Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NĂM 2017 - 2018 Phan Hiển*, Nguyễn Thị Kiều Thơ* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn vết mổ vấn đề quan trọng phẫu thuật ngoại khoa nói chung lĩnh vực phẫu thuật Tai Mũi Họng nói riêng Việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn biện pháp để giảm thiểu tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn bệnh viện Nhân Dân Gia Định Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Được thực từ 11/2017 đến 06/2018 Nghiên cứu thực 48 bệnh nhân định phẫu thuật nội soi chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần, có 20 bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) liều trước mổ, 28 bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước – sau mổ (nhóm KSĐT) Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang Kết nghiên cứu: Bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu có tương đồng tuổi, đặc điểm thể trạng thể trước mổ (ASA), đặc điểm tai mổ thời gian phẫu thuật Các bệnh nhân nhóm KSDP cho sử dụng kháng sinh trước thời điểm rạch da niêm mạc từ 20 – 40 phút Thời gian trung bình từ lúc bắt đầu dùng thuốc thời điểm rạch da 29 ± phút Bệnh nhân nhóm sử dụng KSĐT cho sử dụng kháng sinh trước mổ với thời gian trung bình 7,3 ± 1,3 (ngày) tiếp tục sau mổ trung bình 8,7 ± 0,9 (ngày) Đối với triệu chứng rối loạn tiêu hóa ghi nhận bệnh nhân sử dụng Amoxicillin + A.Clavulanic đường uống Clarithromycin (6,25%) Tác dụng không mong muốn khác ghi nhận nhóm dùng Clarithromycin cảm giác đắng miệng sau dùng thuốc Nhóm sử dụng Amoxicillin + A Clavulanic Cefazolin đường tiêm tĩnh mạch không ghi nhận tác dụng không mong muốn Tồn bệnh nhân hai nhóm khơng có biểu tình trạng nhiễm trùng sau mổ Sự lành thương màng nhĩ sau mổ tháng hai nhóm tương đương với Tình trạng vết mổ hậu phẫu tốt: không ghi nhận nhiễm trùng vết mổ: vết mổ vị trí rạch da lấy mảnh ghép khơ, liền mép, tình trạng ống tai ngồi khơ, mảnh ghép che kín lỗ thủng 43/48 trường hợp Tỉ lệ lành kín màng nhĩ sau tháng mẫu nghiên cứu 89,3% nhóm KSĐT 90% nhóm KSDP Kết luận: sử dụng kháng sinh dự phòng liều trước mổ có hiệu tương đương mặt lâm sàng giúp tránh tác dụng không mong muốn giảm bớt chi phí điều trị so với việc sử dụng kháng sinh điều trị thường quy Từ khóa: kháng sinh dự phòng, phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần, nhiễm trùng vết mổ ABSTRACT EFFECT OF THE PROPHYLACTIC ADMINISTRATION OF ANTIBIOTICS IN ENDOSCOPIC MYRINGOPLASTY IN GIA DINH PEOPLE HOSPITAL FROM 2017 TO 2018 Phan Hien, Nguyen Thi Kieu Tho * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 23 - No 3- 2019: 105-110 Objective: To determine whether the prophylactic administration of antibiotics in patients undergoing endoscopic myringoplasty has the same effectiveness to reduce the incidence of postoperative infection as the * Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Thị Kiều Thơ ĐT: 0913132904 Email: drkieutho@gmail.com 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 prolonged antibiotics or not Methods: 48 patients undergoing the endoscopic myringoplasty Group (20 patients): cefazolin (2g) administered intravenously as antibiotic prophylaxis Group (28 patients): Different kinks of antibiotics administered before and after the surgery Results: There are no significant differences between groups in age, ASA index, the features of the ear having the perforation and the time of surgery The average time to administrate Cefazolin in Group I is 29 ± minutes before the incision The patients in Group II received different kinds of antibiotics before the surgery 7,3 ± 1,3 days and after the surgery 8,7 ± 0,9 days Adverse drug reactions recorded are digestive disorder and mouth discomfort only in Group II There is no infection recorded in groups The healing of tympanic membrane and the site of draft is good in group 43 in 48 patients have the complete healing of perforation after months (89,3% in Group I and 90% in group II) Conclusion: Cefazolin is effective as a prophylactic antibiotic in endoscopic myringoplasty and shoud be recommended to use widely Keywords: antibiotic prophylaxis, endoscopic myringoplasty, otorhinolaryngologic surgical procedures, infection sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh viện, tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu sử Nhiễm khuẩn vấn đề bật y dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật vá nhĩ học nhiễm khuẩn vết mổ vấn đề đơn bệnh viện Nhân Dân Gia Định năm đáng ý phẫu thuật ngoại khoa 2017- 2018” toàn giới(7) Tuy nhiên, việc sử dụng ĐẶT VẤN ĐỀ kháng sinh rộng rãi, kéo dài lạm dụng, chưa hợp lí nên tình trạng kháng kháng sinh vi sinh vật (vi khuẩn, vi-rút, ký sinh trùng, nấm, …) ngày gia tăng Mức độ kháng thuốc ngày trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu điều trị, tiên lượng xấu, nguy tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng, ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng(4) Năm 2015, Bộ Y tế ban hành tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” kháng sinh dự phòng phẫu thuật yếu tố giúp giảm nguy nhiễm khuẩn vết mổ(3) Phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn phẫu thuật nhiễm(1), đối tượng khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng(2,4) Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định khoa tích cực áp dụng sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật kháng sinh dự phòng phẫu thuật tạo hình hình màng nhĩ đơn thay đổi tích cực Vì với mong muốn đánh giá hiệu 106 ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu 48 bệnh nhân viêm tai mạn tính có thủng nhĩ phẫu thuật tạo hình màng nhĩ đơn bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 11/2017 đến tháng 06/2018 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân 18 tuổi có thủng nhĩ, tai mổ khơ, hòm nhĩ khơ, định phẫu thuật tạo hình màng nhĩ đơn bệnh viện Nhân Dân Gia Định thời gian nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu Bệnh nhân có viêm nhiễm mũi xoang họng tiến triển Bệnh nhân có dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn vòng ngày trước mổ Bệnh nhân dị ứng với Penicillin Cephalosporins Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Phương pháp thực trị trước - sau mổ có khoa, liều tuỳ loại kháng sinh Các bệnh nhân (BN) thỏa mãn điều kiện chọn mẫu, nghiên cứu viên tiến hành ghi nhận thông tin vào câu hỏi, sau tiếp tục theo dõi bệnh nhân, ghi nhận yếu tố trước mổ, phòng mổ sau mổ Tùy thuộc vào loại kháng sinh bác sĩ bệnh viện cho sử dụng để phân mẫu nghiên cứu thành nhóm: Xử lý số liệu Bằng Excel 2010 Stata 13.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu có tương đồng tuổi, đặc điểm thể trạng thể trước mổ (ASA) thời gian phẫu thuật Trong nghiên cứu thể trạng bệnh nhân chúng tơi hai nhóm tương đồng (ASA=1, 2) (Bảng 1) Nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng Bộ Y tế ban hành năm 2015(4), hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật American Society of Health-System Pharmacists (ASHP)(5) cefazolin, dạng bào chế lọ bột pha tiêm Liều khởi đầu 2g cefazolin tiêm tĩnh mạch vòng 60 phút trước thủ thuật rạch da/ niêm mạc, lặp lại liều mổ lượng máu 1.500ml Nhóm KSĐT sử dụng loại Amoxicillin phối hợp chất ức chế β-lactamase dạng đường uống dạng đường tiêm, Clarithromycin Nhóm KSDP sử dụng Cefazolin dạng đường tiêm Kháng sinh Clarithromycin sử dụng với tỷ lệ cao với 47,9% (Bảng 2) Kháng sinh dự phòng sử dụng lần trước thủ thuật rạch da/niêm mạc không lặp liều Kháng sinh điều trị sử dụng thời điểm trước sau mổ (Bảng 3) Nhóm đối chứng nhóm sử dụng kháng sinh điều trị (KSĐT) dùng kháng sinh điều Bảng Đặc điểm bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu Đặc điểm Nghiên cứu Y học Nhóm KSĐT Nhóm KSDP P Tuổi Trung bình 42 ± 12,6 40 ± 12,3 Phép kiểm Fisher’s exact p=0,357 Chỉ số ASA ASA=1 25 (89,9%) 18 (90,0%) Phép kiểm 2 với p= 0,9370 ASA=2 (11,1%) (10,0%) Thời gian phẫu thuật < 60 phút 14 (50%) (45%) 60 - 0,05 với test Mann-Whitney) Bảng Tình trạng sốt hậu phẫu sau 24h, 48h, 72h Chi phí sử dụng kháng sinh Nhóm sử dụng KSDP: Chi phí kháng sinh trung bình = 13.860 đồng Nhóm sử dụng KSĐT: sử dụng kháng sinh thường quy sau mổ Kháng sinh sử dụng từ lúc nhập viện xuất viện Chi phí kháng sinh trung bình = 998.263 đồng Như chi phí cho sử dụng kháng sinh Trong 72h sau mổ, khơng ghi nhận trường hợp có thân nhiệt bệnh nhân 38oC 108 Tình trạng nhiễm trùng vết mổ nghiên cứu Sau 24h Sau 48h Sau 72h Sốt Không sốt Sốt > 38 C Không sốt Sốt > 38 C Không sốt Sốt > 38 C KSĐT (n=28) KSDP (n=20) 28 (100%) 20 (100%) 0 28 (100%) 20 (100%) 0 28 (100%) 20 (100%) 0 Sau 24h, tình trạng vết mổ rạch da hai nhóm KSĐT KSDP phần lớn khô liền mép với tỉ lệ 72,9% 70%, lại vết mổ thấm dịch máu Không ghi nhận trường hợp vết mổ sưng đỏ, chân sưng đỏ hay kèm chảy mủ dịch vết mổ Sau 48h, tình trạng vết mổ rạch da cải thiện tốt hơn, Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 trường hợp (7,1%) nhóm KSĐT trường hợp (5%) nhóm KSDP thấm dịch máu qua vết mổ Không ghi nhận trường hợp vết mổ sưng đỏ, chân sưng đỏ hay kèm chảy mủ dịch vết mổ (Bảng 6) Nghiên cứu Y học Bệnh nhân đau vết rạch da lấy mảnh ghép vòng 48h sau mổ Kiểm định 2 p>0,05 cho thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê hai nhóm Sau 72h trở đi, vết mổ bệnh nhân mẫu nghiên cứu để lành tốt, khô, liền mép (Bảng 7) Sau ngày hậu phẫu, gelfoam ống tai nên chưa khảo sát tình trạng mảnh ghép màng nhĩ (Bảng 8) Trong mẫu nghiên cứu, hậu phẫu ghi nhận khơng có trường hợp có tình trạng đau chói tai Sau phẫu thuật tai, ghi nhận tình trạng bệnh nhân hai nhóm cho thấy: Sau 30 ngày hậu phẫu, vị trí lấy mảnh ghép lành sẹo tốt, ghi nhận có 25 bệnh nhân nhóm KSĐT (89,3%) bệnh nhân nhóm KSDP (10%) nhóm KSDP có mảnh ghép che kín lỗ thủng Bảng Tình trạng vết mổ rạch da vị trí lấy mảnh ghép Tình trạng vết mổ Vết mổ khơ, liền mép Vết mổ thấm dịch máu Vết mổ hở mép, sưng đỏ, chảy mủ P Sau 24h KSĐT KSDP (n=28) (n=20) 20 14 71,4% 70,0% 28,6% 30,0% 0 0,915 Sau 48h KSĐT KSDP (n=28) (n=20) 26 19 92,9% 95,0% 7,2% 5,0% 0 Sau 72h KSĐT KSDP (n=28) (n=20) 28 20 100% 100% Sau ngày KSĐT KSDP (n=28) (n=20) 28 20 100% 100% 0 0 0 0 0,762 Bảng Tình trạng đau vết thương sau mổ Tình trạng Đau Đau vị trí lấy mảnh ghép Có Khơng P Sau 24h KSĐT KSDP (n=28) (n=20) 25 19 89,1% 95% 10,9% 5% 0,48 Sau 48h KSĐT KSDP (n=28) (n=20) 25% 45% 21 11 75% 55% 0,147 Sau 72h KSĐT KSDP (n=28) (n=20) 0 Sau ngày KSĐT KSDP (n=28) (n=20) 0 28 100% 28 100% 20 100% 20 100% Bảng Tình trạng màng nhĩ, mảnh ghép Tình trạng ống tai ngồi, màng nhĩ, mảnh ghép Ngày Mảnh ghép vị trí, che kín lỗ thủng Mảnh ghép vị trí, che kín lỗ thủng Ngày 30 Lành sẹo vị trí rạch da lấy mảnh ghép BÀN LUẬN Chỉ số ASA cao (ASA>2), thời gian mổ kéo dài nguy nhiễm khuẩn vết mổ cao(5,6), nghiên cứu thể trạng bệnh nhân chúng tơi khỏe mạnh (ASA=1, 2) thời gian mổ 120 phút nên nguy nhiễm khuẩn vết mổ thấp Nhóm KSDP sử dụng kháng sinh KSĐT Khơng Có Khơng Có Khơng Có KSDP Chưa khảo sát (10,7%) 25 (89,3%) 28 (100%) (10,0%) 18 (90,0%) 20 (100%) Cefazolin 2g tiêm tĩnh mạch liều trước mổ, thời gian trung bình tiêm trước rạch da/niêm mạc 29 ± phút, không lặp lại liều kháng sinh thời gian phẫu thuật Thời gian tiêm phù hợp so với khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng Khơng ghi nhận tác dụng không mong muốn kháng sinh Nhóm sử dụng KSĐT cho sử dụng kháng sinh trước mổ với thời gian trung 109 Nghiên cứu Y học bình 7,3 ± 1,3 (ngày) tiếp tục sau mổ trung bình 8,7 ± 0,9 (ngày) Tác dụng khơng mong muốn bệnh nhân sử dụng kháng sinh ghi nhận rối loại tiêu hóa bệnh nhân dùng Amoxicillin + A Clavulanic, Clarithromycin đường uống đắng miệng bệnh nhân sử dụng Clarithromycin đường uống Nhóm sử dụng KSDP cho chi phí điều trị thấp hẳn nhóm KSĐT Tình trạng vết mổ hậu phẫu tốt: vết mổ vị trí rạch da lấy mảnh ghép khơ, liền mép, tình trạng ống tai ngồi khơ, mảnh ghép che kín lỗ thủng 43/48 trường hợp Tỉ lệ lành kín màng nhĩ sau tháng mẫu nghiên cứu 89,3% nhóm KSĐT 90% nhóm KSDP KẾT LUẬN Sử dụng kháng sinh dự phòng liều trước mổ có hiệu tương đương mặt lâm sàng giúp tránh tác dụng không mong muốn giảm bớt chi phí điều trị so 110 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 với việc sử dụng kháng sinh điều trị thường quy TÀI LIỆU THAM KHẢO Altermeier A, Bruke JF (1993) Definitions and classifications of surgical infections Manual on control of infection in surgical patiens, vol 1:pp.25-90 ASHP Therapeutic Guideline (2013) ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, pp.534-565 Bộ Y tế (2012) Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Nhà xuất y học, pp.4 - 17 Bộ Y tế (2015) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Nhà xuất y học, pp.39 - 41 Berrios SI, Umscheid CA, Bratzler DW (2017) Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017 JAMA Surg, 152(8):pp.784-791 Campbell (2008) Surgical site infection prevention: the importance of operative duration and blood tranfusion - result of the first American College of Surgeons - National Surgical Quality Improvement Program Best Practices Initative Journal of the American College of Surgeons, vol 207:pp 811-818 Đặng Đức Anh (2010) Nhiễm trùng bệnh viện Nhà xuất Y học, pp.10 - 35 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 ... tượng khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng( 2,4) Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định khoa tích cực áp dụng sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật kháng sinh dự phòng phẫu thuật tạo hình... infection sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh viện, chúng tơi tiến hành đề tài Đánh giá hiệu sử Nhiễm khuẩn vấn đề bật y dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật vá nhĩ học nhiễm khuẩn vết mổ vấn đề đơn bệnh. .. thời gian phẫu thuật Trong nghiên cứu thể trạng bệnh nhân chúng tơi hai nhóm tương đồng (ASA=1, 2) (Bảng 1) Nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn sử dụng kháng