ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT mổ lấy THAI THEO THANG điểm CLAVIEN DINDO tại BỆNH VIỆN đa KHOA KHU vực NGỌC hồi, QUA 2 năm 2014 2016

KHẢO SÁT, PHÂN LOẠI VÀ ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI THEO THANG ĐIỂM CLAVIEN - DINDO .... Đánh giá biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo thang điểm Clavien - Dindo .... Đán

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KON TUM

SỞ Y TẾ -* -

ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI THEO THANG ĐIỂM CLAVIEN-DINDO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGỌC HỒI,

QUA 2 NĂM (12/2014 - 12/2016)

Chủ nhiệm đề tài: NGUYỄN HỮU THÂM, Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi Cộng sự: PHÙNG THỊ HÀ: Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi NGUYỄN THỊ DIỆU HUYỀN: Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi TRẦN THỊ SƯƠNG: Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi

LÊ THỊ THƯỜNG: Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi

KON TUM - 2016

i

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

I PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI 3

1 Định nghĩa 3

2 Chỉ định 4

3 Phương pháp mổ lấy thai 5

4 Kỹ thuật mổ lấy thai 5

5 Biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai 8

II KHẢO SÁT, PHÂN LOẠI VÀ ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI THEO THANG ĐIỂM CLAVIEN - DINDO 9

1 Khái niệm về biến chứng phẫu thuật 9

2 Khảo sát biến chứng phẫu thuật theo thang điểm Clavien - Dindo 9

3 Thang điểm Clavien - Dindo 11

4 Đánh giá biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo thang điểm Clavien - Dindo 12

Chương 2 14

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.1.1 Số lượng bệnh nhân: 14

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh: 14

2.1.3 Phương pháp xử lý số liệu: 14

2.2 Phương pháp nghiên cứu 14

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 14

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu: 14

2.2.3 Chẩn đoán bệnh kèm 14

2.2.4 Đánh giá mức độ thích ứng của BN đối với cuộc gây mê, gây tê theo ASA (American Society of Anesthesiologists) 15

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu: 15

2.2.6 Đánh giá kết quả ngay sau khi ra viện 15

2.2.7 Đánh giá kết quả sau một tháng bằng tái khám hoặc phiếu điều tra 16 2.3 Khảo sát, đánh giá biến chứng phẫu thuật theo thang điểm Clavien -

Dindo 16

Chương 3 17

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17

3.1 Đặc điểm phẫu thuật mổ lấy thai 17

3.1.1 Chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai 17

3.1.2 Đánh giá các yếu tố liên quan phẫu thuật 18

3.1.3 Thời gian hậu phẫu mổ lấy thai 18

3.1.4 Thời gian phẩu thuật 19

3.1.5 Phương pháp vô cảm 19

3.1.6 Xét nghiệm nước tiểu 19

3.1.7 Điểm APGAR sau mổ 20

3.1.8 Cân nặng thai nhi sau mổ 20

3.1.9 Thời gian hậu phẫu mổ lấy thai 20

3.1.10 Tỷ lệ đường mổ 20

3.1.11 Bệnh lý kèm theo của sản phụ mổ lấy thai 21

3.2 Đánh giá biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo thang điểm Clavien- Dindo 21

3.2.1 Số lượng có biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo thang điểm Clavien- Dindo 21

3.2.2 Phân độ biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo thang điểm Clavien-Dindo 21

Chương 4 24

BÀN LUẬN 24

4.1 Đánh giá chỉ định phẫu thuật MLT 24

4.2 Đánh giá các yếu tố liên quan phẫu thuật 25

4.3 Đánh giá biến chứng phẫu thuật MLT theo thang điểm Clavien-Dindo 25

4.4 Khảo sát biến chứng phẫu thuật MLT theo thang điểm Clavien - Dindo 26

4.4.1 Phân loại biến chứng phẫu thuật MLT theo thang điểm Clavien - Dindo 26

4.4.2 So sánh biến chứng phẫu thuật MLT theo thang điểm Clavien -

Dindo 27

4.4.3 Nhận xét, so sánh kết quả biến chứng phẫu thuật 28

KẾT LUẬN 32

1 Đánh giá chỉ định phẫu thuật MLT 32

2 Đánh giá biến chứng phẫu thuật theo thang điểm Clavien-Dindo 32

KHUYẾN NGHỊ 34

TÀI LIỆU THAM KHẢO 35

ii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

BCPT : Biến chứng phẫu thuật

DC : Di chứng DHT : Dihydrotestosterol

ĐTTB : Điều trị thất bại MLT : Mổ lấy thai

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17

Bảng 3.1.1 Chỉ định mổ lấy thai 17

Bảng 3.1.2.1 Phân bố nhóm tuổi của Sản phụ mổ lấy thai 18

Bảng 3.1.2.2 Nghề nghiệp của sản phụ 18

Bảng 3.1.3 Thời gian hậu phẫu mổ lấy thai 18

Bảng 3.1.4 Thời gian phẩu thuật mổ lấy thai 19

Bảng 3.1.5 Phương pháp vô cảm 19

Bảng 3.1.6 Xét nghiệm nước tiểu 19

Bảng 3.1.7 Điểm APGAR sau mổ 20

Bảng 3.1.9 Thời gian hậu phẫu mổ lấy thai 20

Bảng 3.1.10 Tỷ lệ đường mổ 20

Bảng 3.1.11 Bệnh lý kèm theo của sản phụ mổ lấy thai 21

BÀN LUẬN 24

Bảng 4.4.1 Phân loại biến chứng phẫu thuật MLT theo Clavien-Dindo 26

Bảng 4.4.2 So sánh biến chứng phẫu thuật Mổ lấy thai theo thang điểm Clavien - Dindo 27

Bảng 4.4.3(1) Tỷ lệ các biến chứng theo các tác giả, cải biên từ bảng của Nguyễn Bửu Triều và cs, có bổ sung phần số liệu của nghiên cứu này 28

Bảng 4.4.3(2)Các BCPT của phẫu thuật cắt đốt nội soi TSLTTTL ở các Bệnh viện tuyến Trung ương 29

Bảng 4.4.3(3)Các BCPT của phẫu thuật cắt đốt nội soi TSLTTTL ở các Bệnh viện tuyến Tỉnh 30

iv

ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI THEO THANG ĐIỂM CLAVIEN-DINDO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGỌC HỒI,

QUA 2 NĂM (12/2014 - 12/2016)

Nguyễn Hữu Thâm và cộng sự*

TÓM TẮT

Mở đầu: Mổ lấy thai hiện nay là một kỹ thuật rất phổ biến, chỉ định tương đối rộng

rãi và dường như là xu hướng tâm lý của các bà mẹ thời hiện đại

Định nghĩa thế nào là một biến chứng phẫu thuật? Rất khó định nghĩa cho chính xác, cho đến nay chưa có một định nghĩa nào về biến chứng phẫu thuật được công nhận rộng rãi trong ngoại khoa Clavien – Dindo đề xuất phân loại đã được chấp nhận bởi một số lượng ngày càng tăng của các Bác sỹ lâm sàng, các chuyên khoa khác nhau trong phẫu thuật trong

đó có mổ lấy thai

Mổ lấy thai là một trong những phân tuyến kỹ thuật đã được nhiều bệnh viện áp dụng hiện nay trên toàn quốc nhưng chưa có một nghiên cứu hoàn chỉnh nào đánh giá biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai

Mục tiêu: Khảo sát chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa khu vực

Ngọc Hồi Đánh giá biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo thang điểm Clavien - Dindo

Phương pháp: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu mô tả với 566 sản phụ được

phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi từ 01/12/2014 đến

01/12/2016 Đánh giá kết quả sau một tháng bằng tái khám hoặc phiếu điều tra Khảo sát, đánh giá biến chứng phẫu thuật theo thang điểm Clavien - Dindo

Kết quả: Chỉ định mổ lấy thai có nhiều chẩn đoán, tập trung nhiều nhất là VMC lấy

thai 28,6%, Bất xứng đầu chậu 21,4%, chẩn đoán khác 19,7%; Tuổi cao nhất là 44, nhỏ nhất

là 13 tuổi, trong độ tuổi sinh đẻ từ 18-35 chiếm 89,2%; gây tê tủy sống là thích hợp; Với kết

quả Tốt, Khá: 94,5%, Kém 4,5%

Trong tổng số 40 ca có biến chứng phẫu thuật MLT theo thang điểm Clavien-Dindo: Tập trung ở độ I có 36 ca chiếm 90%, độ II có 03 ca chiếm 7,5% Không có biến chứng ở độ III, IV, và đặc biệt ở độ V có 01 ca tử vong chiểm tỷ lệ 2,5%

Kết luận: Vì sức khỏe của mẹ và thai nhi, thái độ tốt nhất của người thầy thuốc và

của sản phụ là không nên quan niệm mổ lấy thai là an toàn tuyệt đối, cho nên cần có chỉ định hợp lý đúng y khoa

Đánh giá biến chứng phẫu thuật theo thang điểm Clavien - Dindo đã được nhiều cơ

sở ngoại khoa chấp nhận Việc áp dụng thang điểm theo Clavien-Dindo trong thực hành lâm sàng dễ áp dụng để phân loại và có căn cứ đánh giá hơn khi mà định nghĩa biến chứng phẫu thuật trong đó có phẫu thuật MLT chưa có nhiều sự thống nhất Thang điểm giúp thực hành

áp dụng, dễ nghiên cứu nhằm giảm biến chứng phẫu thuật, nâng cao chất lượng và hiệu quả điều trị

Khuyến nghị: Về lý luận: Cần có một định nghĩa về biến chứng phẫu thuật được

công nhận rộng rãi trong ngoại khoa và cả nước; Vì cần một định nghĩa rõ, rành mạch mới

có tiêu chuẩn để đánh giá kết quả của một phẫu thuật, từ đó có thể nghiên cứu làm giảm biến chứng cho phẫu thuật đạt kết quả tốt hơn Về áp dụng đánh giá biến chứng phẫu thuật theo thang điểm Clavien - Dindo cho các phẫu thuật cùng loại để đánh giá cơ sở thực hành của bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng chuyên môn

Từ khóa: Vết mổ cũ, mổ lấy thai, biến chứng phẫu thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai hiện nay là một kỹ thuật rất phổ biến, chỉ định tương đối rộng rãi và dường như là xu hướng tâm lý của các bà mẹ thời hiện đại

Cuộc mổ lấy thai trên người sống đầu tiên được thực hiện vào năm

1610, người mẹ chết sau mổ 25 ngày Vào nửa sau thế kỷ XIX, tỷ lệ tử vong của mẹ trong mổ lấy thai còn rất cao từ 50 đến 85% do chảy máu và nhiễm trùng Năm 1882 Sanger đề nghị một phẩu thuật mà ngày nay được gọi là mổ dọc thân tử cung Phẩu thuật mổ ngang đoạn dưới thân tử cung được Osiande

mô tả năm 1805 nhưng mãi đến đầu thế kỷ XX mới xuất hiện hàng loạt cải tiến kỹ thuật bởi Delee, Ông cũng là người đầu tiên so sánh mổ dọc thân tử cung với mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai Nửa đầu thế kỷ XX, chỉ định

mổ lấy thai còn rất hạn chế do sự nhiễm trùng và những yếu kém trong gây

mê hồi sức Lúc này các nhà sản khoa vẫn nghiêng về thủ thuật sinh ngã âm đạo Ngày nay sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã giảm hẳn nguy cơ mổ lấy thai, tiên lượng thai nhi đã tốt hơn trong những trường hợp mổ lấy thai, nên chỉ định mổ lấy thai ngày càng rộng rãi hơn

Dễ dàng nhận thấy những ưu điểm mà phẩu thuật mổ lấy thai mang lại như: những trường hợp mà sinh ngã âm đạo tỏ ra không an toàn do mẹ và thai nhi như suy tim thai, dọa vỡ tử cung mà mổ lấy thai đã giải quyết tốt chính xác giảm đau đớn cho mẹ trong quá trình sinh đẻ Mổ lấy thai kết hợp trong điều trị u nang buồng trứng, u xơ tử cung, mổ lấy thai kết hợp với triệt sản Tuy nhiên những biến chứng mà mổ lấy thai mang lại không hề nhỏ

Định nghĩa thế nào là một biến chứng phẫu thuật? Rất khó định nghĩa cho chính xác, cho đến nay chưa có một định nghĩa nào về biến chứng phẫu thuật được công nhận rộng rãi trong ngoại khoa Vấn đề này đã được bàn cãi rất nhiều vì cần một định nghĩa rõ ràng có tiêu chuẩn để đánh giá kết quả của một phẫu thuật Clavien – Dindo đề xuất phân loại đã được chấp nhận bởi một

số lượng ngày càng tăng của các Bác sỹ lâm sàng, các chuyên khoa khác nhau trong phẫu thuật trong đó có mổ lấy thai

Mổ lấy thai là một trong những phân tuyến kỹ thuật đã được nhiều bệnh viện áp dụng hiện nay trên toàn quốc nhưng chưa có một nghiên cứu hoàn chỉnh nào đánh giá biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai Chúng tôi mạnh dạn nghiên cứu biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai với mục tiêu:

1 Khảo sát chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi

2 Đánh giá biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo thang điểm Clavien - Dindo

Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI

Năm 1985 Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) tốt nhất là từ 5 – 10%, khi tỉ lệ này vượt hơn 15% thì tai biến sẽ xảy ra nhiều hơn Theo WHO mổ lấy thai từ 5 - 7% những năm 70 đến 2003 con số này là 25 - 30% Tại Mỹ MLT năm 2011 là 32,8%, các nước Châu Âu hiện nay MLT là 30%, Trung Quốc năm 2010 tỉ lệ này là 46% Trong một cuộc khảo sát thực hiện năm 2007 - 2008 ở 122 bệnh viện công và tư chọn ngẫu nhiên ở các nước Châu Á về tỉ lệ MLT: Đứng đầu là Trung quốc 46%, thứ hai là Việt nam 36%, Thái lan 30%, thấp nhất là Campuchia 15% (theo PGS-

TS Vũ Thị Nhung, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tp Hồ Chí Minh) Cũng theo thống kê của TS Vũ Thị Nhung ở Việt nam những năm 60 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tỉ lệ MLT là 9% đến năm 2005 tăng 40% Theo BSCK II Vũ Duy Minh, Bệnh viện Từ Dũ, tổng số sinh năm 2008 tại bệnh viện là 51.244 ca trong đó mổ lẩy thai là 23.776 chiếm tỉ lệ 46%

Tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi qua hai năm theo dõi từ 1/12/2014 đến 1/12/2016 chúng tôi ghi nhận tống số sinh là 2566 ca trong đó

mổ lấy thai 566 ca chiếm tỉ lệ 22%

2 Chỉ định

Ngày nay mổ lấy thai được chỉ định trong những trường hợp mà cuộc sinh ngã âm đạo tỏ ra không an toàn cho mẹ và thai nhi Nhiều chỉ định rất rõ ràng nhưng có những chỉ định là tương đối Trong nhiều trường hợp cần cân nhắc trong mổ lấy thai hoặc sinh ngã âm đạo để có được chỉ định tối ưu

2.1 Các chỉ định thông thường nhất là:

- Bất tương xứng đầu chậu:

+ Khung chậu hẹp hay khung chậu bình thường nhưng thai to

+ Nghiệm pháp lọt thất bại

+ Dọa vỡ tử cung

- Khởi phát chuyển dạ thất bại

- Rối loạn cơn go tử cung không điều chỉnh được bằng thuốc

- Cổ tử cung không tiến triển

- Nhau tiền đạo trung tâm nhưng phần lớn các trường hợp nhau tiền đạo bán trung tâm

- Nhau bong non

- Sa dây rốn ở thai có khả năng sống nhưng không đủ điều kiện để sinh ngã âm đạo tức thì

- Ngôi bất thường

- Suy thai trong chuyển dạ

- Thai kém phát triển trong tử cung, mạng sống bào thai đang bị đe dọa

- Thai quá ngày có chống chỉ định khởi phát chuyển dạ

- Vết mổ cũ thân tử cung + một bất thường khác

- Rốn quấn cổ > 2 vòng

- Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn

2.2 Các chỉ định khác

- Herpes sinh dục đang tiến triển

- Chấm dứt thai kỳ sớm trên mẹ tiểu đường

- Dò bàng quang - âm đạo, trực tràng - âm đạo mới được tạo hình

* Những yếu tố thường được suy xét thêm vào chỉ định mổ nhưng không phải là chỉ định mổ lấy thai

- Con so lớn tuổi

- Con quý hiếm

* Những yếu tố làm cho chỉ định mổ cần được cân nhắc

- Thai đã chết

- Thai có dị tật quan trọng đã được xác định

- Thai còn quá non tháng, khó có khả năng sống

3 Phương pháp mổ lấy thai

Các phương pháp mổ lấy thai hiện còn đang được sử dụng:

- Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai

- Mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển (mổ dọc thân tử cung)

4 Kỹ thuật mổ lấy thai

4.1 Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai đây là phương pháp thông dụng nhất

- Thời điểm mổ lấy thai: tốt nhất là vào thời điểm chuyển dạ, lúc này đoạn dưới tử cung thành lập tốt Trong những trường hợp có vết mổ cũ trên

cơ tử cung thường mổ lấy thai ngay khi có bắt đầu vào chuyển dạ

Vô cảm: Có thể gây tê ngoài màng cứng, tê tủy sống, mê nội khí quản hay gây tê tại chỗ

- Đường vào: Có thể (1) trong (2) đường sau:

(1) Đường trắng giữa dưới rốn trên xương vệ: đây là đường cơ động, rộng có thể thực hiện rất nhanh và lấy thai ra dễ dàng Nếu mổ lại lần sau phẩu thuật cũng dễ dàng hơn

(2) Đường ngang trên vệ: có nguy cơ thoát vị trên thành bụng, sau mổ thẩm mỹ nhưng thời gian mở bụng lâu hơn mổ lại lần sau sẽ khó khăn hơn do vết mổ thấp nằm gần bàng quang

- Mở phúc mạc tử cung là phần phúc mạc của đoạn dưới tử cung

- Mở ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: Xác định đoạn dưới tử cung thành lập tốt, dùng dao mổ một đường rạch ngang dài khoảng 3 cm, đường rạch này hơi thấp hơn đường mở phúc mạc

+ Trong những trường hợp mổ lúc chưa vào chuyển dạ, đoạn dưới tử cung chưa thành lập tốt nên mổ tử cung phía trên đáy bàng quang khoảng 2-3cm

+ Trường hợp mổ lúc đã chuyển dạ giai đoạn hoạt động: bàng quang kéo lên cao do đoạn dưới tử cung đã kéo dài đường mổ tử cung không nên quá thấp vì nguy cơ sẽ mổ trên cổ tử cung

Sau đó dùng kéo mở rộng đường rạch ngang hai bên thành một đường hình vòng cung dài khoảng 10 cm với bề cong lõm hướng lên trên Luôn chú

ý đường cắt phải cong và luôn hướng lên trên để đường cắt đủ dài mà không phạm phải động mạch tử cung ở 2 cạnh bên tử cung

Trong trường hợp đoạn dưới tử cung đã căng mỏng có thể dùng hai ngón tay xẻ ngang đoạn dưới thay vì cắt

- Lấy thai: là khâu khó nhất vì phải lấy thai nhanh đồng thời không làm rách thêm vết mổ

+ Trong ngôi đầu: Cho bàn tay vào phía dưới đầu thai đẩy đầu thai lên ngang với mép vết mổ tử cung, sau đó đẩy nhẹ nhàng vào đáy tử cung để ngôi thai trượt trên bàn tay và thoát từ từ ra khỏi vết mổ Nếu đầu xuống thấp, phải đẩy đầu lên

+ Trong ngôi mông: lấy thai bằng chân hay mông

+ Trong ngôi ngang: lấy thai bằng chân

- Sổ nhau:

+ Nhau có thể được bóc bằng tay và lấy ra ngay

+ Dùng một gạc ấm lau sạch buồng tử cung

+ Nếu khi mổ chưa chuyển dạ có thể dùng ngón tay hoặc que nong để nong cổ tử cung để tránh bế sản dịch, nguy cơ bị nhiễm trùng

- Khâu cơ tử cung: khâu một lớp hay hai lớp + Khâu cơ tử cung phải lấy toàn bộ lớp cơ, không lấy lớp niêm mạc tử cung

+ Khâu lại phúc mạc tử cung: khâu không có chảy máu, mép vết cắt phúc mạc được khâu phủ vào trong để giảm nguy cơ dính ruột

- Lấy gạc, đóng bụng

4.2 Mổ dọc thân tử cung lấy thai

- Thời điểm mổ: nên mổ chủ động trước chuyển dạ vì nguy cơ vỡ tử cung

- Chỉ định: hiện nay phương pháp này ít thực hiện do nhiều khuyết điểm Chỉ định mổ dọc thân tử cung thường trong các trường hợp như:

+ Nhau tiền đạo ở mặt trước đoạn dưới tử cung + Ngôi ngang

+ Vết mổ lấy thai cũ quá dính khó vào được phần thân dưới + Mổ lấy thai trên mẹ vừa chết

+ Mổ lấy thai trong những tư thế ngồi

* So sánh 2 phương pháp mổ lấy thai:

Mổ ngang đoạn dưới tử cung Mổ dọc thân tử cung

- Chảy máu ít do đoạn dưới tử cung

lành nên hạn chế sự thông thương

giữa buồng tử cung và ổ bụng;

- Khó lấy thai hơn

- Dễ tổn thương bàng quang đến nguy cơ viêm phúc mạc

5 Biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai

- Lạc nội mạc tử cung

- Dính ruột, tắc ruột sau mổ

- Thoát vị thành bụng

- Nguy cơ cho thai kì sau:

 Nhau tiền đạo (tăng nguy cơ 1,7 lần)

 Nhau cài răng lược (10% trường hợp nhau tiền đạo)

 Nhau bong non (tăng nguy cơ 30%)

 Thai làm tổ trên vết mổ cũ (tăng nguy cơ 4,1- 6,2%)

5.2 Về phía con:

- Thai nhi có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc mê

- Chạm thương trong phẩu thuật

- Hít phải nước ối

- Suy hô hấp:

 Chưa vào chuyển dạ nguy cơ 2,6 lần

 Đã chuyển dạ 1,9 lần

- Trẻ sinh mổ giảm khả năng miễn dịch so với trẻ sinh thường

II KHẢO SÁT, PHÂN LOẠI VÀ ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI THEO THANG ĐIỂM CLAVIEN - DINDO

1 Khái niệm về biến chứng phẫu thuật

Có nhiều nghiên cứu trong phẫu thuật nhằm mục đích làm giảm nguy cơ biến chứng phẫu thuật (BCPT) Tuy nhiên cần một định nghĩa ổn định và thống nhất về những gì được tính là biến chứng phẫu thuật, để so sánh, nghiên cứu và khám phá nhằm làm giảm nguy cơ biến chứng phẫu thuật, cải thiện

phẫu thuật thực hành [3], [1], [7], [10]

Theo Clavien - Dindo, biến chứng phẫu thuật được định nghĩa như sau:

Biến chứng phẫu thuật là những bất kỳ sự sai lệch từ quá trình hậu phẫu bình thường Qua định nghĩa chúng ta thấy xác định một biến chứng phẫu

thuật không phải là một nhiệm vụ dễ dàng; biến chứng phẫu thuật không phải

là một thực tế cố định, phụ thuộc vào mức độ kỹ năng của phẫu thuật viên và

(sequelae) [7], [5] Theo ông, BCPT được định nghĩa như là bất cứ một sự kiện nào liên hệ đến người bệnh xảy ra trong quá trình sau mổ không bình thường hay không như ý muốn (any deviation from the normal or ideal postoperative course) và một bảng xếp BCPT được đề nghị BCPT khác với

di chứng vì di chứng tất nhiên sẽ xảy ra không thể tránh khỏi (inevitably occur) ví dụ như sẹo vết mổ hay không đi được khi cắt cụt chi Cũng như trên, bệnh lý không thay đổi sau mổ thì không phải là BC mà là điều trị thất bại ví như tái phát sớm sau mổ thoát vị bẹn hay cắt bỏ không hết một khối u ác tính

Mười hai năm sau, sau khi phân biệt 3 nhóm kết quả tiêu cực cũng như xếp nhóm BCPT trong thực hành ngoại khoa, Dindo và Clavien lại đề nghị một bảng xếp nhóm BCPT cải tiến [6] Cách xếp nhóm này có giá trị cho một

số lớn bệnh nhân và được quốc tế theo dõi Căn bản của nguyên tắc xếp nhóm này cho đến nay vẫn chưa thay đổi nhờ dựa vào kết quả sửa chữa các BC Vì vậy, các tác giả đề nghị một định nghĩa BCPT như sau: “Bất cứ một sự kiện nào xảy ra sau mổ không như ý muốn, liên hệ đến các quá trình phẫu thuật nhưng không bao hàm các trường hợp điều trị thất bại” Thật ra một sự liên hệ nhân quả trực tiếp giữa phẫu thuật và BC thường khó biết

Trong bảng phân loại cải tiến, ngày nằm viện dài không được xem như BCPT nặng nhưng nằm ở khoa săn sóc đặc biệt lâu hay chăm sóc trung gian sau mổ dài và những BC về thần kinh trung ương, đặc biệt là suy nhược kéo dài thì được xem như BCPT nặng Bảng phân loại BCPT này có 5 nhóm: 1- những bất lợi thoáng qua, không phải mổ lại, 2- bệnh nhân hồi phục sau mổ lại, 3- BC gây thương tật vĩnh viễn, 4- BC gây tử vong, 5- BC hay tử vong không rõ lý do

Theo Sokol và Wilson (2008), Đại học St George Luân đôn, thì trong Pubmed, cho đến nay có gần 800 báo cáo (articles, title) nghiên cứu về BCPT

Từ các báo cáo trên có thể rút ra 1 định nghĩa có thể bao hàm cả 3 định nghĩa trước: BCPT là bất kỳ một kết quả phẫu thuật nào không như ý muốn, không

tiên liệu được và là kết quả trực tiếp của một phẫu thuật trên người bệnh mà

BC xảy ra không phải do cố ý và khi quyết định mổ thì đã hy vọng phẫu thuật

sẽ thành công Các định nghĩa trên gợi ý BCPT không phải là 1 thực thể cố định nhưng nó tuỳ thuộc vào mức độ kỹ năng phẫu thuật (surgical skill) và những phương tiện hiện có (facilites available) Một BCPT ở Anh không thể

kể như 1 BCPT ở miền quê Ấn Độ và 1 BCPT năm 2005 không được xem như 1 BCPT năm 1808 Kỹ thuật ngoại khoa ngày càng tiến bộ và trang thiết

bị ngày càng hiện đại, BCPT có thật sự ngày càng giảm không? Ngược lại, kỹ năng ngoại khoa tốt hơn thì kỳ vọng phẫu thuật cũng cao hơn nên BCPT sẽ nhiều hơn Ví như nếu 1 phẫu thuật mà trước đây chỉ có cơ hội thành công 1/1000 thì chẳng có lý do gì mà nói phẫu thuật ấy thất bại và những thất bại

đó không được coi như là BCPT theo như định nghĩa trên Ngược lại thì đúng nếu phẫu thuật đó ngày nay có cơ hội thành công 9/10

3 Thang điểm Clavien - Dindo

Bảng 1 Thang điểm Clavien - Dindo

Độ Nội dung

Độ I Bất kỳ sự sai lệch từ quá trình hậu phẫu bình thường mà không cần

điều trị bằng thuốc hay phẫu thuật, nội soi và can thiệp X- quang Phác đồ điều trị cho phép là: Các loại thuốc như thuốc chống nôn,

hạ sốt, thuốc giảm đau, thuốc lợi tiểu; điện và vật lý trị liệu Độ này cũng bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ trong những ngày nằm viện

Độ II Yêu cầu điều trị thuốc với các loại thuốc khác hơn như cho phép

biến chứng độ I

Truyền máu và nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch

Độ III Mổ lại, nội soi hoặc can thiệp X quang

IIIa Can thiệp không dưới gây mê toàn thân

IIIb Can thiệp dưới gây mê toàn thân

Độ IV Biến chứng đe dọa đến tính mạng (bao gồm cả biến chứng thần kinh

trung ương), cần điều trị, chăm sóc ở hồi sức trung tâm

IVa Rối loạn chức năng một cơ quan

IVb Rối loạn chức năng nhiều cơ quan

Độ V Tử vong

Lưu ý: 1.Thời gian tính thang điểm là không quá 30 ngày sau phẫu thuật

2 Nếu bệnh nhân bị biến chứng tại thời điểm xuất viện, các yếu tố nguy cơ (đối với người khuyết tật) sẽ được thêm vào độ tương ứng của biến chứng, điều này chỉ ra sự cần thiết cho một theo dõi để đánh giá đầy đủ các biến chứng [4], [7], [10]

4 Đánh giá biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo thang điểm Clavien - Dindo

Thang điểm Clavien - Dindo này dựa trên nguyên tắc phân loại phương pháp trị liệu được sử dụng để điều trị các biến chứng, thường được ghi nhận trong báo cáo bác sĩ và điều dưỡng Mặc dù vấn đề sau phẫu thuật, việc sử dụng các hậu quả điều trị làm cơ sở đến các biến chứng cấp bậc cho phép phát hiện hầu hết trong số họ và ngăn cản xuống đánh giá các kết quả tiêu cực lớn, một tính năng đặc biệt quan trọng trong phân tích hồi cứu Do

đó, như một hệ thống cung cấp các lợi thế tiềm năng cho phép tăng độ đồng dạng trong kết quả báo cáo, để so sánh kết quả trong vòng một trung tâm theo chiều dọc, so sánh các kết quả giữa các trung tâm và có dẫn chứng đầy

đủ để phân tích Tuy nhiên, việc quản lý của một biến chứng phẫu thuật nhất định có thể khác nhau giữa các bác sĩ, các trung tâm hoặc các quốc gia chủ yếu là do thiếu các mô hình được chấp nhận "thực hành tốt nhất" hoặc sẵn

có của các nguồn lực y tế, trong đó có thể được coi là một giới hạn vốn

có Hơn nữa, nó vẫn có thể cho phép một số chủ quan trong các bác sĩ phẫu thuật ghi lại các biến chứng của chúng hoặc giải thích một cách đặc biệt là biến chứng để được phân loại [6]

Hiện nay: Thang điểm Clavien - Dindo đã được chấp nhận và tin cậy vì

- Công cụ đơn giản và dễ áp dụng, ít tốn thời gian;

- Giúp cho các nhà ngoại khoa phân loại BCPT một cách khách quan

và chi tiết;

- Đánh giá được khả năng áp dụng của thang điểm;

- Đánh giá biến chứng nhằm cải thiện công tác thực hành hằng ngày

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Số lượng bệnh nhân: có 566 sản phụ được phẫu thuật mổ lấy

thai tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi từ 01/12/2014 đến 01/12/2016

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả các sản phụ được phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi

2.1.3 Phương pháp xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê SPSS

19

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.2.1 Nghiên cứu các đặc điểm chung và đặc điểm lâm sàng các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai, ghi nhận:

- Tuổi: đơn vị tính là năm

- Nghề nghiệp (nông, buôn bán- nội trợ, CBVC, công nhân)

- Chẩn đoán (theo chỉ định mổ lấy thai)