Hiệu quả của phá thai nội khoa ≤ 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi

Bài viết trình bày xác định tỉ lệ thành công và các biến chứng của phác đồ phá thai nội khoa uống 400 mcg misoprostol sau khi uống 200 mg mifepristone 36 – 48 giờ trong chấm dứt thai kỳ ≤49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ lấy thai.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA PHÁ THAI NỘI KHOA ≤49 NGÀY VÔ KINH Ở PHỤ NỮ CÓ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI Lê Thị Chuyền1, Nguyễn Hữu Trung2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Kết hợp mifepristone misoprostol cho thấy hiệu tốt việc chấm dứt thai kỳ tháng đầu Mục tiêu: Xác định tỉ lệ thành công biến chứng phác đồ phá thai nội khoa uống 400 mcg misoprostol sau uống 200 mg mifepristone 36 – 48 chấm dứt thai kỳ ≤49 ngày vô kinh phụ nữ có vết mổ lấy thai Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu báo cáo loạt ca tiến cứu 112 phụ nữ mang thai ≤49 ngày Kết quả: Tỉ lệ tống xuất thai hoàn tồn phác đồ với tỉ lệ thành cơng 93,8%, (KTC95%: 88,4 - 98,2) Tỉ lệ sẩy thai cộng dồn đầu 62,5% đến 24 90,2% Thời gian huyết âm đạo trung bình 7,7 ± 2,5 ngày Đau bụng mức độ vừa chiếm tỉ lệ 63,4% đau bụng nhiều chiếm 5,4% Các tác dụng ngoại ý khác: Sau uống mifepristone: 15,2% buồn nơn, 8,9% nơn, 0,9% tiêu chảy, 5,4% chóng mặt/nhức đầu Khơng có trường hợp ớn lạnh/run, sốt dị ứng Sau uống misoprostol: 34,8% buồn nôn, 21,4% nôn, 36,6% tiêu chảy, 27,7% ớn lạnh/run, 17,9% sốt, 8% chóng mặt/nhức đầu khơng có trường hợp dị ứng Khơng có trường hợp tai biến vỡ tử cung, chống máu, nhiễm trùng nghiên cứu Kết luận: Phá thai nội khoa phụ nữ có vết mổ lấy thai ≤49 ngày vô kinh cho thấy đạt hiệu tống xuất thai cao tỉ lệ tác dụng ngoại ý khơng đáng kể Từ khóa: phá thai nội khoa, misoprostol ABTRACT THE EFFECT OF MEDICAL ABORTION ≤ 49 DAYS OF AMENORRHEA IN WOMEN WITH OLD CESAREAN SECTIONS AT CU CHI REGIONAL GENERAL HOSPITAL Le Thi Chuyen, Nguyen Huu Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 180 - 187 Background: The combination of mifepristone and misoprostol has be effective in terminating pregnancy in the first trimester Objectives: To determine the success rates and complications of oral medical abortion regimen 400 mcg misoprostol after oral 200 mg mifepristone 36 - 48 hours in termination of pregnancy ≤ 49 days amenorrhea in women with prior cesarean section Research method: This study reported a series of prospective studies with a sample size of 112 pregnant women ≤ 49 days Results: The rate of complete expulsion of the regimen was 93.8%, (CI: 88.4 - 98.2) The rate of cumulative abortion in the first hours is 62.5% and in the first 24 hours is 90.2% Average time of vaginal bleeding is 7.7 ± 2.5 days 63.4% of pregnant women had moderate abdominal pain and had 5.4% had severe abdominal pain 2Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bệnh viện ĐKKV Củ Chi Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Hữu Trung ĐT: 0913931988 Email: drtrung@ump.edu.vn 180 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Other adverse effects were nausea (15.2%), vomiting (8.9%), diarrhea (0.9%), dizziness / headache (5.4%) after taking mifepristone There were no chills / tremors, fever or allergies After taking misoprostol, some adverse effects were nausea (34.8%), vomiting (21.4%), diarrhea (36.6%), chills/tremors (27.7%), fever (17.9%), dizziness/headache (8%) The study there were no cases of uterine rupture, blood loss and infection Conclude: The medical abortion in women with cesarean section ≤49 days of amenorrhea has to achieve a very high expulsion effect and the rate of adverse events is not significant Keywords: medical abortion, misoprostol ĐẶT VẤN ĐỀ Trong hai thập niên gần đây, số ca mổ lấy thai tồn cầu tăng gần gấp đơi số nước Theo AFP năm 2015 có 29,7 triệu ca mổ lấy thai giới, chiếm 21% tổng số ca sinh Tại Việt Nam với phát triển kinh tế, yếu tố xã hội, nhu cầu sản phụ ngày tăng, đồng thời tình hình mổ lấy thai áp dụng rộng rãi nhiều sở y tế từ tuyến huyện trở lên Nên tỉ lệ mổ lấy thai tăng cao năm gần đây, trung bình 40% cho nước có nhiều khu vực lên đến 60%(1) Các tác giả ngồi nước có nhiều nghiên cứu kết hợp mifepristone misoprostol cho thấy hiệu tốt việc chấm dứt thai kỳ tháng đầu Phá thai nội khoa hạn chế biến chứng trình làm thủ thuật gây Hơn nữa, phá thai nội khoa có nhiều ưu việt tính an tồn, kinh tế, dễ bảo quản, dễ sử dụng, theo dõi ngoại trú Nên ngày có nhiều ứng dụng điều trị, kể phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai(2,3) Tại Việt Nam đến có nghiên cứu hiệu phá thai nội khoa thai phụ có vết mổ lấy thai cho kết khả quan Năm 2010 Lê Thị Giáng Châu thực thử nghiệm lâm sàng khơng nhóm chứng xác định tỉ lệ thành công phác đồ phá thai nội khoa tuổi thai ≤49 ngày vô kinh 170 phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng Tỉ lệ thành cơng 90%, khơng có tai biến vỡ tử cung, chống máu, nhiễm trùng(4) Tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi triển khai phá thai nội khoa với phác đồ uống 400 mcg misoprostol sau 36 – 48 uống Chuyên Đề Sản Phụ Khoa mifepristone thai ≤49 ngày vô kinh bệnh nhân vết mổ cũ từ năm 2011, đạt thành cơng 95%(5) Nhưng bệnh nhân có vết mổ cũ phương pháp phá thai hút chân không phá thai nội khoa bệnh nhân có vết mổ cũ đến chưa áp dụng bệnh viện Vì việc tiến hành nghiên cứu đề tài “Hiệu phá thai nội khoa ≤49 ngày vơ kinh phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi” Mục tiêu Xác định tỉ lệ thành công biến chứng phác đồ phá thai nội khoa uống 400 mcg misoprostol sau uống 200 mg mifepristone 36 – 48 chấm dứt thai kỳ ≤ 49 ngày vơ kinh phụ nữ có vết mổ lấy thai khoa sản bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Những phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai, mang thai ý muốn với tuổi thai ≤49 ngày vơ kinh, có nguyện vọng chấm dứt thai kỳ phá thai nội khoa, đến khám điều trị bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi Thành phố Hồ Chí Minh (TP HCM) thời gian từ 15/11/2019 đến 15/06/2020 Tiêu chuẩn chọn mẫu Các phụ nữ có thai tử cung với tuổi thai ≤49 ngày vơ kinh Có tiền sử mổ lấy thai theo phương pháp ngang đoạn tử cung Tình trạng sức khỏe tốt Địa nơi cách sở y tế gần không 60 phút đường xe để xử trí kịp 181 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 thời huyết âm đạo nhiều Đồng ý tham gia nghiên cứu Tuân thủ điều trị, lòng tái khám theo yêu cầu Tiêu chuẩn loại trừ Rối loạn đông máu điều trị thuốc kháng đơng Suy tuyến thượng thận mạn tính Đang điều trị corticoid toàn thân kéo dài Tăng huyết áp, hẹp van lá, tắc mạch hay có tiền sử tắc mạch Nghi ngờ thai tử cung khối cạnh tử cung chưa rõ nguyên nhân Tiền có dị ứng với mifepristone misoprostol Bất kỳ bệnh nhân với bệnh lý toàn thân nghiêm trọng: thiếu máu nặng, bệnh gan nặng, suy thận, rối loạn tâm thần khơng kiểm sốt Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính Đã mổ lấy thai theo phương pháp dọc thân tử cung Có biến chứng nhiễm trùng tử cung sau mổ lấy thai Đã mổ lấy thai >2 lần Có phẫu thuật thân tử cung: bóc u xơ tử cung Siêu âm thấy túi thai làm tổ đoạn eo tử cung nghi ngờ thai sẹo mổ lấy thai hay cài lược giai đoạn sớm Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu báo cáo loạt ca tiến cứu Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu toàn bộ, theo thời gian tất thai phụ đến khám khoa Sản bệnh viện Đa khoa Củ Chi Phương pháp thực Phá thai nội khoa thất bại phải can thiệp thủ thuật nạo hút buồng tử cung tình sau xảy suốt thời gian nghiên cứu: Thai phụ huyết âm đạo nhiều ảnh 182 Nghiên cứu Y học hưởng tổng trạng phải chuyển sang hút thai cầm máu Tái khám lần (sau ngày): - Kết siêu âm thai tiếp tục phát triển thai lưu phải hút thai - Lâm sàng thai phụ đau bụng huyết âm đạo kéo dài, khám âm đạo tử cung to cổ tử cung hở, kết hợp siêu âm có hình ảnh khối phản âm hỗn hợp cần chuyển sang hút kiểm tra lòng tử cung Tái khám lần 2: siêu âm khối phản âm hỗn hợp, hút kiểm tra lòng tử cung - Có tai biến cần nhập viện xử trí: vỡ tử cung, huyết âm đạo nhiều cần truyền máu, nhiễm trùng tử cung - Thai phụ đổi ý chuyển sang hút thai không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu Biến số nghiên cứu Phá thai nội khoa thành công định nghĩa sẩy thai trọn, thai tống xuất khỏi buồng tử cung hoàn tồn mà khơng cần phải can thiệp thủ thuật lúc kết thúc trình theo dõi qua khám lâm sàng siêu âm(6) Thời gian xảy thai: Trước uống misoprostol; ≤4 giờ; >4 đến ≤24 giờ; >24 đến ≤48 giờ; >7 ngày đến ≤ 14 ngày Kết siêu âm: bình thường, ứ dịch lịng tử cung, nội mạc tử cung dày, có khối phản âm, hỗn hợp, thai lưu, thai sống, tiếp tục phát triển Hiệu phác đồ: Sẩy thai trọn, sót nhau, thai lưu, thai tiếp tục phát triển Tác dụng phụ phác đồ: huyết, đau bụng, buồn nôn, nơn, tiêu chảy, ớn lạnh/run Sốt, chóng mặt / nhức đầu, dị ứng Phương pháp quản lý xử lý số liệu Số liệu sau thu thập xử lý phần mềm SPSS 20.0 sử dụng để phân tích thống kê Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP HCM, số 579/ĐHYD-HĐĐĐ Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Từ ngày 15/11/2019 đến 15/06/2020, thu nhận 112 thai phụ thỏa tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu Đặc điểm phá thai nội khoa misoprostol phá thai nội khoa với tỉ lệ thành công 93,8%, khoảng tin cậy 95%: 88,4% đến 98,2% Thất bại có trường hợp chiếm tỉ lệ 6,2% bao gồm: trường hợp sót nhau, trường hợp thai lưu trường hợp thai tiếp tục phát triển Bảng 1: Tỉ lệ sẩy thai theo thời gian (n = 112) Thời gian Cộng dồn (%) 61 31 54,5 27,7 5,3 0,9 2,7 0,9 62,5 90,2 95,5 96,4 96,4 99,1 100 Tần suất Tỉ lệ (%) Trước uống misoprostol Sau uống misoprostol ≤ > đến ≤ 24 > 24 đến ≤ 48 > 48 đến ≤ ngày > ngày đến ≤ 14 ngày Không nhớ rõ (khơng biết) Khơng sẩy thai Có trường hợp sẩy thai sau uống mifepristone đến trước uống misoprostol chiếm tỉ lệ 8% Đa số trường hợp sẩy thai vòng đầu sau uống misoprostol chiếm tỉ lệ 54,5% Có trường hợp khơng nhớ rõ có sẩy thai hay chưa tỉ lệ 2,7%, trường hợp xem chưa sẩy thai Nên tỉ lệ chưa sẩy thai chiếm 3,6% Bảng 2: Kết siêu âm khám lần sau uống misoprostol (n = 112) Kết siêu âm Bình thường Ứ dịch lòng tử cung Nội mạc tử cung dày Có khối phản âm hỗn hợp Thai lưu Thai sống, tiếp tục phát triển Tần suất 93 Tỉ lệ (%) 83 1,8 5,4 6,2 2,7 0,9 Ở lần tái khám sau uống misoprostol, kết siêu âm bình thường chiếm tỉ lệ cao 83% Ứ dịch lòng tử cung 1,8%, nội mạc tử cung dày 5,4%, có khối phản âm hỗn hợp 6,2%, thai lưu 2,7% có trường hợp thai tiếp tục phát triển 0,9% Có 19 trường hợp tái khám lần sau uống misoprostol, có 15 trường hợp siêu âm bình thường chiếm tỉ lệ 78,9% trường hợp ứ dịch lòng tử cung chiếm tỉ lệ 21,1% Hiệu phác đồ nghiên cứu Có 105 trường hợp sẩy thai trọn với phác đồ Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Hình 1: Hiệu phác đồ phá thai nội khoa (n=112) Các tác dụng phụ phác đồ phá thai nội khoa Bảng 3: Đặc điểm huyết âm đạo (n = 112) Tính chất Thời điểm bắt đầu huyết Sau uống mifepristone Sau uống misoprostol Không huyết Mức độ huyết Khơng huyết Ít kinh nguyệt Giống kinh nguyệt Nhiều kinh nguyệt Thời gian huyết ≤7 ngày >7 ngày đến ≤14 ngày >14 ngày đến ≤21 ngày >21 ngày Tần suất Tỉ lệ (%) 19 92 17 82,1 0,9 11 69 31 0,9 9,8 61,6 27,7 60 51 53,6 45,5 0,9 Đa số thai phụ huyết âm đạo sau uống misoprostol chiếm tỉ lệ 82,1%, có 17% trường hợp huyết âm đạo sau uống mifepristone trường hợp không huyết âm đạo Phần lớn mức độ huyết âm đạo giống kinh chiếm tỉ lệ 61,6% Thời gian huyết âm đạo kéo dài trung bình 7,7 ± 2,5 ngày, ngắn ngày dài 17 ngày 183 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học mang lại ảnh hưởng không tốt cho sức khỏe sinh sản người phụ nữ Hình 2: Mức độ đau bụng sau uống misoprostol (n = 112) Về cảm giác đau bụng thai phụ sau uống misoprostol, đa số (76%) thai phụ có cảm giác đau bụng mức độ vừa đến nhiều Bảng 4: Các tác dụng phụ sau uống mifepristone misoprostol (n = 112) Tác dụng phụ Buồn nôn Nôn Tiêu chảy Ớn lạnh/run Sốt Chóng mặt/nhức đầu Dị ứng Sau uống Sau uống mifepristone misoprostol Tần suất Tỉ lệ (%) Tần suất Tỉ lệ (%) 17 10 0 15,2 8,9 0,9 0 5,4 39 24 41 31 20 34,8 21,4 36,6 27,7 17,9 Sau uống mifepristone: 15,2% buồn nôn, 8,9% nôn, 0,9% tiêu chảy, 5,4% chóng mặt/nhức đầu Khơng có trường hợp ớn lạnh/run, sốt dị ứng Sau uống misoprostol: 34,8% buồn nôn, 21,4% nôn, 36,6% tiêu chảy, 27,7% ớn lạnh/run, 17,9% sốt, 8% chóng mặt/nhức đầu khơng có trường hợp dị ứng BÀN LUẬN Tỉ lệ tống xuất thai hoàn toàn mẫu nghiên cứu 93,8%, khoảng tin cậy 95%: 88,4% đến 98,2% Với hiệu cho thấy phác đồ khả thi, tránh 93,8% việc can thiệp thủ thuật ngoại khoa vào buồng tử cung bệnh nhân có vết mổ lấy thai nguy hiểm 184 Những nghiên cứu tác giả nước đạt tỉ lệ thành công cao nghiên cứu Xu J thực 35 thai phụ chọn mổ lấy thai lần với tuổi thai ≤49 ngày vô kinh, dùng 150 mg mifepristone chia uống ngày 600 mcg misoprostol vào ngày thứ 4, tỉ lệ thành công 94,29%(7) Nghiên cứu Gao P (1999) 213 thai phụ có tiền mổ lấy thai tuổi thai