Bài viết trình bày khảo sát đặc điểm vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Ðại học Y Dược TP.HCM. Phương pháp: 376 bệnh nhân với 184 nam và 192 nữ người lớn viêm phổi bệnh viện điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM thời gian 10/2014 đến 11/2015, gồm 140 bệnh nhân có kết quả cấy đàm hay dịch rửa phế quản (BAL) tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ÐẶC ÐIỂM VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ÐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM 2015 Lê Tiến Dũng*, Nguyễn Thị Mai Anh* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện Bệnh viện Ðại học Y Dược TP.HCM Phương pháp: 376 bệnh nhân với 184 nam 192 nữ người lớn viêm phổi bệnh viện điều trị Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM thời gian 10/2014 đến 11/2015, gồm 140 bệnh nhân có kết cấy đàm hay dịch rửa phế quản (BAL) tìm thấy vi khuẩn gây bệnh Kết quả: Có khoảng 41,4% vi khuẩn khơng đa kháng 58,6% vi khuẩn đa kháng, 41,6% MDR, 53,6% XDR, 4,8% PDR; có 73% tác nhân vi khuẩn gây bệnh 27% hai tác nhân vi khuẩn gây bệnh Với vi khuẩn đa kháng, thường gặp vi khuẩn gram âm (68%) so với vi khuẩn gram dương (32%) Với VPBV, hầu hết vi khuẩn gram âm A baumannii, Klebsiella spp., P aeruginosae vi khuẩn đa kháng Với VPCSYT, hầu hết vi khuẩn gram âm A baumannii, Klebsiella spp., vi khuẩn đa kháng Có 75% vi khuẩn MRSA, đa số 80% S pneumonia đa kháng Kết luận: Có khoảng 41,4% vi khuẩn khơng đa kháng 58,6% vi khuẩn đa kháng Với vi khuẩn đa kháng, thường gặp vi khuẩn gram âm (68%) so với vi khuẩn gram dương (32%) Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, vi khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương ABSTRACT INVESTIGATING CHARACTERISTICS OF BACTERIA CAUSING HOSPITAL - ACQUIRED PNEUMONIA IN HCMC UNIVERSITY MEDICAL CENTER 2015 Le Tien Dung, Nguyen Thi Mai Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 198 - 203 Objective: Investigating characteristics of bacteria causing hospital - acquired pneumonia in HCMC University Medical Center Methods: 376 hospital- acquired pneumonia patients (including 184 adult males and 192 adult females) were treated at HCMC University Medical Center from October 2014 to November 2015 Among them, 140 patients were determined to have positive sputum or BAL culture Results: There were nearly 41.1% non-MDR bacteria cases and 58.6% was MDR bacteria, including 41.6% MDR, 53.6% XDR, 4.8% PDR; and about 73% was single microbial flora and 27% was polymicrobial flora With MDR bacteria, gram-negative bacteria (68%) were more frequently than gram-positive bacteria (32%) With hospital-acquired pneumonia, most of gram-negative bacteria such as A baumannii, Klebsiella spp., and P aeruginosaewere MDR bacteria With healthcare associated pneumonia, most of gram-negative bacteria such as A baumannii and Klebsiella spp were MDR bacteria There were 75% with MRSA and 80% with MDR S.pneumonia Conclusion: There were nearly 41.1% cases with non-MDR bacteria and 58.6% with MDR bacteria With Khoa Hô hấp, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS BS Lê Tiến Dũng ĐT: 0962265264 198 Email: ledungcuc@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học MDR bacteria, gram-negative bacteria (68%) were more frequently than gram-positive bacteria (32%) Keywords: hospital-acquired pneumonia, gram-negative bacteria, gram-positive bacteria phế quản cấy dịch rửa phế quản (BAL) Bệnh ÐẶT VẤN ÐỀ phẩm đựng lọ nhựa gởi đến Viêm phổi bệnh viện (VPBV) nhiễm phòng xét nghiệm vi sinh Mẫu đàm khuẩn bệnh viện thường gặp nguyên chọn cấy đủ độ tin cậy: < 10 tế bào biểu bì, > nhân gây tử vong hàng đầu nhiễm khuẩn 25 bạch cầu / quang trường ×100 Bệnh phẩm bệnh viện VPBV nhiễm khuẩn mắc phải cấy định lượng làm kháng sinh đồ bệnh viện, sau 48 nhập viện không Chúng không tiến hành xét nghiệm vi khuẩn có ủ bệnh hay triệu chứng lâm sàng vào thời khơng điển hình điểm nhập viện Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ Xử lý số liệu tính tốn thống kê tử vong VPBV cao từ 20 – 70%(1,2,7,12) Vi Tất bệnh nhân nghiên cứu thu thập khuẩn gây bệnh gia tăng kháng thuớc số liệu theo biểu mẫu thống có sẵn tồn cầu Nhiều nghiên cứu cho thấy vi lập trình Các số liệu, tỉ lệ phần trăm đựợc khuẩn VPBV gia tăng đề kháng với nhiều thể bảng Các số liệu xử lý loại kháng sinh mạnh phổ rộng (1,2,5,7,9,10) Tại Việt thống kê phần mềm SPSS 16.0 Nam, tình hình vi khuẩn VPBV trầm trọng với chủng đa kháng kháng sinh gia tăng khiến việc điều trị khó khăn gia tăng tỉ lệ bệnh nhân tử vong(3,4,6) Do vậy, việc hiểu biết đặc điểm tình hình vi khuẩn VPBV quan trọng nhằm bảo đảm điều trị kháng sinh trúng đích cải thiện tử vong bệnh nhân Nghiên cứu chúng tơi nhằm mục đích khảo sát đặc điểm vi khuẩn gây VPBV Bệnh viện Ðại học Y Dược TP.HCM ÐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Chúng ghi nhận vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR: multidrug resistant): không nhạy với ≥ kháng sinh ≥ họ kháng sinh Đa kháng diện rộng (XDR: Extream/Extensive Drug Resistance): không nhạy với ≥ kháng sinh tất họ kháng sinh nhạy ≤ họ kháng sinh Kháng tồn (PDR: Pandrug Resistance): khơng nhạy với tất kháng sinh KẾTQUẢ Bảng Tỉ lệ VPBV phân bố theo tuổi Ðối tượng Các bệnh nhân người lớn VPBV chẩn đoán điều trị nội trú Bệnh viện Ðại học Y Dược TP.HCM thời gian 10/2014 đến 11/2015, gồm 376 bệnh nhân với 184 nam 192 nữ, có 140 bệnh nhân có kết cấy đàm hay dịch rửa phế quản (BAL) tìm thấy vi khuẩn gây bệnh, Phương pháp nghiên cứu Ðây nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang Phương pháp lấy mẫu thuận tiện Xử lý mẫu bệnh phẩm Bệnh phẩm mẫu đàm lấy cách vỗ lưng hướng dẫn bệnh nhân khạc đàm, có phải hổ trợ cách cho bệnh nhân xơng khí dung với NaCl 0,9% trước khạc đàm hay soi Tuổi Trung bình 70,9±16,4 Trung vị 75 Nhỏ 21 Lớn 99 Bảng Tỉ lệ VPBV phân bố theo giới Giới tính Nam Nữ N 184 192 Tỉ lệ % 48,9 51,1 Bảng Đặc điểm chung Đặc điểm chung Không vi khuẩn Có vi khuẩn Khơng đa kháng Có đa kháng MDR XDR PDR tác nhân ≥ tác nhân N 236 140 58 82 34 44 102 38 Tỉ lệ % 62,8 39,3 41,4 58,6 41,6 53,6 4,8 73 27 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 199 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Khoa lâm sàng Nội thần kinh Nội tiết Nội tim mạch Nội tiêu hóa Xương khớp Bảng Tỉ lệ VPBV khoa lâm sàng Khoa lâm sàng Chăm sóc giảm nhẹ Nội Hô hấp Hồi sức Ngoại 10 Ngoại tiêu hóa gan mật Tần số 22 184 50 12 Tỉ lệ % 5,8 48,9 13,3 1,1 3,2 Tần số 14 18 40 26 Tỉ lệ % 3,7 4,8 10,6 6,9 1,6 Bảng Tác nhân gây bệnh VPBV khoa lâm sàng Vi khuẩn A baumannii CSGN P.aeruginosa e Klebsiella spp E coli S pneumonia (14,3) (5,3) S aureus VK khác (14,3) NHH 10 (45,5) 16 (61,5) (14,3) (28,6) 24 (63,2) (33,3) (43) ICU (36,4) (23,1) (57,1) (42,9) (10,5) Ng10 (9,1) NgTH NTK (9,1) NT NTM NTH XK 0 (7,7) 0 0 (7,7) (14,3) 0 (14,3) (5,3) 0 0 (14,3) 0 (5,3) 0 0 0 (14,3) (16,7) (14,3) (14,3) (10,5) (33,3) 0 (16,7) 0 Bảng Tình trạng VPBV Khoa hồi sức Vi khuẩn A baumannii P aeruginosae Klebsiella spp E coli S pneumonia S aureus VK khác Không đa kháng % (n) (25) (33,3) (25) (33,3) (100) 0 Đa kháng % (n) (75) (66,7) (75) (66,7) 0 (100) Tổng % (n) 8 Bảng Tình trạng VPBV Khoa hơ hấp Vi khuẩn A baumannii P aeruginosae Klebsiella spp E coli S pneumonia S aureus VK khác Không đa kháng % (n) (20) 10 (62,5) (50) (16,7) (50) (33,3) Đa kháng % (n) (80) (37,5) (100) (50) 20 (83,3) (50) (66,7) Tổng % (n) 10 16 24 Bảng Tỉ lệ phân bố chủng đa kháng VI KHUẨN A baumannii P aeruginosae Klebsiella spp E coli S aureus S pneumonia 200 Viêm phổi BV Viêm phổi thở máy N % N % GRAM ÂM N = 56 (68%) 19 0 12 100 10 31 0 19 0 GRAM DƯƠNG N= 26 (32%) 12 0 0 Viêm phổi CSYT N % 12 25 16.6 12,5 16 8.4 33 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng Đặc điểm vi khuẩn VPBV VI KHUẨN Không đa kháng N A.baumannii P aeruginosae Klebsiella spp E coli (33,3) (43) (28,6) (57) S aureus S pneumonia (50) 10 (83) Viêm phổi bệnh viện PDR MDR N N XDR N GRAM ÂM (66,7) (57) (14,3) (28,6) (28,7) GRAM DƯƠNG (25) (17) TỔNG N P-value 0 (28,6) (14,3) 14 0,346 0,412 0,032 0,851 (25) 12 0,944 0,115 MDR TỔNG P-value Bảng 10 Đặc điểm vi khuẩn Viêm phổi chăm sóc y tế VI KHUẨN Viêm phổi bệnh viện Khơng đa kháng XDR N PDR GRAM ÂM A.baumannii (25) (37,5) (37,5) 16 0,7 P aeruginosae (66,7) (33,3) 0 12 0,007 Klebsiella spp (57) (43) 0 14 0,45 E coli (86) (14) 0 0, 24 GRAM DƯƠNG S aureus 1(25) (50) (25) 0,538 S pneumonia (20) 12 (60) (20) 20 0,081 BÀNLUẬN Chúng tơi ghi nhận tuổi trung bình 75; giới tính (nam 49%, nữ 51%) Trong 376 cas VPBV cấy định lượng làm kháng sinh đồ, chúng tơi ghi nhận có 140 cas (39,3%) có vi khuẩn gây bệnh 236 cas (62,8%) khơng tìm thấy vi khuẩn gây bệnh; tỉ lệ tìm thấy vi khuẩn gây bệnh mức trung bình Theo P.H Vân, T.V.Ngọc cs (2003-2005)(11), cấy âm tính 56,5% Trong nghiên cứu này, có khoảng 41,4% vi khuẩn không đa kháng 58,6% vi khuẩn đa kháng, 41,6% MDR, 53,6% XDR, 4,8% PDR; có 73% tác nhân vi khuẩn gây bệnh 27% nhiều tác nhân vi khuẩn gây bệnh Một số tác giả cho VPBV đa tác nhân gây bệnh lên đến 40%; số tác giả khác lại cho viêm phổi có tác nhân gây bệnh, phân lập vi khuẩn trở lên có độc lực Sự phát triển chủng chủng khác bị ức chế, trừ hít phải vi khuẩn với số lượng lớn; đa tác nhân hay tác nhân thứ vi khuẩn thường trú đường hô hấp trên(2,9) Trong nghiên cứu này, xem vi khuẩn vi khuẩn gây bệnh 105CFU/ml Về tỉ lệ phân bố VPBV bệnh viện, kết ghi nhận đa số khoa hô hấp (48,9%) khoa hồi sức (13,3%), sau khoa chăm sóc giảm nhẹ, nội tiết, ngọai tiêu hóa, nội thần kinh…; lý khoa hơ hấp hồi sức nơi tiếp nhận bệnh nhân VPBV để điều trị Về tác nhân gây bệnh VPBV khoa lâm sàng: Các vi khuẩn gây bệnh VPBV thường gặp nhiều khoa hô hấp hồi sức nơi tiếp nhận bệnh nhân để điều trị Tại khoa hô hấp, vi khuẩn thường gặp Streptococcus spp., sau P aeruginosae, A baumannii, S aureus Các vi khuẩn gây bệnh khoa hô hấp thường Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 201 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 vi khuẩn đa kháng, hầu hết vi khuẩn gram âm vi khuẩn đa kháng, có đến 83% S pneumonia MDR 50% S.aureus MRSA Tại khoa hồi sức, vi khuẩn thường gặp A baumannii, Klebsiella spp., P aeruginosae, E coli gặp vi khuẩn S pneumonia, S aureus.Như vậy, bệnh nhân VPBV khoa hồi sức thường nặng vi khuẩn thường gram âm đa kháng kháng sinh Tình hình vi khuẩn VPBV đa kháng kháng sinh thấy nhiều nghiên cứu khác(2,3,9) Tỉ lệ phân bố chủng đa kháng Với vi khuẩn đa kháng, thường gặp vi khuẩn gram âm (68%) so với vi khuẩn gram dương (32%); với vi khuẩn gram âm thường vi khuẩn sau đa kháng: A baumannii, Klebsiella spp., P aeruginosae; với vi khuẩn gram dương thường S pneumonia đa kháng Với VPBV, phần lớn vi khuẩn gây bệnh vi khuẩn đa kháng, hầu hết vi khuẩn gram âm A baumannii, Klebsiella spp., P aeruginosae vi khuẩn đa kháng Có 50% vi khuẩn MRSA, đa số S pneumonia không đa kháng Với viêm phổi chăm sóc y tế (VPCSYT), phần lớn vi khuẩn gây bệnh vi khuẩn đa kháng, hầu hết vi khuẩn gram âm A baumannii, Klebsiella spp., vi khuẩn đa kháng Có 75% vi khuẩn MRSA, đa số 80% S pneumonia đa kháng Nhiều tác giả cho VPBV khởi phát sớm (trước ngày nhập viện) vi khuẩn gây bệnh thường vi khuẩn nội sinh vùng hầu họng nhạy cảm với kháng sinh PSSP, H influenza, M catarrhalis, MSSA; với VPBV khởi phát muộn vi khuẩn gây bệnh thường vi khuẩn đa kháng kháng sinh A baumannii, Klebsiella spp., P aeruginosae,E.coli, PRSP, MRSA(1,7,10) Tuy nhiên, bệnh nhân có điều trị kháng sinh trước, tuổi cao, nhiều bệnh phối hợp, viêm phổi chăm sóc y tế, viêm phổi thở máy làm gia tăng vi khuẩn gram âm 202 thường trú hầu họng đặc điểm khơng hồn tồn đúng(2,5,9) Theo Hoffken G., người lớn tuổi bị VPBV sớm thường trực khuẩn gram âm(8) Các nghiên cứu nước cho thấy tác nhân gây VPBV phần lớn vi khuẩn gram âm, thường vi khuẩn kháng kháng sinh, so với vi khuẩn gram dương(3,4,6) Điều phù hợp với nghiên cứu KẾTLUẬN Trong nghiên cứu VPBV ghi nhận có khoảng 41,4% vi khuẩn khơng đa kháng 58,6% vi khuẩn đa kháng, 41,6% MDR, 53,6% XDR, 4,8% PDR; có 73% tác nhân vi khuẩn gây bệnh 27% hai tác nhân vi khuẩn gây bệnh Với vi khuẩn đa kháng, thường gặp vi khuẩn gram âm (68%) so với vi khuẩn gram dương (32%) Với VPBV, phần lớn vi khuẩn gây bệnh vi khuẩn đa kháng; hầu hết vi khuẩn gram âm A baumannii, Klebsiella spp., P aeruginosae vi khuẩn đa kháng Với VPCSYT, phần lớn vi khuẩn gây bệnh vi khuẩn đa kháng; hầu hết vi khuẩn gram âm A baumannii,Klebsiella spp., vi khuẩn đa kháng Có 75% vi khuẩn MRSA, đa số 80% S pneumonia đa kháng TÀI LIỆU THAM KHẢO American Thoracic Society Documents (2005) Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilatorasscociated, and healthcare-asscociated pneumonia American Journal of respiratory and Critical Care Medicine, 171 Chawia R (2008) Epidemiology, etiology, and diagnosis of hospital –acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in Asian countries.Am J Infect control, 36(4) Đoàn Ngọc Duy, Trần Văn Ngọc (2012) Đặc điểm viêm phởi bệnh viện Pseudomonas aeruginosa BV Chợ Rẫy từ 6/2009 đến 6/2010 Y Học TP Hồ Chí Minh, 16(1): 87 - 93 Dương Hồng Lân, Trần Thị Thanh Nga, Mai Nguyệt Thu Hồng, Lục Thị Vân Bích (2012) Tình hình nhiễm Acinetobacter spp bệnh nhân nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/09/2010 – 31/12/2010 Y Học TP Hồ Chí Minh, 16(1): 104-109 Fluit AC Et al (2002) Antimicrobial resistance among isolates cultured from patients hospitalized with lower respiratory tract infection in Europe Int J Infect Dis, 6: 144-6 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Giang Thục Anh, Vũ Thế Hồng, Vũ Văn Đính (2002) Tìm hiểu tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tỷ lệ kháng kháng sinh khoa điều trị tích cực từ 1/2002 – 6/2002 Cơng trình NCKH BV Bạch mai, 1: 209-18 Guidelines for preventing health-care–associated pneumonia (2003) Recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee MMWR Recomm Rep, 53(RR-3): 1-36 Hoffken G., Halank M., et al (2004) Treatment of severe pneumonia-community-acquired and “early onset” nosocomial, Med Clin, 99(7): 362-7 Hutt E, Kramer AM (2002) Evidence-based guidelines for management of nursing home-acquired pneumonia J Fam Pract, 51: 709-716 10 11 12 Nghiên cứu Y học Kollef MH (2008) Nosocomial pneumonia The Washington Manual Of Critical Care, 35: 260-265 Phạm Hùng Vân, Trần Văn Ngọc cs (2005) Tác nhân gây Viêm phổi cộng đồng, nghiên cứu ANSORP Việt Nam 20032005 Song JH (2008) Treatment recommendations of hospitalacquired pneumonia in Asian country: first consensus report by the Asian HAP Working Group Association for Professionals Ngày nhận báo: 10/03/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 15/03/2016 Ngày báo đăng: 25/03/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 203 ... trú Bệnh vi n Ðại học Y Dược TP .HCM thời gian 10/2014 đến 11 /2015, gồm 376 bệnh nhân với 184 nam 192 nữ, có 140 bệnh nhân có kết c y đàm hay dịch rửa phế quản (BAL) tìm th y vi khuẩn g y bệnh, ... Các vi khuẩn g y bệnh khoa hô hấp thường Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Vi n Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 201 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 vi khuẩn. .. Trong 376 cas VPBV c y định lượng làm kháng sinh đồ, ghi nhận có 140 cas (39,3%) có vi khuẩn g y bệnh 236 cas (62,8%) khơng tìm th y vi khuẩn g y bệnh; tỉ lệ tìm th y vi khuẩn g y bệnh mức trung bình