Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng cefotaxime trong nội soi tán sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa - dưới. Nghiên cứu tiến hành trên 54 bệnh nhân được nội soi niệu quản tán sỏi đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới từ tháng 10/2013-6/2014 tại khoa tiết niệu bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN 1/3 GIỮA 1/3 DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN 108 Trần Đức Dũng*, Trần Các*, Trần Đức* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết sử dụng kháng sinh dự phòng Cefotaxime nội soi tán sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa-dưới Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 54 bệnh nhân nội soi niệu quản tán sỏi (NSNQTS) đoạn 1/3 giữa- 1/3 từ tháng 10/2013- 6/2014 khoa tiết niệu BVTWQĐ 108 sử dụng kháng sinh dự phòng Cefotaxime gam (tiêm 1g với bệnh nhân < 70kg, tiêm g với bệnh nhân ≥ 70 kg), tiêm tĩnh mạch liều trước mổ 30 phút Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân khơng có nhiễm khuẩn niệu lâm sàng cận lâm sàng, theo dõi 24h sau mổ: sốt, công thức máu, procalcitonin, cấy khuẩn niệu nước tiểu 10 thông số Kết quả: 24h sau NSNQTS có 01 bệnh nhân bị sốt (1,8%), tỉ lệ bạch cầu máu (BC) tăng 45/54 (83,3%) (P= 0,068), số PCT máu tăng 33/54 (61,1%) (p= 0,02) 54/54 bệnh nhân có cấy khuẩn niệu nitrit niệu âm tính, hồng cầu niệu (91,8%), bạch cầu niệu (70,3%) 50/54 bệnh nhân rút sonde tiểu sau ngày,04/54 bệnh nhân rút stent JJ sonde tiểu sau ngày Thời gian mổ trung bình 21,29 ± 9,48 phút, viện sau 03 ngày Kết luận: Cefotaxime dùng làm kháng sinh dự phòng nội soi niệu quản tán sỏi đoạn 1/3 1/3 đạt kết khơng có nhiễm khuẩn sau mổ 98,15%, thay kháng sinh bao phủ phẫu thuật bệnh nhân khơng có nhiễm khuẩn niệu, sỏi niệu quản kích thước < 20 mm, thời gian mổ ngắn khơng có tai biến mổ Từ khóa: nội soi niệu quản, kháng sinh dự phòng, sỏi niệu quản ABSTRACT EVALUATION OF USING ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN TREATMENT OF MIDDLE AND LOWER URETERAL STONES BY URETEROSCOPY Tran Duc Dung, Tran Cac, Tran Duc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 75 - 89 Objectives: To evaluate of using antibiotic prophylaxis in treatment of middle and lower ureteral stones by ureteroscopy Patients and method: 54 patients with middle and lower ureteral stones were treated by ureteroscopy from 10/2013 to 6/2014 at Department of urology at 108 Military Center Hospital who used with antibiotic prophylaxis Cefotaxime 1-2 grams Results: 24 hours after surgery: one patient was fibrile (1.8%), slightly elevated white blood cell counts: 45/54 (83.3%) and serum PCT: 33/54 (61.1%) Negative urinary culture: 54/54 Negative urinary nitrite test: 54/54 Conclusion: Cefotaxime was used as antibiotic prophylaxis in treatment of middle and lower ureteral stones by ureteroscopy are sufficient to prevent postoperative urinary tract infection Key words: ureteroscopy, antibiotic prophylaxis, ureteral stone * Khoa Tiết Niệu, Bệnh viện TWQĐ 108 Tác giả liên lạc: BS Trần Đức Dũng Chuyên Đề Thận – Niệu ĐT: 0985815516 Email: dung.tran2412@gmail.com 75 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn niệu biến chứng sau nội soi niệu quản tán sỏi, ảnh hưởng tới kết điều trị, tăng chi phí thời gian nằm viện bệnh nhân Kháng sinh dự phòng phẫu thuật nhiễm có tác dụng phòng giảm nguy nhiễm khuẩn sau mổ nhiều tác giả nước nghiên cứu Tuy nhiên sử dụng kháng sinh dự phòng nội soi niệu quản tán sỏi nhiều bàn cãi Chúng tơi thực nghiên cứu nhằm đánh giá kết sử dụng kháng sinh dự phòng nội soi niệu quản tán sỏi đoạn 1/3 giữa- ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 54 bệnh nhân bị sỏi niệu quản đoạn 1/3 1/3 điều trị nội soi niệu quản tán sỏi Laser BV TWQĐ 108 tháng 10/2013 đến 6/ 2014 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân khơng có nhiễm khuẩn niệu Khơng sốt Cấy khuẩn niệu âm tính Procalcitonin (PCT) máu trước mổ < 0,1ng/ml, BC máu < 10 G/L Kích thước sỏi < 20 mm Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có biểu nhiễm trùng lâm sàng: sốt > 3705C, BC máu > 10 G/L, PCT máu > 0.1 ng/ml Cấy khuẩn niệu: Dương tính > 105 VK/ml bạch cầu niệu > 25/vi trường Nước tiểu thận đục, mủ soi niệu quản Thời gian mổ kéo dài > 60 phút Tai biến mổ nội soi tán sỏi Bệnh phối hợp kèm theo tăng nguy nhiễm khuẩn niệu sau mổ: Tiểu đường, - tim mạch, lao… 76 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Sỏi thận bên với sỏi niệu quản có định tán sỏi thể sau phẫu thuật Dị ứng với thuốc kháng sinh Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả không đối chứng Phương tiện cách tiến hành: Dụng cụ máy soi niệu quản nửa cứng 8-9,5 ch (semi-rigide) máy Laser Homulium YAG Trước phẫu thuật 30 phút, tiêm liều kháng sinh đường tĩnh mạch Cefotaxime 1-2gram tùy theo cân nặng bệnh nhân (< 70 kg hay ≥ 70 kg) Trong phẫu thuật có đặt stent JJ, rút stent sonde niệu đạo để stent JJ sau tháng rút tùy trường hợp Sau phẫu thuật có đặt sonde niệu đạo, theo dõi bệnh nhân sau mổ: triệu chứng lâm sàng cận lân sàng sau mổ 24h để theo dõi nhiễm khuẩn niệu: công thức máu, procalcitonin máu (PCT), cấy khuẩn niệu, nước tiểu toàn bộ, rút sonde niệu đạo sau 24-48h tùy trường hợp Khi bệnh nhân có triệu chứng sau: sốt ≥ 3705C, PCT máu > 0.1 ng/ml, Nitrit nước tiểu (+) phải chuyển sang dùng kháng sinh bao phủ sau mổ cấy lại nước tiểu KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Có 54 bệnh nhân, đó: Giới nam/nữ: 38/16 (Tỉ lệ nam nhiều nữ 2,375 lần) Tuổi trung bình: 49,06 ± 10,63 (23-71) Thời gian mắc bệnh (ngày): 5-700 Tiền sử chưa điều trị sỏi thận, niệu quản: 47/54 (87%), NSNQTS, tán sỏi thể, mổ sỏi: 7/54 (13%) Creatinin huyết (mmol/l): 98,6 ± 24,7 (58-161) Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Bảng Đặc điểm sỏi phim XQ Chỉ tiêu Vị trí: giữa/dưới Kích thước (mm) Hình dạng: tròn/bầu dục/xù xì Số lượng (1 viên/2 viên/ bên) Độ cản quang với gai ngang cột sống bên: hơn/bằng/kém Sỏi niệu quản 1/3 chiếm đa số 76% Kích thước sỏi niệu quản lớn nhất: 20 mm, nhỏ nhất: mm Hình dạng tròn bầu dục chiếm: 85%, xù xì: 25% Sỏi niệu quản cản quang (74%), có trường hợp sỏi viên Bảng Hình thái chức thận Chức thận Không giãn Giãn độ I Giãn độ II Giãn độ III Tốt Khá Trung bình Kém n Siêu âm 41 10 54 UIV CTscan Tỉ lệ % 30/70 48/37/15 98,15/1,15/0 26/42,6/31,4 Giảm nhẹ số lượng hồng cầu tăng nhẹ số lượng bạch cầu sau mổ khơng có ý nghĩa thống kê (P> 0,05) Sự khác PCT trước mổ sau mổ có ý nghĩa thống kê mặt tốn học (P< 0.05) khơng có ý nghĩa điều trị lâm sàng bệnh nhân có PCT tăng sau mổ giới hạn cho phép không cần dùng kháng sinh bao phủ lâm sàng bệnh nhân khơng có sốt, bạch cầu tăng nhẹ, cấy khuẩn niệu âm tính Bảng Kết cấy khuẩn niệu nước tiểu 10 thông số sau mổ 24h 39 10 54 Kết Nitrit 10 Chức thận giãn độ I: 43/54 (79,7%), giãn độ II: 10/54(18,5%), giãn độ III: 1/54(1,8%) 10 BN có sỏi niệu quản khơng cản quang phim XQ tồn hệ tiết niệu UIV nên phải làm thêm CT-Scan để chẩn đoán Bảng Kết cận lâm sàng máu trước mổ, sau mổ Máu HC (TB±SD) BC (TB±SD) Procalcitonin (TB±SD) Sỏi niệu quản 16/38 10,25 ± 2,93 (5-20) 26/20/8 53/1/0 14/23/17 Trước mổ Sau mổ P 4,83 ±0,48 4,54±0,39 0,41 8,04±1,39 10,19±2,15 0,068 0,052±0,06 0,076±0,123 0,02 Hồng cầu Bạch cầu Cấy khuẩn Dương tính Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính Âm tính Âm tính n= 54 54 50 38 16 54/54 Tỉ lệ (%) 100 96.2 3,8 74 26 100 54/54 BN có cấy khuẩn niệu Nitrit niệu: âm tính (trước sau mổ) Bệnh nhân đái máu sau mổ chiếm 92,6% sang chấn NSNQTS, đặt stent JJ, đặt sonde niệu đạobàng quang Bảng Kết phẫu thuật Chỉ tiêu Thời gian tán sỏi (phút) (TB±SD) Có/khơng đặt stent JJ Kháng sinh dự phòng 21,29 ± 9,48 (10-50) 53/1 Rút sonde tiểu sau ngày Rút sonde tiểu + stent JJ sau ngày Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 50 Thời gian tán sỏi trung bình 21,29±9,48 phút (dao động từ 10-50 phút), có 01 trường hợp Chuyên Đề Thận – Niệu Ghi trường hợp để dây stent JJ để rút sonde niệu đạo sau ngày không đặt stent JJ mổ nhanh, niệu quản rộng, không tổn thương phù nề niệu quản, 04 trường 77 Nghiên cứu Y học hợp stent JJ có để dây rút sonde tiểu ngày thứ sau mổ mổ nhanh, tổn thương niêm mạc niệu quản, 04 bệnh nhân có đái khó có u tiền liệt tuyến, nguy trào ngược niệu quản- bể thận, viện sau ngày BÀN LUẬN Kháng sinh đưa vào sử dụng từ năm 20 kỉ trước tạo mạng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân cứu sống nâng cao Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh dẫn đến vi khuẩn kháng thuốc ngày nghiêm trọng, làm tăng chi phí điều trị, thời gian nằm viện kéo dài Kháng sinh dự phòng thử nghiệm lâm sàng chứng minh tính hiệu làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn, giảm ngày điều trị, giảm chi phí(2) Để kháng sinh dự phòng có hiệu quả, ngồi việc tn thủ qui trình thực hiện: chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị phẫu trường vô khuẩn, phòng mổ, rửa tay, dụng cụ… việc lựa chọn phẫu thuật để áp dụng đóng vai trò quan trọng Việc sử dụng kháng sinh dự phòng nội soi niệu quản tán sỏi tranh cãi(7) tác giả nước Nguyễn Phúc Cẩm Hồng nghiên cứu so sánh, nhóm I có 44 bệnh nhân sử dụng kháng sinh bao phủ, nhóm II có 52 bệnh nhân tiêm kháng sinh Amoxicllin+acid clavulanic (Cruam R 1,2g) tiêm liều trước mổ 30-45 phút nội soi niệu quản tán sỏi, kết nhóm kháng sinh bao phủ khơng có nhiễm khuẩn có triệu chứng sau mổ 0/44 (0%), nhóm kháng sinh dự phòng có tỷ lệ nhiễm khuẩn có triệu chứng 7/52 (13,46%) Tác giả khuyến cáo: kháng sinh bao phủ phẫu thuật an toàn so với kháng sinh dự phòng mũi tiêm(2) Trong tác giả Nguyễn Khoa Hùng nghiên cứu 60 BN dùng KSDP nội soi niệu quản tán sỏi, tiêm tĩnh mạch kháng sinh cephalosporine hệ II 1g trước mổ 60 phút sau mổ 4h, tỉ lệ nhiễm khuẩn thấp 1/60 (1,6%) Kết luận: Kháng sinh dự phòng nội soi niệu quản tán soi niệu pháp an toàn 78 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 áp dụng cho trường hợp khơng có nhiễm khuẩn niệu trước mổ, mổ thuận lợi, khơng có tai biến(6) Theo Fourcade R.O, & CS nghiên cứu đối chứng giả dược, mù đôi khảo sát hiệu liều g cefotaxime iv dự phòng bệnh nhân nội soi tán sỏi niệu quản Tỷ lệ sốt sau mổ khơng có khác biệt đáng kể nhóm tỷ lệ nhiễm trùng niệu sau mổ, ngày hậu phẫu thứ thứ ba, cao đáng kể nhóm dùng giả dược (15/60, 25%) so với nhóm cefotaxime (5/60, 8,5%).Tác giả kết luận cefotaxime giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng niệu sau mổ mà không gây tác dụng phụ đáng kể(3) H- J.Knopfa nghiên cứu 113 bệnh nhân nội soi niệu quản tán sỏi chia thành nhóm 57 bệnh nhân có sử dụng kháng sinh dự phòng (Levofloxacin 250mg uống trước mổ 60’) 54 bệnh nhân không dùng kháng sinh dự phòng, tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ nhóm có sử dụng kháng sinh dự phòng 1/57 (1,8%) thấp nhóm khơng sử dụng 7/54 (13%).Kết luận: dùng kháng sinh dự phòng Levofloxacin 250 mg đường uống đơn giản, giá rẻ, có hiệu quả(4) Christianoa & CS nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên mù nhóm dùng kháng sinh dự phòng, nhóm 1: 37 bệnh nhân dùng Ciprofloxacin 500mg uống nhóm 2: 40 bệnh nhân dùng Cefazolin 1g thủ thuật nội soi niệu ngoại trú: nội soi đặt stent JJ, nội soi niệu quản, nội soi sinh thiết bang quang, sau thủ thuật 5-10 ngày tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau mổ là:3/37 (8,1%) 4/40 (10%) Kết luận nhóm có tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau mổ tương đương, giá Ciprofloxacin rẻ hơn(1) Kết nghiên cứu chúng tôi, 54 bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng Cefotaxim 1-2g (tùy theo cân nặng < 70kg, ≥70kg), tiêm tĩnh mạch liều trước mổ 30 phút, thời gian tán sỏi trung bình: 21,29±9,48 phút, kích thước sỏi trung bình: 10,25±2,93 Chun Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 mm(5-20) So sánh kết với nghiên cứu trên, thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau mổ thấp 1/54 (1,8%) Kết đạt do: là, lựa chọn bệnh nhân bị sỏi niệu quản 1/3 giữadưới, đoạn niệu quản dễ tiếp cận sỏi, chạy lên thận, gập góc Hai là, kích thước sỏi chúng tơi khơng qúa lớn ≤ 20 mm, sỏi có độ cản quang so với gai gang đốt sống chiếm đa số (80%) nên xốp, dễ vỡ tán Laser Ba là, thời gian tán sỏi ngắn so với Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng: 24,79±17,54 phút, Nguyễn Khoa Hùng: 33,5±11,5 phút nên thời gian áp lực nước lên thận ngắn, tổn thương niêm mạc niệu quản, giảm nguy nhiễm khuẩn niệu sau mổ Ngoài việc xét nghiệm nước tiểu cấy khuẩn niệu chúng tơi dùng Procalcitonin (PCT) tiêu đánh giá nhiễm khuẩn trước sau mổ PCT phát nhiễm khuẩn sớm sau 2h, độ đặc hiệu 94%, độ nhạy 89% định dùng kháng sinh bao phủ thay kháng sinh dự phòng, cụ thể có: 1/54 bệnh nhân sau mổ 24h có sốt 3802, bạch cầu máu: 8,7G/L, nitrit niệu (-), Bạch cầu niệu (-), riêng số PCT tăng: 0,12 ng/ml (trước mổ bình thường: 0,065 ng/ml), dùng kháng sinh bao phủ bệnh nhân hết sốt, thử lại PCT: 0,056 ng/ml, cấy khuẩn niệu sau mổ: âm tính Do đó, sau mổ bệnh nhân có sốt > 3705C + PCT tăng (> 0,1 ng/ml), ta nên dùng kháng sinh bao phủ thay Tuy nhiên số lượng 54 bệnh nhân nghiên cứu ít, cần tiếp tục nghiên cứu số lượng bệnh nhân nhiều để đánh giá số PCT tăng nhiễm khuẩn niệu Chuyên Đề Thận – Niệu Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN Sử dụng kháng sinh dự phòng Cefotaxime 12 g (tùy theo cân nặng < 70kg ≥ 70 kg) nội soi niệu quản đoạn 1/3 giữa-dưới thay kháng sinh bao phủ, đạt tỷ lệ khơng có nhiễm khuẩn niệu sau mổ 98,15%, cần theo dõi sát sau mổ để điều trị kịp thời trường hợp kháng sinh dự phòng thất bại TÀI LIỆU THAM KHẢO Christiano AP1, Hollowell CM, Kim H, Kim J, Patel R, Bales GT, Gerber GS., (2000) Double-blind randomized comparison of single-dose ciprofloxacin versus intravenous cefazolin in patients undergoing outpatient endourologic surgery, Urology, Volume 55, Issue 2, February 2000, Pages 182–185 Fennessy BG, O’sullivan MJ, Kirwan WO, Redmond HP (2006) Prospective study of use of perioperative antimicrobial therapy in general surgery, Surgical infections, 7(4), p.355-360 Fourcade RO, Antimicrob J et al (1990) Antibiotic prophylaxis with cefotaxime in endoscopic extraction of upper urinary tract stones: a randomized study 26 (suppl A): 77-83 doi: 10.1093/jac/26.suppl_A.77 Knopfa HJ (2003) Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Ureteroscopic Stone Removal, European Urology Volume 44, Issue 1, July 2003, Pages 115–118 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Vũ Lê Chuyên (2013) Kháng sinh dự phòng mũi tiêm so với kháng sinh bao phủ phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng Tạp chí y học việt nam, tập 409, tháng 8- số đặc biệt /2013, tr.206-212 Nguyễn Khoa Hùng, Lê Đình Khánh, Lê Đình Đạm (2013) Kháng sinh dự phòng nội soi niệu quản điều trị sỏi niệu quản Tạp chí y học việt nam, tập 409, tháng 8- số đặc biệt /2013, tr.213-218 Yamamoto S, Shima H, Matsumoto T (2008) Controversies in perioperative management and antimicrobial prophylaxis in urologic surgery Urol 2008 Jun; 15(6):467-71 doi: 10.1111/j.1442-2042.2008.02051.x Epub 2008 Apr 14 Ngày nhận báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2015 Ngày báo đăng: 05/08/2015 79 ... Tuy nhiên sử dụng kháng sinh dự phòng nội soi niệu quản tán sỏi nhiều bàn cãi Chúng tơi thực nghiên cứu nhằm đánh giá kết sử dụng kháng sinh dự phòng nội soi niệu quản tán sỏi đoạn 1/3 giữa- ĐỐI... KSDP nội soi niệu quản tán sỏi, tiêm tĩnh mạch kháng sinh cephalosporine hệ II 1g trước mổ 60 phút sau mổ 4h, tỉ lệ nhiễm khuẩn thấp 1/60 (1,6%) Kết luận: Kháng sinh dự phòng nội soi niệu quản tán. .. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng nội soi niệu quản tán sỏi tranh cãi(7) tác giả nước Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng nghiên cứu so sánh, nhóm I có 44 bệnh nhân sử dụng kháng sinh bao phủ, nhóm II có 52 bệnh