Bài viết trình bày việc khảo sát đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu và tình trạng đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2017-2018.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG NĂM 2017-2018 Trần Thị Kim Ngân*, Hồng Thị Diễm Thúy*, Nguyễn Văn Tân Minh* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu tình trạng đề kháng kháng sinh bệnh viện Nhi Đồng năm 2017 - 2018 Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả phân tích Kết quả: Có 91 bệnh nhi đưa vào nghiên cứu Tác nhân nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp E.coli, chiếm tỉ lệ 62,6% Có 71,4% vi khuẩn kháng cephalosprin hệ 2; 67% kháng cephalosporin hệ 3; có 4,4% kháng amikacin E.coli có tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao; 89,5% đề kháng cephalosporin hệ 2; 87,7% đề kháng cephalosporin hệ 94,7% E.coli nhạy với amikacin Trẻ suy dinh dưỡng kháng imipenem meropenem nhiều trẻ không suy dinh dưỡng gấp 1,6 lần (p = 0,02) Có 71,9% vi khuẩn E.coli tiết ESBL 31,6% tiết AmpC Trong nhóm ESBL (+), gen CTX-M1 chiếm tỉ lệ cao 61%; tiếp đến CTXM9: 31,7%; gen TEM: 29,3%; SHV: 0% Trong nhóm E.coli AmpC (+), gen CITM chiếm tỉ lệ cao 55,6%; gen DHAM, ACCM, NDM1 có tỉ lệ 11,1%; gen FOX, MOX, EBC: 0% Gen CTX-M1 kháng cephalosprin hệ nhiều (p = 0,003) Kết luận: Tỉ lệ vi khuẩn đề kháng cephalosporin cao, đa số nhạy amikacin Kiểu gen CTX–M1 vi khuẩn E.coli kháng cephalosporin hệ chiếm đa số, cảnh báo việc lạm dụng kháng sinh Từ khóa: nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em; gen ESBL, AmpC, E.coli ABSTRACT CHARACTERZINATION AND ANTIMICROBIAL RESISTANCE IN PEDIATRIC URINARY TRACT INFECTION AT CHILDREN’S HOSPITAL Tran Thi Kim Ngan, Hoang Thi Diem Thuy, Nguyen Van Tan Minh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 184-191 Objective: To describe the microbial characteristics and antibiotic resistance in pediatric urinary tract infection (UTI) at Children’s Hospital no2 (2017-2078) Method: Cross-sectional study Results: There were 91 patients in the study Among them, E.coli was the leading cause of UTI (62.6%) The rate of antimicrobial resistance with cephalosporin2th, cephalosporin3th and amikacin was 71.4%, 67% and 4.4% respectively E.coli also showed high percentage of resistance to cephalosporin2th (89.5%), and to cephalosporin3th (87.7%) The malnourished children resist imipenem and meropenem more than the others (p=0.02; OR=1.6; CI 95% (0.32-2.88)) The percentage of E.coli producing ESBL (+) and AmpC (+) was 71.9% and 31.6% respectively These specimens were tested by polymerase chain reaction (PCR) of lactamase genes In the ESBL-producing E coli, the CTX-M1 gene was the most prevalent (61%), followed by CTX-M9 (31.7%), TEM (29.3%), SHV (0%) In the plasmid-mediated AmpC β-lactamases genes, the gene encoding CITM enzyme was the most prevalent (55.6%) The DHAM, ACCM, NDM1 genes have the same prevalence (11.1%) The *Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Kim Ngân 184 ĐT: 0908811705 Email: drngantran@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học FOX, MOX, EBC genes were not found The CTX-M1 gene had more resistance to cephalosporin3th than the others (p = 0.003) Conclusion: The rate of antimicrobial resistance with cephalosporin in UTI was really high However, almost bacteria were sensitive to amikacin The CTX-M1 gene was the most predominant in cephalosporin3th resisting E.coli, warning of antibiotic abuse Keywords: urinary tract infection in children, genotype ESBL, AmpC, E.coli ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) tình trạng nhiễm khuẩn thường gặp trẻ em, đứng thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp Nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm đài bể thận cấp) dẫn đến biến chứng cấp tính nhiễm khuẩn huyết, áp xe thận biến chứng lâu dài sẹo thận, cao huyết áp bệnh thận giai đoạn cuối(6,9) Việc sử dụng kháng sinh kịp thời phù hợp giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng tránh biến chứng Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu tùy thuộc vào tính chất dịch tễ học, tác nhân gây bệnh, phổ nhạy cảm đề kháng chủng vi khuẩn lưu hành địa phương Những hiểu biết tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu, nhạy cảm đề kháng kháng sinh cung cấp liệu cho nhà lâm sàng lựa chọn kháng sinh đưa phác đồ điều trị phù hợp, làm giảm biến chứng lâu dài cho trẻ Khảo sát tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu tình trạng đề kháng kháng sinh bệnh viện Nhi Đồng năm 2017 - 2018 Trên sở này, thực nghiên cứu: “Đặc điểm vi khuẩn tình hình đề kháng sinh nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em Bệnh viện Nhi Đồng năm 2017 – 2018”, nhằm giúp bác sĩ điều trị Bệnh viện Nhi Đồng định hướng tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp Trong khuôn khổ nghiên cứu này, khảo sát biến đổi gen chủng E coli tiết men lactamase bệnh viện Nhi Đồng với mục đích cung cấp thêm liệu cho nhà nghiên cứu vi trùng – di truyền học nghiên cứu cận lâm sàng Khảo sát mối liên quan tác nhân gây bệnh, đề kháng kháng sinh với số đặc điểm lâm sàng, bệnh đường tiết niệu (trào ngược bàng quang niệu quản, dãn bể thận, dị tật bẩm sinh đường niệu) Khảo sát kiểu gen vi khuẩn E coli tiết men lactamase đường niệu trẻ em mối liên quan kiểu gen vi khuẩn E coli tiết men lactamase với đề kháng kháng sinh ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả phân tích Dân số chọn mẫu Trẻ em từ 01 tháng đến 16 tuổi bị nhiễm khuẩn tiết niệu điều trị nội trú Bệnh viện Nhi đồng năm 2017 - 2018 có cấy nước tiểu dương tính ≥ 50.000/ml tác nhân Kỹ thuật chọn mẫu Công thức tính cỡ mẫu: = 0,05 Z1-/2 = Z0,975 = 1,96, d = 0,1 P = 0,67 → nmax = 90 ca ( ) Mẫu nước tiểu lấy dòng hay dán bao khơng lấy dòng trẻ ≤ 24 tháng, lấy qua sonde tiểu trường hợp có đặt sonde tiểu hay nghi ngờ ngoại nhiễm Xét nghiệm vi khuẩn E.coli tiết men ESBL: thực khoa vi sinh bệnh viện Nhi Đồng 2, máy Phoenix 100 hãng Becton Dickkinson ESBL dương tính MIC Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 185 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học cefotxime ≥ lần cefotaxime-clavulanate ceftazidime ≥ lần ceftazidime-clavulanate Bệnh đường tiết niệu Xét nghiệm gen vi khuẩn E.coli tiết betalactamse E.coli tiết men AmpC: mẫu cấy nước tiểu dương tính với E.coli gởi sang phòng khám Nam Khoa (đạt chuẩn ISO 9001 13485) để làm xét nghiệm phân tích gen tiết men lactamase thực phương pháp PCR đa mồi (PCR multiplex), E.coli tiết men AmpC xác định dựa kiểu hình gen AmpC Có 53/91 ca (58%) trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu nghiên cứu có bệnh đường tiết niệu Loại bệnh thường gặp dãn niệu quản; thận ứ nước (30,1%), bàng quang thần kinh (22,6%); trào ngược bàng quang, niệu quản dị dạng tiết niệu, thận đôi, niệu quản đôi có tỉ lệ (9,4%); hẹp khúc nối bể thậnniệu quản hẹp bao quy đầu chiếm tỉ lệ (5,7%) Còn lại nguyên nhân khác Định nghĩa tình trạng dinh dưỡng Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu Suy dinh dưỡng: BMI< -2SD (WHO) Béo phì: BMI> + 2SD (WHO) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 11/10/2017 đến 15/06/2018, thu thập 101 mẫu cấy nước tiểu ≥ 50.000 khúm vi khuẩn Có 10 mẫu bị loại khỏi nghiên cứu ngoại nhiễm Đặc điểm dân số học Bảng 1: Nhóm tuổi Nhóm tuổi (n = 91) ≤ 24 tháng > 24 - ≤ 60 tháng > 60 tháng Tần số (tỉ lệ) n (%) 51(56) 17(19) 23(25) 54% nữ, 46% nam 56% tỉnh, 44% TP Hồ Chí Minh Tỉ lệ suy dinh dưỡng: 14% Bảng 2: Tác nhân Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu (n=91) E.coli Enterococcus spp Klebsiella Enterobacter spp Pseudomonas Acinetobacter Proteus Citrobacter Morganella Serratia Tần số(tỉ lệ) n (%) 57(62,6) 11(12) 10(11) 4(4,4) 3(3,3) 2(2,2) 1(1) 1(1) 1(1) 1(1) Sự đề kháng kháng sinh Có 71,4% vi khuẩn kháng cephalosporin hệ 2; 67% vi khuẩn kháng cephalosporin hệ 3; 4,4% kháng amikacin (Bảng 3) Tuổi trung vị: 19 tháng (p25: 6, p75: 62) Bảng 3: Đề kháng kháng sinh vi khuẩn E.coli Stt 10 11 12 13 14 186 Sự đề kháng kháng sinh nhiễm khuẩn tiết niệu E.coli (n=57) Cephalosporin (ceftriaxone, cefotaxim) Ceftazidime Cefepim Cephalosporin2 (cefuroxim, cefazolin, cefoxitin) Amikacin Gentamycin Ciprofloxacin Levofloxacin Colistin Aztreonam Ertapenem Imipenem Meropenem Ampicilin/sulbactam Nhạy 6(10,5) 6(10,5) 8(14,04) 31(54,4) 54(94,7) 35(61,4) 19(33,3) 19(33,3) 55(96,5) 7(12,3) 43(75,4) 39(68,4) 47(82,5) 3(5,3) Tần số (tỉ lệ) n(%) Trung gian 0 1(1,7) 2(3,5) 1(1,7) 0 0 0 2(3,5) 1(1,7) Kháng 50(87,7) 47(82,5) 43(75,4) 51(89,5) 2(3,5) 21(36,8) 37(64,9) 35(61,4) 44(77,2) 4(7) 11(19,3) 9(15,8) 54(94,7) Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Stt 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Sự đề kháng kháng sinh nhiễm khuẩn tiết niệu E.coli (n=57) Trimethoprim/sulfamethoxazole Ticarcillin/clavuclanate Tigecyclin Piperacilin/tazobactam Nitrofurantoin Cefoperazone+sulbactam Norfloxacin Ofloxacin Fosmycin Amox/a.clavulanic Cephalothin Tỉ lệ E.coli tiết men ESBL AmpC Bảng 4: Tỉ lệ vi khuẩn E.coli tiết men ESBL (Extended-spectrum beta-lactamse) AmpC (Plasmid-mediated AmpC Lactamse) (N=57) Men ESBL (+) AmpC (+) ESBL (+) AmpC (+) Tần số 41 18 Tỉ lệ (%) 71,9 31,6 12,3 Nhạy 11(19,3) 9(15,8) 47(82,5) 40(70,2) 8(14,04) 3(5,3) 1(1,7) 1(1,7) 7(12,3) 1(1,7) Nghiên cứu Y học Tần số (tỉ lệ) n(%) Trung gian 8(14,04) 4(7) 2(3,5) 0 0 Kháng 44(77,2) 18(31,6) 1(1,7) 9(15,8) 1(1,7) 1(1,7) 1(1,7) 3(5,3) 2(3,5) Mối liên quan tác nhân gây bệnh với số đặc điểm lâm sàng bệnh đường tiết niệu Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê nhiễm khuẩn tiết niệu tác nhân Klebsiella với tình trạng dinh dưỡng (p=0,04 24 - ≤ 60 tháng 3(17,7) 14(82,3) >60 tháng 4(17,4) 19(82,6) Nam 4(9,5) 38(90,5) Giới tính Nữ 6(12,2) 43(87,8) TP Hồ Chí Minh 5(12,5) 35(87,5) Nơi cư trú Tỉnh 5(9,8) 46(90,2) Bình thường 5(7,3) 63(92,7) Tình trạng dinh Suy dinh dưỡng 4(30,8) 9(69,2) dưỡng Béo phì 1(10) 9(90) Có 8(15,1) 45(84,9) Bệnh niệu Khơng 2(5,3) 36(94,7) OR (KTC 95%) Giá trị P 3,4(0,6-18,9) 3,3(0,7-16,5) 0,15* 1,3(0,3-6,8) 0,75* 0,7(0,2-3,6) 0,74* 5,6(1,3-24,8) 1,4(0,1-13,4) 0,04* 3,2(0,6-32,4) 0,2* trẻ suy dinh dưỡng nhiễm Klebsiella có thời gian nằm viện trung bình 24,25 ± 11,6 Trong trẻ có bệnh nền: bàng quang thần kinh/thốt vị màng não tủy, bàng quang thần kinh/đái tháo đường type I, mở bàng quang da/bại não Trẻ lại khơng có bệnh lý (Bảng 5) Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p24 - ≤ 60 tháng >60 tháng Nam Giới tính Nữ Nơi cư trú TP Hồ Chí Minh Tỉnh Tình trạng dinh Bình thường dưỡng Suy dinh dưỡng Béo phì Có Bệnh niệu Khơng Enterococcus Dương n(%) Âm n(%) 9(17,6) 42(82,4) 2(11,8) 15(88,2) 0(0) 23(100) 2(4,8) 40(95,2) 9(18,4) 40(81,6) 6(15) 34(85) 5(9,8) 46(90,2) 10(14,7) 58(85,3) 1(7,7) 12(92,3) 0(0) 10(100) 2(3,8) 51(96,2) 9(23,7) 29(76,3) OR (KTC 95%) Giá trị P 0,6(0,1-3,2) 0,07* 4,5(0,8-44,7) 0,047 0,6(0,1-2,7) 0,53* 0,5(0,1-4,1) 0,57* 0,13(0,01-0,68) 0,007* Bảng 7: Mối liên quan đề kháng imipenem meropenem với số đặc điểm lâm sàng bệnh đường tiết niệu Mối liên quan kháng imipenem meropenem với đặc điểm dân số (N=91) ≤ 24 tháng Nhóm tuổi >24 - ≤ 60 tháng >60 tháng Nam Giới tính Nữ TP Hồ Chí Minh Nơi cư trú Tỉnh Bình thường Tình trạng dinh Suy dinh dưỡng dưỡng Béo phì Có Bệnh niệu Khơng Kháng imipenem meropenem Có n(%) Không n(%) 09(17,6) 42(82,4) 04(23,5) 13(76,5) 06 (26,1) 17(73,9) 05(11,9) 37(88,1) 14(27,6) 35(71,4) 11(27,5) 29(72,5) 08(15,7) 43(84,3) 10(14,7) 58(85,3) 06(46,2) 07(53,8) 03(30) 07(70) 13(24,5) 40(75,5) 06(15,8) 32(84,2) OR (KTC 95%) Giá trị P 1,4(0,38-5,44) 1,6(0,51-5,34) 0,73 2,96(0,89-11,49) 0,05 0,49(0,15-1,54) 0,17 1,6 (0,32-2,88) 0,91(0,6-2,42) 0,02* 1,73(0,53-6,17) 0,3 *: Kiểm định xác Fisher Kiểu gen vi khuẩn E.coli kháng Beta Lactam Bảng 8: Kiểu gen vi khuẩn E.coli theo men extended spectrum beta-lactamase (N=57) Kiểu gen ESBL (+) (n=41) n(%) ESBL (-) (n=16) n (%) CTX-M1 25(61) 5(31,2) CTX-M9 13(31,7) 2(12,5) TEM 12(29,3) 11(68,7) CTX-M2 0(0) 0(0) SHV 0(0) 0(0) 188 Bảng 9: Kiểu gen vi khuẩn E.coli theo men mediated plasmid AmpC beta-lactamase (N=57) KIỂU GEN CITM DHAM ACCM NDM1 FOX MOX EBC AMPC (+) (n=18) AMPC (-) (n=39) n (%) n (%) 10(55,6) 0(0) 2(11,1) 2(5,1) 2(11,1) 2(5,1) 2(11,1) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Mối liên quan kiểu gen E.coli đề kháng kháng sinh Có mối liên quan có ý nghĩa thống kế gen TEM với vi khuẩn E.coli tiết men ESBL (P = 0,006) Tỉ lệ vi khuẩn E.coli chứa gen TEM tiết men ESBL 0,2 lần so với vi khuẩn E.coli không chứa gen TEM (OR=0,2; KTC 95% (0,04-0,76)) Nghiên cứu Y học (cefepime), 61,5% kháng trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX), 52,7% kháng ciprofloxacin, 46,2% kháng levofloxacin Tỉ lệ kháng Imipenem 18,7% meropenem 15,4% Tỉ lệ kháng cephalosporin hệ cao, nên hạn chế sử dụng cephalosporin hệ điều trị dự phòng NKTN Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê gen CITM với vi khuẩn E.coli tiết men AmpC (P