Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi trong gan và tán sỏi điện thủy lực ở bệnh nhân có hẹp đường mật tại khoa gan mật bệnh viện hữu nghị việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật bệnh lý gan mật phổ biến Tỉ lệ mắc sỏi mật Việt Nam nước Đông Nam Á cao, khoảng 3,3 – 10%, nước phương Tây 10-15% [1, 2] Trong sỏi gan chiếm khoảng 20% số trường hợp mắc sỏi mật [3] Nguyên nhân gây bệnh lý sỏi mật có khác vùng miền Ở Việt Nam, thường gặp sỏi đường mật ngồi gan nhiễm khuẩn đường mật ký sinh trùng (trong giun đũa phổ biến) gây ứ đọng bilirubin Trong nước phương Tây, sỏi mật thường gặp sỏi túi mật hình thành rối loạn chuyển hóa cholesterol [4-7] Các yếu tố nguy gây sỏi mật chủ yếu bao gồm chủng tộc, tưởi, giới nữ, béo phì lối sống tĩnh …[2] Hẹp đường mật định nghĩa tình trạng giảm kính đường mật cách tương đối so với đường mật kế cận Sỏi kèm hẹp đường mật tình trạng phức tạp kèm bệnh lý sỏi mật nói chung Nguyên nhân khó phát trước mổ, làm tăng nguy hình thành sỏi mới, tăng nguy nhiễm trùng đường mật, sỏi tái phát khiến mổ kéo dài, khó khăn lấy hết sỏi Điều trị sỏi mật có nhiều phương pháp khác nhau, bao gồm: điều trị nội khoa thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần cholesterol), tán sỏi thể, phương pháp can thiệp lấy sỏi không mổ như: nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có khơng cắt vòng Oddi (SE, ERCP), lấy sỏi qua đường hầm xuyên gan qua da, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy sỏi qua đầu ruột qua da [6, 8] Tuy nhiên mổ lấy sỏi đường mật phương pháp phổ biến [9, 10] Hiện với phát triển khoa học công nghệ bước tiến phẫu thuật nội soi phương tiện hỗ trợ, phương pháp nội soi ống soi mềm kết hợp tán sỏi điện thủy lực cho phép tiếp cận xử lý hiệu bệnh lý sỏi mật nói chung, đặc biệt sỏi gan, giúp giảm tỉ lệ sót sỏi Tuy nhiên, với trường hợp có hẹp đường mật kèm theo q trình tán sỏi gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ sót sỏi cao Hơn nữa, việc sử dụng bơm nước cách treo cao chai huyết dùng băng huyết áp để tạo áp lực khiến cho trình lấy sỏi dễ gây tổn thương đường mật tế bào gan Nguyên nhân nước bơm vào mạnh khỏi vị trí hẹp khó khăn, dẫn đến áp lực đường mật sau chỗ hẹp bị tăng cao mà khơng kiểm sốt Nhiều tác giả thông báo tỉ lệ tăng men gan sau tán sỏi, chí có trường hợp vỡ gan, tụ máu bao gan Gần đây, khoa Gan mật – bệnh viện Việt Đức ứng dụng máy bơm nước điều khiển áp lực nước để kiểm sốt áp lực nước q trình tán sỏi, đặc biệt đưa ống soi vào vị trí hẹp đường mật Điều giúp giảm thiểu số tai biến áp lực cao gây Mặc dù vậy, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu phương pháp Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật lấy sỏi gan tán sỏi điện thủy lực bệnh nhân có hẹp đường mật khoa Gan mật - bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc điểm tổn thương hẹp đường mật bệnh nhân sỏi gan kèm hẹp đường mật phẫu thuật lấy sỏi tán sỏi điện thủy lực khoa Gan mật - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật lấy sỏi gan tán sỏi điện thủy lực bệnh nhân có hẹp đường mật khoa Gan mật – bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học sỏi mật 1.1.1 Tỉ lệ mắc Sỏi mật bệnh lý phổ biến hệ tiêu hóa có chi phí điều trị lớn Tỉ lệ mắc sỏi mật trung bình quốc gia 3-15% Có khác biệt tỉ lệ mắc sỏi mật quốc gia chủng tộc khác giới Tỉ lệ mắc vùng Tây Âu, La tinh châu Mỹ địa cao Đông Âu, Nhật Bản, Trung Quốc [11-14]… Cụ thể, người Mỹ địa có tỉ lệ mắc 17,4%, chí lên đến 73% người nữ Pima Indians 25 tuổi [13] Tỉ lệ người Ý 18,8% nữ gần 10,5% nam [15] Tỉ lệ mắc Nhật 3,2% Trung Quốc 4,3% [16] Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc sỏi mật dao động từ 2,14 đến 6,11% [17] Con số tương đương với quốc gia khác khu vực Ngoài tỉ lệ mắc sỏi mật thấp hơn, đặc điểm khác biệt sỏi mật Việt Nam quốc gia châu Á khác tỉ lệ sỏi gan cao, lên đến 61% số bệnh nhân sỏi mật, gây nhiều khó khăn điều trị tăng nguy xuất biến chứng [18] 1.1.2 Nguyên nhân Nguyên nhân chủ yếu 90% số trường hợp sỏi mật nước phương Tây cholesterol gan tiết nhiều, gây ứ động dịch mật, không trung hòa cholesterol từ lắng đọng thành tinh thể lắng đọng vào hệ thống lưới mucin tạo thành sỏi Nguyên nhân khác hay gặp nước phát triển có Việt Nam nhiễm khuẩn, ký sinh trùng Nhiễm khuẩn đường mật vi khuẩn trực tiếp từ đường ruột lên giun đũa mang theo lên đường mật theo tĩnh mạch cửa Vi khuẩn thường gặp E.coli Đây nguyên nhân chủ yếu tạo thành sỏi bilirubin 1.1.3 Yếu tố nguy 1.1.3.1 Tuổi Là yếu tố nguy sỏi mật Sỏi mật gặp trẻ em, xuất bệnh nhân tan máu Mốc 40 tuổi coi ngưỡng thay đổi tỉ lệ nguy xuất sỏi mật 1.1.3.2 Giới Với tất nhóm tuổi, tỉ lệ mắc sỏi nữ giới cao nam giới, đặc biệt nhóm tuổi trẻ Tỉ lệ nữ : nam nhóm 30-39 tuổi 2,9; nhóm 50-59 tuổi 1,2 [19] 1.1.3.3 Béo phì Đây yếu tố nguy bệnh nhân sỏi cholesterol, đặc biệt cao bệnh nhân nữ nhóm tuổi nhỏ 1.1.3.4 Xơ gan Nguy mắc sỏi mật tăng lên bệnh nhân xơ gan Child B, C Cơ chế tượng giảm khả tổng hợp vận chuyển muối mật bilirubin khơng hòa tan giảm khả co bóp túi mật tiêu hóa thức ăn 1.1.3.5 Khác Tiền sử gia đình mắc sỏi mật, sử dụng thuốc tránh thai, giảm cân nhanh, đái tháo đường, vận động thể lực, thuốc (clofibrate, ceftriaxone) chứng minh yếu tố nguy làm tăng khả xuất sỏi mật 1.2 Một số nét đường mật chế tạo sỏi mật 1.2.1 Giải phẫu đường mật Đường dẫn mật gan Mật tiết tế bào gan mạng lưới mao quản mật quanh tế bào gan Sau mật chuyển đến tiểu quản mật tiểu thùy đổ vào tiểu quản mật gian tiểu thùy Các tiểu quản mật gian tiểu thùy tập trung lại thành ống mật lớn dần chạy ống cửa hay bao xơ quanh mạch (khoang Kiernan), sau tập hợp thành ống gan phải trái thoát cửa gan cuối hợp lại tạo thành ống gan chung Hình 1.1: Đường mật gan Ống gan phải tạo thành có đường ngắn (trung bình 6-8 mm), hướng chếch trước vào trong, ngành phải tĩnh mạch cửa hợp với ống gan trái điểm nằm trước lệch sang phải chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa chút Ống gan phải tạo thành ống phân thùy trước ống phân thùy sau nhận thêm ống nhỏ từ phần phải thùy đuôi Ống phân thùy trước: hợp thành ống HPT V & VIII Ống phân thùy sau: hợp thành ống HPT VI & VII Ống gan trái: tập hợp ống phân thùy bên (được tạo thành ống HPT II III) ống phân thùy (HPT IV), ngồi nhận thêm 1-2 ống nhỏ phần lớn phân thùy lưng hay thùy đuôi (HPT I) Ống mật phân thùy III phía sau sừng trái rãnh rốn, chạy ngược phía sau để hợp với ống hạ phân thùy II điểm nơi mà nhánh tĩnh mạch cửa trái đổi hướng phía trước ngách Rex Ống gan trái chạy ngang qua phía gan trái, liền kề phía trước tĩnh mạch cửa trái, cắt ngang qua bờ trước tĩnh mạch cửa trái hợp với ống gan phải tạo nên ngã ba đường mật Ở phần ngang ống gan trái nhận từ đến ba nhánh nhỏ ống mật phân thùy IV Ống gan chung: giới hạn chỗ hợp lại ống gan phải ống gan trái phía trên, phía đến chỗ đổ vào ống túi mật Ống gan chung chạy dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ xuống chếch sang trái tới bờ tá tràng có ống túi mật chạy vào ống gan Hai ống (ống túi mật ống gan) chạy sát dính vào nhau, trơng hai nòng sung săn độ dài vài milimet nên thăm dò khó khăn nhận định rõ ràng chỗ nguyên ủy OMC Ống gan chung dài khoảng đến cm đường kính 5mm Ống mật chủ: Ống mật chủ dài trung bình 5-6 cm chia thành đoạn: + Đoạn tá tràng + Đoạn sau tá tràng + Đoạn sau tụy + Đoạn thành tá tràng Tiếp theo ống gan chung, chạy dọc bờ phải mạc nối nhỏ, chạy sau tá tràng, đổ chéo vào tá tràng đoạn II theo đường chéo dài khoảng 1015mm, tạo với ống tụy (Wirsung) thành ống chung Ống mật chủ gặp ống tụy 50% trường hợp đoạn tận cùng, làm thành bóng Vater Chỗ bóng Vater đổ vào tá tràng có tròn Oddi, bọc đoạn tận OMC ống tụy để giữ điều hòa tiết dịch mật tụy xuống tá tràng 1.2.2 Cơ chế hình thành sỏi mật Có chế gây hình thành sỏi mật: Lắng đọng mức Cholesterol, tiết bilirubin nhiều rối loạn co thắt vận động túi mật 1.2.2.1 Sỏi cholesterol 90% sỏi mật sỏi cholesterol, hình thành túi mật Sỏi cholesterol tạo chế sau: (1) Dịch mật bão hòa mức cholesterol, (2) tăng tạo nhân (3) giảm vận động túi mật gây ứ đọng dịch mật Dịch mật bão hòa cholesterol điều kiện tiên để tạo thành sỏi mật, phân tử cholesterol dư thừa có xu hướng tích tụ lại tạo nên vi tinh thể cholesterol xuất chất mucin Rối loạn co thắt túi mật gây ứ đọng, tạo điều kiện để vi tinh thể cholesterol lắng đọng vào lưới mucin tạo thành sỏi mật [20, 21] 1.2.2.2 Sỏi sắc tố mật Bilirubin sản phẩm chuyển hóa hồng cầu, tiết vào mật tế bào gan Trong số bệnh lý máu gây tiết nhiều bilirubin làm tăng khả hình thành sỏi mật * Do tan máu: Các bệnh lý gây tăng phá hủy hồng cầu gây tăng bilirubin tự do, làm tăng tiết bilirubin dịch mật, mặt khác bilirubin không biến đổi hiệu thành bilirubin liên hợp gan Lượng bilirubin liên hợp với chất nhầy túi mật, liên kết với canxi tạo thành nhân cho ngưng tụ phần tử sắc tố, dẫn tới tạo sỏi sắc tố đen * Do nhiễm khuẩn ký sinh trùng: Nhiễm trùng đường mật vi khuẩn từ đường mật vào, thường gặp E.Coli, chế tạo sỏi bilirubinate canxi Vi khuẩn E.Coli sản sinh βglucuronidase (ngoại sinh) có tác dụng ức chế phản ứng tạo liên kết bilirubin acid glucuronic làm cho bilirubin bị ion hóa Bilirubin dạng ion hóa kết hợp với canxi tạo nên bilirubinat canxi lắng đọng tạo thành sỏi Ký sinh trùng giun đũa từ đường ruột chui lên đường mật mang theo vi khuẩn đường ruột gây viêm tổn thương đường mật Trong môi trường dịch mật ưu trương, giun chết vòng 6-8 ngày, mảnh xác giun, trứng giun, tế bào viêm bong làm nòng cốt cho bilirubinate canxi lắng đọng hình thành sỏi Ban đầu sỏi vụn sỏi bùn, trơi qua Oddi xuống tá tràng, trình xảy thường xuyên hay lặp lặp lại sỏi vụn trở thành sỏi viên, sỏi hình thành nhiều hòn, đơi đóng khn theo OMC Sỏi gây tắc mật, nhiễm khuẩn đường mật khiến pH nước mật có độ toan nên sỏi hình thành Nghiên cứu Nguyễn Thuyên khoa phẫu thuật Gan mật, bệnh viện Việt Đức (1970-1979) cho thấy nguyên nhân gây sỏi mật giun chui ống mật chiếm tỷ lệ trung bình 86,60% [4] Tuy nhiên tỉ lệ ngày giảm bệnh lý giun sán điều trị tỉ lệ béo phì gây lắng đọng cholesterol ngày tăng lên 1.2.2.3 Rối loạn vận động co bóp túi mật Nếu túi mật khả thải trừ dịch mật hiệu quả, dịch mật túi mật trở nên đặc hình thành sỏi túi mật Tuy nhiên chế gặp khó chẩn đốn lâm sàng 1.2.3 Tổn thương giải phẫu bệnh sỏi mật Vị trí sỏi: chủ yếu gặp sỏi đường mật gan (33,4% - 72,4%) Sỏi ống mật chủ đơn chiếm tỉ lệ [22, 23] Túi mật: sỏi mật nói chung, túi mật thường căng to tắc mật cấp tính (50 – 60%) viêm dày, viêm teo nhỏ, có viêm hoại tử gây viêm phúc mạc [24, 25] Đường mật: đường mật giãn to viêm dày trình tắc mật lâu ngày nhiễm khuẩn nhiều đợt Một số trường hợp OMC khơng giãn gây khó khăn q trình tìm lấy sỏi gan, đường mật có chỗ giãn to có chỗ hẹp lại, tỷ lệ hẹp đường mật nói chung cao từ 24 - 33% [23, 25, 26] lên tới 42,3 – 95,8% với bệnh nhân bị sỏi gan vùng Đông Á [27, 28] Thậm chí viêm gây hoại tử thành đường mật làm thông thương với mạch máu gây chảy máu đường mật Gan: gan thường to ảnh hưởng tắc mật, nhiễm khuẩn kéo dài tái tái lại tạo thành ổ áp xe nhỏ rải rác khắp bề mặt gan, ổ áp xe lớn, giai đoạn muộn xơ hóa lan tỏa từ khoảng cửa vào trung tâm tiểu thùy 10 Ổ bụng: có tượng tạng lân cận mạc nối quây bao bọc dính vào xung quanh túi mật mặt gan, gây khó khăn q trình phẫu tích tìm OMC gây nguy tổn thương quan lân cận 1.3 Hẹp đường mật 1.3.1 Cơ chế hình thành hẹp đường mật Hẹp đường mật tổn thương hay gặp bệnh lý sỏi mật Bệnh gặp nước Âu, Mỹ hay gặp nước châu Á, đặc biệt Việt Nam [29, 30] Thay đổi giải phẫu đường mật bệnh lý sỏi mật mô tả tượng viêm kéo dài dẫn tới xơ hóa, co kéo gây hẹp đường mật nhiều vị trí Hậu dịch mật bị ứ đọng gây nhiễm khuẩn nặng hơn, tạo vòng xoắn bệnh lý tạo sỏi tái phát, lấy hết sỏi [23, 31] Trong nhiều thập niên qua, qua nghiên cứu dịch tễ học bệnh nguyên, bệnh sinh, chất vị trí sỏi đường mật cho thấy hẹp đường mật: - Là hậu sỏi gan gây cản trở lưu thông mật gan - Là yếu tố thuận lợi để hình thành sỏi gan từ đầu hình thành thêm sỏi - Là nguy gây nhiễm trùng đường mật, gây sót sỏi sỏi tái phát bệnh nhân mổ sỏi lần đầu, nhiều lần, điều cho bệnh lý sỏi gan hẹp đường mật trở nên phức tạp [32] 1.4 Sỏi đường mật kết hợp hẹp đường mật 1.4.1 Chẩn đoán sỏi đường mật phối hợp hẹp đường mật 1.4.1.1 Chẩn đoán lâm sàng Sỏi đường mật gan khơng có triệu chứng lâm sàng khơng gây tắc mật nhiễm trùng đường mật, đợt viêm đường mật sỏi, thể điển hình có triệu chứng sau: 58 4.3.2 Tỷ lệ sót sỏi 4.3.3 Kết gần Thời gian nằm viện 4.3.4 Kết theo dõi sau viện 59 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Tuấn Anh; Nguyễn Khắc Đức; Trần Bảo Long Đỗ Kim Sơn, phẫu thuật nội soi để điều trị sỏi đường mật y học thực hành 2004: p 255-257 Stinton, L.M and E.A Shaffer, Epidemiology of gallbladder disease: cholelithiasis and cancer Gut and liver, 2012 6(2): p 172-187 Su, C.H., W.Y Lui, and K P'Eng F, Relative prevalence of gallstone diseases in Taiwan A nationwide cooperative study Dig Dis Sci, 1992 37(5): p 764-8 Nguyễn Thuyên and Trần Gia Khánh, Nghiên cứu mối tương quan nhân giun chui ống mật sỏi mật, in Ngoại khoa 1980 p 161-170 Đoàn Thanh Tùng, et al., Đối chứng lâm sàng, siêu âm phẫu thuật qua 119 trường hợp giun đường mật năm 1991-1993 Ngoại khoa, 1997 3: p 1-5 S.I Schwarts, G.T Shires , and F.C Spencer et al, Gallbladder and extrahepatic biliary system Principles of surgery, Mc Graw- Hill 1999: p 1447-1457 Akalesso Laokpessi, Phillipe Bouillet, and Denis Sautereau et al, Value of magnetic resonance cholangiography in the preoperative diagnosis of common bile duct stone The American Journal of Gastroenterology, 2001 96: p 2354-2359 Sherlock and J.Dooley, Gallstone and inflammatory gallbladder diseases, in Diseases of the liver and biliary system 1993, Oxford Black well: London p 562-591 Bách, T.T., Tình hình cắt gan theo phương pháp Tơn Thất Tùng nay, in Ngoại khoa 1985 p 111-114 10 Anh, P.V., Đánh giá kết phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật gan có chít hẹp đường mật 2014 11 Zeng, Q., et al., Prevalence and epidemiological pattern of gallstones in urban residents in China Eur J Gastroenterol Hepatol, 2012 24(12): p 1459-60 12 Lindstrom, C.G., Frequency of gallstone disease in a well-defined Swedish population A prospective necropsy study in Malmo Scand J Gastroenterol, 1977 12(3): p 341-6 13 Everhart, J.E., et al., Prevalence of gallbladder disease in American Indian populations: findings from the Strong Heart Study Hepatology, 2002 35(6): p 1507-12 14 Heaton, K.W., et al., Symptomatic and silent gall stones in the community Gut, 1991 32(3): p 316-20 15 Attili, A.F., et al., Epidemiology of gallstone disease in Italy: prevalence data of the Multicenter Italian Study on Cholelithiasis (M.I.COL.) Am J Epidemiol, 1995 141(2): p 158-65 16 Nomura, H., et al., Prevalence of gallstone disease in a general population of Okinawa, Japan Am J Epidemiol, 1988 128(3): p 598-605 17 Thi Nguyen, D and H Thi Thanh Nguyen, Assessment of PostLaparoscopic Cholecystectomy Pain at Viet Duc Hospital, Vietnam Vol 2015 346-354 18 Sơn, Đ.K., Điều trị phẫu thuật sỏi gan Ngoại khoa, 1996 XXVI(1): p 10-16 19 Barbara, L., et al., A population study on the prevalence of gallstone disease: the Sirmione Study Hepatology, 1987 7(5): p 913-7 20 Diehl, A.K., Epidemiology and natural history of gallstone disease Gastroenterol Clin North Am, 1991 20(1): p 1-19 21 Lammert, F and J.F Miquel, Gallstone disease: from genes to evidencebased therapy J Hepatol, 2008 48 Suppl 1: p S124-35 22 Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh, and cộng sự, Phẫu thuật lại bệnh lý sỏi mật, in Báo cáo khoa học tập I 1999, Đại hội hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X p 74- 79 23 Đỗ Trọng Hải, Đặc điểm bệnh lý phương pháp phẫu thuật sỏi sót sỏi tái phát đường mật, in luận án PTS khoa học 1995, luận án PTS khoa học y dược TP Hồ Chí Minh 24 Lê Trung Hải, Góp phần nghiên cứu số biện pháp chẩn đoán điều trị sỏi đường mật nhằm hạn chế sót sỏi sau mổ 1993, luận án PTS khoa học Y dược Hà Nội 25 Ninh, N.Đ., Sỏi mật biến chứng cấp cứu, in Cấp cứu ngoại khoa 1985, NXB Y học p 42 – 100 26 Long, T.B., Nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng nguyên nhân kết điều trị trường hợp sỏi mật mổ lại 2005, Đại học y khoa Hà Nội 27 Cheng, M.T., Postoperative choledochoscopic removal of intrahepatic stones via a T tube tract British Journal of surgery, 1997 84: p 1224 – 1228 28 Cheng Y F, Y.Y.J., C.S Wang, et al Role of hepatic resection surgery for bilateral intrahepatic stones British Journal of surgery, 1997 84: p 1229 - 1232 29 Cường, P.T., Đánh giá vai trò chụp cộng hưởng từ chẩn đoán điều trị hẹp đường mật gan sỏi gan 2007, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh 30 Nguyễn Đinh Hối and cộng sự, Nghiên cứu ứng dụng tiến khoa học cơng nghệ chẩn đốn điều trị sớm bệnh sỏi mật 2005, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh: Bộ khoa học công nghệ p 120- 322 31 Tùng, T.T., Sỏi gan định cắt gan, in Cắt gan 1971, Nhà xuất Y học p 259-274 32 Quyết, N.T., Nghiên cứu phương pháp mở nhu mô gan lấy sỏi, dẫn lưu đường mật gan nối mật ruột theo pp Roux-en-y tận bên để điều trị sỏi gan 2003, Học viện quân y 33 Nguyễn Thuyên and Trần Gia Khánh, Chụp đường mật qua da Ngoại khoa, 1979 VII(1): p 9-18 34 Tâm, Đ., Xác định vai trò phương pháp tán sỏi mật qua da điện thủy lực 2004, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 35 Thơ, T.Đ., Nghiên cứu ứng dụng siêu âm kết hợp với nội soi đường mật mổ để điều trị sỏi gan 2006, Đại học Y Hà Nội 36 Nam, N.H., Nghiên cứu kỹ thuật kết nội soi tán lấy sỏi đường mật qua đường hầm Kehr điều trị sỏi mật sót sau mổ 2006, Đại học Y Hà nội 37 Nakayama F, et al., Clinical features and classification of hepatolithiasis, in Intrahepatic Calculi 1984 p 115 - 127 38 Nakayama, F., Hepatolithiasis an update Journal of gastroenterology and hepatology, 1988 3: p 279-285 39 al, N.F.e., Hepatolithiasis in East Asia Comparision between Japan and China J Gast and Hepatology, 1991 6: p 155-158 40 Tadahiro Takada, et al., ‘Indication for the choledoscopic removal of intrahepatic stones base on the biliary anatomy The American journal of surgery, 1995 171: p 558- 561 41 Takada, T., et al., Indications for the choledochoscopic removal of intrahepatic stones based on the biliary anatomy The American Journal of Surgery, 1996 171(6): p 558-561 42 Nguyễn Đình Tam, Nguyễn Đình Song Huy, and Lê Cơng Khanh, Lấy sỏi đường mật qua da Báo cáo khoa học tập I, Đại hội hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X 1999: p 63-66 43 H Joachim Burhenne, Electrohydraulic fragmentation of retained common duct stones Radiology, 1975 117: p 721 - 722 44 HJ, R., Electric treatment bladder stones, in Endoscopy 1968 p 13 - 15 45 Hưng, T.N., Nghiên cứu ứng dụng nội soi đường mật ống soi mềm kết hợp tán sỏi điện thủy lực mổ mở để chẩn đoán điều trị sỏi đường mật 2009, Đại học Y Hà Nội 46 Jeng K.S, et al., Bile duct stent in management of hepatolithiasis with long segment intrahepatic biliary stricture British Journal of surgery, 1992 79(7): p 663-666 47 Trần Vũ Đức and Lê Quan Anh Tuấn, Kết sớm nong đường mật qua nội soi đường hầm ống Kehr điều trị sót sỏi Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 2008 12(1): p 1-8 48 Thơ, T.Đ., Nghiên cứu kết ứng dụng máy bơm nước điều khiển áp lực nội soi tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi gan bệnh viện Việt Đức Y học Việt Nam, 2015 tháng 7(số 1): p 53-57 49 Fan Sheung Tat, Tat Kuen Choi, and Chung Mou Lo, Treatment of hepatolithiasis: improvement of result by a systematic approach, in Surgery 1991 p 474 - 480 50 Seitz, U., Advances in the therapeutic endoscopic treatment of common bile duct stones World J Surg 1998: p 1133 - 1144 51 al, S.D.V.e., Usefulness of cholangioscopy in patients with focal stricture of intrahepatic duct unrelated to intrahepatic stones Gast Endos, 1999 49(2): p 1-8 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ HI NG Đánh giá kết phẫu thuật LấY SỏI TRONG GAN Và TáN SỏI ĐIệN ThủY LựC BệNH NHÂN Có hẹp đờng mật khoa Gan mật - bệnh viện HữU NGHị Việt Đức Chuyờn ngnh : Ngoi khoa Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Đình Thơ HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CLVT : Cắt lớp vi tính ĐMGP : Đường mật gan phải ĐMGT : Đường mật gan trái GP : Gan phải GT : Gan trái HPT : Hạ phân thùy HSP : Hạ sườn phải KS : Kháng sinh KSĐ : Kháng sinh đồ NKĐM : Nhiễm khuẩn đường mật NSĐM : Nội soi đường mật NSTS : Nội soi tán sỏi OGC : Ống gan chung OMC : Ống mật chủ PTB : Phân thùy bên PTG : Phân thùy TH : Trường hợp TSĐTL : Tán sỏi điện thủy lực MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Dịch tễ học sỏi mật 1.1.1 Tỉ lệ mắc .3 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.3 Yếu tố nguy .4 1.2 Một số nét đường mật chế tạo sỏi mật 1.2.1 Giải phẫu đường mật 1.2.2 Cơ chế hình thành sỏi mật 1.2.3 Tổn thương giải phẫu bệnh sỏi mật 1.3 Hẹp đường mật 10 1.3.1 Cơ chế hình thành hẹp đường mật .10 1.4 Sỏi đường mật kết hợp hẹp đường mật .10 1.4.1 Chẩn đoán sỏi đường mật phối hợp hẹp đường mật 10 1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật can thiệp điều trị sỏi mật gan kèm hẹp đường mật 17 1.4.3 Các phương pháp tán sỏi 21 1.4.4 Máy bơm nước điều khiển áp lực 25 1.5 Một số nghiên cứu nước điều trị sỏi mật 27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.1 Chọn mẫu .29 2.2.2 Biến số nghiên cứu 29 2.3 Biến số nghiên cứu .39 2.4 Đạo đức nghiên cứu 39 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ .41 3.1 Đặc điểm chung 41 3.1.1 Tuổi giới 41 3.1.2 Nghề nghiệp 41 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 41 3.2.1 Tiền sử mổ sỏi đường mật 41 3.2.2 Lý vào viện .42 3.2.3 Triệu chứng lâm sàng 42 3.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng 43 3.3 Các phương pháp phẫu thuật tổn thương mổ .45 3.3.1 Các tổn thương mổ .45 3.3.2 Các phương pháp phẫu thuật .48 3.3.3 Nguyên nhân tán không 48 3.3.4 Phương pháp dẫn lưu đường mật 49 3.3.5 Thời gian mổ 49 3.3.6 Biến chứng tán sỏi điện thuỷ lực 49 3.4 Kết điều trị 50 3.4.1 Diễn biến sau mổ 50 3.4.2 Biến chứng sau mổ 50 3.4.3 Sót sỏi sau mổ 51 3.4.4 Đánh giá kết gần .52 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .53 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương mổ .53 4.1.1 Đặc điểm chung 53 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng .53 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 53 4.1.4 Đặc điểm tổn thương mổ 53 4.2 Các phương pháp phẫu thuật 53 4.2.1 Nội soi đường mật có tán sỏi điện thủy lực 53 4.2.2 Mở nhu mô gan lấy sỏi 53 4.2.3 Cắt gan 53 4.3 Kết .53 4.3.1 Tỷ lệ biến chứng 53 4.3.2 Tỷ lệ sót sỏi 54 4.3.3 Kết gần 54 4.3.4 Kết theo dõi sau viện 54 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 55 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Áp lực tương ứng với số đồng hồ hiển thị máy 26 Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi .41 Bảng 3.2 Lý vào viện 42 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 42 Bảng 3.4 Kết xét nghiệm huyết học 43 Bảng 3.5 Kết xét nghiệm sinh hóa máu 43 Bảng 3.6 Kết chẩn đốn hình ảnh 44 Bảng 3.7 Các tổn thương gan mổ .45 Bảng 3.8 Kích thước ống mật chủ 45 Bảng 3.9 Tính chất dịch mật mổ 46 Bảng 3.10 Vị trí sỏi đường mật 46 Bảng 3.11 Vị trí hẹp đường mật 46 Bảng 3.12 Tình trạng niêm mạc đường mật 47 Bảng 3.13 Phân loại hẹp đường mật 47 Bảng 3.14 Số vị trí hẹp đường mật .47 Bảng 3.15 Phương pháp phẫu thuật .48 Bảng 3.16 Nguyên nhân không tán .48 Bảng 3.17 Phương pháp dẫn lưu đường mật 49 Bảng 3.18 Thời gian mổ .49 Bảng 3.19 Biến chứng tán sỏi 49 Bảng 3.20 Diễn biến sau mổ 50 Bảng 3.21 Biến chứng sau mổ 50 Bảng 3.22 Sót sỏi theo vị trí hẹp đường mật 51 Bảng 3.23 Sót sỏi theo phân loại hẹp đường mật 51 Bảng 3.24 Sót sỏi theo phương pháp phẫu thuật 52 Bảng 3.25 Kết gần 52 DANH MỤC HÌNH 3,12,22,15,26,29-32,38-40,62,6 Hình 1.1: Đường mật gan Hình 1.2: Hình ảnh đường mật phim MRI 14 Hình 1.3: Hẹp đường mật gan trái 16 Hình 1.4: Tán sỏi điện thủy lực .23 Hình 2.1: Ống soi mềm CHF-P20 32 Hình 2.2: Chiều quay xuống ống soi mềm .32 Hình 2.3: Chiều quay lên ống soi mềm 32 Hình 2.4: Đường vào điện cực TSĐTL qua kênh dụng cụ ống soi mềm 33 Hình 2.5: Phần điều khiển ống soi mềm 33 Hình 2.6: Hệ thống xử lý hình ảnh máy tán sỏi 33 Hình 2.7: Điện cực TSĐTL 34 Hình 2.8: Sơ đồ định vị kỹ thuật đầu tán .36 Hình 2.9 Máy điều khiển áp lực nước 37 ... tán sỏi điện thủy lực khoa Gan mật - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật lấy sỏi gan tán sỏi điện thủy lực bệnh nhân có hẹp đường mật khoa Gan mật – bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. .. khoa Gan mật - bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc điểm tổn thương hẹp đường mật bệnh nhân sỏi gan kèm hẹp đường mật phẫu thuật lấy sỏi tán. .. lực cao gây Mặc dù vậy, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu phương pháp Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài Đánh giá kết phẫu thuật lấy sỏi gan tán sỏi điện thủy lực bệnh nhân có hẹp đường mật khoa