Thực trạng lạm dụng kháng sinh, tự ý sử dụng kháng sinh không theo đơn của bác sĩ đã và đang gây ra nguy cơ đề kháng kháng sinh. Chi phí kháng sinh dùng cho điều trị các bệnh nhiễm khuẩn rất tốn kém, không chỉ là gánh nặng cho bệnh nhân mà còn cho xã hội. Tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi, chi phí kháng sinh năm 2014 và 2015 lần lượt chiếm tỷ lệ 31,4% và 30,8% trong tổng chi phí thuốc. Bài viết khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 25 Nc 916 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI Đinh Thị Xuân Mai* , Đặng Nguyễn Đoan Trang* TÓM TẮT Mở đầu: Thực trạng lạm dụng kháng sinh, tự ý sử dụng kháng sinh không theo đơn bác sĩ gây nguy đề kháng kháng sinh Chi phí kháng sinh dùng cho điều trị bệnh nhiễm khuẩn tốn kém, khơng gánh nặng cho bệnh nhân mà cho xã hội Tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi, chi phí kháng sinh năm 2014 2015 chiếm tỷ lệ 31,4% 30,8% tổng chi phí thuốc Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh đề kháng kháng sinh Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu khảo sát cắt ngang 421 hồ sơ bệnh án chọn ngẫu nhiên bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi có định ni cấy, định danh vi khuẩn làm kháng sinh đồ khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến 30/06/2016 Các số liệu phân tích xử lý phần mềm SPSS 20.0 Microsoft Excel 2003 Kết quả: Độ tuổi trung bình bệnh nhân mẫu nghiên cứu 63,7 ± 18,5 tuổi, nam giới chiếm 51,3% Nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao loại nhiễm khuẩn ghi nhận (47,7%) Nhóm cephalosporin nhóm kháng sinh kinh nghiệm sử dụng nhiều (33,2%), nhóm fluoroquinolon (26,7%) Các chủng vi khuẩn Staphylococcus aureus, Streptococcus spp , Klebsiella pneumonia Escherichia coli đề kháng với tỷ lệ cao hầu hết kháng sinh thử nghiệm kháng sinh đồ, đặc biệt cephalosporin fluoroquinolon Kết phân tích hồi quy logistic cho thấy thủ thuật xâm lấn có liên quan có ý nghĩa thống kê đến hiệu điều trị Kết luận: Cần tăng cường thực kháng sinh đồ sử dụng kháng sinh theo kết kháng sinh đồ để hạn chế kháng thuốc vi khuẩn Từ khóa: sử dụng kháng sinh, đề kháng kháng sinh ABSTRACT INVESTIGATION ON ANTIBIOTIC USE AND ANTIBIOTIC RESISTANCE AT CU CHI GENERAL HOSPITAL Dinh Thi Xuan Mai*, Dang Nguyen Doan Trang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 21 - No - 2017: 100 - 105 Introduction: Antibiotic resistance crisis has been attributed to the misuse, over use of antibiotics and antibiotic use without prescriptions The cost of antibiotic resistance is considered as both economic and social burden At Cu Chi General hospital, antibiotics expenditure in the years 2014 and 2015 accounted for 31.4% and 30,8% the total drugs costs, respectively Objectives: To investigate the use of antibiotics and antibiotic resistance at Cu Chi General hospital Materials and methods: A cross-sectional study was conducted on 421 randomly selected hospital profiles of inpatients aged 18 or over diagnosed with infectious diseases at Cu Chi General hospital from January 01, 2016 * Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 214 Email: dtrangpharm@yahoo.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học to June 30, 2016 Cases without available data on bacterial isolation, identification and antibiogram were excluded from the study Data analyses were performed using SPSS 20.0 and Microsoft Excel 2003 Results: The mean age of the study population was 63.7 ± 18.5, 216 (51,3%) were male Respiratory tract infection was the most common infection observed (47.7%) The most commonly prescribed classes of empiric antibiotics were cephalosporins (33.2%) and fluoroquinolones (26.7%) High resistance rates to the majority of antibiotics tested, especially cephalosporins fluoroquinolones, were observed in Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Klebsiella pneumonia and Escherichia coli Invasive procedure was found to be significantly associated with treatment outcome using logistic regression Conclusion: Antibiogram data should be should be used to reduce the spread of antibiotic resistance Key words: Antibiotic use, antibiotic resistance ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thực trạng lạm dụng kháng sinh, tự ý sử dụng kháng sinh không theo đơn bác sĩ gây nguy đề kháng kháng sinh Đề kháng kháng sinh vấn đề tồn cầu, khơng nước phát triển mà nước phát triển Tốc độ vi khuẩn đề kháng kháng sinh nhanh nhiều so với tốc độ tìm kháng sinh mới, gây khó khăn cho cơng tác chẩn đốn điều trị Đối tượng nghiên cứu Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khơng thích hợp yếu tố góp phần tăng tỷ lệ thất bại điều trị tử vong người bệnh Theo kết nghiên cứu Kollef, tỷ lệ điều trị kháng Hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú chẩn đốn nhiễm khuẩn, có định ni cấy, định danh vi khuẩn, làm kháng sinh đồ bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến 30/06/2016 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên Có kết phân lập tác nhân gây bệnh kháng sinh đồ Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả sinh hợp lý 26,7% tỷ lệ tử vong nhóm Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu điều trị kháng sinh không hợp lý 52,1%, - Công thức ước lượng cỡ mẫu cao rõ rệt so với nhóm điều trị kháng sinh hợp lý (12,2%)(1) Chi phí kháng sinh dùng cho điều trị n Z (21 / ) p(1 p) d2 Z : hệ số tin cậy; Z = 1,96 với độ tin cậy 95% bệnh nhiễm khuẩn cao, không gánh p: tỷ lệ đề kháng kháng sinh ước tính nặng cho bệnh nhân mà cho xã hội Tại bệnh Để cỡ mẫu thu tối đa, chọn p = 0,5 viện Đa khoa khu vực Củ Chi, chi phí dùng d: sai số chuẩn, chọn d = 5% kháng sinh năm 2014 2015 chiếm tỷ lệ Cỡ mẫu tối thiểu tính n = 385 31,4% 30,8% tổng chi phí thuốc Đề tài Cỡ mẫu thu thập thực tế 421 tiến hành nhằm cung cấp thơng tin tình hình sử dụng kháng sinh đề kháng kháng - Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên sinh bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi, từ Xử lý thống kê: đề xuất biện pháp can thiệp phù hợp Việc đánh giá yếu tố liên quan đến khả đạt mục tiêu điều trị phân tích phương trình hồi quy logistic giúp tang cường hiệu công tác quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện 215 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Tất phép kiểm thống kê thực với phần mềm SPSS 20 Excel 2013, gía trị coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Bảng Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu (n = 421) Số Tỷ lệ lượng (%) Giới Nam 216 51,3 205 48,7 Tuổi (năm) Nữ Trung bình: 63,7 ± 18,5 (18 – 98) Số lượng bệnh lý mạn tính mắc kèm loại bệnh lý mạn tính mắc kèm Thời gian điều trị nội trú (tuần) 18 – 29 27 6,4 30 - 59 133 51,6 60 – 74 119 28,3 ≥ 75 ≥3 Tim mạch Đái tháo đường Suy thận COPD Khác 3 142 189 149 77 203 123 43 16 35 58 155 109 99 33,7 44,9 35,4 18,3 1,4 48,3 29,3 10,3 3,7 8,4 13,8 36,8 25,9 23,5 Khoa điều trị Kết thống kê cho thấy có 225 (52,4%) bệnh nhân điều trị khoa nội, bệnh nhân điều trị khoa nội tổng quát nội tim mạch chiếm tỷ lệ cao (26,8% 25,2%) Loại nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao (47,7%), nhiễm khuẩn da, mô mềm (23,3%) Kết phù hợp với phân bố mẫu nghiên cứu theo khoa phòng điều trị đa số mẫu nghiên cứu tập trung khoa nội 216 Thủ thuật xâm lấn Có 27,3% (115 bệnh nhân) phải sử dụng thủ thuật xâm lấn, khoảng 50% bệnh nhân sử dụng ≥ thủ thuật Các thủ thuật xâm lấn ghi nhận bao gồm: đặt sonde tiểu (45,8%), đặt nội khí quản (27,6%), đặt sonde dày (17,7%), nuôi ăn qua đường tĩnh mạch (6,9%) đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (2%) Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh tình hình đề kháng kháng sinh Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm Bệnh phẩm đàm chiếm tỷ lệ cao (48,0%), mẫu mủ (35,4%) thấp mẫu máu chiếm 5,5% Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh Bảng Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh phân lập từ mẫu nghiên cứu Vi khuẩn Nhóm vi khuẩn Gram dương Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Streptococcus spp Staphylococcus coagulase (-) Nhóm vi khuẩn Gram âm Họ Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Proteus mirabilis Serratia marcescens Enterobacter agglomerans Tần suất 107 51 36 15 314 247 122 60 21 42 Tỷ lệ (%) 25,4 12,1 1,2 8,6 3,6 74,6 58,8 29,0 14,3 5,0 0,5 10,0 Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Burkholderia cepacia 31 27 7,4 6,4 2,1 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh số chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp + Tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn Gram dương (hình 1, 2) + Tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn Gram âm (hình 3, 4) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Hình Tỷ lệ đề kháng kháng sinh S aureus Hình Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Streptococcus spp Hình Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Klebsiella pneumoniae 217 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Hình Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Escherichia coli Việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm Nhóm cephalosporin nhóm kháng sinh kinh nghiệm sử dụng nhiều (33,2%), nhóm fluoroquinolon (26,7%) macrolid (1%) Trong đó, ciprofloxacin kháng sinh kinh nghiệm sử dụng nhiều với tần số sử dụng 115 (13,0%) Đa số kháng sinh định theo đường tiêm truyền tĩnh mạch (75,1%) Các phác đồ điều trị phổ biến đơn trị (31,1%) phối hợp kháng sinh (36,6%) Sự phù hợp kháng sinh kinh nghiệm với kết kháng sinh đồ Trong 421 trường hợp khảo sát, hầu hết bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trước có kết vi sinh Trong đó, 179 bệnh nhân (42,5%) định kháng sinh kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ, 149 bệnh nhân (35,4%) định kháng sinh kinh nghiệm không phù hợp với kháng sinh đồ (22,1%) trường hợp không xác định kháng sinh định khơng có kháng sinh đồ Kết nghiên cứu nghi nhận có 38 lượt sử dụng kháng sinh nhóm fluoroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) 23 lượt sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin khơng phù hợp với kết kháng sinh đồ bác sĩ điều trị tiếp tục 218 trì kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ Hiệu điều trị yếu tố liên quan đến hiệu điều trị Hiệu điều trị chia thành nhóm: đỡ/ giảm, khơng thay đổi, nặng tử vong dựa ghi nhận từ hồ sơ bệnh án Kết thống kê cho thấy đa số bệnh nhân xuất viện tình trạng đỡ/ giảm chiếm 89,8%, số bệnh nhân xuất viện tình trạng khơng thay đổi/ nặng hơn, khơng có trường hợp bệnh nhân tử vong Các yếu tố liên quan đến hiệu điều trị Kết phân tích hồi quy logistic đa biến với biến độc lập bao gồm tuổi, giới tính, khoa điều trị, loại nhiễm khuẩn, số bệnh mạn tính kèm theo, thủ thuật xâm lấn (có/khơng) sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp (có/khơng) cho thấy thủ thuật xâm lấn có liên quan có ý nghĩa thống kê với hiệu điều trị (p = 0,032, OR = 5,51) BÀN LUẬN Kết khảo sát cho thấy đa số nhiễm khuẩn ghi nhận nhiễm khuẩn hô hấp nhiễm khuẩn da mô mềm Kết tương đồng với kết nghiên cứu Dương Hồng Phúc cộng sự(2) với 33,64% bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp 27,33% bệnh nhân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 nhiễm khuẩn da – mô mềm, chiếm tỷ lệ cao nghiên cứu Nhóm vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ cao, gấp lần so với nhóm vi khuẩn gram dương (74,6% so với 25,4%) Kết tương đồng với kết nghiên cứu Chu Thị Hải Yến cộng với nhóm vi khuẩn gram âm chiếm 77%, cao gấp lần so với nhóm vi khuẩn Gram dương (23%)(3) Staphylococcus aureus Streptococcus pneumonia vi khuẩn gram dương, Klebsiella pneumonia Escherichia coli vi khuẩn gram âm thường gặp mẫu nghiên cứu Kết tương đồng với kết nghiên cứu Nguyễn Sử Minh Tuyết cộng sự(4) Kết phân tích độ nhạy kháng sinh cho thấy tỷ lệ đề kháng đáng báo động S aureus Streptococcus spp kháng sinh nhóm beta lactam, đặc biệt cephalosporin hệ amoxicillin – clavulanic acid Sự đề kháng với tỷ lệ cao ghi nhận kháng sinh phổ rộng khác quinolon (S aureus đề kháng với levofloxacin 41%, ciprofloxacin 53%, Streptococcus sp đề kháng với levofloxacin 50%, ciprofloxacin 69%) Kết nghiên cứu Lê Thị Kim Hương bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức cho thấy S aureus đề kháng với đa số kháng sinh thử nghiệm, đặc biệt đề kháng 80% penicillin erythromycin 40% levofloxacin(5) Kết nghiên cứu Cao Minh Nga tương đồng với tỷ lệ đề kháng Streptococcus spp với kháng sinh amikacin, levofloxacin, ciprofloxacin 60%(6) Tỷ lệ đề kháng cao kháng sinh thử nghiệm ghi nhận vi khuẩn gram âm Klebsiella pneumoniae đề kháng 40% kháng sinh ceftriaxon, cefotaxim, amoxicillin/acid clavulanic ciprofloxacin, nhạy cảm với kháng sinh phổ rộng dự trữ nhóm carbapenem, cefoperazon/ Nghiên cứu Y học sulbactam, piperacillin/tazobactam, amikacin colistin Tỷ lệ đề kháng Escherichia coli kháng sinh nhóm cephalosporin (ceftazidim, ceftriaxon, cefotaxim, cefepim), amoxicillin/acid clavulanic, fluoroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin), sulfamethoxazol/trimethoprim với phần lớn trường hợp 60% Tương tự Klebsiella, E coli nhạy cảm với kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem, meropenem), cefoperazon/sulbactam, piperacillin/tazobactam, colistin amikacin Kết tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Sử Minh Tuyết, theo Klebsiella pneumoniae E coli đề kháng với đa số kháng sinh nhóm cephalosporin, fluoroquinon nhạy cảm với carbapenem(4) Theo kết khảo sát, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coliđề kháng với tỷ lệ cao cephalosporin fluoroquinolon Tuy nhiên, cephalosporin quinolon lại nhóm kháng sinh định rộng rãi mẫu nghiên cứu Điều dẫn đến thất bại điều trị, kéo dài thời gian gia tăng chi phí điều trị Đây vấn đề cần đặc biệt lưu ý thực hành lâm sàng KẾT LUẬN Qua khảo sát 421 hồ sơ bệnh án, nghiên cứu góp phần xác định tình hình nhiễm khuẩn, tình hình sử dụng kháng sinh đặc biệt tỷ lệ đề kháng kháng sinh số vi khuẩn gây bệnh thường gặp Kết khảo sát gợi ý cần thiết phải thực kháng sinh đồ áp dụng kết kháng sinh đồ vào lựa chọn kháng sinh điều trị, đặc biệt cần cân nhắc định kháng sinh đề kháng với tỷ lệ cao cephalosporin fluoroquinolon Các kết thu gợi ý chiến lược điều trị phù hợp góp phần nâng cao hiệu điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ (1999) Inadequate antimicrobial treatment of infections; a risk factor for hospital mortality among critically ill patients Chest, 115(2), pp.462-74 219 Nghiên cứu Y học 220 Dương Hồng Phúc, Hoàng Tiến Mỹ (2010) Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn phân lập Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14, phụ số 1, tr 480- 486 Chu Thị Hải Yến cộng (2014) Khảo sát tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn phân lập Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 18, số 5, tr 75- 82 Nguyễn Sử Minh Tuyết cộng (2009) Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 13, số 6, tr 295- 300 Lê Thị Kim Hương cộng (2014) Khả đề kháng kháng sinh số vi khuẩn thường gặp bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 18, phụ số 6, tr 326- 331 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Cao Minh Nga cộng (2012) Sự kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh thường gặp bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM tháng đầu năm 2012 Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 17, phụ số 1, tr 272- 278 Ngày nhận báo: 20/07/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 28/07/2017 Ngày báo đăng: 05/09/2017 ... lạm dụng kháng sinh, tự ý sử dụng kháng sinh không theo đơn bác sĩ gây nguy đề kháng kháng sinh Đề kháng kháng sinh vấn đề toàn cầu, không nước phát triển mà nước phát triển Tốc độ vi khu n đề kháng. .. 6,4 2,1 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh số chủng vi khu n gây bệnh thường gặp + Tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khu n Gram dương (hình 1, 2) + Tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khu n Gram âm (hình 3, 4) Y... tổng chi phí thuốc Đề tài Cỡ mẫu thu thập thực tế 421 tiến hành nhằm cung cấp thơng tin tình hình sử dụng kháng sinh đề kháng kháng - Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên sinh bệnh viện đa khoa