Tài liệu trình bày danh mục các cặp tương tác cần lưu ý trong thực hành lâm sàng như về cơ chế và các hậu quả và mức độ tương tác của các cặp này tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi.
HỘI ĐỒNG THUỐC & ĐIỀU TRỊ TIỂU BAN GIÁM SÁT THƠNG TIN THUỐC Số : / BVKV CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc Củ Chi, ngày 04 tháng 10 năm 2019 DANH MỤC CÁC CẶP TƢƠNG TÁC CẦN LƢU Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI STT Tên thuốc Tên thuốc Cơ chế Hậu Itraconazole Itraconazol làm tăng nồng độ Chóng mặt, hoa mắt, choáng alfuzosin cách ức chế CYP váng hạ huyết áp; 3A4 giảm chuyển hóa thuốc gây kéo dài khoảng QT Amiodaron Ciprofloxacin Cả hai thuốc làm tăng khoảng QT Amiodaron Ofloxacin Cả hai thuốc làm tăng khoảng QT Amiodaron Levofloxacin Cả hai thuốc làm tăng khoảng QT Amiodaron Moxifloxacin Cả hai thuốc làm tăng khoảng QT Alfuzosin Nguồn Mức độ tƣơng tác Medscape, Chống Drugs.com, Dược thư định 2018 Drugs.com CCĐ; Tăng nguy kéo dài khoảng Medscape theo QT/ nguy xoắn đỉnh dõi chặt chẽ Drugs.com CCĐ; Tăng nguy kéo dài khoảng Medscape theo QT/ nguy xoắn đỉnh dõi chặt chẽ Drugs.com CCĐ; Tăng nguy kéo dài khoảng Medscape nghiêm QT/ nguy xoắn đỉnh trọng nên tránh sử dụng thay Drugs.com CCĐ; Tăng nguy kéo dài khoảng Medscape nghiêm QT/ nguy xoắn đỉnh trọng nên tránh sử dụng thay Chống định Chống định Chống định Chống định STT Tên thuốc 10 Domperidon 11 Domperidon 12 Domperidon Tên thuốc Amiodaron Levofloxacin Moxifloxacin Cơ chế Hậu Nguồn Mức độ tƣơng tác Tương tác dược động học Công văn 9234/QLDĐK Cục Quản lý dược ngày 25 tháng Tăng nguy kéo dài khoảng Chống 05 năm 2015 V/v cập QT/ nguy xoắn đỉnh định nhật thông tin dược lý thuốc chứa domperidon Tương tác dược động học Công văn 9234/QLDĐK Cục Quản lý dược ngày 25 tháng Tăng nguy kéo dài khoảng Chống 05 năm 2015 V/v cập QT/ nguy xoắn đỉnh định nhật thông tin dược lý thuốc chứa domperidon Tương tác dược động học Công văn 9234/QLDĐK Cục Quản lý dược ngày 25 tháng Tăng nguy kéo dài khoảng Chống 05 năm 2015 V/v cập QT/ nguy xoắn đỉnh định nhật thông tin dược lý thuốc chứa domperidon STT Tên thuốc 13 Domperidon 14 Domperidon 15 Domperidon Tên thuốc Itraconazol Clarithromycin Fluconazol Cơ chế Hậu Nguồn Mức độ tƣơng tác Itraconazol làm tăng nồng độ Domperidon cách ức chế mạnh lên CYP 3A4 Công văn 9234/QLDĐK Cục Quản lý dược ngày 25 tháng Tăng nguy kéo dài khoảng Chống 05 năm 2015 V/v cập QT/ nguy xoắn đỉnh định nhật thông tin dược lý thuốc chứa domperidon Clarithromycin làm tăng nồng độ Domperidon cách ức chế mạnh lên CYP 3A4 Công văn 9234/QLDĐK Cục Quản lý dược ngày 25 tháng Tăng nguy kéo dài khoảng Chống 05 năm 2015 V/v cập QT/ nguy xoắn đỉnh định nhật thông tin dược lý thuốc chứa domperidon Fluconazol làm tăng nồng độ Domperidon cách ức chế mạnh lên CYP 3A4 Công văn 9234/QLDĐK Cục Quản lý dược ngày 25 tháng Tăng nguy kéo dài khoảng Chống 05 năm 2015 V/v cập QT/ nguy xoắn đỉnh định nhật thông tin dược lý thuốc chứa domperidon STT Tên thuốc 16 Glyceryl trinitrat 17 Indapamide 18 Ivabradin 19 Ivabradine Tên thuốc Cơ chế Cơ chế bao gồm giãn mạch ngoại biên thứ phát để tăng cường guanosine monophosphate (cGMP) Sildenafil citrate (sildenafil) tế bào trơn mạch máu, chất ức chế PDE5 ngăn chặn thối hóa cGMP nitrat thúc đẩy q trình tổng hợp Cùng làm tăng nguy kéo dài khoảng QT; Cả hai cạnh tranh Moxifloxacin chuyển hóa qua CYP 3A4 làm tăng nồng độ Hậu Nguồn Mức độ tƣơng tác Các chất ức chế Phosphodiesterase-5 (PDE5) làm tăng tác dụng hạ Chống huyết áp nitrat hữu Hạ Drugs.com, Medscape định huyết áp nặng, ngất thiếu máu tim sử dụng kết hợp Medscape CCĐ; Tăng nguy kéo dài khoảng Drugs.com không QT/ nguy xoắn đỉnh tương tác Chống định Diltiazem Diltiazem làm tăng nồng độ Ivabradine cách tác dụng lên CYP 3A4 Nồng độ ivabradine huyết tương tăng làm tăng nguy nhịp tim chậm mức rối loạn dẫn truyền UpToDate CCĐ; Medscape nghiêm túc-sử dụng thay Chống định Clarithromycin Clarithromycin chất ức chế mạnh CYP450 3A4 làm tăng đáng kể nồng độ ivabradine huyết tương CYP3A4 enzyme chịu trách nhiệm chuyển hóa ivabradine Nồng độ ivabradine huyết tương tăng làm tăng nguy nhịp tim chậm mức rối loạn dẫn truyền Drugs.com, Medscape Chống định STT Tên thuốc 20 Ivabradine Tên thuốc Itraconazole 21 Metformin Iobitridol 22 Metformin Iohexol 23 Nimodipine 24 Nimodipine Carbamazepine Clarithromycin Cơ chế Hậu Clarithromycin chất ức chế mạnh CYP450 3A4 làm tăng đáng kể nồng độ ivabradine huyết tương CYP3A4 enzyme chịu trách nhiệm chuyển hóa ivabradine Nồng độ ivabradine huyết tương tăng làm tăng nguy nhịp tim chậm mức rối loạn dẫn truyền Chất cản quang nguồn gốc iod gây nên biến đổi cấp tính chức thận, bao gồm suy thận cấp, yếu tố nguy tác dụng phụ nhiễm toan lactic sử dụng biguanide Chất cản quang nguồn gốc iod gây nên biến đổi cấp tính chức thận, bao gồm suy thận cấp, yếu tố nguy tác dụng phụ nhiễm toan lactic sử dụng biguanide Carbamazepin làm tăng nồng độ Nimodipine cách ức chế mạnh lên CYP 3A4 Sử dụng chất cản quang nguồn gốc iod đồng thời với metformin tăng nguy nhiễm acid lactic, biến chứng gặp nghiêm trọng gây tử vong biguanid Sử dụng chất cản quang nguồn gốc iod đồng thời với metformin tăng nguy nhiễm acid lactic, biến chứng gặp nghiêm trọng gây tử vong biguanid Hạ huyết áp, phù, chậm nhịp tim, tổn thương thận cấp giảm máu tới thận Clarithromycin làm tăng nồng Hạ huyết áp, phù, chậm nhịp độ Nimodipine cách ức chế tim, tổn thương thận cấp mạnh lên CYP 3A4 giảm máu tới thận Nguồn Mức độ tƣơng tác Drugs.com, Medscape Chống định Drugs.com, Medscape Chống định Drugs.com, Medscape Chống định Drugs.com CCĐ, Medscape giám sát chặt chẽ Drugs.com CCĐ; Uptodate ( chống định Mỹ) Medscape.com theo dõi chặt chẽ Chống định Chống định STT Tên thuốc 25 Nimodipine 26 Nitroglycerin Tên thuốc Cơ chế Hậu Itraconazol Itraconazol làm tăng nồng độ Nimodipine cách ức chế mạnh lên CYP 3A4 Sildenafil Các chất ức chế Phosphodiesterase-5 (PDE5) làm tăng tác dụng hạ huyết áp nitrat hữu Cơ chế bao gồm giãn mạch ngoại biên thứ phát để tăng cường mức Hạ huyết áp nặng, ngất độ guanosine monophosphate thiếu máu tim (cGMP) tế bào trơn mạch máu, chất ức chế PDE5 ngăn chặn thối hóa cGMP nitrat thúc đẩy trình tổng hợp 27 Noradrenalin Sevofluran 28 Simvastatin Clarithromycin Sevofluran làm tăng nồng độ Noradrenalin cách giảm chuyển hóa, tăng độc tính Noradrenalin Dùng đồng thời với chất ức chế mạnh CYP450 3A4 làm tăng đáng kể nồng độ simvastatin lovastatin huyết tương chất chuyển hóa axit hoạt động chúng, tất chuyển hóa chủ yếu isoenzyme Hạ huyết áp, phù, chậm nhịp tim, tổn thương thận cấp giảm máu tới thận Nguồn Mức độ tƣơng tác Drugs.com CCĐ, Medscape giám sát chặt chẽ Chống định Medscape; Drugs.com Chống định Rối loạn nhịp tim nặng, nhịp nhanh thất hay rung thất Medscape; UpToDate Chống định Tăng nguy nhiễm độc xương Medscape; Drugs.com Chống định STT Tên thuốc 29 Tên thuốc Acid Valproic/ Carbapenem Valproat 30 Amikacin Furosemid 31 Amiodaron Statin (Simvastatin, Atorvastatin) 32 Amlodipin Simvastatin Cơ chế Hậu Nguồn Mức độ tƣơng tác Tránh phối hợp Nếu phối hợp theo dõi nồng độ Valproat Giảm nồng độ Valproat, bắt đầu dùng Carbapenem Nghiêm Medscape; Drugs.com tác dụng chống co giật trọng Tăng liều Valproat phối hợp, giảm liều Valproat ngưng dùng Carbapenem Tránh phối hợp Nếu bắt buộc phối hợp kiểm tra chức thính giác, thận trước Tăng độc tính thính giác Nghiêm Medscape; Drugs.com dùng thuốc; định kỳ theo dõi ; và/hoặc thận trọng Không dùng liều khuyến cáo; Bệnh nhận Suy thận giảm liều thuốc Tránh sử dụng thuốc thay Không vượt Amiodarone làm tăng độc tính simvastatin 20 mg ngày Nghiêm simvastatin cách giảm dùng đồng thời Tiềm Medscape; Drugs.com trọng chuyển hóa tăng nguy bệnh / tiêu vân Tránh sử dụng thuốc thay Không vượt Amlodipin làm tăng độc tính simvastatin 20 mg ngày Nghiêm simvastatin cách giảm Medscape; Drugs.com dùng đồng thời Tiềm trọng chuyển hóa tăng nguy bệnh / tiêu vân STT Tên thuốc Tên thuốc 33 Carbamazepin Clarithromycin 34 Ciprofloxacin Theophyllin Cơ chế Hậu Nguồn Mức độ tƣơng tác Tránh phối hợp Nếu bắt buộc phối hợp giảm 30-50% liều Carbamazepin, theo dõi nồng Nghiêm Tăng độc tính Carbamazepin độ Carbamazepin 3-5 Medscape; Drugs.com trọng ngày theo dõi dấu hiệu độc tính Carbamazepin; Có thể thay Clarithromycin Azithromycin Tăng độc tính Theophyllin Tránh phối hợp Nếu bắt buộc phối hợp giảm 30-50% liều Theophyllin bắt đầu dùng Ciprofloxacin, theo dõi nồng Nghiêm độ dấu hiệu độc tính Medscape; Drugs.com trọng Theophyllin ( đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, buồn nơn, run); Có thể xem xét thay Ciprofloxacin kháng sinh khác STT Tên thuốc Tên thuốc Statin 35 Clarithromycin (Simvastatin, Atorvastatin) Cơ chế Tăng nguy độc tính tiêu vân cấp 36 Clopidogrel PPI( Omeprazol, esomeprazol, rabeprazol) Giảm tác dụng Clopidogrel dẫn đến nguy huyết khối 37 Colchicin Clarithromycin Tăng độc tính Colchicin Hậu Nguồn Mức độ tƣơng tác Nếu bắt buộc phối hợp: +Theo dõi độc tính ( đau, mỏi, yếu cơ), nồng độ creatin kinase (CK), ngừng sử dụng statin nồng độ CK tăng lên rõ rệt, nghi ngờ Nghiêm Medscape; Drugs.com tiêu vân cấp trọng + Khởi đầu dùng statin liều thấp có hiệu - Có thể chuyển sang dùng Rosuvastatin thay Clarithromycin Azithromycin Tránh phối hợp Nếu bắt buộc Nghiêm Medscape; Drugs.com phối hợp chuyển sang trọng dùng Pantoprazol - Tránh phối hợp - Nếu bắt buộc phối hợp: + Giảm liều Colchicin: Gout cấp: 1,2mg/lần/ngày ngày Dự phòng: 0,3-0,6 Nghiêm Medscape; Drugs.com mg/lần/ngày trọng + Theo dõi dấu hiệu độc tính Colchicin - Có thể xem xét thay Clarithromycin Azithromycin STT Tên thuốc 38 Colchicin Tên thuốc Fluconazol Cơ chế - Tránh phối hợp - Nếu bắt buộc phối hợp: + Giảm liều Colchicin: Gout cấp: 1,2mg/lần/ngày Fluconazol ức chế CYP450 3A4 ngày làm tăng đáng kể nồng độ Dự phòng: 0,3-0,6 colchicine huyết mg/lần/ngày + Theo dõi dấu hiệu độc tính Colchicin 39 Digoxin Macrolid Tăng độc tính Digoxin (Azithromycin, (buồn nôn, nôn, loạn nhịp tim) Clarithromycin) 40 Digoxin Amiodaron 41 Enoxaparin Cilostazol 42 Fenofibrat Simvastatin Hậu Tăng độc tính Digoxin (buồn nơn, nơn, loạn nhịp tim) Cilostazol số chất chuyển hóa ức chế hoạt động phosphodiesterase III ức chế thối hóa cAMP với Fenofibrate làm tăng thêm nguy tiêu vân Nguồn Medscape; Drugs.com Mức độ tƣơng tác Nghiêm trọng - Tránh phối hợp - Nếu bắt buộc phối hợp: + Theo dõi dấu hiệu độc Nghiêm Medscape; Drugs.com tính Digoxin trọng + Giảm liều Digoxin đường uống - Nếu phối hợp + Giảm 30-50% (đường uống), 15-30% (đường tiêm) Nghiêm liều khởi đầu Digoxin; Medscape; Drugs.com trọng tiếp tục giảm liều 1,2 tuần sau Tăng nguy xuất huyết Medscape ; Tránh phối hợp theo dõi Drugs.com chẽ phối hợp Nghiêm trọng Tránh sử dụng thuốc thay Nghiêm trọng Medscape; Drugs.com STT Tên thuốc 43 Glimepirid 44 Linezolid 45 Omeprazol Tên thuốc Quinolon( Levofloxacin, Ciprofloxacin) Cơ chế Có thể làm tăng giảm đường huyết Thuốc kích thích thần kinh giao cảm Tăng nguy xuất tăng (Dopamin, huyết áp Adrenalin, NorAdrenalin) Clopidogrel Tiền chất, phải chuyển hóa (CYP2C19) có hoạt tính.Dùng omeprazol làm tác dụng chống kết tập tiểu cầu Clopidogrel Hậu Nguồn Mức độ tƣơng tác Tránh phối hợp Nếu bắt buộc phối hợp theo dõi chặt đường huyết, chỉnh liều Glimepirid Medscape; Drugs.com Nghiêm trọng sau dừng Ciprofloxacin; Nếu hạ đường huyết xảy cần ngừng thuốc Tránh phối hợp Nếu bắt buộc phối hợp giảm liều đầu norNghiêm Adrenalin, sau điều chỉnh Medscape; Drugs.com trọng để đạt đáp ứng mong muốn; Theo dõi chặt huyết áp Medscape; Drugs.com Thay ome pantoprazol Nghiêm trọng TRƢỞNG BAN Đã ký ... độ tƣơng tác Tương tác dược động học Công văn 9234/QLDĐK Cục Quản lý dược ngày 25 tháng Tăng nguy kéo dài khoảng Chống 05 năm 2015 V/v cập QT/ nguy xoắn đỉnh định nhật thông tin dược lý thuốc... Drugs.com không QT/ nguy xoắn đỉnh tương tác Chống định Diltiazem Diltiazem làm tăng nồng độ Ivabradine cách tác dụng lên CYP 3A4 Nồng độ ivabradine huyết tương tăng làm tăng nguy nhịp tim chậm... rabeprazol) Giảm tác dụng Clopidogrel dẫn đến nguy huyết khối 37 Colchicin Clarithromycin Tăng độc tính Colchicin Hậu Nguồn Mức độ tƣơng tác Nếu bắt buộc phối hợp: +Theo dõi độc tính ( đau, mỏi, yếu