Đánh giá hiệu quả, tính an toàn của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 60 bệnh nhân được phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện quân Y 175 từ tháng 6/2016 đến tháng 6/2018. Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, không đối chứng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Nguyễn Việt Cường*, Trần Hoài Nam*, Nguyễn Văn Khẩn*, Phạm Đức Vinh** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tính an tồn phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 60 bệnh nhân phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ bệnh viện quân Y 175 từ tháng 6/2016 đến tháng 6/2018 Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, không đối chứng Kết quả: 60 bệnh nhân phẫu thuật lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ với tỉ lệ thành công 100%; kết phẫu thuật tốt 70%, 23,34%, trung bình 6,66% Tuổi trung bình 47,42 ± 1,46 (25-73) tuổi; 63,33 % nam, 36,67% nữ 100% bệnh nhân chọc dò nong đường hầm vào đài với đường hầm Thời gian chọc dò, tạo đường hầm trung bình 9,35 ± 2,66 phút, thời gian tán lấy sỏi trung bình 31,93 ± 12,48 phút, thời gian phẫu thuật trung bình 74,02 ± 16,37 phút Khơng gặp tai biến mổ, biến chứng theo phân loại Clavien – Dindo 30% gồm độ I, độ II độ IIIa, sốt sau mổ chiếm 25% Khơng có bệnh nhân tổn thương nội tạng hay phải truyền máu Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,18 ± 2,38 ngày, ngắn ngày, lâu 15 ngày Tỉ lệ sỏi sớm sau mổ 86,67%, sót sỏi 13,33% Tỉ lệ sỏi liên quan đến phân loại nhóm Guy cao 91,3%, Guy 2: 72,73%, Guy 3: 66,67% Kết luận: Lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ phương pháp điều trị sỏi thận an toàn hiệu sỏi thận 3cm Từ khóa: sỏi thận, lấy sỏi qua da, lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ ABSTRACT EVALUATION THE RESULTS OF MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY AT MILITARY HOSPITAL 175 Nguyen Viet Cuong, Tran Hoai Nam, Nguyen Van Khan, Pham Duc Vinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 53 – 59 Objectives: To evaluate the effectiveness, safety of kidney stones removal through mini percutaneous nephrolithotomy Methods: 60 patients undergoing mini percutaneous nephrolithotomy at 175 Military Hospital from June 2016 to June 2018 Case study, cross-sectional, uncontrolled Results: 60 patients were operated for mini percutaneous nephrolithotomy with a success rate of 100%; The results of surgery are excellent 70%, good 23.34% and average 6.66% The average of age was 47.42 ± 1.46 (25-73) years old and 63.33% male, 36.67% female 100% of the patients were screened and tuned into the lower calyx with one tunnel Detection tunnel 9.35 ± 2.66 minutes, time for canopy and grafting was 31.93 ± 12.48 minutes, surgery time 74.02 ± 16.37 minutes No serve complications, complications were found in the ClavienDindo class of 30% grade I, grade II and grade IIIa, with postoperative fever 25% No patients had any organ damage or blood transfusion The duration of hospitalization after surgery was 8.18 ± 2.38 days, the shortest was days, the longest was 15 days The rate of stone removes 86.67%, gravel remedy 13.33% The gravel cleanliness rate related to the Guy group was highest at 91.3%, Guy 2: 72.73% and Guy 3: 66.67% *Bệnh viện Quân Y 175 **Bệnh viện Quân Y - Quân Đoàn Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Hoài Nam ĐT: 0356129538 Email: trannamglht@gmail.com Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 53 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Conclusion: Mini percutaneous nephrolithotomy is a safe and effective method of treating kidney stones less than 3cm Keywords: kidney stones, percutaneous nephrolithotomy (PCNL), mini PCNL thành công phương pháp lấy sỏi qua da ĐẶT VẤN ĐỀ đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận Sỏi thận bệnh hay gặp bệnh ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU lý tiết niệu, chiếm khoảng 30 - 40% tổng số bệnh Đối tượng nghiên cứu nhân sỏi tiết niệu Tỉ lệ mắc bệnh tùy thuộc vào tuổi, giới tính, lối sống, thói quen ăn uống, 60 bệnh nhân (BN) sỏi thận điều trị chủng tộc vị trí địa lý Việc lựa chọn phương phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ pháp sỏi thận tùy theo đặc điểm lâm sàng, cận (mini PCNL) khoa Ngoại Tiết Niệu, Bệnh lâm sàng, kích thước, vị trí, số lượng, hình thái viện Quân y 175 khoảng thời gian từ sỏi đài bể thận, trang thiết bị sở 3/2016 đến 3/2018 BN chẩn đoán sỏi thận kinh nghiệm phẫu thuật viên Hiện nay, có định can thiệp ngoại khoa lấy sỏi qua da phương pháp điều trị sỏi thận xâm hại tán Lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ sỏi thể, phẫu thuật nội soi thận ngược nghiên cứu áp dụng trường hợp sỏi kích dòng, lấy sỏi thận qua da ưu tiên áp thước < 30mm, BN đồng ý tham gia nghiên cứu dụng, thay dần mổ mở Lấy sỏi thận qua da Loại trừ BN có sỏi thận lạc chỗ, thận móng thực Frenström ngựa, thận ghép, cột sống cong vẹo, chống Johannson năm 1976 với đường hầm tiêu chuẩn định gây mê, khơng nằm sấp có bệnh Để giảm tỉ lệ biến chứng liên quan đến việc tim mạch nhịp chậm xoang, suy tim; bệnh dùng dụng cụ kích thước lớn máu, rách phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), có rối loạn đài bể thận, đau sau phẫu thuật, lấy sỏi thận qua đông máu, nhiễm trùng niệu chưa điều trị da phát triển theo hướng xâm hại ổn định cách nong đường hầm nhỏ vào thận Năm Phương pháp nghiên cứu 1998, lần lấy sỏi thận qua da đường Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, không hầm nhỏ Jackman cộng thực đối chứng thành công trẻ em với nong kích thước Phương tiện nghiên cứu 11Fr Sau đó, lấy sỏi thận qua da đường hầm Máy X-quang di động C-Arm, nguồn sáng, nhỏ dần áp dụng cho người lớn hệ thống camera nội soi, bàn mổ đa không trở thành lựa chọn điều trị hiệu cản quang, kim chọc dò đài thận, dây dẫn thời gian gần nhiều trung tâm tiết niệu đường Dụng cụ nong hãng Kaltorz theo giới Mức độ an toàn, hiệu lấy nong đường hầm nhỏ 18 Fr, Amplatz 16,5 Fr sỏi thận qua da đường hầm nhỏ giới Máy tán sỏi sử dụng lượng laser Holmium nước có số tác giả báo cáo Tại YAG Hệ thống dịch tưới rửa nước muối bệnh viện quân y 175, từ tháng 3/2016 triển sinh lý 0,9% khai kỹ thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ bước đầu thu kết đáng khích lệ Để góp phần khẳng định giá trị phương pháp lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với luận chứng khoa học, nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ bệnh viện quân y 175” Với mục tiêu đánh giá tính hiệu quả, an tồn số yếu tố quan trọng góp phần 54 Quy trình kỹ thuật mổ Gây mê nội khí quản Đặt thơng niệu quản theo guide-wire lên đài bể thận vượt sỏi hình tăng sáng, cố định ống thơng NQ vào thơng Foley Chọc dò tạo đường hầm tiếp cận sỏi Chuyển bệnh nhân tư bệnh nhân nằm Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 sấp, độn gối bụng ngang vị trí thận, độn gối mỏng ngực, hai tay dạng Vị trí chọc dò da thường nằm sau đường nách sau, hướng trùng với trục đài thận định chọc, kim tạo với mặt phẳng lưng khoảng 400- 500, kiểm tra điều chỉnh hướng kim C-Arm thẳng chếch 300, kim vào vị trí rút nòng kim có nước tiểu chảy có cảm giác chạm sỏi Luồn dây dẫn đường, rút kim chọc dò Nong đường hầm tới 18 Fr, đặt Amplatz, safety wire Soi tán sỏi Dùng máy nội soi thận 12,5 Fr Tiến hành tán sỏi laser Holmium YAG, mảnh sỏi lớn gắp kìm, bơm rửa để mảnh sỏi nhỏ ngồi theo Amplatz Kiểm tra sót sỏi hay khơng C-Arm soi trực tiếp Nếu sỏi tùy thuộc vào kích thước, vị trí sỏi, tình trạng bệnh nhân mà định dừng hay tiếp tục soi tìm tán sỏi Kết thúc phẫu thuật Dẫn lưu thận qua da ống Foley 14 Fr, bơm bóng khoảng -5 ml, đặt thông JJ không BN rút thông tiểu thông niệu quản sau 2-3 ngày Ống thông mở thận da rút sau - ngày Chụp X quang hệ niệu (KUB) trước rút ống thông mở thận da để kiểm tra kết sỏi Tái khám sau 01 tháng: chụp KUB, siêu âm kiểm tra Thu thập số liệu Theo mẫu thống với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Ghi nhận mổ với đài thận chọc, vị trí chọc, thời gian phẫu thuật, tai biến biến chứng phẫu thuật theo phân loại Clavien-Dindo Hậu phẫu ghi nhận tình trạng tiểu máu, sốt, đau hông lưng sau mổ Đánh giá kết sỏi: dựa vào nội soi thận, C-Arm lúc mổ chụp X quang KUB sau mổ Tiêu chuẩn sỏi: hết sỏi mảnh sỏi < 5mm Phẫu thuật thất bại không chọc đường hầm vào thận không tiếp cận sỏi, phải chuyển phương pháp trình phẫu thuật Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Nghiên cứu Y học Xử lý số liệu Bằng phần mềm Epi-Info 3.7.5 Epical 2000 Giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Có 60 BN phẫu thuật lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ với tuổi trung bình 47,42 ±11,46 tuổi, nhỏ 25 tuổi, lớn 73 tuổi Bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 63,33%, cao so với nữ Tiền sử can thiệp lấy sỏi thận, niệu quản bên có 13 BN, có BN ESWL thất bại Có 15 BN sỏi thận bên phải, 15 BN sỏi thận bên trái, có 30 BN có sỏi thận Tỉ lệ mini PCNL thận bên trái: 58,33%, thận bên phải: 41,67% Có BN thiếu máu mức độ nhẹ, BN ure creatinin huyết tăng Có 10 BN cấy khuẩn nước tiểu trước mổ, kết BN có nhiễm khuẩn đường tiết niệu trước mổ Sau mổ có BN cấy khuẩn nước tiểu, kết có BN có kết dương tính Đặc điểm sỏi thận Kích thước sỏi trung bình: 19,12 ± 4,28 mm, viên nhỏ kích thước 11 mm, viên lớn có kích thước 30 mm Sỏi thận viên chiếm tỷ lệ cao 42/60 BN (70%) Đài bể thận 43,33% ứ nước độ 1, 18,34% ứ nước độ Phân loại sỏi theo phân loại Guy có: nhóm Guy chiếm 46/60 (76,67%) BN, Guy có 11/60 (18,33%) BN, Guy có 3/60 (5%) BN Kết phẫu thuật Vị trí chọc da xương sườn 12 chiếm 98,33%, có 1,67% vị trí chọc da gian sườn 11 12 Đường hầm chọc dò vào thận 100% đài thận dưới, khơng có trường hợp chọc vào đài đài 100% bệnh nhân dùng đường hầm để tán sỏi Thời gian phẫu thuật TB 74,02 ± 16,37 phút, nhanh 50 phút, lâu 120 phút Thời gian chọc tạo đường hầm trung bình 9,35 ± 2,66 phút Thời gian tán lấy sỏi TB 31,93 ± 12,48 phút Phương pháp xử lý sỏi chủ yếu tán lấy sỏi chiếm 65%, tán vụn sỏi chiếm tỉ lệ 35% 100% dẫn lưu thận da, BN đặt JJ xi dòng Tỷ lệ 55 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học sỏi sớm sau mổ 86,67 % (52/60 BN), sót sỏi 13,33% (8/60 BN) (Bảng 1) Bảng 1: Thời gian phẫu thuật (n = 60) GTNNGTLN Thời gian phẫu thuật (phút) 74,02 ± 16,37 50 - 120 Thời gian tạo đường hầm (phút) 9,35 ± 2,66 - 16 Thời gian tán, lấy sỏi (phút) 31,93 ± 12,48 15 - 65 Thời gian phẫu thuật TB ± ĐLC Bảng 2: Liên quan thời gian tán sỏi với kích thước sỏi (n =60) KT sỏi (mm) Số BN(n) < 20 20 - 25 > 25 30 25 Thời gian tán sỏi (Phút) TB ± ĐLC GTNN - GTLN 30,97 ± 12,35 15 - 60 32,68 ± 13,19 15 - 65 34,00 ± 11,40 20 - 50 Bảng 3: Liên quan thời gian tán sỏi với số lượng sỏi (n=60) Số lượng sỏi Số BN(n) viên viên > viên 42 15 Thời gian tán sỏi (Phút) TB ± ĐLC GTNN - GTLN 29,40 ± 11,32 15 - 50 35,93 ± 13,79 20 - 65 47,33 ± 4,62 42 - 50 Tai biến phẫu thuật Chúng không gặp trường hợp xảy tai biến: chảy máu, tổn thương nội tạng, rách đài bể thận, tụt dây dẫn đường, tụt sheath tai biến khác mổ Bảng 4: Phân loại biến chứng theo Clavien - Dindo Clavien Biến chứng Số BN Tỉ lệ % -Dindo I Sốt không cần dùng kháng sinh 11,67 II Sốt cần dùng kháng sinh 11,67 NKĐTN IIIa Đặt thông JJ bổ sung 6,66 Chảy máu thứ phát Biến chứng chủ yếu loại I, II theo Clavien Dildo tỉ lệ 23,34% Khơng có biến chứng chiếm: 42 BN (70%) Điểm VAS sau mổ trung bình 4,07±0,85, khơng có trường đau nhiều, đau tỉ lệ 38,33%, đau vừa tỉ lệ 61,67% (Bảng 4) Kết phẫu thuật tốt, trường hợp không ứ nước thận 22/23 BN (95,65%), ứ nước độ 24/26 BN (92,31%), ứ nước độ 10/11 BN (90,91%) Sự khác mức độ thành công với mức độ ứ nước thận ý nghĩa thống kê với p > 0,05 56 Thời gian đặt dẫn lưu thận TB 6,07±2,37 ngày Thời gian đặt thông niệu quản TB 2,43±1,01 ngày Thời gian hậu phẫu trung bình 8,18±2,38 ngày, ngắn ngày, lâu 15 ngày Sau mổ có 3/60 BN cần can thiệp bổ sung đặt thông JJ chiếm 5% BÀN LUẬN Hiện nay, kỹ thuật lấy sỏi qua da ngày nghiên cứu phát triển Trong đó, để giảm tỉ lệ biến chứng liên quan đến việc dùng dụng cụ kích thước lớn máu, rách đài bể thận, đau sau phẫu thuật, lấy sỏi thận qua da phát triển theo hướng xâm hại cách nong đường hầm nhỏ vào thận Theo khuyến cáo định lấy sỏi qua da (PCNL) EAU năm 2015, chúng tơi lựa chọn BN có định PCNL khối lượng sỏi khơng lớn, kích thước viên lớn ≤ 30 mm, sỏi không phức tạp để thực mini PCNL chặt chẽ, đảm bảo an toàn hiệu cao Trong nghiên cứu chúng tôi, sỏi < 25 mm chủ yếu chiếm tỉ lệ 91,67% Khơng có trường hợp sỏi phức tạp, tất sỏi thuộc phân loại Guy 1, Guy 2, Guy Nếu lựa chọn khối lượng sỏi lớn làm mini PCNL kéo dài thời gian tán lấy sỏi, nguy chảy máu, tai biến biến chứng tim mạch, nhiễm khuẩn tăng lên Kết tiến hành kỹ thuật mini PCNL nghiên cứu chúng tơi thành cơng 100%, khơng có BN thất bại Trong mức độ tốt 70%, mức độ đạt 23,34%, mức độ trung bình 6,66% Sau mổ có BN phải can thiệp bổ sung cách đặt thơng JJ ngược dòng, có BN sót sỏi gây đau quặn thận, BN rò nước tiểu sau mổ ngày khỏi Tỉ lệ sỏi sớm sau mổ 86,67 %, tương đương với tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca (2015), báo cáo mini PCNL 30 BN tỉ lệ sỏi 86,2%, Nguyễn Văn Ân (2016) tiến hành mini PCNL 20 BN tỉ lệ sỏi 80% sau mổ Hoàng Long tiến hành mini PCNL hướng dẫn siêu âm 270 BN tỉ lệ Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 sỏi sớm sau mổ 77,7% Kết chứng minh lựa chọn định mini PCNL chặt chẽ, hợp lý mini PCNL phương pháp hiệu an toàn Thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu chúng tơi 74,02 ± 16,37 phút, nhanh 50 phút, lâu 120 phút So với Zimmermenns V (2012) tiến hành mini PCNL 652 BN với nhiều kích cỡ sỏi có thời gian mổ trung bình 65 ± 31 phút, có 183 BN kích thước sỏi > cm2 thời gian mổ TB 77 ± 34 phút thời gian mổ tương đương(15) Sebaey A (2015) thực mini PCNL 80 BN, chia làm nhóm đặt dẫn lưu thận không đặt dẫn lưu thận sau mổ Thời gian mổ nhóm 46,9 40,6 phút(10) Vũ Nguyễn Khải Ca năm 2015, tiến hành mini PCNL 30 BN hướng dẫn siêu âm thời gian mổ trung bình 89,87 phút, ngắn 55 phút, dài 188 phút với kích thước sỏi trung bình 12,24 mm(14) Nguyễn Văn Ân năm (2016), báo cáo 20 BN lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ thời gian mổ trung bình 111,25 ± 22,74 phút(7) Trong 270 BN thực mini PCNL Hoàng Long báo cáo năm 2017, thời gian mổ trung bình 69,53 ± 27,18 phút, nhanh 35 phút, lâu 150 phút(4) Theo tác giả, thời gian mổ tỉ lệ thuận với kích thước sỏi, tỉ lệ nghịch với kích thước đường hầm Với việc thu nhỏ đường hầm nên phải tán sỏi thành mảnh thật nhỏ bơm rửa lấy mảnh sỏi ngồi, thu nhỏ đường hầm thời gian mổ lâu Kỹ thuật tán sỏi quan trọng, để bảo đảm tán sỏi thành mảnh vụn tạo điều kiện cho đào thoát sỏi sau tán, chúng tơi thường tán từ rìa phía có khoảng trống viên sỏi, theo phương pháp ‘‘rỉa’’ từ từ Dẫn lưu sau mổ có dẫn lưu thận da dẫn lưu niệu quản Tùy theo đặc điểm, kích thước sỏi, q trình mổ có thuận lợi khơng, có tổn thương niệu quản khơng, tình trạng chảy máu nhiều hay mà định đặt dẫn lưu hay không Gupta V (2005) số 1405 BN điều trị PCNL, lựa chọn 96 BN sỏi đài trước Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Nghiên cứu Y học điều trị thất bại với ESWL có kích thước sỏi