NMCT cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong rất. Việc đánh đúng tình trạng BN và các dấu hiệu tiên lượng nặng giúp người thầy thuốc điều trị thật tốt và giúp cho BN có thể tầm soát những yếu tố nguy cơ, thay đổi lối sống nhằm hạn chế tối đa các biến cố tim mạch. Bài viết tiến hành nghiên cứu này với mục đích xác định rõ yếu tố tiên lượng tử vong trên BN NMCT cấp, để kiểm soát sớm và tích cực các yếu tố này ngay khi BN chưa bị NMCT cấp.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG GẦN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI Nguyễn Minh Thiện*, Tăng Kim Hồng** TÓM TẮT Tổng quan: NMCT cấp nguyên nhân gây tử vong Việc đánh tình trạng BN dấu hiệu tiên lượng nặng giúp người thầy thuốc điều trị thật tốt giúp cho BN tầm sốt yếu tố nguy cơ, thay đổi lối sống nhằm hạn chế tối đa biến cố tim mạch Chúng tiến hành nghiên cứu với mục đích xác định rõ yếu tố tiên lượng tử vong BN NMCT cấp, để kiểm sốt sớm tích cực yếu tố BN chưa bị NMCT cấp Phương pháp: Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đồn hệ tiền cứu bệnh viện đa khoa khu vục Củ Chi thời gian từ 1/9/2013 - 31/3/2014 Mục tiêu nghiên cứu mơ tả tỷ lệ sống ngun nhân tử vong, xác định điểm cắt tối ưu nồng độ hs-troponin T để dự đoán tiên lượng tử vong, xác định yếu tố tiên lượng ngắn hạn 30 ngày đầu Kết quả: Trong tháng, có tất 216 BN thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, có 43 trường hợp tử vong Dùng phương pháp phân tích đường cong ROC cho nồng độ hs-troponin T sau phân tích hồi quy đơn biến đa biến, kết luận Các yếu tố nguy độc lập tiên lượng tử vong gồm: Tần số tim < 40 chu kỳ/phút hay > 100 chu kỳ/phút, Killip > II, độ lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73m2 da, nồng độ hstroponin T lúc nhập viện > 178,9 ng/L, ST chênh lên điện tâm đồ Kết luận: Các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng phù hợp để áp dụng Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi số bệnh viện vùng sâu vùng xa khác Ngoài khoa, bệnh viện xây dựng mơ hình tiên lượng tử vong riêng, phù hợp với hoàn cảnh nơi Từ khóa: Hội chứng động mạch vành cấp, đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu tim cấp, nhồi máu tim cấp không ST chênh lên, nhồi máu tim cấp có ST chênh lên, yếu tố tiên lượng ngắn hạn ABSTRACT SURVEY SHORT-TERM PROGNOSTIC FACTORS IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION TREATED INTERNAL MEDICINE AT THE CU CHI REGIONAL GENERAL HOSPITAL Nguyen Minh Thien, Tang Kim Hong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 213 - 219 Background: Acute myocardial infarction (AMI) is one of the causes of high So that appreciation of the condition of patients and the prognosis of severe signs, help physicians have a good behavior and can help patients screen for risk factors, lifestyle changes to reduce higher most of cardiovascular events We proceed this study with the purpose that clearly define prognostic factors of death in patients with AMI to control the early and positive these factors, including the patient who has not been AMI Method: We proceed a prospective cohort study at the Cu Chi regional general hospital in the period from 01/09/2013 - 31/03/2014 The objectives of the research are to describe the survival rates and causes of mortality, * Bệnh viện Đa khoa Củ Chi ** Liên Bộ môn Y Học Cộng Đồng, ĐH Y Phạm Ngọc Thạch, Tp HCM Tác giả liên lạc: PSG TS BS Tăng Kim Hồng ĐT: 0903255675 Email: hongutc@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 213 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 determine the optimal cut point hs-troponin T levels to predict the prognotic death, determine the short-term prognostic factors in the first 30 days Result: In seven months, we have all 216 patients that were fulfilled the criteria sample, of which 43 deaths Using method of ROC curve analysis for hs-troponin T levels and when we univariate regression analysis and multivariate, we concluded that the independent risk factors for prognosis death include: cardiac frequency 100 period / minute, Killip> II, in glomerular filtration rate 178.9 ng / L, ST elevation on the electrocardiogram Conclusion: These factors are prognostic significant criteria that are suitable to apply at the the Cu Chi region general hospital and some of other remote hospitals in the countryside and mountainous areas In addition, each department of each hospital can design separated prognosis of fatal, in according with the circumstances of each place Keywords: Acute coronary syndrome, angina unstable, acute myocardial infarction, acute myocardial infarctio non-ST segment elevation, acute myocardial infarction with ST segment elevation, short-term prognostic factors nguy cao BN khơng có ĐẶT VẤN ĐỀ đủ điều kiện kinh tế sức khỏe để tiến Bệnh mạch vành nguyên nhân tử vong hành can thiệp mạch vành Bên cạnh hàng đầu nước phát triển nước trung tâm y tế vùng sâu, vùng xa điều phát triển(12), hội chứng động kiện kinh tế, trang thiết bị hạn chế, việc mạch vành cấp (HCĐMVC) có hậu nặng nề chẩn đoán tiên lượng BN dựa kỷ HCĐMVC thuật ngữ bao gồm: đau thuật công nghệ không cao việc thắt ngực khơng ổn định (CĐTNKƠĐ), nhồi điều trị nội khoa bảo tồn lựa chọn hàng máu tim (NMCT) cấp không ST chênh lên đầu Với diễn tiến đột ngột, nhanh chóng, NMCT cấp có ST chênh lên(10) NMCT nặng hay tử vong lúc người cấp nguyên nhân gây tử vong chủ yếu Theo có nhiều yếu tố nguy Vì việc đánh WHO (1998), giới có triệu người chết/năm tình trạng BN dấu hiệu tiên lượng nặng NMCT cấp(16) Tại Việt Nam, giúp người thầy thuốc có thái độ điều trị thật tốt năm gần điều kiện kinh tế xã hội giúp cho BN tầm sốt yếu tố phát triển, tỷ lệ bệnh có khuynh hướng nguy cơ, thay đổi lối sống nhằm hạn chế tối đa ngày tăng gia tăng yếu tố nguy biến cố tim mạch Đã có nhiều nghiên cứu cơ: Hút thuốc, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, nước chứng minh giá trị chế độ ăn uống, hoạt động thể lực, béo phì, đái yếu tố tiên lượng bệnh Vì chúng tơi tiến tháo đưởng v.v…và yếu tố nguy hành làm nghiên cứu với mục đích xác định góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong BN rõ yếu tố yếu tố tiên lượng tử vong NMCT(18) BN NMCT cấp để kiểm soát sớm tích cực Mặc dù việc điều trị BN NMCT cấp đạt yếu tố BN chưa bị NMCT tiến như: can thiệp mạch vành, Mục tiêu nghiên cứu bắc cầu mạch vành góp phần cải thiện hiệu - Mơ tả tỷ lệ sống 30 ngày đầu điều trị thời điểm nằm viện tiên BN NMCT cấp điều trị nội khoa lượng lâu dài cho BN, bên cạnh phương nguyên nhân tử vong pháp điều trị nội khoa góp phần tích cực - Xác định điểm cắt tối ưu nồng độ hstrong điều trị BN NMCT cấp Vì troponin T để tiên lượng tử vong BN phủ nhận hoàn toàn việc điều trị nội NMCT cấp khoa bảo tồn giai đoạn cấp nhóm BN 214 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 - Xác định yếu tố tiên lượng ngắn hạn 30 ngày BN NMCT cấp Nghiên cứu Y học tim BN can thiệp mạch vành / thông tim PHƯƠNG PHÁP - Không khai thác đầy đủ thông tin BN Thiết kế nghiên cứu Phương pháp thu thập số liệu Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu tim cấp nhập viện đươc điều trị bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi thỏa tiêu chuẩn chon mẩu Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính nhằm so sánh tỷ lệ tử vong 30 ngày đầu BN NMCT cấp có tiền sử suy tim khơng có tiền sử suy tim Sử dụng phần mềm PS 3.0 để tính cỡ mẫu cho nghiên cứu đồn hệ, với α=0,05; β=0,9; =tỷ lệ BN tử vong nhóm BN NMCT khơng có tiền sử suy tim=0,08; =tỷ lệ BN tử vong nhóm BN NMCT có tiền sử suy tim=0,26; m=tỷ số BN nhóm có tiền sử suy tim so với nhóm BN khơng có tiền sử suy tim=1(11) => n=178 Do nghiên cứu cắt dọc tiền cứu nên chúng tơi cộng thêm 20% để dự phòng mẫu Vì cỡ mẫu tối thiểu n=214 Phương pháp chọn mẫu BN chọn mẫu dựa vào tiêu chuẩn nhận vào loại sau: Tiêu chuẩn nhận vào: BN chẩn đoán NMCT cấp(20) Dựa vào: Tăng và/hoặc giảm chất điểm sinh học hoại tử tim*; kèm biến đổi: - Triệu chứng TMCB - Xuất sóng Q bệnh lý/ ECG - ST chênh lên hay sụp xuống - Rối loạn vận động vùng * Một giá trị phải bách phân vị 99 mức cao troponin Lập danh sách BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, địa chỉ, điện thoại Tiến hành hỏi bệnh sử, tiền sử, khám đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng khoa Nếu BN xuất viện đánh giá sức khỏe qua điện thoại, nhà, tái khám khoa khám bệnh Xác định yếu tố nguy theo nhóm tử vong nhóm sống Theo dõi BN 30 ngày, đánh giá tỷ lệ diển biến bệnh: không tử vong, tử vong, nguyên nhân tử vong Thời gian thu thập số liệu từ ngày 1/9/2013 – ngày 31/3/2014 Phương pháp xử lý phân tích số liệu Các số liệu mã hóa xử lý phần mềm Stata 12 Các biến số nghiên cứu phân nhóm lại trước đưa vào phân tích đa biến: Tuổi (≥ 75), giới tính (nữ) tình trạng hút thuốc lá, béo phì, tiền THA, tiền sử NMCT cấp, tiền sử suy tim, tiền sử bệnh mạch vành mạn, rối loạn lipid máu, đái tháo đường Ngoài triệu chứng lâm sàng: Tần số tim < 40 hay ≥ 100 lần/phút HA tâm thu < 120 mmHg, Killip > độ II, có yếu tố cận lâm sàng: Đường huyết (Đối với BN đái tháo đường: ĐH < 70 mg/dL hay ĐH > 140 mg/dL, với BN không bị đái tháo đường: ĐH > 120mg/dL), hs-troponin T, bạch cầu > 10.000/mm3, cholesterol ≥ 240 mg/dL, HDL < 40 mg/dL, LDL ≥ 160 mg/dL, triglyceride ≥ 200 mg/dL, kali < 3,5mEq/l hay Kali > 4,5 mEq/l, natri < 135 mmol/l Độ lọc cầu thận 100 pg/ml, số lượng bạch cầu > 11×106/l (2) Như vậy, khác dân số chọn mẫu, định đưa biến vào mơ hình phân tích cách chọn điểm cắt tạo mơ hình tiên đốn khác KẾT LUẬN Diễn biến bệnh 30 ngày đầu BN NMCT: Tử vong: 19,72% Tử vong tuần lể đầu tiên: chiếm 62,79% số BN tử vong Nguyên nhân tử vong: choáng tim, rung thất Nồng độ hs-troponin T để dự đoán tiên lượng tử vong 178,9 ng/L Các yếu tố tiên lượng tử vong: Tần số tim < 40 chu kỳ/phút hay ≥ 100 chu kỳ/phút Killip > II Độ lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73m2 218 da Nồng độ hs-troponin T lúc nhập viện > 178,9 ng/L ST chênh lên Ngồi ra, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hậu NMCT cấp như: dạng rối loạn nhịp, vùng nhồi máu dựa điện tâm đồ, bệnh nội khoa kèm theo, albumin niệu v.v…Nhưng với giới hạn nghiên cứu ưu tiên khảo sát số biến số phổ biến, dễ thu thập, độ tin cậy cao Với hiệu tiên đoán 95%, yếu tố tiên lượng phù hợp để áp dụng Bệnh viện ĐKKV Củ Chi số BV vùng sâu vùng xa khác Ngoài khoa, BV xây dựng mơ hình tiên lượng tử vong riêng, phù hợp với hồn cảnh nơi Trước tình hình nhập viện bệnh NMCT ngày tăng, mơ hình bệnh tật rút từ nghiên cứu thay đổi Do cần có nghiên cứu lâu dài để đưa kinh nghiệm sát với thực tế TÀI LIỆU THAM KHẢO Antman EM, Brauwald E (2008)," ST segment elevation myocardial infarction", Harrison's Principle of Internal Medicine, 17th Blasco L, et al (2011)," Estimated Glomerular Filtration Rate in Short-Risk Stratification in Acute Myocardial Infarction", Cardiorenal Med, 1, pp 131-138 Bùi Xuân Nghĩa (2009), Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, luận văn thạc sĩ Y khoa, đại học Y dược TPHCM Cannon CP, Braunwald E (2008)," Unstable Angina and Non ST elevation Myocardial Infarction", Harrison's Principle of Internal Medicine 17th ed Cao Thanh Ngọc (2007), Điều trị nhồi máu tim cấp Bệnh viện Chợ Rẩy, luận văn thạc sĩ Y khoa, Đại học Y dược TPHCM Cardarelli F, et al (2008)," The Effect of Age and Estimated Glomerular Filtration Rate on In-Hospital Mortality Following Percutaneous Coronary Intervention for AMI: A Report from the National Cardiovascular Data Registry", Circulation, 188, pp S_966 Choi JS, et al (2013)," Association of Age and CKD with Prognosis of Myocardial Infarction", Clin J Am Soc Nephrol, 8, pp 939-944 Đặng Vạn Phước (2006)," Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên", Bệnh động mạch vành thực hành lâm sàng, Nhà xuất Y học, TPHCM, tr 251-288 De Groot B, et al (2013)," High-sensitivity cardiac troponin T is an independent predictor of inhospital mortality in emergency department patients with suspected infection: a prospective observational derivation study.", Emerg Med Journal 10 Gasior M, et al (2007)," Relationship between blood glucose on admission and prognosis in patients with AMI treated with Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 11 12 13 14 15 16 percutaneous coronary intervention", Kardiol Pol, 65, pp 10311038 Green S, Tagney J (2007)," Assessing and maneging the patient with chest pain due to an acute coronary", Chest pain: Advanced assessment and management skills, Blachwell Publishing 6, pp 71-94 Hammerer-LA, et al (2013)," High-Sensitivity Cardiac Troponin T Compared With Standard Troponin T Testing on Emergency Department Admission: How Much Does It Add in Everyday Clinical Practice?", Journal of the American Heart Association, 2, pp e000204 Hiroki S, et al (2012)," Decreased glomerular filtration rate is a significant and independent risk for in-hospital mortality in Japanese patients with AMI: report from the Hokkaido acute myocardial infarction registry", Hypertension Research, 35, pp 463-469 Lê Thị Thu Ba (2007), Khảo sát yếu tố tiên lượng nặng tử vong nhồi máu tim cấp người có tuổi bệnh viện Thống Nhất, luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TPHCM McKeown LA (2014)," High sensitivity Troponin T assay shows strong prognostic ability in STEMI patients", tctmd, http://www.tctmd.com/show.aspx?id=123749 Nguyễn Huy Dung (2011), Bệnh mạch vành, Nhà xuất Y học, Hà Nội, pp 130-164 Nghiên cứu Y học 17 Nunez E, et al (2005)," Prognostic value of baseline white blood cell count in patients with acute myocardial infarction and ST segment elevation", Heart, 91 (8), pp 1094-1096 18 Phạm Gia Khải, cộng (2008)," Các yếu tố nguy bệnh tim mạch", Khuyến cáo 2008 hội Tim mạch học Việt Nam, tr 1-28 19 Phạm Nguyễn Vinh (2008)," Hội chứng ĐMV cấp khơng ST chênh lên: CĐTNKƠĐ NMCT không ST chênh ", Bệnh học tim mạch, Nhà xuất y học TPHCM, tập 2, tr 100-113 20 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al (2012),"Third Universal Definition of Myocardial Infarction", Journal of the American College of Cardiology, 60 21 Wilson PWF, et al (2014)," Prognosis after myocardial infarction", UptoDate, http:// www.uptodate.com/contents/prognosis-after-myocardialinfarction#H1 Ngày nhận báo: 25/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 03/12/2015 Ngày báo đăng: 15/04/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 219 ... Tất bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu tim cấp nhập viện đươc điều trị bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi thỏa tiêu chuẩn chon mẩu Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính nhằm so sánh tỷ lệ tử vong 30 ngày đầu BN NMCT cấp. .. đầu điều trị thời điểm nằm viện tiên BN NMCT cấp điều trị nội khoa lượng lâu dài cho BN, bên cạnh phương nguyên nhân tử vong pháp điều trị nội khoa góp phần tích cực - Xác định điểm cắt tối ưu... cắt tối ưu nồng độ hs-troponin T để tiên lượng tử vong BN NMCT cấp Hồi quy logistic đa biến áp dụng để khảo sát yếu tố tiên lượng ngắn hạn 30 ngày BN NMCT cấp Tiêu chuẩn loại trừ - Nguyên nhân đau