Bài viết trình bày xác định đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và kết quả cắt polype đại tràng qua nội soi đại tràng. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang mô tả tiến hành trên 43 bệnh nhân đến nội soi đại tràng và được cắt polype qua nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang từ tháng 9 năm 2019 đến tháng 9 năm 2020.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI, MƠ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ CẮT POLYPE ĐẠI TRÀNG QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG Lâm Võ Hùng, Nguyễn Tấn Thành Huỳnh Tuyền Khanh, Bùi Thị Thanh Trúc TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mơ bệnh học kết cắt polype đại tràng qua nội soi đại tràng Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang mô tả tiến hành 43 bệnh nhân đến nội soi đại tràng cắt polype qua nội soi Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang từ tháng năm 2019 đến tháng năm 2020 Kết quả: Tỉ lệ polype đại tràng cao nam (69,8%) so với nữ (30,2%) cao nhóm tuổi 40 – 60 (46,5%), tuổi trung bình 55,19 ± 14,3 Triệu chứng lâm sàng thường gặp táo bón (32,5%), đau khung đại tràng (23,3%), có 18,6% tiêu máu Thời gian xuất triệu chứng tháng (74,4%) Polype phân bố chủ yếu trực tràng (44,2%), có cuống (51,2%) khơng cuống (48,8%) tương đương nhau, màu hồng (95,5%), bề mặt nhẳn (97,7%) Về mô bệnh học, u tuyến ống grade A chiếm ưu (55,8%), polype tăng sản có 18,6%, đặc biệt có 4.7% carcinoma biệt hóa vừa Kết cắt polype qua nội soi đại tràng có BN chảy máu sau cắt (2,3%) Sự khác biệt kỹ thuật cắt tiền sử dùng thuốc chống đông với tai biến sau cắt khơng có ý nghĩa thống kê với P >0,05 Kết luận: Cắt polype đại tràng để tầm soát ung thư đại tràng cần thiết hiệu Các kỹ thuật cắt polype đại tràng sử dụng phù hợp, định an tồn, tai biến ABSTRACT Aims: To determine the clinical, endoscopic, histopathological characteristics of colonic polyps and evaluate the result of colonoscopic polypectomy at An Giang Hospital Method: Prospective, cross-sectional descriptive study conducted on 43 patients who underwent colonoscopy and endoscopic polypectomy at An Giang Hospital from 09/2019 to 09/2020 Result: Rate of colonic polyps was higher in male (69,8%) than female (30,2%) and highest in the 40 – 60 age group (46,5%), moderate age was 55,19 ± 14,3 Most common clinical symptom was constipation (32,5%), pain of colonic zone (23,3%), lower GI bleeding (18,6%), time of symptom onset was < months (74,4%) Polyp locations were mainly in the rectum (44,2%), pediculate (51,2%) and sessile polyp (48,8%) was the same, the pink polyp (95,5%), smooth and congested surface (97,7%) Histopathologically, the grade A of adenomatous polyps were dominant (55,8%), hyperplastic polyp was 18,6% , especially 4,7% of carcinoma was moderated Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 305 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 differenciation Result of endoscopic polypectomy had patient who bleeding post polypectomy (2,3%) The differences between the polypectomy technique and the anamneses of using the anticoagulant with post polypectomy accident that had no statistically significant differences with P > 0,05 Conclusion: Colonic polypectomy had been screening the colonic cancer was necessary and effective When many colonic polypectomy technics have been used correctly with the indication, it would be safety and less accident I.ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm đầu thập niên 70 người ta ý đến polype đại tràng liên quan chúng đến ung thư đại tràng (4)(9) Trước có kỹ thuật nội soi đại tràng ống mềm, nhà lâm sàng cân nhắc khả can thiệp phẩu thuật cắt polype đại tràng qua gợi ý tiêu phân máu hình ảnh lồng ruột người lớn với nguy biến chứng phẩu thuật Ngày nay, với tiến ngành nội soi tiêu hóa, người ta chẩn đốn xác số lượng, kích thước, vị trí, hình dạng,…của polype đại tràng thấy rõ mối liên quan chặt chẻ polype ung thư đại tràng(5)(10) Kích thước lớn khả chuyển sản ác tính cao(4)(9) Vì thế, gặp polype đại tràng bác sĩ nội soi cần đánh giá cẩn thận có định phải cắt polype sớm Qua nội soi, người ta phát triển nhiều kỹ thuật cắt polype cách thường qui dùng kẹp sinh thiết hay thắt thòng lọng polype nhỏ, cắt hớt niêm mạc (EMR=endoscopic mucosal resections) niêm mạc (ESR= endoscopic submucosal resections) polype lớn giai đoạn sớm ung thư đại tràng (4)(5)(10)(12) Tuy nhiên phương pháp có tai biến chảy máu sau thủ thuật, thủng đại tràng,…(7)(11)(12).Tại BVĐKTT An giang, triển khai kỹ thuật cắt polype đại tràng qua nội soi có kết ban đầu Vì vậy, chúng tơi làm đề tài nhằm đánh giá kết rút kinh nghiệm thực tiễn Chúng thực đề tài nhằm mục tiêu sau: 1/ Xác định đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mơ bệnh học polype đại tràng 2/ Xác định tỉ lệ thành công tai biến kỹ thuật cắt polype đại tràng qua nội soi II.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu: - BN chẩn đoán cắt polype đại tràng qua nội soi đại tràng phòng nội soi Bệnh viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang từ tháng năm 2019 đến tháng năm 2020 - Tiêu chuẩn loại trừ: BN có cắt polype đại tràng không làm sinh thiết không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.Phương pháp nghiên cứu: - Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả, tiền cứu - Cỡ mẫu: thuận tiện Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 306 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 - Nội dung tiến hành nghiên cứu: Tất BN chẩn đoán cắt polype đại tràng có định qua kỹ thuật nội soi đại tràng ống mềm Sau đó, lấy mẫu sinh thiết hai vị trí chân đỉnh polype Trường hợp có nhiều polype đồng hình dạng hình thái sinh thiết polype có kích thước lớn nhất; trường hợp có nhiều polype khơng đồng hình dạng, hình thái màu sắc chọn polype điển hình cho loại để sinh thiết Các mẫu sinh thiết gửi khoa Giải phẩu bệnh lý để làm mô bệnh học Sau cắt polype, BN theo dõi lâm sàng (đau bụng, chảy máu vết cắt) từ 24 đến 48 - Kỹ thuật cắt polype đại tràng theo Hướng dẫn lâm sàng cắt polype đại trực tràng Hiệp hội nội soi tiêu hóa Châu Âu 2017 (ESGE) (5) Chúng tơi áp dụng kỹ thuật cắt polype: Cold biopsy forceps, Hot Snare, Cold Snare tùy theo kích thước, hình dạng polype Cụ thể sau: +Polype < 3mm: dùng cold forceps +Polype > 5mm có cuống: dùng hot snare +Polype >5mm khơng cuống >7mm có cuống - Trang thiết bị nghiên cứu: máy nội soi OLYMPUS Evis exera CLV-190 - Phương pháp thu thập liệu: Phiếu thu thập liệu + hồ sơ bệnh án - Xử lý số liệu: STATA, phiên 10.0 + Dùng lệnh tab1 khảo sát biến định tính: giới, nhóm tuổi, nghề nghiệp, lâm sàng, tiền sử có cắt polype đại tràng, tiền sử dùng thuốc đơng, thời gian có triệu chứng, vi trí có polype ĐT, hình dạng, bề mặt polype ĐT, kỹ thuật cắt, tai biến sau cắt, mô bệnh học + Dùng lệnh sum khảo sát biến định lượng: tuổi,số lượng, kích thước polype ĐT + Dùng phép kiểm χ2 để đánh giá khác biệt tai biến sau cắt kỹ thuật cắt polype ĐT tiền sử dùng thuốc chống đơng Tính OR, CI có khác biệt có ý nghĩa thơng kê III.KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 43 trường hợp cắt polype đại tràng qua nội soi đại tràng phòng nội soi BVĐKTT An giang từ tháng năm 2019 đến tháng năm 2020, chúng tơi có kết sau: 3.1 Đặc điểm chung: -Giới: nam có 30 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 69,8%, nữ có 13 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 30,2% Nhận xét: giới nam chiếm ưu -Tuổi: tuổi trung bình 55,19 ± 14,3, nhỏ nhật 26 tuổi, lớn 87 tuổi -Nhóm tuổi: 40 tuổi có BN (14%), từ 40 đến 60 tuổi có 20 BN (46,5%), 60 tuổi có 17 BN (39,5%) Nhận xét: nhóm BN từ 40 đến 60 tuổi chiếm tỉ lệ nhiều Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 307 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 3.2 Triệu chứng lâm sàng: -Thời gian xuất triệu chứng: tháng có 32 BN (74,4%), từ tháng đến năm có 10 BN (23,3%) năm có BN (2,3%) Nhân xét: tháng chiếm tỉ lệ nhiều Lâm sàng Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Táo bón 14 32,5 Tiêu chảy 9,3 Tiêu chảy xen kẻ táo bón 16,3 Tiêu máu 18,6 Đau vùng đại tràng 10 23,3 Tổng cộng 43 100 Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng BN khám Nhận xét: BN khám triệu chứng táo bón chiếm tỉ lệ nhiều 32,5% -Tiền sử dùng thuốc chống đơng: có BN dùng thuốc chống đơng dự phịng bệnh mạch vành (18,6%) -Tiền sử có cắt polype đại tràng: có BN (7%) 3.3 Đặc điểm hình ảnh polype nội soi Biểu: Vị trí polype Nhận xét: Polype tìm thấy nhiều vùng trực tràng chiếm tỉ lệ 44,2% -Hình dạng polype: có cuống 22 BN (51,2%), không cuống 21 BN (48,8%) tương đương -Màu sắc: đa số màu hồng có 41 BN (95,5%), sẩm màu BN (4,7%) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 308 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 -Bề mặt: đa số bề mặt nhẵn có 42 BN (97,7%), bề mặt sùi, loét 1BN (2,3%) Vị trí polype Có cuống (n,%) Khơng cuống (n,%) Tổng số (n,%) Trực tràng (22,7) 14 (66,7) 19 (44,2) Đại tràng sigma (13,6) (9,5) (11,6) Đại tràng xuống (27,3) (0) (14) Đại tràng ngang (9,1) (9,5) (9,2) Đại tràng lên (9,1) (0) (4,7) Manh tràng (4,8) (0) (2,3) Nhiều vị trí (18,2) (9,5) (14) P 0.028 Bảng 2: Hình dạng polype tương ứng vị trí đại tràng Nhận xét: Hình dạng polype vị trí đại tràng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với P 0,05 IV.BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu: 4.1.1.Tuổi: Trong 43 BN cắt polype đại tràng, tuổi trung bình 55,19 ± 14,3, nhỏ nhật 26 tuổi, lớn 87 tuổi Nhóm tuổi từ 40 đến 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất, nhóm nhỏ 40 tuổi có tỉ lệ thấp Kết giống Dư Nguyễn Hồng Phong, Nguyễn Thị Chín Trần Văn Huy (1)(2)(3) Polype đại tràng thường gặp độ tuổi trung niên (9) 4.1.2.Giới: Giới nam chiếm ưu 69,8% tương tự tác giả ngoại nước (1)(2)(3)(8) 4.1.3.Tiền sử: -Có dùng thuốc chống đơng: chúng tơi có BN để phịng ngừa bệnh lý tim mạch, chủ yếu dùng aspirine clopidogrel, khơng có dùng warfarin, thienopyridine Đây BN có bệnh lý tim mạch kèm tăng huyết áp, bệnh mạch vành Ghi nhận yếu tố để đánh giá khả cầm máu sau cắt polype BN (6)(11) 4.2.Triệu chứng lâm sàng: 4.2.1 Thời gian xuất triệu chứng: phần lớn BN xuất triệu chứng liên quan đến định nội soi đại tràng tháng (74,4%) có BN có triệu chứng năm Kết tương tự tác giả nước (1)(2)(3) Nhờ tiến kỹ thuật nội soi tiêu hóa ống quang mềm mà BN bác sĩ tiêu hóa định nội soi đại tràng rộng rãi giúp phát bệnh lý đại tràng sớm (4)(10) 4.2.2.Triệu chứng lâm sàng: phần lớn định nội soi đại tràng cho nghiên cứu hội chứng ruột kích thích, viêm đại tràng mãn (35 BN) nên triệu chứng lâm sàng tương tự hội chứng ruột kích thích táo bón, tiêu chảy, đau khung đại tràng…trong táo bón ghi nhận nhiều (32,5%) Tiêu phân lẫn máu có tỉ lệ cao 18,6% thấp tác giả Nguyễn Thị Chín 67,4%, Dư Nguyễn Hồng Phong 59,2% khác biệt định nội soi, cách chọn mẫu,…Dù vậy, nghiên cứu Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 310 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 không phát triệu chứng thiếu máu lâm sàng, điều lý giải polype đại tràng gây chảy máu khơng liên tục (1)(2) 4.3.Đặc điểm nội soi polype đại tràng 4.3.1.Vị trí polype: Trong 43 BN nội soi đại tràng phát có polype, vị trí polype thường gặp trực tràng với 44,2% sau đại tràng sigma 11,6%, đại tràng lên manh tràng thấp 4,7% 2,3%, nhiều vị trí có 14% Tỉ lệ tương tự tác giả Nguyễn Thị Chín 45%, thấp Mai Thị Hội 69,7%, Khder SA 80,1% khác với tác giã Dư Nguyễn Hồng Phong vùng đại tràng sigma có tỉ lệ nhiều (59,2%) Sự khác biệt đặc điểm cư dân địa phương, định nội soi đại tràng, chọn mẫu Hầu hết tác giả nước có tỉ lệ vị trí polype khác (1)(2)(3)(8) 4.3.2.Hình dạng polype: Trong nghiên cứu chúng tơi, polype có cuống khơng cuống tương đương 51,2% 48,8% Hình dạng polype tương ứng với vị trí đại tràng có khác biệt với P0,05 (12) Đối với polype lớn nên dùng hot snare để cầm máu tốt hơn, cắt trọn (5) Đặc điểm polype nghiên cứu chúng tơi phù hợp với dùng hot snare nhiều 4.5.2.Tai biến sau cắt yếu tố nguy cơ: qua 43 BN cắt polype đại tràng, chúng tơi ghi nhận có BN đau vùng đại tràng BN chảy máu tiêu hóa Cả hai điều trị nội khoa ổn định viện Dư Nguyễn Hồng Phong thành công 100% khơng có tai biến (3) Kawamura T có 2/402 polype cắt hot snare bị chảy máu cần phải nội soi lại cầm máu (8) Một phân tích gộp cho thấy dùng hot snare có tỉ lệ chảy máu muộn sau cắt cao cold snare (7) Vì vậy, tỉ lệ chảy máu sau cắt dùng hot snare giống nhận định tác giả Tuy vậy, phân tích thống kê tỉ lệ tai biến sau cắt với kỹ thuật cắt khơng có khác biệt có ý nghĩa thơng kê với P>0,05 Điều có ý nghĩa định kỹ thuật cắt thì tỉ lệ tai biến không khác kỹ thuật Tai biến chảy máu sau cắt phụ thuộc vào dùng thuốc chống đơng nói chung (6)(7)(11) Các thuốc aspirine, chống kết tập tiểu cầu không kết hợp với gia tăng tai biến chảy máu sau cắt polype Ngược lại, dùng warfarine nên ngưng kết hợp với gia tăng có ý nghĩa chảy máu sau cắt (6)(11), thuốc thienopyridine nên ngưng tai biến tương tự warfarine (11) Nghiên cứu cho thấy tai biến chảy máu sau cắt polype đại tràng tiền sử có khơng dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu khơng có khác biệt có ý nghĩa thơng kê với P>0,05 Lý BN không dùng warfarine hay thienopyridine trước nội soi đại tràng V.KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 43 BN cắt polype đại tràng phòng nội soi, Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang, nhận thấy cắt polype đại tràng để tầm soát ung thư đại tràng cần thiết hiệu Các kỹ thuật cắt polype đại tràng sử dụng phù hợp, định an tồn, tai biến TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Nguyễn Thị Chín cs, “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi mơ bệnh học bệnh polype đại trực tràng bệnh viện Việt Tiệp Hải phòng”, Y học thực hành (899)-số 12/2013 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 312 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 2.Trần Văn Huy cs, “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi mô bệnh học polype đại trực tràng bệnh viện trường Đại học Y Huế”, Y học thực hành-số 9/2007 3.Dư Nguyễn Hồng Phong cs, “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mơ bệnh học kết điều trị cắt polype đại tràng Bệnh viện Đại học Y dược Cần Thơ”, Tạp chí Y dược Cần Thơ 9/2016 4.A.Recipi, R Tricerri Endoscopic polypectomy: techniques, complications and follow up, Tech Coloproctol, 2004 Dec;8Suppl 2, pp 283-90 5.Ferlitsch Monika et al Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR); European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline, Endoscopy 2017; 49, pp 270–297 6.Hui AJ et al, Risk of colonoscopic polypectomy bleeding with anticoagulants and antiplatelet agents: analysis of 1657 cases, Gastrointest Endosc 2004 Jan;59(1), pp 44 Hassan et al, Efficacy and safety of endoscopic resection of large colorectal polyps: a systematic review and meta-analysis, Gut 2016 May;65(5), pp 806-20 8.Kawamura T et al, A comparison of the resection rate for cold and hot snare polypectomy for 4-9 mm colorectalpolyps: a multicentre randomised controlled trial (CRESCENT study), Gut 2018 Nov;67(11), pp 1950-1957 9.Paraskevi Archanioti, Abecedary of colonic polyps, Rev Med Suisse 2019 Aug 28;15(660), pp 1483-1487 10.Rachel J Groff, Clinical Significance of Serrated Polyps of the Colon, Curr Gastroenterol Rep 2008 Oct; 10(5), pp 490–498 11.Shalman AD et al, Systematic review with meta-analysis: the risk of gastrointestinal haemorrhage post-polypectomy in patients receiving anti-platelet, anticoagulant and/or thienopyridine medications, Aliment Pharmacol Ther 2015 Oct;42(8), pp 949-56 12.Wang Y et al, A comparative study of cold snare and hot snare resection of small colorectal polyps, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2018 Sep 11;98(34), pp 2732-2736 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 313 ... lâm sàng, nội soi mô bệnh học polype đại trực tràng bệnh viện trường Đại học Y Huế”, Y học thực hành-số 9/2007 3.Dư Nguyễn Hồng Phong cs, ? ?Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học kết. .. soi đại tràng V.KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 43 BN cắt polype đại tràng phòng nội soi, Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang, nhận thấy cắt polype đại tràng để tầm soát ung thư đại tràng cần thiết... thuật cắt polype đại tràng sử dụng phù hợp, định an tồn, tai biến TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Nguyễn Thị Chín cs, “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi mô bệnh học bệnh polype đại trực tràng bệnh