Bài viết trình bày đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản đoạn dưới bằng nguồn tán laser tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tiền cứu 85 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn dưới được điều trị tán sỏi nội soi bằng nguồn tán laser tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang từ tháng 12/2017 đến tháng 8/2018.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN DƯỚI BẰNG NGUỒN TÁN LASER TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG Trần Văn Quốc, Trần Đức Anh, Hồ Thanh Nhàn TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản đoạn nguồn tán laser Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang Đối tượng phương pháp nghiên cứu: tiền cứu 85 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn điều trị tán sỏi nội soi nguồn tán laser Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang từ tháng 12/2017 đến tháng 8/2018 Kết quả: nam: 21 TH (24,7%), nữ: 64 TH (75,3%); tuổi trung bình: 51 (16 – 85); kích thước sỏi trung bình: 11,5mm Tỉ lệ thành cơng: 98,8%; thời gian tán sỏi trung bình: 21 phút; thời gian nằm viện sau thủ thuật: 3,0 ngày Kết luận: Tán sỏi nội soi ngược dòng nguồn tán laser phương pháp điều trị an toàn hiệu cao, định ưu tiên điều trị sỏi niệu quản đoạn Từ khóa: sỏi niệu quản, tán sỏi nội soi ngược dòng, bệnh viện An Giang RESULTS OF DISTAL URETEROSCOPIC LASER LITHOTRIPSY AT AN GIANG CENTRAL GENERAL HOSPTTAL ABSTRACT Purpose: To evaluate the results of distal ureteroscopic laser lithotripsy at An Giang Central General Hospital Materials and methods: The prospective study was carried out on 85 patients with distal ureteral stones treated by retrograde ureteroscopy with laser lithotripsy at An Giang Central General Hospital from December 2017 to August 2018 Results: Gender: 21 males (24,7%), 64 female (75,3%); mean age: 51 (16 - 85); diameter average: 11,5mm Success rate: 98,8%; the time of lithotripsy is average 21 minutes; post– procedural recovery time: 3.0 days Conclusion: Retrograde URS with laser lithotripsy appears to be a safe and effective treatment modality, used as a primary treatment modality in distal ureteral stones Keywords: ureteral stones, retrograde ureteroscopy, An Giang General Hospital ĐẶT VẤN ĐỀ: Sỏi niệu quản chiếm khoảng 30 – 40% sỏi tiết niệu tuỳ theo tác giả, nhiều sỏi niệu quản đoạn nguyên nhân gây đau bão thận Ngày nay, với phát triển vượt bậc lĩnh vực nội soi niệu, phương pháp điều trị sỏi niệu xâm hại thay dần phẫu thuật kinh kiển Trong đó, tán sỏi nội soi ngược dịng chứng tỏ vai trị việc giải sỏi niệu quản cách nhanh chóng, rút ngắn thời gian nằm viện, tránh phẫu thuật (3) Tại Bệnh viện ĐKTT An Giang, từ năm 2017 triển khai tán sỏi nội soi ngược dòng nguồn tán laser thực nghiên cứu nhằm đánh giá kết bước đầu điều trị sỏi niệu quản đoạn MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Đánh giá kết tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản đoạn nguồn tán laser Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 50 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Tất bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn định điều trị tán sỏi nội soi ngược dòng nguồn tán laser từ tháng 12/2017 đến tháng 8/2018, tái khám đầy đủ Bệnh viện Đa khoa Trung Tâm An Giang đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, mô tả Cỡ mẫu: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu ước lượng tỷ lệ: Z2 – α/2 x p (1 – p) n= d2 Trong đó: n: cỡ mẫu cần có Z2 – α /2 = (1,96)2 độ tin cậy 95% d: Sai số cho phép, d = 0,05 p = 0,9722 theo nghiên cứu Vũ Nguyễn Khải Ca Bệnh viện Việt Đức [6] Thay vào cơng thức tính n = 41,531 bệnh nhân Như vậy, cỡ mẫu nghiên cứu 42 bệnh nhân Các biến số: - Kích thước sỏi: đo đường kính lớn sỏi phim KUB CT-Scans trước tán, tính milimet Đối với TH steinstrasse sau tán sỏi thể (tạm dịch chuỗi sỏi vụn), đo kích thước mảnh sỏi lớn phim KUB - Độ ứ nước thận bên tán: theo phân độ kết siêu âm bụng, gồm độ - Thời gian phát tia: từ lúc đầu tán phát tia đến sỏi vỡ hồn tồn, tính phút - Thời gian tán sỏi: tính từ lúc đưa máy soi vào niệu đạo đến đặt thông niệu đạo, kết thúc thủ thuật, tính phút Quy trình kỹ thuật: Thực theo trình tự: - Vơ cảm, cho bệnh nhân nằm tư sản khoa - Dùng ống soi niệu quản loại cứng soi niệu đạo vào bàng quang lên niệu quản (có guide wire dẫn đường) - Khi tiếp cận sỏi, đưa đầu tán LASER vào tán liên tục đến vỡ vụn sỏi - Dùng rọ Dormia bắt hết mảnh sỏi - Dùng ống soi tán soi dọc niệu quản đến bể thận để kiểm tra độ sỏi - Đặt thông JJ - Rút máy soi, đặt thông niệu đạo, kết thúc thủ thuật Phương tiện nghiên cứu: - Ống soi niệu quản cứng Kalt Storz 9,5F - Máy tán sỏi Laser Kalt Storz Ho: YAG - fiber 400-600 micron - Hệ thống truyền dẫn hình ảnh vật tư y tế tiêu hao hỗ trợ: dây dẫn đường, rọ Dormia, thông JJ… Đánh giá kết quả: đánh giá kết trình tán sỏi tái khám sau thủ thuật 01 tháng Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 51 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 - Tán sỏi thành công: tán vỡ sỏi, lấy toàn phần lớn mảnh sỏi vụn, khơng có tai biến phẫu thuật - Tán sỏi thất bại: không tán sỏi, cịn sót mảnh sỏi >3mm cần tán sỏi bổ sung, có tai biến thủ thuật chuyển phương pháp điều trị Xử lý số liệu: thống kê mô tả phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân: Từ tháng 1/2018 đến tháng 8/2018, có 85 trường hợp (TH) sỏi niệu quản đoạn thực thủ thuật đưa vào mẫu nghiên cứu với đặc điểm sau: Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân (N = 85) Tuổi trung bình 51,1 ± 11,7 (16 – 85) Giới Nam 21(24,7)* Nữ 64 (75,3) Bên tán sỏi Trái 48 (56,5) Phải 33 (38,8) bên (4,7) Kích thước sỏi Trung bình 11,5 ± 2,7 (5 – 18mm) Độ ứ nước thận Độ 38 (44,7) Độ 25 (29,4) Độ 22 (25,9) Hình thái sỏi Nhẵn 11 (12,9) Xù xì 59 (69,4) Sỏi khảm 11 (12,9) Steinstrasse (3,5) Sỏi bám sonde JJ (1,2) * Số liệu ngoặc đơn tần suất ( %) Kết điều trị 79 TH vô cảm phương pháp tê tủy sống, TH mê nội khí quản TH mê mask quản Tán sỏi thành công 84 TH, đạt tỉ lệ 98,8% Có TH thất bại (1,2%) khơng tiếp cận sỏi hẹp niệu quản, chuyển mổ mở; Đặt thông niệu quản (ureteral stent): 77/85 TH (90,6%) đặt thông JJ, rút sau – tuần; TH (9,4%) không đặt thông JJ Thời gian tán sỏi trung bình 21,0 phút (10 – 60 phút) Thời gian nằm viện sau thủ thuật trung bình 3,0 ngày (từ – ngày) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 52 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 Tai biến – biến chứng: Không có tai biến q trình tán sỏi, sau thủ thuật có TH nhiễm trùng niệu Tỉ lệ BN có biến chứng 4,7% BÀN LUẬN Trong số 85 BN thực hiện, có TH tán sỏi bên lúc, ưu lớn phương pháp tán sỏi niệu quản ngược dòng; TH tán sỏi niệu quản kết hợp phẫu thuật lấy sỏi thận bên; TH mảnh sỏi tập hợp thành chuỗi sỏi niệu quản (steinstrasse), 11 TH (12,9%) sỏi khảm (impact stone) Đặc biệt, tán sỏi thành công cho BN mang thai 24 tuần bị sỏi niệu quản bàng quang bám chặt thơng JJ trước tháng điều trị thận ứ nước nhiễm trùng; sau tán sỏi chúng tơi rút thơng JJ cho BN Có nhiều lượng sử dụng tán sỏi như: laser, siêu âm, điện thủy lực, khí nén; nhiên tán sỏi laser triển khai phổ biến nhiều ưu điểm mà cịn ứng dụng điều trị nhiều vị trí sỏi đường tiết niệu, từ sỏi thận đến sỏi kẹt niệu đạo Theo hầu hết tác giả, hiệu Laser Ho: YAG cao, tán hầu hết dạng sỏi không ghi nhận trường hợp kháng tia, đơi lúc có gặp sỏi có nhân cứng, bao bọc bên sỏi mềm bám, cần phải điều chỉnh lương phù hợp để tán nhân cứng (3)(4) Tỉ lệ thành công tán sỏi niệu quản Ho:YAG laser đạt 90-100% thất bại thường không tiếp cận sỏi sỏi lớn (8) Tỉ lệ thành công nghiên cứu chúng tơi 98,8% (84/85 TH), có TH không tiếp cận hẹp niệu quản sỏi phải chuyển mổ mở Theo Lê Anh Tuấn (2014), tán sỏi niệu quản laser thành công 172/175 (98,3%), TH chuyển mổ mở hẹp niệu quản, không tiếp cận sỏi Kết phù hợp với tác Trần Quốc Hòa (2013): 91%, Đỗ Lệnh Hùng (2010): 96%, Hoàng Đức Minh cs (2015): 93,7%, Vũ Nguyễn Khải Ca (2015): 97,2% (1)(2)(6)(7) Thời gian tán sỏi trung bình nghiên cứu 21 phút (10 – 60 phút) Đối với 11 TH sỏi khảm, thời gian tán thường kéo dài (22 – 60 phút) niêm mạc polype che lấp phần hồn tồn viên sỏi, chúng tơi thường không luồn dây dẫn đường (guide-wire) vượt qua viên sỏi Tuy nhiên, với nguồn lượng Laser, tiến hành cắt polype, tiếp cận tán sỏi từ trung tâm ngoại vi viên sỏi để tạo đường hầm, sau luồn dây dẫn đường qua viên sỏi tán tiếp Tuy nhiên, với lượng cao, việc tán sỏi chưa có dây dẫn đường xuyên qua sỏi thách thức cho phẫu thuật viên gây thủng niệu quản Tỉ lệ thủng niệu quản nghiên cứu từ -1,6% So với nghiên cứu tán sỏi niệu quản đoạn khí nén thực Bệnh viện ĐKTTAG năm 2011 (5), với kích thước sỏi trung bình lớn (11,5mm so với 8,6mm), nguồn tán laser cho tỉ lệ thành công tương đương (98,8% - 96%), nhiên thời gian tán sỏi trung bình ngắn rõ rệt (21 phút so với 36 phút), điều cho thấy ưu điểm vượt trội nguồn tán Ho: YAG laser Sau tán lấy mảnh sỏi, đặt thông JJ cho 77/85 TH (90,6%), TH cịn lại khơng đặt thơng JJ thời gian tán sỏi ngắn, niêm mạc niệu quản gần khơng tổn thương q trình làm thủ thuật Chúng tơi chủ trương đặt thơng JJ có sỏi thận bên, sỏi khảm niêm mạc niệu quản có tổn thương trình tán; điều phụ thuộc đánh giá phẫu thuật viên Việc đặt thông JJ sau tán sỏi nhiều quan điểm khác tỉ lệ khác tác giả Mục đích việc đặt thơng JJ sau tán sỏi nhằm dẫn lưu nước tiểu phòng tránh hẹp niệu quản, trường hợp sỏi khảm đồng thời giúp thoát Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 53 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 nước muối sinh lý bơm để làm rõ quang trường trình tán sỏi Tỉ lệ đặt thông JJ sau tán sỏi niệu quản laser tác giả thay đổi nhiều, từ 53,4 - 100% (2)(3)(6) Chúng không gặp tai biến q trình tán sỏi Sau thủ thuật, có TH nhiễm khuẩn niệu điều trị ổn định, chiếm tỉ lệ 4,7%, không khác biệt so với tác giả khác (5,0 – 9,3%) (2)(6) Thời gian nằm viện sau thủ thuật ngắn, trung bình 3,0 ngày, tương đương với tác giả Hoàng Đức Minh, Vũ Nguyễn Khải Ca (2,6 – 2,9 ngày) (2)(7) KẾT LUẬN Tán sỏi nội soi ngược dòng nguồn tán Ho: YAG laser phương pháp xâm hại có tỉ lệ thành cơng cao, an tồn, thời gian nằm viện sau thủ thuật ngắn, nên định ưu tiên điều trị sỏi niệu quản đoạn So với nguồn tán khí nén, tán sỏi laser có thời gian tán sỏi ngắn hơn, tán sỏi lớn hơn, làm giảm tỉ lệ mổ mở điều trị sỏi niệu quản TÀI LIỆU THAM KHẢO: Đỗ Lệnh Hùng CS Hiệu nội soi tán sỏi laser điều trị sỏi niệu niệu quản chậu khảm Y học TP.HCM (2010) 4, tr 458-470 Hoàng Đức Minh cs Đánh giá an toàn hiệu nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi laser điều trị sỏi niệu quản Y học TP.HCM (2015).19, tr 214-219 Lê Anh Tuấn, Nguyễn Tuấn Vinh Hiệu Holmium laser điều trị sỏi niệu quản Y học TP.HCM (2014).8, tr 323-325 Lingerman JE., Lifshitz DA., Evan AP Surgical management of urinary lithiasis Campell’ Urology 2002; chapter 99 Nguyễn Văn Khoa, Trần Văn Quốc, Đặng Tấn Mân Kết tán sỏi nội soi sỏi niệu quản đoạn Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang Kỷ yếu Hội nghị Khoa học – Công nghệ Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2011 Trần Quốc Hòa Nghiên cứu tán sỏi niêu quản nội soi ngược dòng laser holmium bệnh viện Đại học y Hà Nội Tạp chí Y học thực hành (2013) số 10, tr 60- 63 Vũ Nguyễn Khải Ca Cs Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản theo phương pháp tán sỏi holmium laser Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang Y học TP.HCM (2015).19, tr 270-276 Wei Zheng, John D Dentedt: Intracorporeal lithotripsy: Update on technology The Urologic clinic of North America Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 54 ... Nguyễn Văn Khoa, Trần Văn Quốc, Đặng Tấn Mân Kết tán sỏi nội soi sỏi niệu quản đoạn Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang Kỷ yếu Hội nghị Khoa học – Công nghệ Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm... tán sỏi laser điều trị sỏi niệu niệu quản chậu khảm Y học TP.HCM (2010) 4, tr 458-470 Hoàng Đức Minh cs Đánh giá an toàn hiệu nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi laser điều trị sỏi niệu quản Y... đoạn So với nguồn tán khí nén, tán sỏi laser có thời gian tán sỏi ngắn hơn, tán sỏi lớn hơn, làm giảm tỉ lệ mổ mở điều trị sỏi niệu quản TÀI LIỆU THAM KHẢO: Đỗ Lệnh Hùng CS Hiệu nội soi tán sỏi