Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 13 trên bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tại bệnh viện việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VƯƠNG XUÂN THUỶ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ SáI NIÖU QU¶N 1/3 TR£N B»NG PHÉU THUËT NéI SOI NGOμI PHóC M¹C T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC GIAI §O¹N 2007 - 2009 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số : 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS.ĐỖ TRƯỜNG THÀNH HÀ NỘI 2010 Lời cảm ơn! Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đ nhận đợc rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các anh chị, của gia đình và các bạn đồng nghiệp. Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại Trờng Đại Học Y Hà Nội đ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trờng và bộ môn. Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, khoa Phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức đ luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và làm nghiên cứu tại bệnh viện. Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn, khoa Ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn đ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa học. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS. Đỗ Trờng Thành - Ngời thầy đ tận tâm dạy dỗ và dìu dắt từng bớc giúp tôi trởng thành trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy trong hội đồng chấm luận văn đ đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè và ngời thân đ hết lòng ủng hộ, động viên tôi trên con đờng sự nghiệp. Hà Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2010. Vơng Xuân Thuỷ Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong luận văn này là trung thực và cha từng đợc công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. H Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2010 Vơng Xuân Thuỷ MỤC LỤC 0HĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Nhắc lại giải phẫu, sinh lý niệu quản 3 1.1.1. Giải phẫu niệu quản 3 1.1.2. Sinh lý niệu quản 7 1.1.3. Sinh lý bệnh đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản 8 1.1.4. Biểu hiện lâm sàng các biến chứng chính của sỏi niệu quản 10 1.1.5. Cơ chế tạo sỏi tiết niệu 11 1.2. Triệu chứng của bệnh sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên 12 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng 12 1.2.2. Cận lâm sàng 13 1.3. Chẩn đoán sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên. 15 1.3.1. Chẩn đoán xác định. 15 1.3.2. Chẩn đoán phân biệt 16 1.4. Điều trị 16 1.4.1. Nguyên tắc điều trị. 16 1.4.2. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 16 1.5. Theo dõi sau điều trị 19 1.6. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 20 1.6.1. Chỉ định 20 1.6.2. Chống chỉ định 21 1.7. Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi 21 1.7.1. Các tai biến, biến chứng chung do phẫu thuật nội soi 21 1.7.2. Các tai biến trong quá trình PTNS sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 23 1.7.3. Các biến chứng sau PTNS sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 1/3 trên 24 1.8. Các ưu điểm và hạn chế của PTNS SPM lấy sỏi NQ 1/3 trên. 26 1.8.1. Các ưu điểm. 26 1.8.2. Những hạn chế và nhược điểm 26 1.9. Tình hình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản trên thế giới và Việt Nam 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2. 1. Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu: 30 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 30 2.2. Phương pháp nghiên cứu 30 2.3.1. Kỹ thuật phương pháp PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ 1/3 trên 31 2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 33 2.3.3. Đánh giá kết quả điều trị 37 2.4. Xử lý số liệu: 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 40 3.1.1. Tuổi, giới 40 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư 41 3.1.3. Tiền sử bệnh nhân 41 3.1.4. Bệnh lý phối hợp 43 3.2. Triệu chứng lâm sàng 44 3.3. Kết quả thăm khám chẩn đoán hình ảnh 45 3.3.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 45 3.3.2. Kết quả chụp niệu đồ tĩnh mạch ( UIV) 47 3.3.3. Kết quả siêu âm hệ tiết niệu 47 3.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng 48 3.4.1. Xét nghiệm huyết học 48 3.4.2. Xét nghiệm sinh hóa máu 49 3.4.3. Xét nghiệm nước tiểu 50 3.5. Kết quả phẫu thuật 51 3.5.1. Phương pháp vô cảm 51 3.5.3. Kết quả đặt ống thông niệu quản 52 3.5.4. Phương pháp khâu niệu quản 52 3.5.5. Thời gian phẫu thuật 53 3.5.6. Thời gian rút dẫn lưu sau mổ 53 3.5.7. Số ngày nằm viện sau mổ 54 3.5.8. Tai biến trong khi phẫu thuật 54 3.5.9. Biến chứng sớm sau mổ 55 3.6. Đánh giá kết quả sau mổ 56 3.6.1. Kết quả sớm 56 3.6.2. Kết quả khám lại 57 3.7. Một số yếu tố liên quan đến kết quả PT (tai biến, biến chứng) 60 3.7.1. Các yếu tố liên quan đến tai biến 60 3.7.2. Các yếu tố đơn lẻ liên quan đến từng tai biến 63 3.7.3. Các yếu tố liên quan đến biến chứng 67 3.7.4. Những yếu tố đơn lẻ liên quan đến từng biến chứng 70 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 71 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 71 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 71 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 72 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 73 4.2. Kết quả phẫu thuật. 77 4.2.1. Tỷ lệ thành công và chuyển mổ mở. 77 4.2.2. Thời gian phẫu thuật 77 4.2.3. Thời gian nằm viện 78 4.2.4. Kết quả đặt ống thông NQ và cách khâu NQ 78 4.2.5. Vấn đề vô cảm cho phẫu thuật 80 4.2.6. Kết quả sớm sau phẫu thuật 81 4.2.7. Kết quả xa 81 4.3. Một số tai biến, biến chứng và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 83 4.3.1. Tai biến rách phúc mạc 85 4.3.2. Tai biến tràn khí dưới da 86 4.3.3. Biến chứng rò nước tiểu và liên quan 87 4.3.4. Tai biến chung và số lượng BC máu – xét nghiệm BC niệu 88 4.3.5. Biến chứng đau quặn thận và sốt sau mổ 88 KẾT LUẬN 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân Ch : Charriere CSTL : Cột sống thắt lưng CT Scanner : Chụp cắt lớp vi tính ( Computer Tomography Scanner). HC : Hồng cầu NKQ : Nội khí quản NQ : Niệu quản NS : Nội soi PT : Phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi SPM : Sau phúc mạc TKDD : Tràn khí dưới da TSNCT : Tán sỏi ngoài cơ thể TSNS : Tán sỏi nội soi TTS : Tê tủy sống UIV : Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intra Veineuse ) UPR : Ch ụp bể thận niệu quản ngược dòng (Urétéro Pyélographie Retrogarade) DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố tuổi giới của bệnh nhân theo nhóm 40 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân sỏi niệu quản theo địa dư 41 Bảng 3.3. Tiền sử điều trị nội khoa của bệnh nhân 41 Bảng 3.4. Tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể 42 Bảng 3.5. Tiền sử phát hiện bệnh 42 Bảng 3.6. Các bệnh phối hợp 43 Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 44 Bảng 3.8. Phân bố vị trí sỏi niệu quản so với thân đốt sống thắt lưng 45 Bảng 3.9. Kích thước sỏi NQ trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 46 Bảng 3.10. Phân bố sỏi niệu quản với sỏi thận trên một bệnh nhân 46 Bảng 3.11. Mức độ bài tiết thuốc cản quang trên thận bên có sỏi NQ 47 Bảng 3.12. Kết quả siêu âm kích thước thận 47 Bảng 3.13. Kết quả siêu âm kích thước thận 48 Bảng 3.14. Số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi 48 Bảng 3.15. Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi 49 Bảng 3.16. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 49 Bảng 3.17. Kết quả xét nghiệm phân tích nước tiểu 50 Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn nước tiểu trước mổ 50 Bảng 3.19. Phương pháp vô cảm 51 Bảng 3.20. Số trocar đặt trong mổ 51 Bảng 3.21. Kết quả đặt ống thông niệu quản 52 Bảng 3.22. Phương pháp khâu niệu quản 52 Bảng 3.23. Thời gian phẫu thuật 53 Bảng 3.24. Số ngày rút dẫn lưu sau mổ 53 Bảng 3.25. Thời gian nằm viện 54 Bảng 3.26. Tai biến trong khi phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 54 Bảng 3.27. Biến chứng sớm sau mổ 55 Bảng 3.28. Phân loại kết quả sớm 56 Bảng 3.29. Thời gian bệnh nhân đến khám lại 57 Bảng 3.30. Kết quả siêu âm trước phẫu thuật và khi đến khám lại 58 Bảng 3.31. Liên quan giữa tai biến và đặc điểm bệnh nhân 60 Bảng 3.32. Liên quan giữa tai biến và kết quả xét nghiệm. 61 Bảng 3.33. Liên quan giữa tai biến với đặc điểm X quang và cách PT 62 Bảng 3.34. Số lượng BC máu liên quan đến từng tai biến trong mổ 63 Bảng 3.35. BC niệu liên quan đến từng tai biến trong mổ 64 Bảng 3.36. Kích thước sỏi liên quan đến từng tai biến trong mổ 65 Bảng 3.37. Đặt thông niệu quản liên quan đến từng tai biến trong mổ 66 Bảng 3.38. Liên quan giữa biến chứng và đặc điểm bệnh nhân 67 Bảng 3.39. Liên quan giữa biến chứng và kết quả xét nghiệm 68 Bảng 3.40. Liên quan giữa biến chứng với đặc điểm X quang và cách thức PT 69 Bảng 3.41. Đặt ống thông NQ liên quan đến từng biến chứng 70 Bảng 4.1. Tỷ lệ về giới so sánh với các tác giả khác 72 Bảng 4.2. Các tai biến của một số tác giả khác 83 Bảng 4.3. Các biến chứng của một số tác giả khác 83 Bảng 4.4. Tỷ lệ biến chứng rò nước tiểu của một số tác giả. 87 [...]... về kết quả của phương pháp phẫu thuật này, do vậy chúng tôi thực hiện đề tài : “ Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2007 - 2009” nhằm hai mục đích: 1 Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc 2 Nhận xét kỹ thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi ngoài. .. thế cho phẫu thuật mở trong những trường hợp thất bại sau tán sỏi ngược dòng, lấy sỏi qua da Tại bệnh viện Việt Đức phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản được thực hiện từ năm 2004 Hiện nay phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản ngoài phúc mạc được thực hiện thường qui tại nhiều bệnh viện và dần thay thế phẫu thuật mổ mở vì những ưu điểm vượt trội của nó Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy... hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Nhắc lại giải phẫu, sinh lý niệu quản 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 Hình thể, vị trí và cấu tạo chung của niệu quản Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, bắt đầu từ khúc nối bể thận - NQ và tận cùng ở miệng NQ đổ vào tam giác bàng quang ở mỗi bên Bình thường NQ... đi tiểu ra sỏi tự nhiên Nếu điều trị nội thất bại hoặc không có chỉ định điều trị nội thì sẽ áp dụng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể hoặc phẫu thuật [42], [87], [92], [94] 1.4.2 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 1.4.2.1 Điều trị nội khoa Sỏi NQ gây ảnh hưởng chức năng thận sớm nhất và nhanh nhất nên chỉ điều trị nội khoa khi sỏi còn bé, đường kính dưới 4mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét và 17 chức năng,... khám bệnh tiết niệu nói chung Số bệnh nhân điều trị sỏi tiết niệu chiếm 50% so với tổng số các bệnh tiết niệu được điều trị tại khoa [27] Phần lớn sỏi NQ là do sỏi thận rơi xuống (khoảng 80%), còn lại là do sỏi sinh ra tại chỗ do dị dạng, hẹp NQ [2], [43] Hiện nay tỷ lệ sỏi NQ có xu hướng tăng lên tương đối do các can thiệp ít sang chấn điều trị sỏi thận làm sỏi vỡ thành các mảnh nhỏ di chuyển xuống Sỏi. .. phương pháp điều trị sỏi NQ 1.5 Theo dõi sau điều trị Vấn đề tái phát sỏi sau điều trị sỏi NQ, nhất là các trường hợp cần phẫu thuật là một vấn đề lớn gây nhiều lo lắng cho cả bệnh nhân và thầy thuốc Tỷ lệ sỏi tái phát sau khi điều trị sỏi niệu nói chung là 7% mỗi năm, khoảng 50% bệnh nhân sẽ tái phát sau 10 năm theo dõi [74] Có 3 vấn đề chính mà phẫu thuật viên phải giải quyết tốt lúc phẫu thuật, đó... sạch sỏi chỉ đạt từ 72 - 88% và không thể lấy sạch sỏi chỉ trong một lần can thiệp Phẫu thuật nội soi SPM lấy sỏi NQ thường được chỉ định trong các trường hợp: - Sỏi NQ trên có kích thước lớn > 1cm, nếu tán sỏi nội soi ngược dòng dễ gây các tai biến, biến chứng - Sỏi ở khúc nối bể thận NQ - Sỏi quá rắn như sỏi oxalat calci, sỏi cystin, sỏi acid uric - Sỏi niệu quản lâu ngày, bít tắc gây dãn NQ hoặc sỏi. .. dụng chống trào ngược nước tiểu bàng quang- NQ Niệu quản đoạn thắt lưng Niệu quản đoạn chậu Niệu quản đoạn chậu hông Niệu quản đoạn bàng quang Hình 1.1 Niệu quản và liên quan (Nguồn: Netter F.H Atlas giải phẫu người, 1997 [33]) Như vậy về giải phẫu, NQ có 3 chỗ hẹp mà sỏi thường dừng tại đấy là: Chỗ nối bể thận - NQ (điểm NQ trên) , chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu gốc (điểm NQ giữa), chỗ NQ đi vào thành... kinh nghiệm của phẫu thuật viên Cho đến nay can thiệp ngoại khoa vẫn là lựa chọn quan trọng trong điều trị sỏi NQ Hiện nay các phương pháp điều trị ít xâm lấn ngày càng được ưa chuộng vì tính hiệu quả, an toàn và tính thẫm mỹ cao Phẫu thuật nội soi lấy sỏi là một trong các phương pháp ít xâm lấn đã được áp dụng phổ biến tại nhiều Bệnh viện trên phạm vi cả nước, và đạt được nhiều kết quả tốt Qua đó cũng... Bản và Đức tỷ lệ này cũng tăng lên trong những năm gần đây Việt Nam là một nước nằm trên bản đồ vùng sỏi của Humberger và Higgins [20] Tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm khoảng 1 - 3% dân số và chiếm 30 - 40% bệnh lý tiết niệu nói chung [18], [40], [43], [87] Tại khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức, trong 10 năm (1982 - 1991) tỷ lệ bệnh nhân đến khám vì sỏi tiết niệu chiếm 38% so với tổng số bệnh nhân . Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2007 - 2009” nhằm hai mục đích: 1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản. quản 1/3 trên bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc. 2. Nhận xét kỹ thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên. . sau tán sỏi ngược dòng, lấy sỏi qua da Tại bệnh viện Việt Đức phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệ u quản được thực hiện từ năm 2004. Hiện nay phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản ngoài phúc mạc được