ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI TRONG điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô đại TRÀNG TRÁI tại BỆNH VIỆN TRƯỜNG đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TỐNG VĂN BIÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ ĐẠI TRÀNG TRÁI TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TỐNG VĂN BIÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ ĐẠI TRÀNG TRÁI TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .2 1.1 Giải phẫu đại tràng trái 1.2 Sinh bệnh học tiến triển ung thư đại tràng 1.2.1 Các yếu tố nguy dẫn đến ung thư đại tràng 1.3 Chẩn Đoán UTĐT (T) 1.3.1 Lâm sàng 1.3.2 Cận lâm sàng 1.3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh .10 1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn 11 1.4 Điều trị ung thư đại tràng trái .15 1.4.1 Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng trái .15 1.4.2 Điều trị hóa chất bổ trợ 20 1.4.3 Điều trị tia xạ 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Loại hình nghiên cứu: nghiên cứu quan sát mơ tả .22 2.2.2 Thu thập thông tin 22 2.3 Các biến số nghiên cứu 22 2.3.1 Đặc điểm dịch tễ 22 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng trước mổ 22 2.3.3 Các đặc diểm cận lâm sàng trước mổ 23 2.3.4 Đặc điểm khối u .23 2.3.5 Các đặc điểm phẫu thuật 23 2.3.6 Xác định kết gần .23 2.3.7 Theo dõi kết xa 25 2.4 Xử lý số liệu 25 2.7 Đạo đức nghiên cứu 25 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 26 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 26 3.1.2 Lý vào viện .26 3.1.3 Khu vực sống: thành thị, nông thôn .26 3.1.4 Tiền sử mổ cũ 26 3.1.5 Đánh giá ASA 26 3.2 Chẩn đoán .26 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng .26 3.2.2 Bệnh lý kèm theo 26 3.2.3 Cận lâm sàng: 26 3.2.3 Theo vị trí tổn thương: dựa vào CTscanner bụng nội soi đại tràng 27 3.2.4 Kích thước khối u: dựa vào CT scanner bụng .27 3.3 Phương pháp phẫu thuật .27 3.4 Thời gian phẫu thuật .27 3.5 Thời gian dùng giảm đau sau mổ 27 3.6 Số lượng hạch nạo vét phẫu thuật .27 3.7 Các tai biến mổ: 27 3.8 Các biến chứng sau mổ 27 3.9 Liên quan tai biến biến chứng với số yếu tố: 27 3.10 Chuyển mổ mở: 28 3.11.Thời gian nằm viện sau mổ 28 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .29 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 29 4.1.1 Tuổi, giới 29 4.1.2 Lý vào viện .29 4.2 Triệu chứng lâm sàng 29 4.3 Triệu chứng cận lâm sàng .29 4.3.1 Nội soi đại tràng .29 4.3.2 CT scanner bụng 29 4.3.3 Nồng độ CEA 29 4.3.4 Giải phẫu bệnh .29 4.4 Giai đoạn bệnh .29 4.5 Kết điều trị .29 4.5.1 Phẫu thuật 29 4.5.2 Thời gian phẫu thuật 29 4.5.3 Đau sau mổ 29 4.5.4 Kết sớm 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các vị trí trocar .16 Hình 1.2: Bộc lộ trường phẫu thuật .17 Hình 1.3: Giải phóng mạc Told bên trái .17 Hình 1.4: Thắt bó mạch mạc treo tràng .18 Hình 1.5: Giải phóng mạc treo đại tràng xích ma 18 Hình 1.6: Hạ góc đại tràng trái .18 Hình 1.7: Cắt đoạn trực tràng .18 Hình 1.8: Chuẩn bị miệng nối 19 Hình 1.9: Nối đại tràng phải với trực tràng máy đưa qua hậu môn 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng bệnh lý phổ biến Theo MacraeF A (2016), giới năm có khoảng 1,4 triệu trường hợp mắc 649.000 trường hợp tử vong ung thư đại trực tràng Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ năm sau ung thư phế quản, ung thư dày, ung thư gan ung thư vú nữ , với tần suất mắc bệnh 11,2/100.000 dân Phương pháp điều trị chủ yếu phẫu thuật khả phẫu thuật triệt chiếm tỷ lệ cao Năm 1990, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng thực lần Jacobs M (Mỹ) Tại Việt Nam, PTNS điều trị ung thư đại tràng thực Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (năm 2000) Sau đó, kỹ thuật ngày ứng dụng rộng rãi Trung tâm có trang thiết bị PTNS Phẫu thuật cắt đại tràng nội soi điều trị UTĐT trái định điều trị ung thư đại tràng từ đại tràng ngang bên trái tới đại tràng sigma Tùy theo vị trí giai đoạn bệnh, tiến hành cắt đại tràng sigma, cắt đại tràng trái cao, cắt nửa đại tràng trái, kết hợp với nạo vét hạch triệt để Trên giới Việt Nam có số báo cáo ứng dụng cắt đại tràng trái nội soi điều trị ung thư đại tràng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu mang tính hệ thống vấn đề Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô đại tràng trái bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội" Với mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô đại tràng trái phẫu thuật cắt đại tràng nội soi bệnh viện Đại học Y Hà Nội giai đoạn 01/2012 – 05/2018 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô đại tràng trái Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu đại tràng trái Đại tràng trái nằm nửa bụng trái từ nửa trái đại tràng ngang tới hết đại tràng sigma Được cấp máu động mạch mạc treo tràng dưới, có tĩnh mạch, bạch huyết thần kinh kèm tính đơn vị phẫu thuật Đại tràng trái chia thành đoạn: nửa bên trái đại tràng ngang, đại tràng xuống đại tràng sigma Động mạch mạch treo tràng tách từ động mạch chủ bụng ngang mức đốt sống thắt lưng 2, xuống chía nhánh Động mạch đại tràng trái cấp máu cho đại tràng xuống Các động mạch đại tràng sigma gồm ngành, cấp máu cho đại tràng sigma Động mạch mạch treo tràng có vòng nối với động mạch khác nhánh nối với Điểm tiếp nối vòng nối giới hạn để cắt đại tràng phẫu thuật đại tràng trái Hệ thống bạch huyết chia làm chặng: chặng hạch thành đại tràng nằm thành ruột lớp mạc, chặng hạch cạnh đại tràng nằm dọc theo cung động mạch, chặng hạch trung gian nằm dọc theo động mạch mạc treo, chặng hạch hạch nằm quanh gốc ĐMMTTD 1.2 Sinh bệnh học tiến triển ung thư đại tràng 1.2.1 Các yếu tố nguy dẫn đến ung thư đại tràng - Gồm yếu tố bên như: chế độ ăn, sinh hoạt, sử dụng thuốc yếu tố nội đia, tiền thân gia đình 1.2.1.1 Các yếu tố từ bên ngoài: - Đại tràng tiếp xúc với chất mà ăn vào sản phẩm q trình tiêu hóa Vì vai trò chế độ ăn yếu tố sinh bệnh học nghiên cứu nhiều UTĐT.Tuy nhiên mối quan hệ chế độ ăn UTĐT vẵn chưa xác định rõ ràng Những nghiên cứu lĩnh vực khó thực yếu tố tiếp xúc thường không đơn lẻ mà lúc nhiều tác nhân, thay đổi theo chế độ ăn thời gian Mặt khác sinh ung thư đại tràng trình gồm nhiều bước, số lượng kết hợp tác nhân yếu tố gen góp phần q trình này[2]  Chế độ ăn nhiều mỡ: đặc biệt mỡ động vật bão hòa, có liên quan đến UTĐT Những nghiên cứu thực nghiệm động vật cho thấy chế độ ăn nhiều mỡ ảnh hưởng đến tình trạng ưng thư niêm mạc đại tràng Những quốc gia có thói quen ăn nhiều mỡ phần ăn tần suất UTĐT cao nước ăn mỡ  Chế độ ăn nhiều thịt: Thịt đỏ chứa nhiều sắt, tiền chất gây oxy hóa Sắt làm gia tăng gốc tự đại tràng, làm tổn thương niêm mạc đại tràng kích thích yếu tố khác gây ung thư  Trái rau xanh: cung cấp chất chống oxy hóa, chứng liên quan chế độ ăn nhiều rau xanh trái với UTĐT chưa rõ ràng  Chế độ ăn nhiều chất xơ: xem thành phần có vai trò bảo vệ khỏi tác nhân sinh ung thư[11]  Canxi Vitamin D: Canxi làm gắn kết kết tủa axit mật, chất gây tăng sinh niêm mạc đại tràng Vitamin D có vai trò bảo vệ UTĐT  Folate: Thiếu Folate dẫn đến ung thư dán đoạn trình tổng hợp sửa chữa ADN  Hút thuốc lá: Những người hút thuốc kéo dài có nguy UTĐT gấp 2,3 lần người không hút thuốc hút thuốc tạo lỗi ADN Hút thuốc đóng vai trò quan trọng hình thành phát triển polyp tuyến đại tràng[12]  Rượu: rượu làm rối loạn hấp thu folate gián tiếp làm tăng nguy UTĐT Tất nghiêm cứu cho thấy uống rượu nhiều liên quan đến ung thư đại tràng[11]  Aspirin NSAID: nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy có chứng việc sử dụng Aspirin NSAID có tác dụng bảo vệ khỏi UTĐT  Điều trị hormone thay thế: Ở phụ nữ điều trị hormone thay ghi nhận giảm tần xuất tỉ lệ tử vong UTĐT Có thể hormone làm giảm tiết axit mật estrogen có tác dụng lên biểu mơ đại tràng 1.2.1.2 Các yếu tố nguy nội tại:  Tuổi giới: Tỷ lệ UTĐT bắt đầu tăng người 40 tuổi tăng rõ rệt sau tuổi 50 Trên 90% trường hợp xảy người 50 tuổi tỉ lệ mắc bệnh nam nhiều nữ từ 1.5-2 lần [13]  Polyp: - Dựa vào hình thái đại thể chia thành polyp có cuống khơng có cuống - Dựa vào mơ học chia thành: polyp lành tính ( polyp tăng sản, hamartoma, polyp viêm), polyp tuyến ( polyp ống tuyến, polyp tuyến nhung mao, polyp nhung mao ) 21 - Thực nối với đầu đại tràng kiểm tra test thị màu xanh test với khí 1.4.2 Điều trị hóa chất bổ trợ - Sau phẫu thuật triệt căn, khơng điều trị bổ trợ gần phân trường hợp bị tái phát di căn, đặc biệt nhóm có di hạch Tái phát di nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong Do đó, hóa trị liệu bổ trợ đóng vai trò ngày quan trọng điều trị sau mổ UTĐT 1.4.3 Điều trị tia xạ Xạ trị định UTĐT Dukes B3 (T4 N0) C3 (T4 N1) đoạn đại tràng cố định (đại tràng phải trái), phẫu thuật triệt có nguy tái phát chổ cao Kết cho thấy có tăng tỉ lệ kiểm soát chỗ, đặc biệt bệnh nhân có bờ diện cắt dương tính 22 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm bệnh nhân ung thư biểu mô đại tràng trái phẫu thuật nội soi cắt đại tràng Bệnh viện trường đại học Y Hà Nội từ tháng 01 năm 2012 dến tháng 05 năm 2018 nhóm phẫu thuật viên bệnh viện trường Đại Học Y Hà Nội tiến hành có thống định, quy trình kỹ thuật mổ, đánh giá kết 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân ung thư biểu mô đại tràng trái phẫu thuật cắt đại tràng nội soi - Bệnh nhân chẩn đoán ung thư đại tràng trái - Kết giải phẫu bệnh lý xác định ung thư biểu mô - Hồ sơ bệnh án đầy đủ, đảm bảo thông tin tiêu nghiên cứu - Được định phẫu thuật: Cắt đại tràng trái, cắt đoạn đại tràng sigma, cắt đoạn đại tràng trái cao 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân khơng có kết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến đại tràng trái - Bệnh nhân không định phẫu thuật nội soi - Không đủ thông tin theo tiêu nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Loại hình nghiên cứu: nghiên cứu mơ tả 2.2.2 Thu thập thông tin Thông tin từ hồ sơ bệnh án ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống Thu thập liệu từ bệnh án có đủ tiêu chuẩn nhóm nghiên cứu phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tiến hành thu thập thông tin thời gian sống sau mổ theo trình tự sau: + Gửi thư mời BN quay lại khám, lấy thông tin trực tiếp qua khám bệnh kiểm tra + Nếu BN chết khơng quay lại lấy thơng tin qua điện thoại, phiếu điều tra gửi kèm theo thư đến kiểm tra theo địa BN 2.3 Các biến số nghiên cứu 2.3.1 Đặc điểm dịch tễ - Tuổi: chia làm nhóm tuổi: 40; từ 40 đến 60; 60 - Giới : nam, nữ 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng trước mổ - Các biểu bệnh (cơ năng) :  Ỉa máu  Rối loạn tiêu hóa  Đau bụng  Hội chứng Koenig  Gầy sút  U bụng  Tự sờ thấy u - Thời gian mắc bệnh 24 - Các triệu chứng lâm sàng trước mổ (thực thể, toàn thân )  Khám bụng phát vị trí u độ di động u  Thể trạng toàn thân trước mổ 2.3.3 Các đặc diểm cận lâm sàng trước mổ - Soi đại tràng ống mềm: hình ảnh khả phát nội soi - Cắt lớp vi tính: khả phát khối u ống tiêu hóa, hạch ổ bụng tạng bị di bệnh kèm theo - Chất điểm khối u CEA: chia mức độ: 10ng/mm 2.3.4 Đặc điểm khối u - Vị trí tổn thương - Tính chất di động khối u: di động không di động - Tổn thương giải phẫu bệnh: đại thể, vi thể - Giai đoạn bệnh: phân loại theo TNM theo UICC, AJCC (2002) 2.3.5 Các đặc điểm phẫu thuật 2.3.5.1 Các phương pháp phẫu thuật cắt đại tràng trái nội soi - Cắt đại tràng trái - Cắt đoạn đại tràng sigma - Cắt đoạn đại tràng trái cao 2.3.5.2 Về kỹ thuật PTNS - Các phương pháp đặt Trocar - Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa: nối tay, nối máy - Thời gian phẫu thuật 2.3.6 Xác định kết gần 2.3.6.1 Diễn biến mổ 25 - Tử vong nguyên nhân tử vong mổ - Các tai biến mổ: gây mê, phẫu thuật (tai biến đặt Trocar, chảy máu, tổn thương tạng khác…) - Chuyển mổ mở lý 2.3.6.2 Kết sớm sau mổ - Triệu chứng sau mổ: + Triệu chứng đau:  Không đau: không cần dùng thuốc giảm đau  Đau nhẹ: dùng thuốc giảm đau thông thường 1-2 ngày sau mổ  Đau vừa: phải dùng thuốc giảm đau thông thường 2-3 ngày sau mổ  Rất đau: phải dùng thuốc giảm đau mạnh (morphin) ngày sau mổ + Thời gian trung tiện  Trước 24  Trước 48  Từ 48 đến 72  Sau 72 + Thời gian cho ăn lại sau mổ : < ngày, < ngày, < ngày, > ngày + Thời gian hồi phục sức khỏe: thời gian trung bình sau mổ đến lúc tự lại, ăn uống, vệ sinh cá nhân, tự đánh giá bệnh nhân sức khỏe mình, tình ngày - Thời gian hậu phẫu tính từ mổ đến viện - Ghi nhận tất biến chứng liên quan trực tiếp đến kỹ thuật mổ khoảng thời gian 30 ngày sau phẫu thuật không nguyên nhân khác + Chảy máu: ổ bụng, miệng nối + Dò, bục miệng nối + Viêm phúc mạc sau mổ, apxe tồn dư 26 + Tắc ruột + Hoại tử HMNT, tụt HMNT, hẹp HMNT + Nhiễm khuẩn vết mổ + Thoát vị qua lỗ Trocar + Sa lồi thành bụng + Các biến chứng khác: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu - Xác định tử vong: coi tử vong sau mổ cho tất trường hợp chết vòng 30 ngày sau mổ, trường hợp gia đình xin nặng, hấp hối coi tử vong 2.3.7 Theo dõi kết xa Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật: năm, năm, năm Bệnh nhân theo dõi qua gửi thư mời khám lại Hoặc bệnh nhân hỏi qua điện thoại trả lời theo mẫu câu hỏi thống - Thời gian sống thêm sau mổ yếu tố liên quan (giới, giai đoạn bệnh, kích thước u, kết CEA, CA 19-9 … - Tái phát di sau mổ: thời gian, vị trí di căn, liên quan với giai đoạn u, nồng độ CEA, CA 19-9 trước mổ, … - Xác định thời gian nguyên nhân chết: Trong trường hợp bệnh nhân không tới khám suy kiệt hay tử vong, người thân gia đình trả lời theo mẫu câu hỏi có sẵn 2.4 Xử lý số liệu - Số liệu nhập xử lý phần mềm SPSS 16.0 - Các số liệu tính so sánh theo tỷ lệ %, tỷ lệ trung bình thuật tốn thống kê T-TEST, 2 Sử dụng phương pháp Kapplan Meier test Logrank để tính tốn so sánh thời gian sống sau mổ bệnh nhân - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p