Kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật là một trong những phẫu thuật được thực hiện nhiều nhất tại khoa Ngoại Tổng Hợp – Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang, tuy nhiên kháng sinh dự phòng chưa được áp dụng thường quy. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang.

180 KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG Lê Huy Cường, Nguyễn Thành Phúc, Sêng Sơrya, Trần Nguyễn Quang Trung TĨM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu: Phẫu thuật nội soi cắt túi mật phẫu thuật thực nhiều khoa Ngoại Tổng Hợp – Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang, nhiên kháng sinh dự phòng chưa áp dụng thường quy Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật nội soi cắt túi mật Bệnh viên Đa khoa Trung tâm An Giang Phương pháp: Đây nghiên cứu tiền cứu, mô tả 41 trường hợp phẫu thuật chương trình cắt túi mật nội soi sử dụng kháng sinh dự phòng từ 01/03/2019 đến 30/09/2019 Kết quả: Tỷ lệ nam/nữ 5/36, tuổi trung bình 48,24 ± 14,54, thời gian mổ trung bình 44,02 ± 10,44 phút Thời gian nằm viện trung bình sau mổ: 3.24 ± 0,89 ngày, biến chứng sớm sau mổ thấp 2,4%, chi phí điều trị trung bình: 5,6 ± 0,72 triệu VNĐ Kết luận: Sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật nội soi cắt túi mật mang lại kết tốt, tỷ lệ biến chứng thấp giảm chi phí điều trị cho người bệnh ABSTRACT Background and objectives: Laparoscopic cholecystectomy is one of the most commonly performed operation in the Surgery department of An Giang’s General Central Hospital However, the antibiotic prophylaxis had not been routinely given The purpose of this study was to evaluate the results of laparoscopic cholecystectomy with using antibiotic prophylaxis Methods: This was a prospective descriptive study of 41 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy with using antibiotic prophylaxis from march 1,2019 to september 30, 2019 Results: Sex ratio male/female was 5/36, mean age was 48,24 ± 14,54, the mean operative time was 44,02 ± 10,44 minutes The mean hospital stay was 3.24 ± 0,89 days, the early complication rate was 2.4 %, the mean treatment cost was 5,6 ± 0,72 millions VND Conclusion: Using antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy has good results, low complication rate and low treatment cost ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ từ trước đến vấn đề quan tâm nhiều phẫu thuật viên Nhiễm khuẩn vết mổ gây nên trình làm chậm lành vết thương, lành sẹo mổ xấu, thời gian điều trị kéo dài gây tốn chi phí cho bệnh nhân Nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp hàng đầu nay, ước tính hàng năm có khoảng 2% số bệnh nhân ngoại khoa bị nhiễm khuẩn vết mổ tỷ lệ cao nhiều nhóm bệnh nhân nằm nhóm nguy cao [5], [9] Một can thiệp nhằm hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ sử dụng kháng sinh dự phòng Việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật Miles Bruke thực năm 1967 chứng minh tính ưu việt phương pháp so với phương pháp dùng kháng sinh điều trị phẫu thuật sạch-nhiễm [1], [13] Bệnh sỏi túi mật bệnh lý thường gặp ngoại khoa ngày gia tăng dân số Tại khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện ĐKTT An Giang, phẫu thuật cắt túi mật nội soi phẫu thuật phổ biến, nhiên sử dụng kháng sinh dự phòng khoa chưa đưa vào quy trình chung Xuất phát từ vấn đề trên, định thực đề tài Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang với mục tiêu: “Đánh giá kết sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật nội soi cắt túi mật” nhằm nhân rộng quy trình thực hành lâm sàng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 181 Đối tượng nghiên cứu: Tất bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện ĐKTT An Giang từ 01/03/2019 đến 30/9/2019 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất bệnh nhân định phẫu thuật nội soi cắt túi mật theo chương trình Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân mổ cấp cứu - Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng định kháng sinh trước phẫu thuật - Bệnh nhân có nguy dễ bị nhiễm trùng bệnh lý toàn thân nặng (ASA >2) như: suy giảm miễn dịch, đái tháo đường type 2, hội chứng Cushing, bệnh nhân suy kiệt (BMI < 18) béo phì (BMI ≥ 25), bệnh nhân suy thận (eGR < 60ml/phút) - Chẩn đoán sau mổ là: viêm mủ túi mật, viêm túi mật mạn, túi mật sứ… - Tiền sử dị ứng với nhóm Beta-lactam Kháng sinh nghiên cứu: Sử dụng kháng sinh dự phòng Cefoxitin 2g, dạng bào chế: dạng bột pha tiêm Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả Phương pháp tiến hành: Các bước sau: - Bệnh nhân định phẫu thuật nội soi cắt túi mật - Tại phòng mổ, bệnh nhân tiêm mạch chậm Cefoxitin 2g trước rạch da 30 phút, thời gian mổ tiêm mạch nhắc lại Cefoxitin 1g - Hậu phẫu không dùng thêm kháng sinh Đo lường định nghĩa biến: - Thời gian phẫu thuật: tính phút, kể từ rạch da đến may lại lỗ Trocar - Theo dõi sau mổ: thân nhiệt sau mổ 24h Xét nghiệm công thức máu trước xuất viện Tình trạng vết mổ ngày Tình trạng bụng (áp xe tồn lưu, tụ dịch sau mổ) - Thời gian nằm viện: tính theo cơng thức: số ngày nằm viện = ngày xuất viện - ngày nhập viện - Tiêu chuẩn viện: Khơng có dấu hiệu nhiễm trùng (lâm sàng cận lâm sàng), vết mổ khô tốt hết đau hay đau Trung tiện được, bệnh nhân tự lại tự vệ sinh - Theo dõi tái khám: Bệnh nhân hẹn tái khám sau xuất viện 5-10 ngày để đánh giá tình trạng vết mổ biến chứng sau mổ - Nhiễm khuẩn vết mổ: Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC (The Centers for Disease Control and Prevention) [14] Nhiễm trùng vết mổ phải thỏa mãn tiêu chuẩn sau: + Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật + Chảy mủ từ vết mổ + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô lấy vô trùng từ vết mổ + Có dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ cần mở bung vết mổ, trừ cấy vết mổ âm tính - Dấu hiệu nhiễm trùng: Chỉ dịnh dùng kháng sinh điều trị theo Quyết định 708/QĐ – BYT [2], bao gồm: Tiêu chí chính: có ổ nhiễm trùng lâm sàng Tiêu chí phụ: ▪ Khi có ≥ dấu chứng hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: Sốt >38oC 90 lần /phút Nhịp thở >20 lần/phút PaCO2 12.000/mm3 10% tế bào non máu ngoại vi ▪ Kết hợp với: CRP> lần bình thường Procalcitonin > lần bình thường - Kết điều trị: ▪ Thành cơng: vết mổ lành tốt, không dấu hiệu nhiễm trùng sau mổ ▪ Thất bại: Bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ ổ bụng phải dùng kháng sinh điều trị can thiệp ngoại khoa 182 Xử lý số liệu: Các số liệu ghi nhận vào phiếu thu thập lập sẵn xử lý mô tả phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/03/2019 đến 30/09/2019, thực 41 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật sử dụng kháng sinh dự phịng Trong có trường hợp nam (12,2%) 36 nữ (87,8%), tuổi trung bình 48,24 ± 14,54 (23-80 tuổi) Về nghề nghiệp, đa phần làm nội trợ (31,7%), hết tuổi lao động (22,0%) làm ruộng (22,0%) lại công nhân viên (17,1%), buôn bán (4,9%) 13 trường hợp (31,7%) có số khối thể (BMI) bình thường, trường hợp (2,4%) gầy (BMI=17,7 kg/m2), lại 27 bệnh nhân (65,9%) thừa cân (BMI từ 23 - 25 kg/m2) Về triệu chứng lâm sàng, hai triệu chứng đau hạ sườn phải chiếm 38 trường hợp (92,7%) rối loạn tiêu hóa: 23 trường hợp (56,1%) bệnh nhân (5,6%) có biểu sốt trước nhập viện tháng có tự điều trị thuốc giảm đau hạ sốt y tế tư nhân, đến nhập viện thân nhiệt bệnh nhân trở lại bình thường, cịn lại 39 bệnh nhân (95,1%) khơng có sốt Kết cận lâm sàng trước mổ, 39 bệnh nhân (95,1%) bệnh nhân có số bạch cầu trước mổ bình thường, bệnh nhân (4,9%) có số bạch cầu tăng nhẹ (11.280/mm3 11.330/mm3) khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, số bạch cầu đa nhân trung tính CRP bình thường Siêu âm có 16 trường hợp (39,0%) có viên sỏi, 23 trường hợp (56,1%) có nhiều viên sỏi, trường hợp (4,9%) polype túi mật Tất bệnh nhân đánh giá trước mổ theo thang điểm ASA (American Society of Anesthegiologist) nhằm tiên lượng nguy phẫu thuật, ASA điểm 18 bệnh nhân (43,9%) điểm 23 bệnh nhân (56,1%) Thời gian mổ trung bình 44,02 ± 10,44 phút (30-65 phút) khơng có trường hợp tai biến biến chứng xảy mổ Sau phẫu thuật, thời gian trung tiện trung bình 1,15 ± 0,35 ngày (1-2 ngày) Xét nghiệm sau mổ có bệnh nhân (2,4%) sốt nhẹ (38oC), bạch cầu tăng > 12.000/mm3 nhiễm trùng vết mổ nông nên chuyển qua kháng sinh điều trị, 40 trường hợp cịn lại (97,6%) vết mổ khơ, khơng có biểu nhiễm trùng Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3.24 ± 0,89 ngày (35 ngày) với đỉểm đau sau mổ ngày trung bình 3,66 ± 0,66 điểm, hậu phẫu ngày 1,61 ± 0,62 điểm Chi phí điều trị trung bình 5,6 ± 0,72 triệu VNĐ BÀN LUẬN Sau thành công trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật giới Phillip Mouret thực năm 1987 Việt Nam Nguyễn Tấn Cường tiến hành năm 1992, phương pháp nhanh chóng áp dụng rộng rãi trở thành “tiêu chuẩn vàng” điều trị ngoại khoa bệnh lý sỏi túi mật, viêm túi mật cấp mạn tính, ung thư túi mật giai đoạn sớm chưa di [4] Biến chứng thường gặp phẫu thuật nội soi cắt túi mật nhiễm khuẩn vết mổ kháng sinh dự phịng đóng vai trị quan trọng kiểm sốt biến chứng [6], [7], [8] Trong 41 trường hợp nghiên cứu, kết cho thấy tuổi trung bình 48,24 ± 14,54, tuổi nhỏ 23, lớn 80 tuổi, điều tương đồng với nghiên cứu tác giả khác Nguyễn Thị Thu Hương (2012) [4] tuổi trung bình 43,4, Trần Thiện Trung (2005) [6] 48,9 tuổi Ravinder Vohra (2017) [12] 51,10 ± 16.3 Về giới tính, nữ giới chiếm đa số (87,8%) điều phù hợp với đa số nghiên cứu [4], [7], [12], [15] giới tính nữ yếu tố nguy mắc phải sỏi túi mật Estrogen làm tăng tiết Cholesterol Progesterol làm giảm co bóp túi mật [3] Về triệu chứng lâm sàng, đau hạ sườn phải (92,7%) rối loạn tiêu hóa (56,1%) biểu thường gặp lý khiến bệnh nhân nhập viện Kết tương đồng với Lê Trung Hải (2010) [3] với đau hạ sườn phải 83,1% rối loạn tiêu hóa 48,1% Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp sỏi túi mật không triệu chứng Trong thời gian từ 01/03/2019 đến 30/09/2019, Khoa Ngoại Tổng Hợp thực 174 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật chương trình, nhiên có 41 trường hợp sử dụng kháng sinh 183 dự phịng, bệnh nhân thường đến muộn với tình trạng túi mật viêm dày có dấu hiệu nhiễm trùng cần dùng kháng sinh điều trị ngay, thực tế có 24 trường hợp (58,5%) bệnh nhân nghiên cứu tự ý điều trị nội khoa thuốc giảm đau biểu buồn nôn, chán ăn, đầy v.v…khi có biểu đau hạ sườn phải rối loạn tiêu hóa trước đến khám nhập viện Điều cho thấy vấn đề tầm soát bệnh giáo dục sức khỏe chưa quan tâm mức, với đối tượng nguy cao bị sỏi túi mật Tình trạng bệnh nhân trước mổ theo thang điểm ASA: Thể trạng bệnh nhân bình thường (ASA=1) chiếm 43,9%, bệnh nhân có bệnh lý nhẹ kèm theo không ảnh hưởng sức khỏe sinh hoạt ngày (ASA = 2) chiếm 56,1% Như vậy, tất bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi nằm nhóm có nguy nhiễm khuẩn vết mổ thấp khoảng điểm an toàn cho phẫu thuật [4], [5], thực tế chúng tơi khơng có bệnh nhân bị tai biến, biến chứng phẫu thuật liên quan đến bệnh lý nội khoa Thời gian phẫu thuật trung bình chúng tơi 44,02 ± 10,44 phút (nhanh 30 phút chậm 65 phút) Với kỹ thuật ngày tiến quen thuộc kỹ phẫu thuật viên, đồng thời mẫu nghiên cứu trường hợp chưa có viêm túi mật gây viêm dày dính phức tạp nên thời gian mổ tương đối ngắn, kết tương đồng với tác giả Nguyễn Thị Thu Hương [3]là 49,83 ±10,04 phút ngắn Võ Phùng Nguyên [7] 60,43 ± 3,36 phút Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3.24 ± 0,89 ngày tương đương với tác giả Trần Thiện Trung [6] Yoichi Matsu [15], đa số bệnh nhân xuất viện ngày hậu phẫu thứ (39,0%), phẫu thuật nội soi nhẹ nhàng, đau sau mổ với điểm đau ngày hậu phẫu trung bình 1,61 điểm nên bệnh nhân xuất viện sớm Tuy nhiên số trường hợp rơi vào ngày thứ chủ nhật làm thủ tục xuất viện nên thời gian nằm viện sau mổ kéo dài Chi phí điều trị trung bình 5,6 triệu đồng, chi phí thấp, chấp nhận bệnh nhân nghèo Viện phí thấp phẫu thuật nội soi rút ngắn ngày nằm viện, đặc biệt sử dụng kháng sinh liều Trong 41 trường hợp nghiên cứu, có trường hợp (2,4%) nhiễm khuẩn nơng da lỗ trocar rốn vào ngày hậu phẫu thứ 2, rửa xử lý vết mổ chổ sử dụng kháng sinh uống sau lành tốt, kết Nguyễn Thị Thu Hương [4] 6,67%, Võ Phùng Nguyên [7] 4,88%, Gaur [10] 7,9% Yoichi Matsu [15] 1% Còn lại 40 trường hợp diễn tiến hậu phẫu ổn định, xuất viện tái khám không ghi nhận thêm biến chứng Từ kết cho thấy tỷ lệ thành công nghiên cứu 97,6%, kết đáng khích lệ cho việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật cắt túi mật nội soi KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tôi, kết luận sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật nội soi cắt túi mật hiệu quả, an toàn, thời gian nằm viện ngắn chi phí điều trị thấp, mang lại lợi ích thiết thực người bệnh ngành y tế TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bệnh viện Chợ Rẫy (2016), “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, Nhà xuất Y học TP.HCM, tr 25-29 Bộ Y tế (2015), “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – Ban hành kèm định 708/QĐ-BYT”, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 17-262 Lê Trung Hải (2010), “Phẫu thuật nội soi cắt túi mật sỏi túi mật đơn người cao tuổi”, Tạp chí Y dược học quân sự, số 3, tr 132-139 Nguyễn Thị Thu Hương (2012), “Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phịng phẫu thuật cắt túi mật nội soi Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”, Luận văn thạc sĩ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội, tr 1-59 Phạm Thị Kim Huệ (2018), “Khảo sát việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật sạch, - nhiễm Bệnh viện Đại học y dược TP.HCM giai đoạn 09/2016 đến 05/2017”, Tạp chí Y học TP.HCM, tập 1, tr 83-88 Trần Thiện Trung (2005), “Hiệu kháng sinh dự phòng phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi”, Tạp chí Y học TP.HCM, tập 9, tr 96-99 184 Võ Phùng Nguyên (2014), “Khảo sát sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật cắt túi mật nội soi sỏi túi mật bệnh viện nhân dân Gia Định năm 2009-2011”, Tạp chí Y học TP.HCM, tập 18, tr 395-400 TIẾNG ANH Ashwani Kumar (2013), “Role of Antibiotic Prophylaxis in Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Prospective Study”, JIMSA, 26(4), pp 209 -211 Christina Macano (2017), “Current practice of antibiotic prophylaxis during elective laparoscopic cholecystectomy”, Ann R Coll Surg England, 99(3), pp 216–217 10 Gaur A and Pujahari AK (2010), “Role of Prophylactic Antibiotics in Laparoscopic Cholecystectomy”, Med J Armed Forces India, 66(3), pp 228-230 11 Juan Camilo Gomez (2018), “Antibiotic Prophylaxis in Elective Laparoscopic Cholecystectomy: a Systematic Review and Network Meta-Analysis”, Journal of Gastrointestinal Surgery, 22(7), pp.1-11 12 Ravinder Vohra (2017), “Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis in Non-emergency Cholecystectomy Using Data from a Population-Based Cohort Study”, World J Surg, 41(9), pp 2231–2239 13 Sang Hong Kim (2018), “Role of prophylactic antibiotics in elective laparoscopic cholecystectomy: A systematic review and meta-analysis”, Ann Hepatobiliary Pancreat Surg, 22(3), pp 231-247 14 The Centers for Disease Control and Prevention (2017), “Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection”, United States of America, pp.1 – 11 15 Yoichi Matsu (2014), “Antibiotic Prophylaxis in Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial”, Department of Surgery - Kansai Medical University, 9(9), pp 1-9  ... Tất bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện ĐKTT An Giang từ 01/03/2019 đến 30/9/2019 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất bệnh nhân định phẫu thuật nội soi cắt túi mật. .. kháng sinh dự phòng phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi? ??, Tạp chí Y học TP.HCM, tập 9, tr 96-99 184 Võ Phùng Nguyên (2014), “Khảo sát sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật cắt túi mật nội soi. .. túi mật nội soi KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tơi, kết luận sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật nội soi cắt túi mật hiệu quả, an toàn, thời gian nằm viện ngắn chi phí điều trị thấp, mang lại