1.6.1. Chỉđịnh
Theo hướng dẫn của Hội Niệu Hoa Kỳ [94], đối với sỏi NQ đoạn lưng kớch thước lớn hơn 1cm, điều trị được lựa chọn là TSNCT, lấy sỏi qua da, TSNS NQ. Tuy nhiờn tỷ lệ sạch sỏi chỉđạt từ 72 - 88% và khụng thể lấy sạch sỏi chỉ trong một lần can thiệp.
Phẫu thuật nội soi SPM lấy sỏi NQ thường được chỉ định trong cỏc trường hợp:
- Sỏi NQ trờn cú kớch thước lớn > 1cm, nếu tỏn sỏi nội soi ngược dũng dễ gõy cỏc tai biến, biến chứng.
- Sỏi ở khỳc nối bể thận NQ.
- Sỏi quỏ rắn như sỏi oxalat calci, sỏi cystin, sỏi acid uric.
- Sỏi niệu quản lõu ngày, bớt tắc gõy dón NQ hoặc sỏi nhiều viờn. - Thất bại trong tỏn sỏi ngoài cơ thể hoặc cỏc can thiệp ớt xõm hại.
1.6.2. Chống chỉđịnh 1.6.2.1. Chống chỉđịnh tuyệt đối: - Bệnh nhõn cú chống chỉđịnh gõy mờ. - Bệnh nhõn cú rối loạn đụng mỏu. - Phỡnh động mạch chủ bụng. - Bệnh lý phổi hoặc tim mạch trầm trọng. 1.6.2.2. Chống chỉđịnh tương đối:
- Đó cú phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật nội soi ổ bụng, vựng hụng lưng. - Phụ nữ mang thai.
- Tràn dịch ổ bụng. - Bộo phỡ…
1.7. Cỏc tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi.
1.7.1. Cỏc tai biến, biến chứng chung do phẫu thuật nội soi.
- Cỏc biến chứng về tim mạch: Ngừng tim, tăng nhịp tim, hạ huyết ỏp động mạch, thay đổi trờn điện tõm đồ…Nguyờn nhõn là do ỏp lực khớ CO2
bơm vào quỏ cao, đẩy cơ hoành lờn cao đồng thời với hiện tượng ưu thỏn tạo nờn [13], [71].
- Cỏc biến chứng về hụ hấp: Ưu thỏn, tràn khớ màng phổi, tràn khớ trung thất do ỏp lực CO2 cao, gõy tỡnh trạng nhiễm toan hụ hấp, hoặc do tổn thương cơ hoành, màng phổi gõy ra tràn khớ màng phổi, trung thất [13].
- Tai biến, biến chứng do đường vào: Thường gặp là cỏc tổn thương mạch mỏu, bao gồm cả cỏc mạch mỏu lớn hoặc mạch mỏu của thành bụng, hay cỏc tạng trong ổ bụng. Tai biến này thường xảy ra trong phương phỏp bơm CO2 bằng kim Veress, do chọc trocar đầu tiờn thụ bạo, ỏp lực bơm hơi ổ bụng chưa đạt yờu cầu, phẫu thuật viờn khụng kộo căng thành bụng lờn khi chọc kim, trocar. Chẩn đoỏn những tai biến này đụi khi dễ dàng do thấy mỏu chảy ở phẫu trường, hoặc dịch đường ống tiờu húa…chảy ra. Tuy nhiờn khụng phải
lỳc nào cũng phỏt hiện được ngay nếu vị trớ tổn thương bị che khuất, diện tổn thương nhỏ. Một số tổn thương mạch mỏu nhỏ cú thể được xử trớ hiệu quả ngay trong PTNS mà khụng cần phải mổ mở, tuy nhiờn phần lớn những tai biến này đũi hỏi phải mổ mở để xử trớ và đỏnh giỏ một cỏch toàn diện những thương tổn trờn BN, trỏnh bỏ sút tổn thương [13].
Để phũng trỏnh những tai biến này, gần đõy cỏc phẫu thuật viờn niệu khoa lựa chọn phương phỏp tạo khoang SPM theo kỹ thuật mở, qua đú cú thể kiểm soỏt được cỏc tạng khi đặt trocar đầu tiờn, hạn chế thao tỏc chọc mự kim Veress nếu sử dụng kỹ thuật kớn.
- Tai biến, biến chứng liờn quan đến bơm CO2.
Cỏc tai biến, biến chứng liờn quan đến bơm khớ CO2 là tràn khớ dưới da, tràn khớ màng phổi, trung thất, tắc mạch do khớ, rối loạn huyết động…
Tràn khớ dưới da thường khụng gõy nguy hiểm, nhưng gõy khú khăn cho phẫu thuật. Nguyờn nhõn tràn khớ dưới da thường do sai sút trong quỏ trỡnh đặt trocar, làm cho thành bụng bị tỏch thành 2 lớp, hoặc khi khõu cố định trocar khụng lấy hết lớp của thành bụng, khi bơm khớ, CO2 sẽ len vào giữa, dẫn đến tràn khớ dưới da. Tựy mức độ, lượng khớ bơm, ỏp lực bơm và thời gian phẫu thuật mà tràn khớ cú thể chỉ mức độ ớt ở thành bụng, nhưng cũng cú thể nhiều, lờn đến thành ngực, cổ, cú thể vào trung thất gõy tràn khớ trung thất. Thụng thường tràn khớ dưới da sẽ tự hấp thu sau vài giờ đến vài ngày tựy mức độ. Tràn khớ màng phổi cú thể do rỏch phỳc mạc, bất thường bẩm sinh của cơ hoành, do lan tỏa tràn khớ dưới da. Khi cú tràn khớ khoang màng phổi phải ngừng ngay phẫu thuật và làm xẹp khoang phỳc mạc. Nếu chỉ chốn ộp tối thiểu thỡ điều trị bảo tồn, cũn nặng thỡ dẫn lưu khoang màng phổi, sau khi ổn định chuyển sang mổ mở. Để đề phũng tai biến này, cần thực hiện đỳng kỹ thuật đặt trocar và kiểm tra vị trớ trocar so với phỳc mạc, cố định trocar đảm bảo khụng bị thoỏt khớ.
1.7.2. Cỏc tai biến trong quỏ trỡnh PTNS sau phỳc mạc lấy sỏi niệu quản..
- Tổn thương thành bụng
Tổn thương thành bụng xảy ra khi chọc trocar, nhất là chọc trocar đầu tiờn hoặc khi rạch mở thành bụng để tạo khoang SPM, cú thể gõy tổn thương mạch mỏu thành bụng, chảy mỏu xuống phẫu trường, làm khú khăn cho thao tỏc kỹ thuật. Đụi khi biến chứng này đũi hỏi phải mổ mởđể cầm mỏu.
- Rỏch phỳc mạc.
Rỏch phỳc mạc là một tai biến tuy khụng nguy hiểm nhưng gõy khú khăn cho phẫu thuật, hơi thoỏt vào khoang phỳc mạc làm khoang SPM hẹp lại, che lấp phẫu trường. Tai biến này xảy ra ở 2 giai đoạn, khi đặt cỏc trocar hoặc khi phẫu tớch, búc tỏch tỡm NQ. Kumar M. và cộng sự [82] thấy tỷ lệ rỏch phỳc mạc hay gặp trong PTNS với tỷ lệ 5,3%, nhiều trường hợp khoang SPM bị chốn ộp, khụng mở rộng được phải chuyển mổ mở.
- Tổn thương tạng.
Thường gặp nhất là tổn thương thận do thao tỏc chọc trocar đầu tiờn, chưa quan sỏt được bằng camera nội soi. Nếu khụng phỏt hiện kịp thời, tổn thương thận lớn, chảy mỏu nhiều khụng xử trớ cầm mỏu được bằng nội soi cú thể phải chuyển mổ mở để xử trớ cầm mỏu và lấy sỏi.
Thương tổn ruột khụng phỏt hiện được trong mổ là biến chứng tiềm tàng của bất kỳ một phẫu thuật bụng nào. Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất xảy ra trong PTNS ổ bụng là biến chứng này, vỡ chỉ cú 10% dụng cụ phẫu thuật cú thể nhỡn thấy được, cỏc tổn thương này cú thể xảy ra ngoài tầm nhỡn của phẫu thuật viờn. Trong y văn, tỷ lệ tai biến này là 0,13% (Bishoff và cộng sự, 1999) (Ruột non: 58%, Đại tràng: 32%, Dạ dày: 7%). Hầu hết (69%) cỏc thương tổn khụng phỏt hiện được trong mổ. Thương tổn do điện chiếm 50%, thương tổn do đặt trocar chiếm 32%.
Hay gặp là tổn thương tĩnh mạch sinh dục, do tĩnh mạch sinh dục đi cựng với NQ và cú kớch thước gần giống với kớch thước NQ nờn dễ nhầm lẫn. Ngoài ra cú thể nhầm tĩnh mạch chủ (ở bờn phải) hoặc động mạch chủ (ở bờn trỏi) với NQ bị gión trờn sỏi. Những trường hợp chảy mỏu nhiều cú thể phải mổ mở [51], [75].
- Tổn thương niệu quản
Niệu quản tại chỗ cú sỏi thường viờm nề, mủn dễ tổn thương, nờn khi rạch mở NQ động tỏc kẹp giữ NQ dễ làm thủng, rỏch NQ. Khi dựng dao lạnh để mở NQ cú thể làm đứt rỏch NQ, nhất là những phẫu thuật viờn chưa cú kinh nghiệm, đường rạch khụng dứt khoỏt, thiếu chớnh xỏc. Với những sỏi càng nhỏ nguy cơ càng cao.
- Sỏi di chuyển do thao tỏc của phẫu thuật viờn.
Đõy là tai biến cũng thường hay gặp của cỏc phẫu thuật viờn khi mới làm quen PTNS, nhất là những sỏi nhỏ, nhẵn, nằm ở gần bể thận và NQ trờn sỏi gión. Cỏc tỏc giả đều nhận định sỏi di chuyển thường nằm ở cao, thận ứ nước nhiều nờn dễ di chuyển [3], [5], [38], [39].
1.7.3. Cỏc biến chứng sau PTNS sau phỳc mạc lấy sỏi niệu quản 1/3 trờn.
Đối với PTNS sau phỳc mạc, biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ và thoỏt vị qua chỗđặt trocar ớt gặp hơn so với PTNS xuyờn phỳc mạc, đặc biệt là so với mổ mở.
Rũ nước tiểu sau mổ là biến chứng thường gặp nhất, liờn quan đến quỏ trỡnh khõu NQ trong mổ. Trong PTNS, việc khõu nối thường gặp khú khăn nhiều hơn so với mổ mở, nhất là những phẫu thuật viờn ớt kinh nghiệm. Khõu khụng kớn hoặc khụng lấy hết mảnh sỏi vụn hoặc do NQ viờm phự nề, polip NQ…làm NQ khụng thụng suốt, nước tiểu rũ rỉ qua chỗ mở NQ ra ngoài.
Một số tỏc giả cho rằng rũ nước tiểu sau mổ thường do khõu NQ khụng kớn, và khuyờn nờn đặt nũng NQ trước khi khõu đểđảm bảo lưu thụng NQ [12], [38].
Hẹp niệu quản: Do viờm dớnh cũ NQ, khi lấy sỏi làm đứt rỏch NQ hoặc do kỹ thuật khõu làm hẹp lũng NQ. Tỷ lệ hẹp NQ ở cỏc bỏo cỏo cú khỏc nhau, Gaur (2002) theo dừi 75 BN sau 10 năm thấy 3 BN bị hẹp NQ tại chỗ lấy sỏi trong thời gian 1 năm, nhưng sau đú khụng cú thờm trường hợp nào nữa. Tỏc giả nhận xột nhiểm khuẩn và sự gắn chặt vào niờm mạc NQ của viờn sỏi là nguyờn nhõn chớnh của biến chứng này. Kớch thước sỏi cũng cũng liờn quan tới hẹp NQ, những người cú sỏi nhỏ gắn chặt vào NQ cú tỷ lệ hẹp cao hơn [69]. Tỷ lệ hẹp NQ lờn đến 24% cũng được William [96] bỏo cỏo đối với sỏi gắn chặt vào NQ trờn 2 thỏng.
U nước tiểu (urinome, nang giả niệu): Nước tiểu rỉ ra ngoài NQ khụng thoỏt được tạo thành “u nước tiểu” ngoài NQ. Nếu kốm theo nhiễm khuẩn cú thể hỡnh thành ổ ỏp xe [83], [88].
Đỏi mỏu sau mổ: Thường do mạch mỏu ở niờm mạc NQ chỗ mở lấy sỏi. Thụng thường sau mổ bao giờ cũng cú đỏi mỏu nhưng ở mức độ nhẹ, thường tự hết sau 1 - 2 ngày. Hầu hết cỏc tỏc giả đều khụng thấy đề cập đến biến chứng này. Một số tỏc giả cho rằng dựng dao điện để mở NQ lấy sỏi sẽ dễ dàng hơn, đồng thời cầm mỏu mộp NQ được tốt hơn nhưng cũng cú ý kiến cho rằng xẻ NQ bằng dao điện sẽ cú nguy cơ hẹp NQ về sau [3], [69]. Tuy nhiờn vẫn chưa cú cơ sởđể kết luận vấn đề này.
Nhiễm khuẩn niệu cũng là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật tiết niệu. Sỏi NQ lõu ngày gõy tổn thương niờm mạc NQ là điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn phỏt triển. Khi NQ khụng được khõu kớn, nước tiểu xỡ ra khỏi NQ vào khoang SPM, nếu khụng được dẫn lưu tốt, sẽ dễ phỏt triển thành ổ ỏp xe sau phỳc mạc.
1.8. Cỏc ưu điểm và hạn chế của PTNS SPM lấy sỏi NQ 1/3 trờn.
1.8.1. Cỏc ưu điểm.
- Phẫu thuật nội soi SPM cú những ưu điểm nổi bật là thẫm mỹ, lượng thuốc giảm đau sau mổ giảm, ngày nằm viện ngắn, thời gian hồi phục sức khoẻ nhanh, trở lại sinh hoạt bỡnh thường nhanh (Clayman, 1996; Rassweiler, 1998).
- Đường vào phẫu thuật đi trực tiếp đến tổn thương mà khụng đi qua phỳc mạc nờn hợp sinh lý hơn, ớt cú khả năng gõy tai biến thương tổn phủ tạng trong quỏ trỡnh phẫu thuật cũng như những biến chứng lõu dài cú thể xảy ra như dớnh ruột, tắc ruột….
- Bệnh nhõn ớt bị liệt ruột, chướng bụng kộo dài sau mổ do đường mổ khụng đi qua phỳc mạc.
- Sau mổ bệnh nhõn nhanh chúng đi lại sớm, trỏnh được cỏc biến chứng sau mổ như viờm phổi, viờm đường tiết niệu do nằm lõu.
- Vết mổ nhỏ, nguy cơ nhiễm trựng vết mổ thấp. - Giảm đỏng kể tỷ lệ thoỏt vị qua vết mổ.
1.8.2. Những hạn chế và nhược điểm. - Trang thiết bị và dụng cụ phức tạp. - Trang thiết bị và dụng cụ phức tạp.
- Khi cỏc trang thiết bị cú trục trặc, khụng đồng bộ ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật: Phẫu trường khụng rừ ràng nếu ỏp lực CO2 khụng đủ khi mỏy bơm khụng đảm bảo; Hỡnh ảnh trờn màn hỡnh khụng rừ ràng nếu đầu đốn soi bẩn, mờ do khúi đốt điện hoặc dịch mỏu.
- Gặp khú khăn thao tỏc khi khoảng cỏch từ bờ sườn 12 tới mào chậu ngắn. Trong phẫu thuật lấy sỏi khú phỏt hiện và xử trớ hơn mổ mở khi bệnh nhõn cú kốm theo polip trong ống NQ.
- Vấn đề bơm hơi vào khoang sau phỳc mạc ớt nhiều cú ảnh hưởng cản trở hụ hấp, cú thể gõy tràn khớ dưới da.
1.9. Tỡnh hỡnh phẫu thuật nội soi sau phỳc mạc điều trị sỏi niệu quản trờn thế giới và Việt Nam. thế giới và Việt Nam.
* Trờn thế giới:
Bartel thực hiện lần đầu tiờn nội soi SPM với mỏy nội soi trung thất vào năm 1969. Tuy nhiờn mói đến năm 1979 Whickham mới tiến hành bơm hơi SPM mở NQ lấy sỏi lần đầu tiờn bằng mỏy nội soi ổ bụng tiờu chuẩn [13]. Năm 1992 Gaur đó cú đúng gúp to lớn qua việc mụ tả kỹ thuật nong rộng khoang SPM bằng một bong búng trong PTNS [65]. Đến năm 1993 Gaur bỏo cỏo 12 trường hợp, lấy thành cụng 5 trong 8 viờn sỏi sử dụng phương phỏp mở bể thận lấy sỏi nội soi đường SPM, cú 2 BN khụng vào được thận do kỹ thuật nong SPM thất bại. Khi vào được thận, tỏc giả lấy được 5/6 trường hợp, 1 trường hợp sỏi chạy lờn đài thận cực trờn [68].
Từ năm 1994 đến 2000, Hemal [75] thực hiện PTNS sau phỳc mạc cho 40 BN sỏi NQ trờn, tỷ lệ thành cụng 75%, thời gian phẫu thuật trung bỡnh 106,3 phỳt, biến chứng tỏc giả nờu lờn là tổn thương đại tràng ở 1 bệnh nhõn viờm mủ thận do sỏi NQ khảm, và 1 bệnh nhõn tổn thương động mạch chậu. Cỏc tỏc giả cũng nhận xột PTNS lấy sỏi NQ là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả, cú thể lựa chọn thay thế cho phẫu thuật mở khi cỏc can thiệp ớt xõm lấn thất bại [78], [90].
Kyota H. [81] PTNS sau phỳc mạc lấy sỏi thành cụng cho 2 BN sỏi NQ trờn, sau mổ 1 BN nhiễm khuẩn vết mổ và 1 BN ỏp xe cơ thắt lưng chậu, nhưng tỏc giả cũng cho rằng đõy là phương phỏp điều trị hiệu quả sỏi NQ.
Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y sinh học, cỏc can thiệp ớt sang chấn điều trị sỏi NQ được ỏp dụng rộng rói đó làm giảm đỏng kể phẫu thuật mở, tuy nhiờn phẫu thuật mở vẫn rất cần thiết trong trường hợp khi cỏc phương phỏp can thiệp ớt sang chấn thất bại ( sỏi quỏ rắn, kớch thước lớn, đó cú biến chứng...). Phương phỏp PTNS sẽ được lựa chọn để thay thế
phẫu thuật mở nhằm giảm cỏc biến chứng, vết mổ nhỏ, ớt nhiễm khuẩn, tạo thuận lợi cho BN nhanh chúng hồi phục, rỳt ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phớ điều trị...[50], [58].
* Tại Việt Nam:
Thỏng 8/1998 Bệnh viện Việt Đức bắt đầu ỏp dụng PTNS trong tiết niệu, đến thỏng 10/2004 triển khai PTNS sau phỳc mạc lấy sỏi NQ.
Từ năm 2001 bệnh viện Bỡnh Dõn, thành phố Hồ Chớ Minh đó thực hiện phẫu thuật nội soi qua ổ bụng và sau phỳc mạc trong phẫu thuật u tuyến thượng thận, cắt nang thận, gión tĩnh mạch thừng tinh và bước đầu triển khai PTNS mở NQ lấy sỏi với kết quả khả quan [6]. Lờ Đỡnh Khỏnh đó bỏo cỏo 7 trường hợp PTNS sau phỳc mạc điều trị sỏi NQ vào thỏng 3/2002, [23]. Sau đú là bỏo cỏo của Đoàn Trớ Dũng với 40 trường hợp, tất cả đều thành cụng, những biến chứng tỏc giả gặp là: 1 trường hợp tràn khớ dưới da, 5 trường hợp rỏch phỳc mạc, 1 trường hợp rũ nước tiểu và 1 sốt nhiễm khuẩn niệu [10].
Năm 2003 Nguyễn Phỳc Cẩm Hoàng và cộng sự [17] bỏo cỏo 36 bệnh nhõn sỏi NQ trờn được PTNS sau phỳc mạc, tỷ lệ thành cụng 32/36 trường hợp, cú 4 trường hợp phải chuyển sang mổ mở, tỷ lệ thất bại 11,1%, rũ nước tiểu 15,6%, rỏch phỳc mạc 1 BN, tổn thương tĩnh mạch sinh dục 1 BN, 2 BN tăng CO2 mỏu trong mổ phải chuyển mổ mở 1 BN, tràn khớ dưới da 1 BN và nhiễm trựng chõn trocar 1 BN. Nguyễn Tế Kha [22] nghiờn cứu trờn 148 trường