Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi kết hợp với nội soi tán sỏi trong điều trị sỏi trong gan ở người cao tuổi

1 T VN Si mt l bnh lý ngoi khoa thng gp, t l mi vựng lónh th l khỏc Vit Nam cha cú cụng trỡnh nghiờn cu dch t hc no cho bit t l b si mt dõn s nhng s lng bnh nhõn c iu tr cỏc bnh vin rt nhiu v cng cú rt nhiu cỏc cụng trỡnh nghiờn cu khoa hc v bnh ny Trong ú nh ngha si gan bao gm si cỏc ng gan t ngó ba ng mt tr lờn (ng gan phi, ng gan trỏi, ng gan phõn thựy v ng gan h phõn thựy) [1],[2] cỏc nc phỏt trin hay gp si tỳi mt, si gan rt him gp Ngc li Vit Nam v cỏc nc nhit i núi chung si mt ch yu gp ng mt v ngoi gan ú si gan chim t l cao Si mt cú loi: si mt bilirubin (sc t mt, mui mt), si mt cholesterol v si mt phi hp c loi trờn Vit Nam ch yu l si mt billirubin m nguyờn nhõn ch yu l tr v nhim khun ng mt c bit l vai trũ ca giun a [3],[4],[5],[6] Si gan vi cỏc triu chng lõm sng thng kớn ỏo nờn vic chn oỏn ph thuc rt nhiu vo phng tin chn oỏn hỡnh nh Siờu õm l phng phỏp u tiờn hu hiu v chi phớ thp kt hp vi cỏc phng phỏp khỏc nh chp CT-scaner, chp cng hng t ng mt (MRI), ERCP giỳp vic chn oỏn phỏt hin si mt chớnh xỏc ti 95% [7],[8],[1],[9] Si gan cú th gõy cỏc bin chng nguy him nh nhim trựng ng mt, abces gan ng mt, chy mỏu ng mt, tc mt, shock nhim trựng ng mt, x gan mt iu tr si mt vi mc ớch ly si ti a cú th c v m bo lu thụng ng mt tt trỏnh sút si v gim t l si tỏi phỏt Cú nhiu phng phỏp iu tr si mt nh m ng mt ch ly si, m nhu mụ gan ly si, dn lu ng mt, ni mt rut, ct gan u cha th gii quyt trit si mt Trong ú phng phỏp phu thut m ng mt ch ly si kt hp ni soi tỏn si iu tr si gan l k thut c ỏp dng ti bnh vin Vit c t nm 2000 ó em li kt qu phu thut kh quan: Khụng cú t vong, t l sút si cũn 30% - 40% vi phng phỏp c in thỡ t l sút si l 90%-100% [10],[1],[11],[8] Nh chỳng ta ó bit si gan ngi trng thnh c ch nh phu thut rng rói c tin hnh thng xuyờn cỏc bnh vin tuyn trung ng cng nh tuyn tnh vi nhiu phng phỏp Tuy nhiờn t vi si gan ngi cao tui thỡ ngi cao tui ngoi tui tỏc thỡ a s ngi cao tui u cú bnh mn tớnh thm kt hp nhiu bnh lý khỏc [12],[13] ng thi cú nhiu bnh nhõn ó tng tri qua mt hoc vi ln m si mt trc õy cho nờn v gii phu v chc nng cỏc c quan cú s thay i ỏng k Vit Nam ó cú nhiu cụng trỡnh nghiờn cu v si mt nhiờn cũn ớt nghiờn cu riờng v ngi cao tui vỡ vy chỳng tụi tin hnh ti: ỏnh giỏ kt qu phu thut ly si kt hp vi ni soi tỏn si iu tr si gan ngi cao tui" Nhm mc ớch: Mụ t c im lõm sng, cn lõm sng nhng bnh nhõn cao tui cú si gan c m ly si kt hp vi ni soi tỏn si m ỏnh giỏ kt qu iu tr phu thut ly si kt hp vi ni soi tỏn si iu tr si gan ngi cao tui Chng TNG QUAN 1.1 GII PHU GAN V NG MT Gan l tng to nht c th, va l mt tuyn ni tit v ngoi tit Gan mu nõu trn búng, mt chc nhng d v chn thng, ngi cht gan nng khong 1500g, ngi sng nng khong 2300g cha nhiu mỏu Gan cú b ngang di khong 28cm, b trc sau khong 18cm v b cao khong 8cm Gan tng trờn mc treo kt trng ngang ụ di honh phi, nhng ln sang c sang honh trỏi i chiu gan trờn thnh ngc thỡ gii hn trờn ca gan khong gian sn IV ng trung ũn phi, b di gan chy dc theo b di sn phi [14],[15],[16],[2] 1.1.1 Hỡnh th ngoi v liờn quan Gan cú hỡnh dng qu da hu ct chch t trỏi sang phi theo mt bỡnh din nhỡn lờn trờn trc v sang phi Gan cú mt: mt honh li ỏp sỏt vo c honh v mt tng, gan ch cú nht mt b l b di 1.1.1.1 Mt honh: Gm cú phn: - Phn trờn: li, trn lỏng, nm di c honh phi cú du n ca tim, qua c honh liờn quan vi ỏy phi phi, mng tim v ỏy phi trỏi - Phn trc tip xỳc vi c honh v thnh bng trc, c chia ụi bi dõy chng lim - Phn phi liờn tip vi phn trờn v phn trc ca mt honh l vựng i din vi cỏc cung sn th VII n XI bờn phi - Phn sau hỡnh tam giỏc, cú vựng trn l vựng gan khụng cú phỳc mc che ph, cú thựy uụi Bờn phi ca thựy uụi cú rónh tnh mch ch di, bờn trỏi cú khe dõy chng tnh mch Mt honh ca gan qua c honh liờn quan vi phi, mng phi, tim, mng tim, ú mt ỏp xe gan v cú th lan lờn phi, mng tim Hỡnh 1.1 Mt honh ca gan C honh; Dõy chng tam giỏc phi; Thựy phi; B di; Tỳi mt; Dõy chng trũn gan; Thựy trỏi; Dõy chng lim; Dõy chng tam giỏc trỏi; 10 Dõy chng vnh 1.1.1.2 Mt tng L mt gan nhỡn xung di v sau Mt tng khụng u cỏc vt ca cỏc tng bng n vo Cú rónh dc v rónh ngang cú hỡnh ch H chia mt tng v phn sau ca mt honh thnh thựy Thựy phi, thựy trỏi, thựy vuụng v thựy uụi - Rónh dc phi to bi phớa trc l h tỳi mt, phớa sau l rónh tnh mch ch di, gia hai rónh cú mừm uụi ca thựy uụi - Rónh dc trỏi hp v sõu, cỏch rónh phi 6cm, phớa trc l khe dõy chng trũn, dõy chng trũn l di tớch ca tnh mch rn b tc Phớa sau l khe dõy chng tnh mch, dõy chng tnh mch l di tớch ca ng tnh mch, ni tnh mch rn v tnh mch ch di lỳc phụi thai - Rónh ngang l ca gan di khong 6cm chy t phi sang trỏi Mch mỏu, thn kinh v ng dn mt t ngoi chy vo hay t chy u qua ca gan Mt tng ca thựy phi cú n: n kt trng trc, n thn phi phớa sau v n tỏ trng phớa + Mt tng thựy trỏi cú mt lừm ln v n d dy + Mt tng thựy vuụng ỳp lờn d dy, mụn v v tỏ trng + Thựy uụi sau cú mt phn thuc v phn sau ca mt honh Hỡnh 1.2 Mt tng ca gan Dõy chng tam giỏc trỏi; n d dy; Dõy chng lim; Dõy chng trũn; Thu vuụng; Tỳi mt; Thu uụi; Lỏ di dõy chng vnh; Vựng trn;10 Dõy chng tam giỏc phi; 11 n thn 1.1.1.3 B Gan: Ch cú mt b l b di, b ny rừ v sc chy t phi sang trỏi, gia phn trc ca mt honh v mt tng B cú khuyt: khuyt dõy chng trũn v khuyt tỳi mt 1.1.1.4 Liờn quan vi phỳc mc: Gan hu ht c phỳc mc che ph, tr mt phn sau ca mt honh, khụng cú phỳc mc che ph gi l vựng trn 1.1.2 Cỏc dõy chng v cỏc phng tin c nh gan Gan c c nh bi: 1.1.2.1 Tnh mch ch di 1.1.2.2 Dõy chng honh gan Gm nhiu th si ni vựng trn ca gan vi c honh 1.1.2.3 Dõy chng vnh i t phn sau ca mt honh ti c honh, dõy chng vnh c to bi s qut ngc ca lỏ trc v lỏ sau ca phỳc mc che ph gan lờn c honh Dõy chng vnh rt rng i t u phi n u trỏi ca gan 1.1.2.4 Dõy chng tam giỏc phi v trỏi hai u phi v trỏi ca dõy chng vnh, chng hai u ca phn sau gan vo c honh to thnh dõy chng tam giỏc phi v trỏi: mi dõy chng cú cnh, cnh dớnh vo c honh, cnh vo gan v cnh t phớa ngoi 1.1.2.5 Dõy chng lim L mt np phỳc mc treo mt honh ca gan vo mt di c honh v thnh bng trc, b dớnh vo mt honh ca gan v b t cng t rn n b di gan Gia lỏ ca b t cú dõy chng trũn gan 1.1.2.6 Mc ni nh L np phỳc mc ni gan vi b cong v nh 1.1.2.7 Dõy chng trũn L thng si s thoỏi hoỏ ca tnh mch rn thi k phụi thai, i t rn n mt tng ca gan to nờn khe dõy chng trũn v tn cựng nhỏnh trỏi ca tnh mch ca 1.1.2.8 Dõy chng tnh mch L s thoỏi hoỏ ca ng tnh mch Dõy chng tnh mch to nờn khe dõy chng tnh mch i t tnh mch ca trỏi n tnh mch ch di 1.1.3 Cu to v hỡnh th Gan c cu to bi: Mụ gan, mch mỏu v ng mt gan 1.1.3.1 Bao gan Gan c bao bi bao: Bao mc ngoi v bao x - Bao mc l lỏ tng ca phỳc mc bc bờn ngoi gan Sau lt trờn hay xung di to nờn cỏc dõy chng treo gan - Bao x l bao riờng ca gan, bao dớnh cht vo bao mc ngoi v t chc gan 1.1.3.2 Mụ gan To nờn bi t bo gan, mch mỏu v ng mt gan 1.1.4 S phõn thựy ca gan Cú cỏch phõn chia phõn thu gan theo hỡnh th ngoi v theo ng mch, mt 1.1.4.1 Phõn chia gan theo hỡnh th ngoi Gan cú thựy gii hn nh sau: - mt honh ta thy c thựy gan phi v thựy gan trỏi, ngn cỏch bi dõy chng lim - mt tng rónh dc v mt rónh ngang chia gan thnh thựy: Thựy phi bờn phi rónh dc phi, thựy trỏi bờn trỏi rónh dc trỏi; gia hai rónh dc, trc rónh ngang l thựy vuụng, sau rónh ngang l thựy uụi Nh vy thựy phi v thựy trỏi u thy c mt honh v mt tng, thựy vuụng ch thy c mt tng, thựy uụi thy c mt tng v mt phn phớa sau ca mt honh 1.1.4.2 Phõn chia gan theo ng mch mt Da vo ng mch mt gan, GS Tụn Tht Tựng chia gan thnh thựy v h phõn thựy - Phõn thựy bờn bờn trỏi khe liờn thựy trỏi, khe ny c xỏc nh mt honh ca gan l dõy chng lim; phõn thựy bờn c chia lm h phõn thựy II v III - Phõn thựy gia bờn phi khe liờn thựy trỏi v bờn trỏi khe gia Khe gia c xỏc nh ti mt honh ca gan bi mt ng t b trỏi tnh mch ch di n khuyt tỳi mt Tng ng h phõn thựy IV - Phõn thựy trc bờn phi khe gia v bờn trỏi khe phi Khe ny c xỏc nh mt honh ca gan bi mt ng vch t b phi ca tnh mch ch di; theo lỏ trờn ca dõy chng vnh ri vũng xung song song vi b phi ca gan v cỏch b ny khoỏt ngún tay Phõn thựy trc c chia thnh hai h phõn thựy V v VIII - Phõn thựy sau: bờn phi khe phi, c chia thnh phõn thựy VI v VII - Phõn thựy uụi: Nm mt tng ca gan sau ca gan cũn gi l h phõn thựy I Hỡnh 1.3 Phõn chia gan theo ng mch mt 1.1.5 Mch v thn kinh 1.1.5.1 ng mch Mỏu nuụi dng cho gan l ng mch gan riờng, l nhỏnh ca ng mch gan chung ng mch gan chung ti b trỏi ca tnh mch ca gan thỡ chia lm nhỏnh: - ng mch v tỏ trng 10 - ng mch gan riờng: ng mch gan riờng chy ngc lờn trc tnh mch ca gia lỏ ca mc ni nh, n ca gan chia lm ngnh cựng Ngnh phi to chy vo gan phi chia cỏc nhỏnh bờn l: ng mch tỳi mt, ng mch thu uụi, ng mch phõn thựy trc v ng mch phõn thựy sau, ngnh trỏi chy vo gan trỏi phõn nhỏnh cho phõn thựy bờn, phõn thựy gia v thựy uụi 1.1.5.2 Tnh mch ca L mt tnh mch chc phn a v gan cỏc cht dinh dng cng nh cỏc cht c ng tiờu hoỏ gan chn lc lu tr, ch bin v iu ho Tnh mch ca c hp bi tnh mch mc treo trng trờn v tnh mch lỏch Ngoi tnh mch ca cũn nhn cỏc nhỏnh: - Tnh mch tỳi mt - Tnh mch v trỏi - Tnh mch v phi - Tnh mch trc mụn v - Tnh mch cnh rn Tnh mch ca chy sang phi v trc vo mc ni nh cựng vi ng mch gan riờng v ng mt, to nờn cung gan; cung gan cú ng mch gan riờng bờn trỏi, ng mt ch bờn phi, sau l tnh mch ca ca gan tnh mch ca chia lm ngnh phi v trỏi chy vo gan phi v gan trỏi Ngnh trỏi cũn nhn thờm tnh mch: + Tnh mch rn: ó tc thnh dõy chng trũn + ng tnh mch ó tc thnh dõy tnh mch Vũng ni: tnh mch ca thụng vi h tnh mch ch bi cỏc vũng ni: + Vũng ni thc qun + Vũng ni trc trng + Vũng ni quanh rn + Vũng ni qua phỳc mc ni cỏc tnh mch rut vi cỏc tnh mch ch di Dn mỏy ni soi tỏn si in thy lc ng soi mm ng mt in cc tỏn si Phn chuụi Phn dõy dn Phn u (gn vo mỏy) (dn truyn xung in) (tip xỳc vi si) in cc Cht cỏch in S in cc tỏn si B dng c nong c Oddi - Bộnique v b ly si Mirizzi K thut cm ng soi mm Hỡnh nh si m ca bnh nhõn Ma Th I 62t A: Hỡnh nh si trc tỏn; B: Hỡnh nh si v sau tỏn BNH N MU Mó bnh ỏn: I: Hnh chớnh: H tờn bnh nhõn: Tui: Ngh nghip: Gii: (Nam= 1, N= 2) (Lm rung = , ngh khỏc = 2) a ch: S in thoi: Ngy vo vin: Ngy phu thut: Ngy vin: Tng s ngy iu tr: II: Lý vo vin: - au bng h sn phi: St: Vng da: Lý khỏc: (cú = 1, khụng = 2) (cú = 1, khụng =2) (cú = 1, khụng = 2) III: Tin s bnh tt: 1: Tin s giun chui ng mt: (cú = 1, khụng =2) 2: Tin s cú t au, st, vng da: (cú = 1, khụng =2) 3: Tin s m si mt c: ln 4: Tin s bnh lý khỏc kốm theo: (Bnh lý tim mch = 1; Bnh lý hụ hp = ; Tng huyt ỏp = ; ỏi thỏo ng =4 ; Bnh lý khỏc =5) IV: Bnh s ln ny vo vin: 1: Tam chng Charcot: (in hỡnh =1, khụng in hỡnh =2) : Biu hin ln ny vo vin: - au = - St = - Vng da = - Biu hin shock nhim trựng ng mt = - Biu hin viờm ty cp = - Biu hin ri lon tiờu húa = 3: Bnh lý khỏc kốm theo: (Bnh lý tim mch = 1; Bnh lý hụ hp = ; Tng huyt ỏp = ; ỏi thỏo ng = ; Bnh lý khỏc = ;Khụng cú bnh lý khỏc kốm theo = 6) V: Kt qu cn lõm sng v chn oỏn hỡnh nh: 1: Kt qu cn lõm sng: STT Ch S Xột Nghim 01 Bch cu 02 Mỏu lng 03 Bilirubin TP 04 SGOT 05 SGPT 06 Amilase mỏu 2: Kt qu siờu õm trc m: - Si gan trỏi n thun = - Si gan phi n thun = - Si gan hai bờn n thun = - Si gan P kt hp vi si ngoi gan = Ch s - Si gan T kt hp vi si ngoi gan = - Si gan bờn kt hp vi si ngoi gan = 3: Kt qu chn oỏn hỡnh nh (chp CLVT, chp MRI) VI: Phu Thut: Chn oỏn trc phu thut: Nhn xột m: - Cỏch thc tin hnh: - V trớ si: c im ca si: - K thut ly si: - Tn thng khỏc kốm theo: - Tai bin m v cỏch s trớ: - Cỏch x trớ sau ly si: (Dn lu Kehr = 1; ct gan =2 ; m nhu mụ gan ly si = ; ni mt rut = 4) Chn oỏn sau m: Thi gian phu thut (phỳt): VII: Din bin sau m: Din bin lõm sng: Kt qu xột nghim: Kt qu siờu õm sau m: - Sch si = - Sút si = V trớ sút si: Kt qu chp ng mt qua dn lu Kehr: - Thuc lu thụng tt = - Thuc lu thụng khụng tt = Tỡnh trng bnh nhõn sau kp dn lu Kehr: S ngy iu tr sau m: B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI -*** - TRN THANH TNG ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT LấY SỏI KếT HợP VớI NộI SOI TáN SỏI TRONG ĐIềU TRị SỏI TRONG GAN NGƯờI CAO TUổI Chuyờn ngnh : Ngoi khoa Mó s : 60720123 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS MNH HNG H NI - 2015 LI CM N Vi lũng kớnh trng v bit n sõu sc, tụi xin chõn thnh cm n: Bam giỏm hiu v Phũng o to sau i hc Trng i hc Y H Ni ng y Ban giỏm c Bnh vin Vit c ó to mi iu kin thun li giỳp tụi quỏ trỡnh hc v hon thnh lun ny Ban ch nhim b mụn Ngoi v cỏc thy cụ ó tham gia ging dy khúa cao hc 22 ti Trng i hc Y H Ni Tụi xin by t lũng kớnh trng, lũng bit n sõu sc ti nhng ngi thy ỏng kớnh hi ng ó úng gúp cho tụi nhng ý kin quý bỏu v xỏc ỏng hon thnh lun c bit tụi xin by t tỡnh cm, lũng kớnh trng v bit n sõu sc ti TS Mnh Hựng l ngi thy ó tn tỡnh dỡu dt, ch bo, trc tip giỳp tụi quỏ trỡnh hc tp, lm vic v thc hin ti ny Xin by t lũng bit n chõn thnh ti cỏc anh ch ng nghip ang cụng tỏc ti Khoa Phu thut gan mt Bnh vin Hu ngh Vit c Phũng K hoch tng hp Bnh vin Vit c ó giỳp to iu kin quỏ trỡnh hc tp, tỡm h s, ti liu hon thnh lun Tụi xin by t lũng bit n ti Ban giỏm c, th khoa Ngoi tng hp, Trung tõm iu tr cht lng cao Bnh vin a khoa tnh Phỳ Th ó to mi iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc Cui cựng tụi xin by t lũng bit n ti gia ỡnh, ngi thõn v cỏc bn ng nghip ht lũng ng viờn v ng h tụi quỏ trỡnh hc Cm n v, trai ó luụn bờn cnh tụi, cựng chia s khú khn, ng viờn khớch l giỳp tụi yờn tõm hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun ny H Ni, thỏng 10 nm 2015 Trn Thanh Tựng LI CAM OAN Tụi l Trn Thanh Tựng, hc viờn cao hc khúa 22 Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Ngoi Khoa, xin cam oan: õy l lun bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca TS Mnh Hựng Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, thỏng 10 nm 2015 Ngi vit cam oan Trn Thanh Tựng DANH MC CC CH VIT TT BN : Bnh nhõn Bt : Bỡnh thng Bv : Bnh vin CT : Chp ct lp vi tớnh Dd : Dung dch ERCP : Chp mt ty ngc dũng Gan P : Gan phi Gan T : Gan trỏi GCom : Giun chui ng mt HSP : H sn phi MRI : Chp cng hng t MC LC DANH MC BNG DANH MC BIU DANH MC HèNH 4,5,12,14,35,37,42,45-48,68,78-82 1-3,6-11,13,15-34,36,38-41,43,44,49-67,69-77,8317 96 ... soi tán sỏi điều trị sỏi gan người cao tuổi" Nhằm mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân cao tuổi có sỏi gan mổ lấy sỏi kết hợp với nội soi tán sỏi mổ Đánh giá kết điều trị phẫu. .. trị phẫu thuật lấy sỏi kết hợp với nội soi tán sỏi điều trị sỏi gan người cao tuổi 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT Gan tạng to thể, vừa tuyến nội tiết ngoại tiết Gan màu nâu... mở kinh điển (mở ống mật chủ lấy sỏi) - Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp với nội soi tán sỏi mổ - Phương pháp lấy sỏi qua da (xuyên qua da, tán sỏi qua đường hầm kehr, qua đầu ruột da) - Phẫu thuật