Đặc điểm vi khuẩn và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng 2014 – 2018

Nhiễm khuẩn huyết là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em trên toàn thế giới. Căn nguyên của nhiễm khuẩn huyết mắc phải tại cộng đồng ở thành phố Hải Phòng chưa được xác định rõ.

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 503 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - PHẦN - 2021 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG 2014 – 2018 Đinh Văn Thức1,2, Đinh Dương Tùng Anh1,3, Nguyễn Thị Hiền1 TÓM TẮT Mục tiêu: Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân tử vong hàng đầu trẻ em toàn giới Căn nguyên nhiễm khuẩn huyết mắc phải cộng đồng thành phố Hải Phòng chưa xác định rõ Đối tượng phương pháp: Trẻ em 15 tuổi đến khám Bệnh viện Nhi Hải Phòng năm 2014 - 2018 chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết cấy máu Các sinh vật phân lập cách sử dụng kỹ thuật nuôi cấy tiêu chuẩn, sau kháng sinh đồ thực trường hợp ni cấy máu dương tính Kết quả: Chúng tơi tiến hành khảo sát 144 trường hợp nhiễm khuẩn huyết Những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp S aureus (34.7%), P aeruginosa (20.1%), S epidermidis (14.5%) Klebsiella spp (6.9%) S aureus nhạy cảm với kháng sinh amikacin, gentamycin, vancomycin meropenem, giảm nhạy cảm với cephalosporin hệ 3, kháng với chloramphenicol oxacilin P aeruginosa nhạy cảm với kháng sinh amikacin, gentamycin, chloramphenicol ciprofloxacin, Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược Hải Phòng Khoa Hồi sức – Cấp cứu, Bệnh viện Trẻ em Hải Phịng Khoa Hơ hấp, Bệnh viện Trẻ em Hải Phịng Chịu trách nhiệm chính: Đinh Dương Tùng Anh Email: ddtanh@hpmu.edu.vn Ngày nhận bài: 18.3.2021 Ngày phản biện khoa học: 19.4.2021 Ngày duyệt bài: 20.5.2021 giảm nhạy cảm với cephalosporins kháng với oxacilin Tỷ lệ khỏi bệnh nhóm vi khuẩn gram dương (77.32%) cao với nhóm vi khuẩn gram âm (63.83%) Thời gian điều trị nội trú trung bình NKH trẻ em 9.59  6.09 ngày Tỷ lệ tử vong NKH cao (11.11%) Kết luận: Nghiên cứu trẻ em thành phố Hải Phòng chứng minh loạt mầm bệnh Gram dương Gram âm chịu trách nhiệm nhiễm khuẩn huyết mắc phải cộng đồng mức độ kháng thuốc kháng sinh đáng kể Tỷ lệ tử vong NKH mức cao, đòi hỏi cải thiện cơng tác chẩn đốn điều trị bệnh Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, trẻ em, S aureus, P aeruginosa SUMMARY ETIOLOGY AND TREATMENT OUTCOME OF SEPSIS IN CHILDREN AT HAIPHONG CHILDREN’S HOSPITAL IN 2014 - 2018 Objectifs: Sepsis is one of the leading causes of death in children worldwide The cause of pediatric sepsis acquired in the community in Hai Phong city is not clear Materials and methods: Children under 15 years old who were hospitalized at the Hai Phong Children's Hospital during 2014 – 2018, diagnosed with sepsis and had a blood culture The organisms were isolated using standard culture techniques, and then antibiogram was performed in positive blood cultures 31 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG Results: We surveyed 144 cases of sepsis The most common bacteria causing sepsis were: S aureus (34.7%), P aeruginosa (20.1%), S epidermidis (14.5%) and Klebsiella spp (6.9%) S aureus is also susceptible to amikacin, gentamycin, vancomycin and meropenem antibiotics, decreased susceptibility to second or third generation cephalosporins, and was resistant to chloramphenicol and oxacillin P aeruginosa is also susceptible to antibiotics amikacin, gentamycin, chloramphenicol and ciprofloxacin, decreased susceptibility to cephalosporins and resistant to oxacillin The cured rate was higher in the gram-positive group (77.32%) than in the gram-negative group (63.83%) The average time of inpatient treatment for sepsis in children was 9.59  6.09 days The rate of death due to sepsis remained still quite high (11.11%) Conclusion: This study on Hai Phong city’s children demonstrated that a wide range of Gram-positive and Gram-negative pathogens are responsible for sepsis acquired in the community and significant antibiotic resistance levels The mortality rate due to sepsis is still quite high, requiring further improvement in diagnosis and treatment of the disease Keywords: sepsis, children, S aureus, P aeruginosa I ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) có mặt vi khuẩn sống máu xác minh cấy máu dương tính, kèm triệu chứng khơng có triệu chứng (gọi vãng khuẩn huyết), với biến chứng thường gặp nguy hiểm sốc nhiễm khuẩn Tỉ lệ mắc NKH báo cáo cao trẻ nhỏ tuổi, phần phản ánh tình trạng chưa trưởng thành hệ miễn dịch trẻ nhỏ mức độ tiếp xúc nhiều với 32 bệnh nguyên lứa tuổi Martin cộng nhận thấy tỷ lệ mắc NKH cao trẻ thuộc nhóm tuổi – 11 tháng (156/100.000 dân) so với nhóm tuổi – tuổi (22/100.000 dân) 10 – 14 tuổi (20/100.000 dân) (Martin, Sadarangani, Pollard, & Goldacre, 2014) Trong năm gần đây, có phát triển mạnh mẽ khoa học kỹ thuật, đến NKH nguyên nhân thường gặp khiến bệnh nhân nhập viện nguyên nhân gây tử vong thường gặp khoa hồi sức cấp cứu Để rút kinh nghiệm chẩn đoán điều trị NKH trẻ em, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết Bệnh viên Trẻ em Hải Phòng năm 2014-2018 Nhận xét kết điều trị nhiễm khuẩn khuyết bệnh nhân nghiên cứu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tiến hành nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca bệnh phương pháp chọn mẫu thuận tiện gồm toàn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: tất bệnh án bệnh nhi chẩn đoán NKH Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng với đủ tiêu chuẩn sau: tuổi: 0-15 tuổi; có triệu chứng tồn thân: nhiệt độ > 37.8oC < 35.5oC, môi khô, lưỡi bẩn, rét run, rối loạn ý thức, có ổ nhiễm khuẩn; có kết cấy máu mọc vi khuẩn (ít lần), làm kháng sinh đồ theo phương pháp khoanh giấy khuếch tán Kirby – Bauer Có tất 144 trường hợp chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết thời gian nghiên cứu Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng từ ngày 01/01/2014 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 503 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - PHẦN - 2021 đến ngày 31/12/2018 Thông tin từ bệnh án thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn xử lý số liệu phần mềm SPSS 20.0 Tất thông tin thu thập được sử dụng cho mục đích nghiên cứu Nghiên cứu Hội đồng Y đức trường Đại học Y Dược Hải Phòng Bệnh viện Trẻ em Hải Phịng thơng qua III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết Chúng tiến hành khảo sát 144 trường hợp nhiễm khuẩn huyết Những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp S aureus (34.7%), P aeruginosa (20.1%), S epidermidis (14.5%) Klebsiella spp (6.9%) (bảng 1) Bảng 1: Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết Vi khuẩn S aureus P aeruginosa S epidermidis Klebsiella spp E coli S saprophyticus S viridans S pneumoniae Acinetobacter baumannii E faecalis H influenzae Enterobacter cloacae Khảo sát độ nhạy cảm kháng sinh in vitro số loại vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết trẻ em, nhận thấy tỉ lệ lớn loại vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết trẻ em (S aureus, P aeruginosa S epidermidis) có độ nhạy cảm với loại kháng sinh vancomycin, meropenem aminoglycosid (amikacin, gentamycin) (bảng 2) Cả ba loại vi khuẩn kể có tỷ lệ mức trung bình cịn nhạy cảm với kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin hệ (cefuroxim) hệ (cefotaxim, ceftriaxone) Một tỷ lệ lớn trường hợp S n % 50 34.7 29 20.1 21 14.5 10 6.9 4.9 4.9 4.9 3.5 2.8 1.4 0.7 0.7 aureus P aeruginosa nhạy cảm ciprofloxacin Tất trường hợp S epidermidis làm kháng sinh đồ với ciprofloxacin khơng cịn nhạy cảm với loại kháng sinh (bảng 2) K pneumoniae cho thấy nhạy cảm với tỷ lệ cao số loại kháng sinh thường dùng meropenem, ciprofloxacin chloramphenicol Klebsiella spp hoàn toàn kháng vancomycin oxacilin in vitro, tỷ lệ thấp trường hợp Klebsiella spp nhạy cảm với amoxicillin, aminoglycosid cefalosporin (bảng 2) 33 CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG Bảng 2: Độ nhạy cảm kháng sinh in vitro số loại vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết Vi khuẩn S aureus P aeruginosa S epidermidis Klebsiella spp Kháng sinh Amoxicillin 76% 51.7% 76.2% 20% Amikacin 86% 86.2% 90.5% 20% Gentamycin 74% 100% 76.2% 20% Chloramphenicol 48% 62.1% 52.4% 70% Cefotaxim 64% 58.6% 76.2% 40% Cefuroxim 60% 51.7% 71.4% 20% Ceftriaxone 48% 44.8% 57.1% 20% Oxacilin 50% 24.1% 57.1% 0% Ciprofloxacin 86% 86.2% 0% 80% Vancomycin 94% 82.8% 100% 0% Meropenem 72% 81.8% 81% 80% 3.2 Kết điều trị nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram dương huyết Nhìn chung, tỷ lệ bệnh nhân có thời Gram âm, chúng tơi khơng nhận thấy có gian điều trị nội trú kéo dài từ ngày đến khác biệt rõ nét (unpaired t-test, p > 0.05) tháng chiếm tỷ lệ cao (63.19%) Thời (Bảng 3) Có 3.47% số ca bệnh nhiễm khuẩn gian điều trị từ ngày đến ngày huyết điều trị nội trú kéo dài chiếm 29.87% tổng số ca bệnh Khi so sánh tháng Thời gian điều trị trung bình NKH thời gian điều trị nội trú trường hợp 9.59  6.09 ngày Bảng 3: Thời gian điều trị nhiễm khuẩn huyết bệnh viện Gram dương Gram âm n = 97 n = 47 Thời gian điều trị nội trú n % n % Chung n = 144 n % Dưới 48h 3.09% 4.26% 3.47% ngày – ngày 32 32.99% 11 23.4% 43 29.87% ngày – tháng 61 62.89% 30 63.83% 91 63.19% Trên tháng 1.03% 8.51% 3.47% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ điều huyết nhóm vi khuẩn Gram dương cao trị khỏi nhiễm khuẩn huyết trẻ em đạt nhóm vi khuẩn Gram âm (p > 0.05, 105/144 trường hợp (72.92% tổng số ca unpaired t-test) Tỷ lệ điều trị khỏi nhóm bệnh), tỷ lệ bệnh nặng chuyển tuyến tháng tuổi cao so với nhóm đến Bệnh viện Nhi Trung Ương (Hà Nội) tháng tuổi cách có ý nghĩa thống kê (p = chiếm 15.97% có 16 ca tử vong (11.11%) 0.043, unpaired t-test) (bảng 4) Tỷ lệ điều trị khỏi nhiễm khuẩn 34 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 503 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - PHẦN - 2021 Bảng 4: Kết điều trị nhiễm khuẩn huyết theo nhóm tuổi loại vi khuẩn gây bệnh Khỏi Chuyển tuyến Tử vong Kết điều trị n (%) n (%) n (%) Vi khuẩn Gram 30 (63.83%) 10 (21.23%) (14.89%) Loại vi âm (n = 47) khuẩn gây Vi khuẩn Gram bệnh 75 (77.32%) 13 (13.40%) (9.28%) dương (n = 97) Dưới tháng (n 84 (80%) 11 (10.48%) 10 (9.52%) = 105) Lứa tuổi Trên tháng 21 (53.85%) 12 (30.77%) (15.38%) (n = 39) IV BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết Kết nghiên cứu cho thấy: số vi khuẩn nguyên gây NKH trẻ em, nhóm vi khuẩn Gram dương (bao gồm: S saprophyticus, S aureus, S epidermidis, S viridans, Streptococcus pneumoniae, E faecalis) chiếm 67.4%, nhóm vi khuẩn Gram âm (gồm có: Klebsiella spp., E coli, Acinetobacter baumannii, H influenzae, Enterobacter cloacae) chiếm 32.6% Các vi khuẩn P aeruginosa S aureus nguyên gây bệnh chủ yếu, với đường vào phổ biến qua đường hô hấp qua da Kết có điểm tương đồng với nghiên cứu Bùi Thị Vân Nga Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương (Nga, 2016) Một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành gần trẻ tháng tuổi nước Bangladesh, Bolivia, Ghana, Ấn Độ, Pakistan Nam Phi cho thấy số điểm tương đồng với nghiên cứu chúng tôi: S aureus nguyên hàng đầu gây NKH (chiếm 43.4%); tỷ lệ nguyên vi khuẩn Gram âm gây NKH chiếm 46.9%, thường gặp Acinetobacter spp., E coli Klebsiella spp (Hamer et al., 2015) Vũ Quốc Đạt cộng nghiên cứu nguyên gây NKH bệnh viện Nhiệt đới Trung ương năm 2017 cho thấy vi khuẩn thường gặp Klebsiella spp (17.5%), Escherichia coli (17.3%) Staphylococcus aureus (14.9%) (Dat et al., 2017) Trên thực tế, nguyên gây NKH thay đổi tùy thuộc lứa tuổi, vị trí địa lý, tình trạng môi trường sinh thái bệnh đồng nhiễm Theo nghiên cứu chúng tôi, 12 vi khuẩn phát nguyên gây nhiễm khuẩn huyết xuất chủng kháng với loại kháng sinh thường dùng Có đến 142/144 (98.6%) trường hợp kết kháng sinh đồ thể tính đa kháng vi khuẩn gây NKH in vitro Trong nghiên cứu chúng tôi, S aureus tác nhân hay gặp gây NKH nhạy cảm với (amikacin, gentamycin, vancomycin, meropenem), nhạy cảm với cephalosporin (thế hệ hệ 3) kháng với chloramphenicol, oxacillin P aeruginosa tác nhân hay gặp đứng thứ hai gây NKH trẻ em nhạy cảm với amikacin, gentamycin, meropenem, chloramphenicol ciprofloxacin Loại vi khuẩn cho thấy kháng với oxacilin in vitro Kết tương đồng với nghiên cứu Ali A El 35 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG Solh cho thấy kháng sinh nhóm carbapenems fluoroquinolones cho hiệu điều trị tốt nhiễm khuẩn P aeruginosa (El Solh & Alhajhusain, 2009) S epidermidis hoàn toàn kháng ciprofloxacin nghiên cứu Điều tương đồng với kết nghiên cứu kinh điển Burnie JP cộng cho thấy có đến 81% S epidermidis kháng ciprofloxacin đề kháng xảy cách nhanh chóng, phần có mặt hàm lượng thấp ciprofloxacin mồ hôi da bệnh nhân (Burnie & Loudon, 1997) Một tỷ lệ lớn trường hợp Klebsiella spp kháng với kháng sinh thông thường (amoxicillin, amikacin, gentamycin oxacillin) cephalosporin hệ Một nghiên cứu gần Lin WP Đài Loan cho nhận định tương tự: tỷ lệ lớn Klebsiella spp kháng với kháng sinh nhóm cephalosporin mang gene kháng thuốc AmpC β-lactamase (Lin et al., 2016) 4.2 Kết điều trị Nhìn chung, tỷ lệ bệnh nhân có thời gian điều trị nội trú kéo dài từ ngày đến tháng chiếm tỷ lệ cao (63.19%) Thời gian điều trị từ ngày đến ngày chiếm 29.87% tổng số ca bệnh Có 3.47% số ca bệnh nhiễm khuẩn huyết điều trị nội trú kéo dài tháng Thời gian điều trị NKH trung bình nghiên cứu 9.59  6.09 ngày Kết có nét tương đồng với nghiên cứu Canada cho thấy thời gian điều trị NKH nội trú trung bình ngày (IQR 4–16) (Laupland et al., 2013) Nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ NKH điều trị khỏi chiếm 72.9%, chuyển tuyến (15.97%) tử vong (11.11%) Tỷ lệ tử vong lên đến 11% phản ánh thách thức lớn tồn điều trị NKH trẻ em 36 có nhiều cải thiện cơng tác chăm sóc sức khỏe trẻ em Nghiên cứu cho kết tương đồng với nghiên cứu Laupland KB cộng Canada cho thấy tỷ lệ tử vong NKH điều trị nội trú 13% (Laupland et al., 2013) Một nghiên cứu khác tiến hành Mozambique – quốc gia châu Phi phát triển, cho thấy tỷ lệ tử vong NKH trẻ em điều trị nội trú cao, lên đến 21% (Sigẳque et al., 2009) Ngồi ra, nghiên cứu chúng tơi, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong NKH hai nhóm vi khuẩn Gram âm Gram dương V KẾT LUẬN Tình hình nhạy cảm với kháng sinh số vi khuẩn thường gặp kháng đồ: • S aureus: tác nhân hay gặp gây NKH, quan tâm đặc biệt trẻ em Trong nghiên cứu chúng tôi, S aureus nhạy cảm với kháng sinh amikacin, gentamycin, vancomycin meropenem, giảm nhạy cảm với cephalosporin hệ 3, kháng với chloramphenicol oxacilin • P aeruginosa: tác nhân hay gặp đứng thứ hai gây NKH trẻ em nhạy cảm với kháng sinh amikacin, gentamycin, chloramphenicol ciprofloxacin, giảm nhạy cảm với cephalosporins kháng với oxacilin • S epidermidis: tác nhân thường gặp thứ ba gây NKH trẻ em, nhạy với kháng sinh thông thường: amoxicillin, amikacin, gentamycin, vancomycin, meropenem cephalosporin hệ 3, giảm nhạy với chloramphenicol, ciprofloxacin oxacilin TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 503 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - PHẦN - 2021 spp.: kháng với kháng sinh thông thường amoxicillin, amikacin, gentamycin, oxacilin cephalosporins hệ 3, nhạy cảm với kháng sinh vancomycin, meropenem chloramphenicol Kết điều trị: • Tỷ lệ khỏi bệnh nhóm vi khuẩn gram dương (77.32%) cao với nhóm vi khuẩn gram âm (63.83%) • Thời gian điều trị nội trú trung bình NKH trẻ em 9.59  6.09 ngày • Tỷ lệ tử vong NKH 11.11% • Klebshiella TÀI LIỆU THAM KHẢO Nga, B H V (2016) Nghiên cứu đặc điểm tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương năm 2015 Tạp chí Y học Việt Nam, 446, 289296 Burnie, J P., & Loudon, K W (1997) Ciprofloxacin-resistant Staphylococcus epidermidis and hands Lancet, 349(9052), 649 doi: 10.1016/s0140-6736(05)61593-0 Dat, V Q., Vu, H N., Nguyen The, H., Nguyen, H T., Hoang, L B., Vu Tien Viet, D., Wertheim, H F L (2017) Bacterial bloodstream infections in a tertiary infectious diseases hospital in Northern Vietnam: aetiology, drug resistance, and treatment outcome BMC Infect Dis, 17(1), 493 doi: 10.1186/s12879-017-2582-7 El Solh, A A., & Alhajhusain, A (2009) Update on the treatment of Pseudomonas aeruginosa pneumonia J Antimicrob Chemother, 64(2), 229-238 doi: 10.1093/jac/dkp201 Laupland, K B., Kibsey, P C., Gregson, D B., & Galbraith, J C (2013) Populationbased laboratory assessment of the burden of community-onset bloodstream infection in Victoria, Canada Epidemiol Infect, 141(1), 174-180 doi: 10.1017/s0950268812000428 Lin, W P., Wang, J T., Chang, S C., Chang, F Y., Fung, C P., Chuang, Y C., Lauderdale, T L (2016) The Antimicrobial Susceptibility of Klebsiella pneumoniae from Community Settings in Taiwan, a Trend Analysis Sci Rep, 6, 36280 doi: 10.1038/srep36280 Martin, N G., Sadarangani, M., Pollard, A J., & Goldacre, M J (2014) Hospital admission rates for meningitis and septicaemia caused by Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, and Streptococcus pneumoniae in children in England over five decades: a populationbased observational study Lancet Infect Dis, 14(5), 397-405 doi: 10.1016/S14733099(14)70027-1 Pai, S., Enoch, D A., & Aliyu, S H (2015) Bacteremia in children: epidemiology, clinical diagnosis and antibiotic treatment Expert Rev Anti Infect Ther, 13(9), 1073-1088 doi: 10.1586/14787210.2015.1063418 37 ... đoán điều trị NKH trẻ em, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết Bệnh vi? ?n Trẻ em Hải Phòng năm 2014- 2018 Nhận xét kết điều trị nhiễm khuẩn khuyết bệnh. .. Dược Hải Phòng Bệnh vi? ??n Trẻ em Hải Phòng thông qua III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết Chúng tiến hành khảo sát 144 trường hợp nhiễm khuẩn huyết Những vi khuẩn. .. Meropenem 72% 81.8% 81% 80% 3.2 Kết điều trị nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram dương huyết Nhìn chung, tỷ lệ bệnh nhân có thời Gram âm, chúng tơi khơng nhận thấy có gian điều trị nội