Bài viết trình bày đánh giá kết quả và đưa ra một số nhận xét về tán sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn bằng siêu âm điều trị sỏi thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 KẾT QUẢ TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA QUA 300 TRƯỜNG HỢP Lê Đình Vũ*, Trương Thanh Tùng*, Nguyễn Anh Lương*, Đậu Trường Tồn*, Lê Đình Hưng* TĨMTẮT Mục tiêu: Đánh giá kết đưa số nhận xét tán sỏi qua da đường hầm nhỏ hướng dẫn siêu âm điều trị sỏi thận Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, thời gian từ tháng 7/2016 đến tháng 9/2018 với 300 trường hợp sỏi thận tán qua da đường hầm nhỏ hướng dẫn siêu âm Tán sỏi thận máy Laser Homium 30W 100w hãng Lisa Kết quả: 300 bệnh nhân gồm 190 nam (63,3%) 110 nữ (36,7%) Tuổi trung bình (TB) 42,13 ± 33,4 tuổi Sỏi tái phát: 45 bệnh nhân (15%) Sỏi bể thận đài 51,7% Thận ứ niệu trước mổ: độ gặp 140 bệnh nhân (46,7%) Kích thước sỏi: Chiều dài TB: 3,11 ± 0,63cm, diện tích sỏi TB: 5,16 ± 2,41cm2 Vị trí đường hầm vào đài 68,3% Thời gian mổ trung bình: 58,42 ± 27,8 phút Chảy máu mổ 15 bệnh nhân Đái máu sau mổ bệnh nhân Sốt sau mổ 46 bệnh nhân Thời gian nằm viện trung bình 4,6 ± 2,3 ngày Tỷ lệ sỏi sớm sau mổ: 82,4% Kết luận: Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ hướng dẫn siêu âm với nguồn lượng Holmium Laser 30 - 100w phương pháp điều trị sỏi thận an toàn đạt hiệu sỏi sớm cao 82,4%, tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp 16,7% Phương pháp thay cho phẫu thuật mổ mở điều trị sỏi thận Từ khóa: sỏi thận; tán sỏi thận qua da ABSTRACT RESULTS OF MINI-PERCUTANEOUS LITHOTRIPSY AT THE THANH HOA GENERAL HOSPITAL THROUGH 300 CASES Le Dinh Vu, Truong Thanh Tung, Nguyen Anh lUong, Dau Trường Toan, Le Dinh Hung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No - 2019: 78 - 84 Objectives: To evaluate the results and make some remarks on mini - percutaneous lithotripsy under the ultrasonic guidance for treatment of kidney stones at Thanh Hoa General Hospital Subjects and methods: The study is described by method, the period from July 2016 to September 2018 with 300 cases of kidney stones performed mini-PCNL under the ultrasonic guidance Nephrolithotripsy by Homium Laser 30W and 100w of Lisa company Results: 300 patients included 190 men (63.3%) and 110 women (36.7%) The average age is 42.13 ± 33.4 years Recurrent stones: 45 patients (15%) Stones in renal pelvis and single calyx were among 51.7% Hydronephrosis before surgery: level is 140 patients (46.7%) Stones size: average length 3.11 ± 0.63cm; average area: 5.16 ± 2.41cm2 Tunnel position in middle calyx 68.3% Average surgery time: 58.42 ± 27.8 minutes Bleeding in surgery in 15 patients Hematuria after surgery patients Fever after surgery 46 patients The average hospitalization is 4.6 ± 2.3 days Early stones clearance rate: 78.3% Conclusion: Mini – PCNL under ultrasound guidance with Holmium Laser energy source 30 - 100w is a method of treating kidney stones safely and achieving early stone clearance efficiency of 82.4%, low rate of postoperative complications 16.7% This method has replaced the open surgery for the treatment of kidney stones *Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá Tác giả liên lạc: BS Trương Thanh Tùng 78 ĐT: 0915333838 Email: tungtnqy@gmail.com Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Keywords: renal stone; PCNL ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp nghiên cứu Hiện nay, tán sỏi thận qua da (PCNL) phương pháp điều trị sỏi thận xâm lấn lựa chọn hàng đầu thay cho mổ mở truyền thống bên cạnh phương pháp khác nội soi tán sỏi thận ngược dòng (RIRS) tán sỏi ngồi thể (ESWL) Từ năm 2008, tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mini-PCNL) thực giới với đường hầm vào thận 12 - 20Fr đạt hiệu sỏi cao, đồng thời giảm thiểu biến chứng PCNL tiêu chuẩn với đường hầm lớn 24 - 30Fr(1,5,7) Thiết kế nghiên cứu Mô tả theo dõi dọc Hồi cứu từ tháng 7/2016 đến tháng 12/2017 tiến cứu từ tháng 12/2107 đến tháng 9/2018 Tại Việt Nam, PCNL tiêu chuẩn thực từ năm 2004 triển khai nhiều bệnh viện Tuy nhiên, PCNL tiêu chuẩn đường hầm lớn với định vị sỏi, tạo đường hầm qua da hướng dẫn Xquang có nhiều hạn chế tác dụng không mong muốn Mặt khác, Mini-PCNL thực số bệnh viện nước từ năm 2012 Do vậy, thực nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá khả thực hiệu Mini-PCNL điều trị sỏi thận với kỹ thuật chọc dò đài bể thận tạo đường hầm qua da hoàn toàn hướng dẫn siêu âm sử dụng lượng tán sỏi Holmium Laser 30w- 100w ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 300 bệnh nhân chẩn đoán sỏi thận điều trị mini-PCNL từ 1/7/2016 đến 01/8/2017 khoa Ngoại Tiết Niệu – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Chỉ định tán sỏi qua da gồm: Sỏi bể thận (BT) đơn (Sl-2), sỏi san hơ (SSH) phần tồn (S3-4-5) theo phân loại Moores WK Boyce PJ (1976) Sỏi đài thận nhóm đài thận Sỏi BT - NQ NQ đoạn tán sỏi nội soi (TSNS) ngược dòng thất bại Sỏi thận tán sỏi ngồi thể khơng thành cơng, sỏi thận tái phát sau mổ Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Phương pháp Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân làm xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh đánh giá hình thái, chức thận bên, tương quan giải phẫu đài bể thận với hình thái, vị trí sỏi đài bể thận, xác định bệnh lý thận kèm Bệnh nhân điều trị tích cực hết nhiễm khuẩn tiết niệu trước mổ Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ Dàn máy nội soi tiết niệu, máy siêu âm Hitachi- Ezu với đầu dò Convex 3-5 MHz Máy tán sỏi Holmium Laser Sphin X 30W- 100W với đầu tán 550 um Máy bơm nước Karl Storz tốc độ 100 - 800 ml/phút, ống soi NQ cứng 62 cỡ 6,5Fr Bộ dụng cụ nong nhựa bán cứng Amplatz - 18Fr Seplou Các bước tiến hành Gây mê toàn thân nội khí quản Bệnh nhân nằm ngửa, soi bàng quang (BQ) đánh giá tình trạng NQ đặt catheter lên đài bể thận Nếu NQ chít hẹp, gấp khúc khơng đặt guide wire khơng thực tiếp mini-PCNL + Chuyển bệnh nhân sang tư nằm nghiêng sang bên đối diện có kê độn hố thắt lưng đối bên Siêu âm kiểm tra vị trí, hình thái đài bể thận có sỏi, xác định đài thận chọc dò thuận lợi nhất, có khoảng cách đến da ngắn nhất, tiếp cận đài thận khác + Rạch da, cân thành bụng vùng sườn thắt lưng 0,7cm vị trí chọc dò xác định tương ứng với lớp cắt siêu âm Chọc dò đài thận kim 18 gauge hướng dẫn siêu âm Khi vào đài thận có dấu hiệu đầu kim chạm sỏi thấy nước tiểu + Đặt dây dẫn đường đầu cong vào đài bể 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 thận Nong đường hầm nong nhựa 18Fr Đặt ống tạo đường hầm qua da Amplatz 18Fr vào đài bể thận Dùng ống soi NQ xác định vị trí, số lượng, kích thước sỏi liên quan với cấu trúc, hình thái đài bể thận + Tán sỏi thận lượng Holmium Laser 30W 100W thành mảnh nhỏ kết hợp bơm nước máy với áp lực 200 – 400 ml/phút Bơm rửa lấy mảnh sỏi dùng kìm gắp sỏi Kiểm tra sỏi Rút catheter NQ đặt ống thông JJ xi dòng ngược dòng Đặt dẫn lưu thận sonde Mono J 14-16 Fr da qua đường hầm Theo dõi sau mố Tình trạng bụng, tình trạng toàn thân, số lượng màu sắc nước tiểu qua dẫn lưu thận ống thông niệu đạo Phát sớm biến chứng chảy máu nhiễm khuẩn tiết niệu + Chụp X quang siêu âm kiểm tra sau mổ ngày xác định tỷ lệ sỏi không mảnh sỏi > 4mm Dẫn lưu thận ống thông niệu đạo rút sau - ngày cho bệnh nhân viện, hẹn khám lại sau 15-30 ngày, chụp Xquang, siêu âm kiểm tra xác định tỷ lệ sỏi rút JJ KẾTQUẢ 300 bệnh nhân gồm 190 nam chiếm 63,3% 110 nữ (36,7%) Tuổi TB: 42,13 ± 33,4 tuổi (22 - 84) Độ tuổi nhiều 41 - 60 tuổi Có 15 bệnh nhân tán sỏi (TS) ngồi thể khơng hiệu quả, sỏi nằm đài thận 24 bệnh nhân mổ mở sỏi thận, NQ (13,3%): bệnh nhân (1,67%) mổ nội soi (NS) sau phúc mạc lấy sỏi NQ bên 65/300 bệnh nhân (21,7%) có tiền sử bệnh lý nội khoa gồm: 15 bệnh nhân tim mạch, cao huyết áp; 10 bệnh nhân tâm phế mạn; 10 bệnh nhân tiểu đường; bệnh nhân suy thận độ I; bệnh nhân gù vẹo cột sống (1,5%) Có 20 bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu điều trị trước mổ Sỏi bên trái gặp 175 bệnh nhân chiếm 58,3%, sỏi bên phải 41,7% Kích thước chiều 80 dài sỏi TB: 3,1 ± 0,6 cm (1 - 4,9cm), chiều rộng TB: 2,2 ± 0,3cm (1 - 4,2cm) diện tích sỏi TB 5,16 ± 2,4cm2 (l-16,72cm2) Bảng Đặc điểm vị trí hình thái sỏi thận Vị trí hình thái sỏi S2 (Bể thận) S3 (Bể thận + đài) S4 (Bể thận + đài) S5 (Bể thận + đài) Sỏi đài thận Tổng số Số bệnh nhân 65 155 45 10 10 300 Tỷ lệ % 21,7 51,7 15 3,3 8,3 100 Sỏi bể thận 21,7%, sỏi đài bể thận: 66,7%, Sỏi san hô (S 4,5) 18,3% Ứ nước độ I gặp nhiều với 140 bệnh nhân (46,7%) Độ II 75 bệnh nhân chiếm 25% Ứ nước độ III gặp 20 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 6,6% đài bể thận không giãn 65 bệnh nhân chiếm 21,7% Lựa chọn chọc dò đài thận, tạo đường hầm: Qua đài thực nhiều 68,3%, chọc đài thấp 6,7% vào đài 25% Tất chọc dò hướng dẫn siêu âm nong đường hầm vào thận thành cơng Tỷ lệ chọc dò, tạo đường hầm chiếm phần lớn 290 bệnh nhân (98,3%) chọc dò tạo đường hầm bệnh nhân chiếm 1,7% sỏi S5 phức tạp có nhánh đài riêng biệt (Bảng 1) Bảng Vị trí chọc dò đài thận Nhóm đài Đài Sỏi S2 Đài 30 Đài 30 Tổng số 65 Sỏi Sỏi đài Sỏi S4 Sỏi S5 Tổng số S3 15 0 20 (6,7%) 205 120 40 10 (68,3%) 20 20 75 (25%) 300 155 45 10 25 (100%) Lựa chọn tư bệnh nhân: Tất bệnh nhân gây mê NKQ đặt tư nằm nghiêng Lựa chọn chọc dò đài thận, tạo đường hầm: Qua đài thực nhiều 68,3%, chọc đài thấp 6,7% vào đài 25% Tất chọc dò hướng dẫn siêu âm nong đường hầm vào thận thành cơng Chọc dò đài bể thận chiếm phần lớn 215 bệnh nhân đạt 71,7% Chọc dò trực tiếp vào sỏi 85 bệnh nhân (28,3%) (Bảng 2) Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Diễn biến mổ: Có 15 bệnh nhân (5%) chảy máu mổ từ vị trí tạo đường hầm sỏi S2 - S5 không gây giãn đài bể thận, nhu mô thận dày, không rối loạn huyết động không truyền máu Thời gian mổ TB: 58,42 ± 27,8 (32 - 110 phút), dài nhóm sỏi S5, nhóm S2 đài Bảng Thời gian tán sỏi thận qua da TB (phút) Thời gian TSTQD TG tạo đường hầm TG tán sỏi thận TG đặt JJ Sỏi S2 6,41 ± 5,91 41,9 2± 6,31 4,32 ±2,61 Sỏi S3 7,45 ± 4,50 52,46 ± 1,14 4,47 ± 2,13 Dẫn lưu thận ống thông Mono J 14 Fr 48 bệnh nhân (80%), 16 F 12 bệnh nhân (20%) Diễn biến sau mổ: Biến chứng sau mổ gặp 49 bệnh nhân chiếm 16,3% gồm: 46 bệnh nhân sốt điều trị ổn định Có bệnh nhân đái máu phải nút mạch giả phình (0,67% bệnh nhân sỏi S4 đầu ống thông JJ chưa xuống đến BQ sau rút Mono J có tụ dịch quanh thận, khơng cần chọc hút dịch nội soi đưa đầu ống thông JJ xuống BQ vào ngày thứ Thời gian nằm viện TB: 5,6 ± 2,3 ngày (3 – 17 ngày) Dẫn lưu thận rút sau - ngày (trung bình: 2,1 ± 1,2 ngày) Kiểm tra X quang siêu âm ngày sau mổ có 247/300 bệnh nhân sỏi > 4mm, tỷ lệ sỏi sớm sau mổ 82,4% Giảm đau sau mổ dùng ngày Theo dõi xa sau mổ: 300 bệnh nhân khám lại sau 15 - 30 ngày Không đau, sốt chụp X quang siêu âm kiểm tra có 266/300 bệnh nhân sỏi (khơng sỏi nhỏ 4mm (11,3%) Chỉ định tán sỏi NCT cho 18 bệnh nhân, 11 bệnh nhân sau rút JJ có sỏi xuống niệu quản NS ngược dòng tán sỏi laser (Bảng 4) Bảng Tý lệ sỏi sau tán sỏi thận qua da Tỷ lệ sỏi Sỏi S2 Sỏi S3 Sỏi S4 Sỏi S5 Sỏi đài Sạch sỏi sớm sau mổ 86,2% 81,7% 71,2% 68,7% 100% Sạch sỏi sau tháng 94,1% 88,4% 77,8% 76,7% 100% Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Nghiên cứu Y học thận có thời gian ngắn nhất, ống thơng JJ 7Fr đặt xi dòng thuận lợi 290/300 bệnh nhân chiếm 96,7% bệnh nhân (2%) đặt JJ ngược dòng đường hầm vào đài gấp góc với trục BT – NQ bệnh nhân không đặt JJ (Bảng 3) Sỏi S4 7,72 ± 1,35 70,43 ± 7,49 3,82 ± 2,26 Sỏi S5 8,31 ± 3,11 91,52 ± 2,35 4.58 ± 4,61 Sỏi đài 5,97 ± 1,21 53,47 ± 6,41 4,66 ± 2,22 BÀNLUẬN Trong vấn đề điều trị sỏi thận nay, có nhiều bước phát triển vượt bậc với việc ứng dụng kỹ thuật can thiệp xâm lấn thay cho PT mở Đặc biệt với kỹ thuật miniPCNL 18Fr giảm biến chứng chảy máu tốn thương nhu mô thận Kỹ thuật dùng ống kính nội soi NQ 7,5Fr thay cho ống kính nội soi thận chuyên dụng để thao tác linh hoạt vào đài thận, đặc biệt chiếm ưu cổ đài thận hẹp Sử dụng lượng Holmium Laser 100W tán sỏi nhanh, an toàn, nâng cao hiệu suất sỏi, giảm tổn thương thận, giảm nguy chảy máu Phương pháp định vị sỏi Định vị chọc dò tạo đường hầm siêu âm Pederson đề xuất năm 1976 Gần thành công PCNL hướng dẫn siêu âm báo cáo thường xuyên Gamal báo cáo 34 PCNL định vị siêu âm toàn phẫu thuật (PT) với tỷ lệ sỏi 94%(4) Chúng định vị sỏi chọc dò hồn tồn hướng dẫn siêu âm Cho tới nay, NC nước định vị siêu âm Định vị siêu âm cho thấy nhiều ưu điểm thuận tiện, xác, hiển thị rõ sỏi khơng cản quang khơng thấy X quang Chọc dò hướng dẫn siêu âm thực tiếp cận theo hướng lớp cắt siêu âm cho hình ảnh thấy rõ chọc dò thuận lợi nên xác định mốc vào đài bể thận giãn trực tiếp vào sỏi Vì vậy, vị trí chọc dò 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 không cố định Siêu âm đánh giá liên quan thận với sỏi quan nội tạng khác, thấy bề dày kết cấu mô mềm thành bụng mà kim chọc dò qua để tránh tổn thương tạng Siêu âm thấy hình ảnh có khí đại tràng đơi nằm lấn sau thận, bệnh nhân mổ cũ Tuy nhiên, định vị siêu âm cần thấy rõ đường đầu kim chọc dò dừng lại đài bể thận chạm sỏi để tránh nguy kim xuyên vào cổ đài nhu mô thận đối bên gây chảy máu Tư bệnh nhân thực PCNL Đầu tiên Fernstrom Johansson thực năm 1976 với tư bệnh nhân nằm sấp Tư đánh giá có ảnh hưởng đến gây mê hồi sức, bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hơ hấp Các nghiên cứu (NC) gần thực PCNL tư nằm nghiêng cho bệnh nhân giảm nguy hô hấp tuần hồn Chúng tơi chọn tư nghiêng, độ nghiêng dựa nhiều yếu tố khác Tư nghiêng giảm nguy ảnh hưởng đến hơ hấp, tuần hồn theo dõi tốt bệnh nhân mổ nên phát sớm biến chứng tổn thương tạng thoát dịch vào ổ bụng sau phúc mạc(8) Ở tư này, thận di động hơn, đài bể thận không bị ép xẹp nằm sấp nên chọc dò thuận lợi Vị trí chọc dò tạo đường hầm thường vào bờ tự chếch mặt sau nên nhu mô thận dày giảm thiểu nguy chảy máu Lựa chọn vị trí đài thận chọc dò tạo đường hầm vào thận Là bước quan trọng nhất, định đến thành công tỷ lệ biến chứng can thiệp Lựa chọn đường vào đài bể thận trực tiếp vào sỏi chẩn đốn hình ảnh trước siêu âm mổ Việc đánh giá thể loại sỏi thận chụp cắt lớp vi tính (CLVT) dựng hình siêu âm cần thiết để xác định đường vào thích hợp trước chọc dò 82 Chọc dò vào bể thận - đài chiếm phần lớn 201 bệnh nhân đạt 68,3%, trực tiếp vào bể thận - đài khoang rộng đài nên định cho sỏi bể thận đơn kết hợp đài sỏi san hơ từ vị trí đặt Amplatz bể thận - đài xoay lên đài - dưới, trước - sau thuận lợi dễ dàng hơn, nong qua cổ đài dễ để tiếp cận sỏi đài nhỏ Đồng thời thuận lợi cho việc soi xuống BT - NQ kiếm tra xem mảnh sỏi tán vỡ di chuyển xuống NQ đặt ống thơng JJ xi dòng(6) Vị trí chọc dò tạo đường hầm vào đài 75 bệnh nhân chiếm 25% thực cần đường vào tiếp cận trực tiếp sỏi đài Tỷ lệ chọc dò vào đài thấp 20 bệnh nhân (6,7%) lựa chọn cho sỏi bể thận cộng với nhóm đài Vị trí chọc khó khăn hơn, vướng xương sườn, liên quan màng phổi, thao tác khó tán sỏi quan sát đài khác Chọc dò tạo đường hầm bệnh nhân chiếm 1,7% sỏi S5 phức tạp có nhánh đài riêng biệt Kỹ thuật tán sỏi thận qua da Chọc dò nước tiểu dấu hiệu chắn vào đài bể thận Tuy nhiên, sỏi bít tẳc bể thận, cổ đài lấp kín đài bể thận dấu hiệu chọc dò chạm sỏi quan trọng sỏi bám sát niêm mạc đài bể thận gây tắc nghẽn chọc dò sỏi không thấy nước tiểu Đối với bệnh nhân có đường mổ cũ vùng sườn thắt lưng, chọc dò thuận lợi tư nằm nghiêng thận tương đối cố định dính mổ cũ NC gặp 45 bệnh nhân sỏi tái phát có 40 bệnh nhân có đường mổ cũ sườn thắt lưng, bệnh nhân nội soi sau phúc mạc lấy sỏi Đánh giá mổ cho thấy tổ chức quanh thận nhu mô thận viêm xơ hơn, chọc dò nong đường hầm vào đài bể thận khó khăn Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tỷ lệ sỏi khơng liên quan đến kích thước sỏi mà phụ thuộc nhiều vào số lượng sỏi nhỏ kèm Chúng tơi tính kích thước viên sỏi nên SSH kèm nhiều sỏi nhỏ riêng biệt đài việc lấy hết mảnh sỏi sau tán nhiều thời gian khó triệt để Ưu điểm Amplatz nhựa 18Fr mỏng mềm nên đưa vào sâu, nong lách qua cổ đài thận, chí đơi gập góc Amplatz để tiếp cận tán sỏi đài nhỏ lấy cách sử dụng máy bơm nước kìm lấy sỏi trực tiếp Tuy nhiên, cổ đài nhỏ, hẹp động tác đưa Amplatz qua cổ đài cần ý cho không tổn thương cổ đài gây chảy máu khó khăn để lấy sỏi Khó khăn gặp phải sỏi nằm đài bên cạnh, song song với vị trí đường vào Khi hướng vào cổ đài có sỏi ngược chiều với hướng đặt Amplatz khó tiếp cận sỏi để tán dễ sót sỏi đài riêng biệt Thời gian chọc dò, tạo đường hầm đặt Amplatz vào đài bể thận phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Kinh nghiệm phẫu thuật viên, kích thước sỏi đích để chọc dò trực tiếp mức độ giãn thận Nếu sỏi nằm bể thận việc chọc dò tán sỏi khơng gặp khó khăn Nếu sỏi nằm đài thận tốt chọc trực tiếp vào sỏi, Amplatz tiếp xúc trực tiếp với sỏi nên tán nhỏ sỏi hút tránh việc đưa Amplatz qua cổ đài tiếp cận sỏi có nguy rách cổ đài gây chảy máu Các nghiên cứu gần cho thấy việc thu nhỏ kích thước đường hầm ống soi thận tiêu chuẩn vàng để làm tăng hiệu tán sỏi giảm biến chứng PCNL tiêu chuẩn MiniPCNL micro-PCNL sử dụng cho trẻ em đạt hiệu cao an toàn sử dụng người lớn chủ yếu với đường hầm 18Fr Để thu nhỏ kích thước đường hầm làm giảm biến chứng, Desai (2011) mô tả kỹ thuật MicroPerc với khái niệm "All seeing needle" phương pháp Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Nghiên cứu Y học chọc bước "Single step PCNL" sử dụng ống soi nhỏ 0,9mm qua đường hầm 4,85 Fr, mảnh sỏi tán vỡ Laser lấy qua máy hút không dùng dụng cụ lấy sỏi Đến năm 2013, Desai mô tả kỹ thuật Ultra mini PCNL (UMP) sử dụng ống soi Fr qua đường hầm 11 - 13Fr với tỷ lệ sỏi cao 88,9% biến chứng Tuy nhiên, hai phương pháp định tán sỏi 2cm đài thận(3) Diễn biến mổ Biến chứng chảy máu mổ nặng nề mà nguyên nhân chủ yếu chọc dò nong đường hầm qua nhu mô vào đài bể thận Khi chọc dò đặt Amplatz thuận lợi kiếm sốt hồn tồn mổ tổn thương nhu mơ mạch máu cổ đài nong đường hầm đặt Amplatz gây gặp Chúng tơi gặp 15 bệnh nhân (5%) có chảy máu mổ từ nhu mơ thận dày vị trí chọc đường hầm sỏi S2 - S5 đài bể thận không giãn cầm máu cách đưa Amplatz qua bề dày nhu mô thận Khơng bệnh nhân có rối loạn huyết động không cần truyền máu Sau kết thúc tán sỏi, đặt JJ Fr sau mổ khuyến cáo thực để đảm bảo an toàn cho mini-PCNL Việc đặt JJ xi dòng mổ thường thuận lợi nhanh chóng chiếm tỷ lệ 96,7% Có bệnh nhân (2%) đặt xi dòng khơng thuận lợi phải chuyển lại tư đặt JJ ngược dòng hướng đường hầm vào đài gấp góc với trục BT - NQ Có bệnh nhân khơng đặt JJ Đặt dẫn lưu thận da kết thúc PCNL quy trình chuẩn cho dù gây đau, khó chịu kéo dài ngày nằm viện Bên cạnh tác dụng cầm máu, ống dẫn lưu thận để dự phòng nước tiểu thận ứ nước, lưu thơng NQ xuống BQ không thuận lợi, không đặt JJ xuống BQ để theo dõi bệnh nhân có nhiễm trùng thận có nguy chảy máu trong, sau mổ Với mini-PCNL, nhiều tác giả đưa chủ trương thay dẫn lưu thận 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 đặt JJ hồn tồn khơng đặt hai nhằm giảm bớt diễn biến sau mổ Trong giai đoạn đầu thực hiện, tất bệnh nhân đặt JJ xi dòng dẫn lưu thận da Mono J để đảm bảo an toàn Theo dõi sau mổ Gặp tỷ lệ biến chứng 16% gồm: Có 45 bệnh nhân sốt sau mổ điều trị ổn định Tỷ lệ biến chứng cao so với số nghiên cứu nước ngồi nước khác(5) Có bệnh nhân tụ dịch quanh thận, bệnh nhân có đường chọc dò vào cựu sonde JJ chưa xuống bàng quang Chúng nội soi rút JJ xuống bàng quang không cần dẫn lưu dịch sau phúc mạc Thời gian nằm viện TB 5,6 ± 2,3 ngày (3 - 17 ngày), kiểm tra sớm - ngày sau mổ có tỷ lệ sỏi sớm sau mổ đạt 82,4%, kết đạt tốt phụ thuộc vào kích thước độ phức tạp sỏi Khám lại sau tháng, tỷ lệ sỏi đạt 88,7% tương đương với NC khác Cheng F 85,2%(2) hay Desai MR 88,9%(3) Tỷ lệ sỏi sau PCNL báo cáo từ 62% đến 94,3% chênh lệch lớn tác giả không đồng tiêu lựa chọn sỏi để thực PCNL phương pháp nguồn lượng tán sỏi Tỷ lệ sỏi phụ thuộc vào nhiều yếu tố kích thước sỏi, số lượng sỏi, mức độ phức tạp hình thái, vị trí sỏi, đặc điểm bệnh lý thận kỹ mổ phương pháp thực NC chúng tơi có tỷ lệ sỏi 11,3% liên quan đến SSH S4 - S5 phức tạp có nhiều sỏi đài thận riêng biệt nên khó tiếp cận hết để tán 84 KẾTLUẬN Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ 18Fr hướng dẫn siêu âm nguồn lượng tán sỏi Holmium Laser 30 - 100w phương pháp điều trị sỏi thận an toàn đạt hiệu sỏi sớm cao 82,4% tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp 16,7% phù hợp với đặc điểm bệnh sỏi Việt Nam Phương pháp thay cho PT mở điều trị sỏi thận lớn phức tạp Đây lựa chọn điều trị sỏi thận hoàn toàn thực thường quy nước với điều kiện trang thiết bị có TÀILIỆUTHAM KHẢO Abdelhafez MF, Bedke J, et al (2012) “Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy (PCNL) as an effective and safe procedure for large renal stones” BJU Int, 110:114-119 Cheng F, Yu W, Zhang X, Yang S, Xia Y, Ruan Y (2010) “Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones” J Endourol, 24 (8):1579 – 1582 Desai MR, Solanki R (2013) “Ultra-mini percutaneous nephrolithotomy (UMP): one more armamentarium” BJU Int, 12(7):1046- 1049 Gamal WM, et al (2011) “Solo ultrasonography- guided percutaneous nephrolithotomy for single stone pelvis” J Endourol, 25(4):593 - 596 Hoàng Long (2017) “Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ hướng dẫn siêu âm, lựa chon tối ưu điều trị sỏi đài bể thận” Tạp chí y dược học, pp.304- 313 Kim BS (2015) “Recent Advancement or less invasive treatment of percutaneous nephrolithotomy” Korean J Urol, 56:614 – 623 Nagele U, Schilling D, Anastasiadis AG, Walcher U, Sievenrt KD, Merseburger AS, Kuczyk M, Stenzl A (2008) “Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy (MIP)” Urologe A, 47(9):1066, 1068 - 1073 Osman M, et al (2005) “Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access: experience from over 300 cases” BJU Int, 96(6):875 – 878 Ngày nhận báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/05/2019 Ngày báo đăng: 10/06/2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học ... bệnh nhân sau rút JJ có sỏi xuống niệu quản NS ngược dòng tán sỏi laser (Bảng 4) Bảng Tý lệ sỏi sau tán sỏi thận qua da Tỷ lệ sỏi Sỏi S2 Sỏi S3 Sỏi S4 Sỏi S5 Sỏi đài Sạch sỏi sớm sau mổ 86,2% 81,7%... lệ sỏi 11,3% liên quan đến SSH S4 - S5 phức tạp có nhiều sỏi đài thận riêng biệt nên khó tiếp cận hết để tán 84 KẾTLUẬN Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ 18Fr hướng dẫn siêu âm nguồn lượng tán sỏi. .. viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Chỉ định tán sỏi qua da gồm: Sỏi bể thận (BT) đơn (Sl-2), sỏi san hô (SSH) phần toàn (S3-4-5) theo phân loại Moores WK Boyce PJ (1976) Sỏi đài thận nhóm đài thận Sỏi