nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại bệnh viện đại học y hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý gan mật là bệnh lý thường gặp ở các nước đang phát triển. Viêm túi mật (VTM) là một bệnh hay gặp trong cấp cứu ngoại khoa. VTM bao gồm có hai loại là VTM không do sỏi và VTM do sỏi. Về lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh lý VTM có: VTM mạn, VTM cấp. Viêm túi mật do sỏi là một bệnh lý phổ biến nằm trong các bệnh về gan mật nói chung, chiếm 20% dân số ở độ tuổi trưởng thành mắc các bệnh này [1], [20]. Phương pháp điều trị cắt túi mật đã được thực hiện từ trước thập kỷ 80 và được coi là phương pháp kinh điển trong điều trị ngoại khoa bệnh lý túi mật. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi (CTMNS) đã thực sự là một tiến bộ trong ngoại khoa nói chung. Đặc biệt ứng dụng của phương pháp này trong phẫu thuật tiêu hóa, và nó đã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh điển qua mổ mở, do có những ưu điểm vượt trội được công nhận khi Mỹhe thực hiện cắt túi mật nội soi ở Đức năm 1985 [5], [9], đặc biệt là sau công bố ca cắt túi mật nội soi thành công của Philippe Mouret tại Lyon, Pháp (năm 1987) . Từ đó tới nay phẫu thuật cắt TMNS đã trở thành phương pháp điều trị ngoại khoa thường qui cho những bệnh lý VTM. Ở Việt Nam phẫu thuật cắt TMNS được tiến hành lần đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1992, bệnh viện Việt Đức năm 1993 và phát triển nhanh chóng tới các trung tâm ngoại khoa khác trên toàn quốc. Phẫu thuật CTMNS hiện nay đã được thừa nhận với các ưu điểm ít đau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh và đạt yêu cầu về thẩm mỹ [5], [17], [19]… Ở Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã triển khai phẫu thuật nội soi (PTNS) ngay từ những ngày đầu Khoa Ngoại đi vào hoạt động, các bệnh lý VTM cấp và mãn tính, viêm ruột thừa, thủng dạ dày, u nang buồng trứng...phương pháp này đã trở thành phẫu thuật thường qui cho các phẫu thuật viên tại bệnh viện, và đã thu được một số kết quả nhất định. Tuy nhiên đến nay còn rất ít công trình nghiên cứu trong PTNS cắt túi mật. Xuất phát từ những vấn đề trên đây, để đánh giá khả năng ứng dụng và kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội" với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh lý về viêm túi mật do sỏi và không do sỏi. 2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý gan mật là bệnh lý thường gặp ở các nước đang phát triển.Viêm túi mật (VTM) là một bệnh hay gặp trong cấp cứu ngoại khoa VTMbao gồm có hai loại là VTM không do sỏi và VTM do sỏi Về lâm sàng và tổnthương giải phẫu bệnh lý VTM có: VTM mạn, VTM cấp Viêm túi mật do sỏi

là một bệnh lý phổ biến nằm trong các bệnh về gan mật nói chung, chiếm20% dân số ở độ tuổi trưởng thành mắc các bệnh này [1], [20]

Phương pháp điều trị cắt túi mật đã được thực hiện từ trước thập kỷ 80

và được coi là phương pháp kinh điển trong điều trị ngoại khoa bệnh lý túimật Phẫu thuật cắt túi mật nội soi (CTMNS) đã thực sự là một tiến bộ trongngoại khoa nói chung Đặc biệt ứng dụng của phương pháp này trong phẫuthuật tiêu hóa, và nó đã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh điển qua

mổ mở, do có những ưu điểm vượt trội được công nhận khi Mỹhe thực hiệncắt túi mật nội soi ở Đức năm 1985 [5], [9], đặc biệt là sau công bố ca cắt túimật nội soi thành công của Philippe Mouret tại Lyon, Pháp (năm 1987) Từ

đó tới nay phẫu thuật cắt TMNS đã trở thành phương pháp điều trị ngoại khoathường qui cho những bệnh lý VTM

Ở Việt Nam phẫu thuật cắt TMNS được tiến hành lần đầu tiên tại bệnhviện Chợ Rẫy vào năm 1992, bệnh viện Việt Đức năm 1993 và phát triểnnhanh chóng tới các trung tâm ngoại khoa khác trên toàn quốc

Phẫu thuật CTMNS hiện nay đã được thừa nhận với các ưu điểm ít đau,thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh và đạt yêu cầu về thẩm mỹ[5], [17], [19]…

Ở Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã triển khai phẫu thuật nội soi (PTNS)ngay từ những ngày đầu Khoa Ngoại đi vào hoạt động, các bệnh lý VTM cấp

và mãn tính, viêm ruột thừa, thủng dạ dày, u nang buồng trứng phương pháp

này đã trở thành phẫu thuật thường qui cho các phẫu thuật viên tại bệnh viện,

và đã thu được một số kết quả nhất định Tuy nhiên đến nay còn rất ít côngtrình nghiên cứu trong PTNS cắt túi mật

Xuất phát từ những vấn đề trên đây, để đánh giá khả năng ứng dụng vàkết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúngtôi tiến hành thực hiện đề tài:

 "Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt

túi mật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội" với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh lý về viêm túi mật do sỏi và không do sỏi.

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội .

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu túi mật, đường mật

1.1.1 Giải phẫu túi mật

1.1.1.1 Túi mật

Túi mật (TM) là một túi lưu trữ mật trước khi mật chảy vào tá tràng

TM hình quả lê, nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải trong hố TM (giườngTM) Túi mật dài khoảng từ 8 - 10cm, chỗ rộng nhất từ 3 - 4cm, dung tíchtrung bình chứa từ 30 - 40ml khi căng đầy có thể chứa tới 50ml

Túi mật gồm có ba phần: đỏy, thõn, và cổ

Hình 1.1 Giải phẫu túi mật

- Đáy TM nhô ra ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ dưới gan(khuyết TM) Đối chiếu ra thành bụng, đáy TM tương ứng với chỗ bờ DSPgặp bờ ngoài của cơ thẳng to (điểm TM) Mặt trong TM không phẳng: niêmmạc có nhiều nếp để TM có thể căng và giãn to được, nếp giới hạn nhiều hốcon Sỏi tạo nên ở trong nếp, hay nằm lại trong các hố.

- Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái Thân

TM dính vào gan ở giường túi mật, ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạyqua, nên khi phẫu tích vào vùng này dễ chảy mỏu Phỳc mạc gan che phủ TM

1.1.1.2 Ống cổ túi mật

Ống cổ túi mật (OCTM) nối từ cổ TM tới ống mật chủ (OMC), dài khoảng 1

- 3cm, đường kính 2,5mm chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau, rất gầnống gan, phình ra thành phễu con, đầu trên tạo với thân một góc mở ra trước, tạiphễu có hạch Mascagni là mốc xác định OCTM [5], [12]

Sự thay đổi về giải phẫu OCTM gõy lờn những khó khăn cho phẫu thuậtviên, đôi khi sự thay đổi này là nguồn gốc những tai biến trong phẫu thuật cắt

TM, cú cỏc dạng thay đổi chủ yếu sau [9], [11], [18]:

- OCTM đổ trực tiếp vào ống gan phải, đây là thể nguy hiểm nhất, cầnphải phát hiện nhanh chóng trong khi mổ (2%)

- OCTM dài bắt chéo phía sau hoặc phía trước và đổ vào bờ trái ống mậtchủ (7%)

- OCTM hợp cùng một ống mật phụ từ gan phải cùng đổ vào OMC (2 - 9%)

1.1.1.3 Động mạch túi mật

Là một nhánh của ĐM gan riêng, vị trí và kích thước rất thay đổi, ĐM đitrong tam giác Calot được xác định bởi: ống gan chung ở trong, OCTM ởngoài, động mạch TM và bờ dưới gan ở trên ĐM đi từ dưới lên trên, sangphải, ra trước chia nhánh cho OCTM và TM, đặc biệt có trường hợp độngmạch TM xuất phát từ nhánh ĐM hạ phân thuỳ V hoặc VI đi xuống trong mạctreo TM [15], [ ], [12], [21]

Nghiên cứu về tương quan giữa động mạch TM và tam giác Calot:

- Nhóm I: động mạch TM đi trong tam giác mật

Ia: có một động mạch

Ib: có hai hoặc ba động mạch

Ic: đi biến đổi trong tam giác mật

Id: đi ngang OMC

Ie: tách từ động mạch gan

- Nhóm II: động mạch TM đi thấp

IIa: đè lên ống cổ túi mật

IIb: dưới ống cổ túi mật

1.1.2 Đường mật chính

1.1.2.1 Ống gan chung

Ống gan chung (OGC) được tạo nên bởi ống gan phải và ống gan trái.ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thuỳ đuôi ốnggan trái nhận mật ở nửa gan trái và phần lớn thuỳ đuôi Hai ống này đi từtrong gan ra và nằm trong rãnh ngang rốn gan, hai ống đều ở phía trước cáccuống mạch, chúng tiếp nối với nhau ở trước chỗ chẽ đôi của tĩnh mạch cửa,hơi chếch sang phải ống gan sau khi được tạo nên chạy dọc theo bờ phải mạcnối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái, dài 2 - 4cm, đường kính khoảng5mm Phần dưới của OGC chạy sát với ống TM, trông như hai nòng của khẩusúng săn trên một đoạn dài khoảng vài mm, khi tới bờ trên tá tràng OGC hợpvới ống TM tạo thành OMC [5]

Hình 1.2 Gan và đường mật trong gan

1.1.2.2 Ống mật chủ

Ống mật chủ (OMC) tiếp theo OGC từ bờ trên tá tràng đến nhú lớn.Thoạt tiên ở phía sau khúc một của tá tràng, rồi lách ở sau đầu tuỵ trong mộtrãnh để đổ vào khúc hai của tá tràng, vào bóng Vater của nhỳ tỏ lớn Có thể

chia OMC ra làm 4 đoạn: đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, sau tuỵ và đoạntrong thành tá tràng.

OMC dài trung bình từ 5 - 6cm, đường kính khoảng từ 5 - 6mm Chỗ hẹpnhất ở bóng Vater là 2 - 3mm, chỗ rộng nhất là ở đoạn sau tá tràng Trong phẫuthuật cắt bỏ TM, OMC có thể phình to ở chỗ này để dự trữ mật thay thế TM

Hướng đi: ban đầu theo hướng OGC chếch sang trái và ra sau, ở phíadưới chạy chếch sang phải và ra trước Nói chung OMC cong xuống dưới vàhơi ra trước

1.1.3 Tam giác gan mật, tam giác Calot

Ống TM, OGC và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác gan mật,trong tam giác này có động mạch TM chạy ngang qua Động mạch TM, ống

TM và OGC tạo thành tam giác Calot (Calot mô tả từ năm 1891)

Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan mật thường hằng định

và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật Tam giác Calot hay thay đổihơn do những bất thường của động mạch TM

Vị trí nguyên uỷ của động mạch TM trong tam giác gan mật chiếmkhoảng 72% Những biến đổi của động mạch TM trong nội soi là khoảng22% và có một động mạch chạy dưới ống TM là 6%

Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánhnhỏ xuất phát từ động mạch TM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dù khôngquan trọng trong phẫu thuật mở cắt TM, nhưng những nhánh này có thể chảymáu gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật Bìnhthường động mạch TM xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác ganmật và chạy ngay phía đầu của ống TM đến TM, rồi cho một nhỏnh nụng vàmột nhỏnh sõu Nhỏnh sõu chạy trong hố TM giữa gan và TM, nhỏnh nụngchạy dọc theo bề mặt phúc mạc bên trái TM Có thể nhận biết nó như một

thừng căng lồi lên ở tam giác Calot và túi Hartmann khi kéo TM lên, cung cấpmáu cho mặt tự do có phúc mạc phủ của TM Khi nội soi, màn hình videothấy động mạch TM chạy trong tam giác gan mật ở phía trên và hơi sâu hơn

so với ống TM

1.2 Những biến đổi về giải phẫu

1.2.1 Biến đổi giải phẫu túi mật

Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên quan đến

số lượng, hình dạng và vị trí của TM Các trường hợp không có TM bẩm sinh

là rất hiếm, tỷ lệ này gặp trong mổ xác là khoảng 0,03% Ngoài ra các trườnghợp hiếm gặp khác như TM trong gan hay TM nằm ở bên trái dây chằng tròn

TM đôi với hai buồng riêng biệt và hai ống TM riêng là khoảng 1/4000 TMphụ có thể gặp ở bên trái và ống TM của nó thường đổ vào ống gan trái

TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ýnghĩa trong cắt TM nội soi như: TM "lơ lửng" tự do trong ổ bụng khi TMhoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan Trongmột vài trường hợp rất hiếm mà TM dính rất ít vào gan thỡ phỳc mạc bọcquanh túi và tạo nên một mạc như một mạc treo, treo thân TM vào gan, cổcủa TM ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ TM vào gan và tạothành một mạc treo rõ rệt Trong mạc treo có động mạch TM, thân và đáy gầnnhư tự do Tình trạng này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đếnxoắn gây hoại tử TM Trường hợp khác TM cũng có thể nằm một phần hoặchoàn toàn trong gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ sỏi TM [13]

1.2.2 Biến đổi giải phẫu ống túi mật

Các dạng hợp nhất của ống TM với OGC có thể là tạo góc, song songhoặc xoắn Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp, ống

TM có thể chạy song song với OGC và dớnh vũ OGC khoảng 20% trường

hợp, ống TM xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái gặpkhoảng 5% Những trường hợp không có hoặc ống TM rất ngắn thường gâykhó khăn cho việc phẫu tích nhất là trong mổ nội soi và dễ xảy ra tai biến gâytổn thương đường mật Trường hợp ống TM dài hợp nhất thấp với OGC thìphần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nó có thể bị viêmhoặc sót sỏi tại chỗ sau mổ Ngoài ra có thể gặp các dạng khác như: ống TM

đổ vào ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống ganphụ đổ vào hoặc có hai TM đổ cùng một ống hay hai ống TM

1.2.3 Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan

Những bất thường của động mạch gan và động mạch TM gặp khoảng50% trường hợp Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràngtrên chiếm 20% trường hợp và khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan,một xuất phát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạctreo tràng trên Động mạch gan phải có thể tổn thương trong phẫu thuật cắt

TM, nhất là khi nó chạy song song và dính vào ống TM hoặc khi nó nằm ởtrong mạc treo TM (gặp 6% - 12%) Trong trường hợp động mạch gan phảingoằn ngoèo, uốn khúc dễ tưởng nhầm với động mạch TM và sẽ bị cặp cắttrong mổ cắt TM nội soi, nó thường cho nhiều nhánh nhỏ nuôi TM hơn là chỉmột nhánh động mạch TM duy nhất

Khi mổ nội soi nếu thấy một động mạch “tỳi mật” to bất thường cầnphải thận trọng khi phẫu tớch vỡ có thể bị tổn thương do đốt điện hoặc cặpcắt Động mạch gan phải phụ gặp khoảng 80% các trường hợp, thường chạydưới gần với ống gan trái hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phảivới động mạch gan chung Trong khoảng 15% trường hợp động mạch TMchạy trước OGC Trường hợp động mạch TM xuất phát từ động mạch mạctreo tràng trên hay động mạch vị tá tràng, nó thường chạy đến TM sớm và sẽkhông nằm trong tam giác gan mật mà nằm dưới ống TM Trong trường hợp

"hoán vị" này có thể gặp trong cắt TM nội soi, phân biệt với ống TM vì khẩukính nhỏ hơn và đập theo nhịp mạch Trường hợp có hai động mạch TMchiếm 15 - 25% và cả hai có thể xuất phát từ động mạch gan phải hoặc mộttrong hai động mạch có thể có nguồn gốc bất thường [20].

1.2.4 Ống gan phụ

Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trườnghợp ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gantrái đổ vào OMC hay ống TM Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trựctiếp từ gan vào TM Trên thực tế, nếu không chú ý những ống này khi mổ cắt

TM thỡ đõy chớnh là nguyên nhân dò mật sau mổ

1.3 Mô học và sinh lý túi mật

Thành TM dày khoảng 2mm, từ ngoài vào trong gồm có 4 lớp:

- Thanh mạc: là lớp vỏ cơ có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch huyết.Ngoài cùng là lớp trung biểu mô phủ, trừ nơi giáp với giường TM

- Tổ chức liên kết và cơ trơn: cơ trơn gồm các sợi dọc và sợi xiên, tậptrung nhiều ở vựng thõn và vùng cổ TM, ở đáy không có cơ trơn

- Tổ chức đệm: chứa nhiều lymphocyte

- Niêm mạc: ở trong cùng gồm các tế bào hình trụ cao, có khả năng hấpthụ cao Dưới là tổ chức đệm liên kết có nhiều mạch máu Ngoài ra còn mộtvài tuyến nhỏ gồm những tế bào hình tròn, tập trung ở vùng cổ và có tác dụngbài tiết dịch nhầy Niêm mạc tạo thành nhiều nếp gấp nhô vào lòng TM khirỗng và phẳng khi chứa đầy dịch mật [1], [5].

1.3.2 Chức năng sinh lý của túi mật

TM mặc dù không phải là một cơ quan tạo mật nhưng đóng một vai tròhết sức quan trọng trong quá trình tiờu hoỏ và điều hoà áp lực đường mật Dovậy khi cắt bỏ TM nhiều BN có thể có những triệu chứng của bệnh lý sau cắt

TM TM cú cỏc chức năng sinh lý sau:

- Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảmbảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc về giải phẫu và mô họccho thấy rõ chức năng này TM hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và một

số muối vô cơ, đây là nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tớnh trờn một đơn

vị diện tích Nước và điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++ được hấp thu mạnh.Dịch mật ở đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp 10 lần

so với dịch mật ở trong gan

- Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này donhững tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nú cú vai trò bảo vệ niêm mạc

TM và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng Tuy nhiên, khi dịch nàytăng lên sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi TM vỡ nú đóng vai trò như xi măng trongviệc tích tụ các tinh thể Cholesterol

- Chức năng vận động: trong bữa ăn, TM co bóp đẩy phần lớn dịch mậtvào OMC và xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiờu hoỏ

Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự mở của cơ Oddi Chức năng nàythực hiện được nhờ kích thích của dây thần kinh X và chất Cholecystokinin

Khi thức ăn không còn đi qua môn vị, nhu động tá tràng giảm, cơ Oddi tăngtrương lực đóng lại, dịch mật từ ống gan lại chảy vào TM.

1.4 Quá trình tạo sỏi túi mật

Dịch mật bình thường được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: Cholesterol,muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na+,

Cl-, K+, Ca++, bỡnh thường các thành phần này cân bằng với nhau và hoà tantrong dịch mật Do ảnh hưởng của các nguyên nhân khác nhau các thành phầnnày kết tủa lại và tạo thành sỏi Sỏi TM được hình thành do một số nguyênnhân sau:

- Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gõy viờm thành TM và ống mật, niêmmạc TM viêm hấp thu các acid mật và làm giảm sự hoà tan Cholesterol Các

tế bào viêm, phù nề, hoại tử lan toả vào mật cùng với các chất vô cơ lắngđọng tạo khả năng kết tủa và hình thành sỏi

- Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thunước và muối mật ở thành TM làm cô đọng Cholesterol và sắc tố mật trongdịch mật từ đó hình thành sỏi

- Quỏ bão hoà Cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết đểhình thành sỏi, bởi vì các phân tử Cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụlại tạo nên các tinh thể Cholesterol Từ những tinh thể nhỏ này lại tích tụ vàlớn lên tạo thành sỏi Cholesterol, thường hay gặp ở những BN béo phì, đáiđường, phụ nữ mang thai, thiểu năng tuyến giỏp…

Tuy nhiên người ta thấy rằng khoảng 50% người bình thường có sự bãohoà Cholesterol trong dịch mật nhưng lại không hình thành sỏi, do vậy có thểnói rằng hiện tượng bão hoà Cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện,bản thân nó chưa đủ để hình thành sỏi, nếu kết hợp với sự ứ trệ và sự tăng tiếtniêm dịch của TM thì sỏi mới hình thành

Ba thành phần chiếm 80 - 95% tổng toàn bộ chất rắn tan trong mật làmuối mật liên hợp, lecithin và cholesterol Cholesterol là sterol trung tính vàlecithin là phospholipid, cả hai hầu như hoàn toàn không tan trong nước Tuynhiên, muối mật dạng kết hợp với lecithin có thể hình thành khối tập hợp đaphân tử (và các micel) hoặc những túi hoà tan cholesterol trong dung dịchnước Sự thúc đẩy các tinh thể nhỏ có thể xảy ra bởi vì tăng tiết mật củaCholesterol, khiếm khuyết hình thành cỏc tỳi, quá nhiều các yếu tố thúc đẩy

sự cấu tạo nhân cuả các tinh thể Cholesterol (hoặc thiếu hụt các yếu tố chốngtạo nhân), hoặc chậm làm rỗng TM Các yếu tố tạo nên sỏi sắc tố là do xơgan, ứ mật và tan máu mãn tính

Ở Mỹ sỏi Cholesterol chiếm 75% các trường hợp sỏi mật, 25% còn lại

là sỏi sắc tố ở Nhật nói riêng, các nước châu á và Việt Nam nói chung thì sỏisắc tố chiếm tới 60% Sỏi sắc tố được tạo thành bởi sự trộn lẫn của muốiBilirubin calci, các phức hợp chuỗi Bilirubin, các acid mật và những chấtkhông xác định khỏc, cú hai loại đen và nâu

- Sỏi sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calcibilirubinat Nú cú mầu đen và hình dạng không đều, cấu tạo bởi bilirubinkhông kết hợp và được thành lập khi nồng độ bilirubin không kết hợp trongmật gia tăng Đây là trường hợp huyết tán và trong xơ gan

- Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) củacalci bilirubinat kết tủa Nú cú mầu nâu hoặc mầu vàng, được thành lập do sựthuỷ phân của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của menglucuronidase của vi trùng Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra kếthợp với calci trong mật Cơ chế này giải thích cho sỏi dạng này thường gặptrong đường mật chính, đường mật trong gan, sau nối mật ruột Đây cũng làhậu quả của giun chui đường mật và nhiễm trùng đường mật [2], [5], [17]

1.5 Nguyên nhân và sinh bệnh học của viêm túi mật

Nguyên nhân gõy viờm TM cấp vẫn còn là sự phỏng đoán, hầu hết cáctrường hợp viêm TM đều thấy có sự tắc nghẽn ống TM Khi có sự tắc nghẽnthì áp lực trong lòng TM tăng lên làm gión cỏc tĩnh mạch và làm phù nề thành

TM áp lực thẩm thấu trong TM tăng do đó làm TM căng lên và thành của nóphù rõ rệt Các xoang Rokitanski - Ashoff đi từ trong TM đến thanh mạc lànhững vị trí yếu về mặt cơ học và có thể bị vỡ do quá căng Tăng áp lực trong

TM có thể làm bóp nghẹt thành của mạch máu và gây nên nhồi máu hoặchoại tử Tuy nhiên sự tắc nghẽn này không phải luụn gõy viờm TM cấp Trờncỏc động vật thí nghiệm làm tắc nghẽn ống TM thì không thấy xuất hiện viêm

TM trừ khi TM chứa đầy mật cô đặc hoặc mật bão hoà với Cholesterol Mộtyếu tố nữa gõy viờm TM có thể là do chấn thương từ sỏi mật, các tế bào niêmmạc của TM giải phóng ra Phospholipase từ tiêu thể, enzym này biến đổiLecithin thành Lysolecithin, chất này giống như một loại chất tẩy hoạt độnglàm nhiễm độc cơ ứ đọng trong TM thường xảy ra nhiều nhất do sỏi làm tắcống dẫn mật do rối loạn co bóp TM và đường mật Thay đổi vị trí TM vàđường mật khi có thai, sự đố ộp đường mật bởi các khối u lân cận và các hạchbạch huyết to lên, các quá trình viêm và khối u trong vùng nhú Vater, vài đặcđiểm bất thường của vị trí giải phẫu của TM và ống TM làm cản trở việc lưuthông mật Trên thực nghiệm, Bigeard (1940) thắt bóng Vater dưới chỗ thônggiữa ống mật và ống tuỵ của ngỗng làm cho dịch tuỵ tràn vào TM gõy viờm

TM Tổn thương TM cũng có thể bị gây nên do rối loạn tuần hoàn máu trongcác mạch máu, nuôi dưỡng TM, với sự thành lập những ổ nhồi máu như trongbệnh viờm nỳt quanh động mạch, trong xoắn TM

Sự xuất hiện của vi khuẩn có vai trò thứ yếu trong giai đoạn sớm củaviêm TM cấp, cho dù hầu hết các biến chứng của bệnh liên quan tới sự hìnhthành mủ Khoảng 5% các trường hợp viêm TM cấp có biểu hiện của áp xe

đường mật, một vài trong số này là do sự tắc nghẽn ống TM hoặc do khối u áctính Trong những điều kiện bình thường nhiễm trùng phát triển trong TM đi

từ gan xuống hoặc từ ruột lên không thể có được do tác dụng diệt vi trùng củamật (loại trừ vi trùng Eberth gây ra bệnh viêm TM do thương hàn) Giả thiết

mà hầu hết cho rằng các trường hợp viêm TM cấp tính là do tác nhân hoá họchay gặp hơn là do nhiễm trùng và nó được ủng hộ dựa trên các thí nghiệm khitiêm mật cô đặc vào trong TM thì gây ra viêm TM cấp Gatch (1946) tiêmmuối mật vào tĩnh mạch cửa của chó làm tăng đậm độ của mật cũng gây đượcviêm TM

Sinh bệnh học của viêm TM không do sỏi chưa được biết một cách đầy

đủ và chính xác Rất hiếm khi viêm TM cấp tính không có sỏi, kết quả có thể

do động mạch TM bị tắc nghẽn hoặc do nhiễm trùng vi khuẩn nguyờn phỏt

Vi khuẩn có thể lan sang TM trong những cơn bột phát của bệnh nhiễm khuẩnhoặc theo đường ruột mà lên Ở Việt Nam, những BN bị giun chui ống mậthoặc có sỏi ống mật do giun, vi khuẩn dễ gõy viờm TM, có khi giun chui vào

TM gây thủng TM Cũng có thể do nhiễm trùng toàn thân như nhiễm khuẩnhuyết do Liên cầu tan huyết hoặc viêm TM không do sỏi do một loại virỳt thuộcnhúm virỳt Herpes (Cytomegalovirus) gây nên trên những BN nhiễm HIV

Viêm TM không có sỏi hay gặp ở người có tuổi, già yếu, phụ nữ cóthai, sức đề kháng kém (mắc bệnh cúm, bệnh đường ruột, v.v.) Một sốnghiên cứu cho thấy viêm TM cấp không do sỏi là do nhịn đói kéo dài gây cothắt cơ oddi, hoặc sau một phẫu thuật không liên quan tới đường mật nhưphẫu thuật tim hở, ghép tuỷ xương, bỏng, thở máy, truyền máu số lượng lớngây huỷ hoại huyết cầu tố, sử dụng thuốc gây nghiện, dùng kháng sinh kéodài, dựng hoỏ trị liệu như viêm TM cấp trên những BN được nuôi dưỡngngoài đường tiờu hoỏ Cỏc rối loạn đụng mỏu, làm tắc mạch máu nuôi dưỡnggây hoại tử thành TM Chất adrenalin tiết ra sau chấn thương, phá vỡ thăng

bằng các chất lipid tạo ra lipo lecithin Trên thực nghiệm, tiêm lipo leccithin vào TM cũng gây hoại tử thành TM Mổ cắt dây thần kinh X chọnlọc cao trong loét tá tràng có thể xâm phạm nhánh gan của dây thần kinh Xgây rối loạn co bóp của TM và ứ mật Bùn là chất lắng đọng của Bilirubinatecacium trong TM, trong điều kiện nào đó do tắc nghẽn hoặc ứ đọng thì có thểđóng một vai trò quan trọng gây nên viêm TM cấp không do sỏi.

-Khi viêm TM có sỏi, trong TM đầy ắp mủ, ống TM bị sỏi bịt chặt hoặc

bị tắc, đó là viêm TM mủ Khi có mảng mục phát triển do sỏi đố ộp vào thành

TM và khi TM dính với một tạng rỗng có thể hình thành sự lưu thông giữachúng, đó là lỗ rò mật trong Thông thường viêm TM kết hợp với viêm đườngmật (viêm ống mật, viêm ống TM), trường hợp viêm TM đơn thuần thườnghiếm gặp Điều trị viêm gây ra bởi các nhân tố khác Việc kết hợp xâm nhậplamblia và viêm TM được gọi là “bệnh lamblia, viêm TM”

Viêm TM trên BN AIDS gần đây cũng đó cú thông báo, tình trạngviêm không có sỏi và như là một biến chứng do nhiễm HIV Xét nghiệm bệnhhọc những TM bị cắt trong các trường hợp này cho thấy vật lây nhiễm làCytomegalovirus (CMV) hay Cryptosporidium Trường hợp cá biệt nhiễmMycobacterium avium cũng đã được tìm thấy

Một số bệnh viêm TM hiếm gặp khác do Schistosomiasis (bệnh nhiệtđới do sán Schistosoma ký sinh trong máu gây ra), Amớp, bệnh Crohn…[1],[10], [11], [20]

1.6 Giải phẫu bệnh học của viêm TM

Trong viêm TM cấp do sỏi, TM thường giãn căng, thành dày lên, phù

nề, xung huyết và chảy máu, có thể xuất hiện những mảng lốm đốm, gồ ghề,những vùng fibrin đỏ trên bề mặt Thành TM có thể rất mỏng và bở vụn, đặcbiệt với viêm TM hoại tử Trong lòng thường xuất hiện các chất nhầy màuvàng như mủ, hoặc những chất mầu nâu đỏ lẫn với sỏi Nhưng thực sự thì

không phải là mủ mà là nhũ tương của calci carbonate có hay không cóCholesterol, thường thấy sỏi làm tắc nghẽn lối ra, ở giữa mật đục trộn lẫn vớimáu và mủ làm lấp đầy lòng ống Thanh mạc màu xám đục và được phủnhững mảng chất tiết mủ và fibrin Niêm mạc thay đổi từ phù và xung huyếttới loét lan rộng và hoại tử, sự thay đổi này phụ thuộc vào sự đáp ứng viêm.

Mô học một phản ứng viêm cấp mang đặc điểm phù, xung huyết ứ mạch,chảy máu từ ít đến nhiều và có sự tăng sinh nguyên bào sợi lan rộng thườnghay gặp hơn là sự xâm nhập của BC hạt thông thường như ở tổ chức viờmkhỏc Sự xâm nhập của BC đa nhân trung tính và sự hoại tử chiếm ưu thếtrong các mẫu bệnh phẩm lấy được sớm trong quá trình điều trị Cỏc ỏpxe nhỏ

và viêm mạch thứ phát có thể xuất hiện trong vách TM Khi bệnh tiến triển,cỏc lymphụ bào, các tế bào plasma, các đại thực bào và một số lớn BC ưaeosin xuất hiện Huyết khối mới thường thấy trong những tĩnh mạch nhỏ Môhạt và sự lắng đọng với collagen thay thế sau khi mụ loột hoặc hoại tử Trongcác trường hợp có tắc nghẽn OMC thỡ cú sự tụ tập BC trung tính trong biểu

mô ở niêm mạc, các thành phần này gây tác động lên thành OMC và gan như

là một phần của quá trình viêm đường mật đang tiến triển Những thay đổiphản ứng rõ rệt trong biểu mô không nên nhầm lẫn với loạn sản hay ung thưtại nơi đó

Trong trường hợp viêm TM hoại tử, thành TM lốm đốm đen, phản ứng

tế bào ít ỏi ngoại trừ ở lớp ngoại mạc, huyết khối xuất hiện trong thành mạchmáu Trong một vài ngày, hình ảnh thay đổi thành TM dày, xám xịt, TM phùmọng đó là hình ảnh của viêm TM bán cấp Tại thời điểm này, thành TMthường chứa đựng các BC ưa eosin và các đại thực bào Sự xuất hiện cỏcnguyờn bào xơ hình sao trong viêm TM bán cấp là đặc điểm nổi bật Không

có sự khác nhau đặc hiệu về lâm sàng hay mô bệnh học giữa viêm TM có sỏi

và không có sỏi

Trong viêm TM cấp khí phế thũng, TM thường giãn căng, thành TMthường hoại tử, bở mủn dễ tan ra trong khi cắt bỏ Trong khi phẫu thuật khí và

mủ có mùi thối ứa ra từ trong lòng ống TM, khoảng 70% các trường hợp cósỏi ở dạng sắc tố Niêm mạc xuất hiện hoại tử, xung huyết và chảy máu Xétnghiệm vi thể các trực khuẩn gram (+) thường được tìm thấy ở những vùngniêm mạc hoại tử và viêm cấp Các bọt khí thường thấy trong thành TM hoặctrong mô liên kết dưới thanh mạc [10], [11]

Đối với viêm TM mãn tính hiếm khi vắng mặt của sỏi Quá trình bệnh

lý bao trùm tất cả mọi lớp của thành TM, làm cho nó trở nên dày, xơ hoá TM

có thể co lại và teo, thành TM xơ cứng, rắn chắc, trong đó từng chỗ có thể ứđọng vôi, calci hoá, một tình trạng được biết đến như là TM sứ TM cũng cóthể căng phồng trong chứa các chất dịch nhầy như mủ mà bản chất là cácmảnh vụn các tinh thể và các chất vô định hình kết tủa Niêm mạc thường bịphá vỡ hoàn toàn hoặc có thể bị loét ở vùng trung tâm do áp lực của sỏi Về vithể cho thấy các tổn thương niêm mạc ở các mức độ khác nhau, có sự xâmnhập các tế bào viêm mãn tính và thành TM như lymphụ bào, các tế bàoplasma và đại thực bào Biểu mô tương đối bình thường hoặc teo, tăng sảnhay dị sản Thành TM có thể xuất hiện bọt có cấu trúc dạng tiểu quản Cấutrúc này được hình thành bởi các tế bào biểu mô hình trụ hoặc hình khối và cóthể chứa mật hay sỏi, đó là các xoang Rokitanski - Ashoff Mật được cô đặc

và các vi khuẩn được giữ lại trong cỏc tỳi dư (cấu tạo từ các xoang củaRokitanski - Ashoff) từ các ổ viêm âm ỉ thường xuyên rồi từ đó các đợt kịchphát bùng lên

Một vài biến thể hình thái học của viêm TM mãn:

Viêm TM nang có sự hình thành lan tràn các nang bạch huyết ở tất cảcác lớp của TM

Viêm TM tăng BC ưa eosin thường thấy ở các trường hợp viờmmón không có sỏi, vi thể thấy sự xâm nhập độc chiếm của BC ưa eosin.

Viêm TM u hạt vàng, trong thành TM xuất hiện các đại thực bào chứađựng mỡ trung tính và sắc tố lipofuscin (một loại sắc tố màu nâu nhuộm với một

số thuốc nhuộm chất béo) đi cùng là sự xơ hoá Khi BC đa nhân chiếm đa số trongbiểu mô, đó là chứng cứ chỉ sự hoạt động của quá trình viêm

Viêm TM mãn tính thể hoạt động dùng để chỉ trường hợp này Có hiệntượng cholesterose túi mật, niêm mạc của TM không có những thay đổi viêm,phát hiện thấy các tế bào tụ tập ở niêm mạc TM có một hình thái đặc biệt

“Strawberry gallbladder” (túi mật quả dâu)

1.7 Viêm túi mật

1.7.1 Viêm túi mật cấp do sỏi

Sỏi túi mật là bệnh lý thường gặp, có tới 20% dân số tuổi trưởng thànhmắc bệnh Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, nhất là sau 40 tuổi, gặp ở nữ nhiềuhơn nam Sỏi túi mật sớm hay muộn đều gây VTM và biến đổi cấu trúc thànhtúi mật, thường thấy các dạng sau:

- VTM cấp do sỏi: túi mật giãn, thành dầy, có những ổ loét ở niêm mạc

- VTM mạn do sỏi: túi mật biến đổi dần, toàn bộ thành túi mật là tổ chức

xơ dày, teo nhỏ, chắc, có khi không còn dịch mật

- Túi mật ứ nước: ống túi mật không lưu thông dịch mật không vào túimật được, lòng túi mật chứa đầy dịch nhầy trong được bài tiết từ niêm mạc

- Viêm mủ và hoại tử túi mật: lòng túi mật chứa đầy mủ, thành túi mậtviêm dầy, có những vết hoại tử, có khi thủng vào các tạng lân cận hay ổ bụng

Biểu hiện lâm sàng của sỏi túi mật thường nghèo nàn, vì vậy bệnh nhânthường ít quan tâm và thường chỉ được phát hiện khi có VTM hay cú cỏc biếnchứng Chẩn đoán VTM cấp do sỏi dựa vào:

- Lâm sàng:

+ Đau dưới hạ sườn phải, có những cơn đau cấp, có thể đau từng đợt kéodài Ngoài ra có những triệu chứng không đặc hiệu như: khó chịu vùngthượng vị, ăn uống khó tiêu

+ Sốt: gặp trong 80% các trường hợp VTM cấp, ở người già và bệnhnhân suy giảm miễn dịch thường không có

+ Co cứng hạ sườn phải gặp khoảng 50%

+ Thủng túi mật, viờm phỳc mạc mật: đây là hậu quả của thiếu máu cục

bộ thành túi mật và hoại tử, là biến chứng nặng nề tỷ lệ tử vong 20%

+ Áp xe quanh túi mật: do thủng túi mật được bao bọc bởi mạc nối vàcác tạng lân cận như đại tràng, dạ dày, tá tràng, gan

+ Rò túi mật: xảy ra khi túi mật viờm dớnh với đường tiêu hóa và thủngvào đường tiêu hóa Tá tràng là vị trí hay gặp nhất sau đó là đại tràng Rò túimật hỗng tràng và dạ dày rất hiếm

- Điều trị:

+ Dùng kháng sinh trước mổ có tác dụng chống lại vi khuẩn ruột, tìmthấy ở nước mật ở khoảng 80%của bệnh nhân có sỏi và viêm túi mật cấp.Gồm cả vi khuẩn Gram (+) và Gram (-), ỏi khớ và kỵ khí Chỉ thấy 1 loại vikhuẩn trong 40% trường hợp, 2 chủng là 30%, 3chủng là 20%, còn lại là 4loại Do đó phải phối hợp kháng sinh mới đạt được hiệu quả trong điều trịnhiễm khuẩn túi mật

+ Điều trị triệt để của VTM cấp là cắt bỏ túi mật Thời điểm mổ là 1 vấn

đề bàn cãi cho đến khi 1 số công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong củaphẫu thuật can thiệp sớm và trì hoãn là tương đương và sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê về tần suất hay mức độ nặng của biến chứng sau mổ Nhưngthời gian nằm viện sẽ ngắn hơn và sự trở lại sinh hoạt sớm hơn khi được phẫuthuật sớm

Phẫu thuật cắt túi mật qua đường mở bụng kinh điển có lịch sử hơn 100năm nay kể từ thành công đầu tiên của Langenbuch Krenkanhus tại Berlinnăm 1882 Cho đến nay phẫu thuật này vẫn được chấp nhận

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phương pháp ưa thích được lựa chọnhiện nay

1.7.2 Viêm túi mật cấp tính không do sỏi

- Chiếm khoảng 4-8% trường hợp VTM cấp Nguyên nhân của VTM cấpkhông do sỏi chưa rõ ràng và liên quan đến nhiều yếu tố Tình trạng ứ mậtxảy ra khi co bóp không đều do tác động kích thích của cholecystokinin được

phóng thích bởi sự có mặt một vài sản phẩm tiêu hóa của hổng tràng, ứ mậtcòn có thể làm dễ nhiễm khuẩn hơn và tăng khả năng vi khuẩn xâm nhập vàotúi mật.

Thiếu máu cục bộ thành túi mật, sự giảm dòng máu đến biểu mô túi mật

có thể làm cho nó bong ra và axit mật tập trung xâm nhập gây độc cho tổ chức

sẽ làm tổn thương thành túi mật

- Chẩn đoán:

+ Đau hạ sườn phải

+ Nôn gặp khoảng 35% các trường hợp

+ Sốt gặp khoảng 75% các trường hợp

+ Chướng bụng và giảm nhu động ruột gặp ở 25% bệnh nhân

+ Sờ thấy túi mật dưới hạ sườn phải và đau

- Điều trị: nguyên tắc điều trị là cắt túi mật cấp cứu (khác với VTM cấp

do sỏi là có thể trì hoãn được) vì nguy cơ hoại tử và thủng túi mật

1.7.3 Viêm túi mật mạn tính

- VTM mạn tính thường kết hợp với sỏi túi mật, biểu hiện của xơ hóathành túi mật Khi có tắc nghẽn ở cổ túi mật do sỏi có thể gây ra tình trạngbệnh ứ nước túi mật Dịch mật ban đầu vô khuẩn nhưng có thể nhiễm trùngthứ phát do các vi khuẩn như E.coli, Steptococus, đôi khi là Clostridium haySalmonella Sau đó có thể tiến triển đến viêm đường mật, tắc OMC (hội

chứng Mirizzi), thủng túi mật tạo thành áp xe quanh túi mật hoặc viờm phỳcmạc mật, rò túi mật ruột, viêm tụy và có thể kết hợp với ung thư túi mật.

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Đau bụng dưới sườn phải, cơn đau cách quãng và có khi lan lên vai phải.+ Bệnh nhân sợ mỡ, thức ăn chiờn rỏn, đôi khi buồn nôn, chán ăn

+ Các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, ấn đau hạ sườn phải gợi ý

có bệnh lý túi mật

- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm phát hiện thấy sỏi túi mật và tình trạngthành túi mật Chụp mật bằng uống thuốc đường miệng thấy không ngấmthuốc hoặc ngấm không đầy túi mật và thấy sỏi túi mật

- Điều trị: điều trị VTM mạn và sỏi túi mật là cắt túi mật, kết quả thường tốt

1.8 Phẫu thuật cắt túi mật nội soi

1.8.1 Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định [4], [13], [17]:

- Sỏi túi mật có triệu chứng

- Viêm túi mật cấp hay mạn

- Rối loạn vận động túi mật

- Sỏi túi mật gây VTC

+ Tổn thương mạch lớn trong ổ bụng: tỷ lệ khoảng 0,017- 0,05% và tỷ

lệ tử vong là 8,8- 13% Nguyên nhân chính là do chọc trocart đầu tiên ở rốn,

do bơm khí không đủ, chọc kim lệch hướng 45o

+ Tổn thương tạng: các tạng thường gặp là ruột non, đại tràng, tá tràng,bàng quang và hiếm hơn là lách, gan Tỷ lệ 0,06- 0,14% và tỷ lệ tử vongkhoảng 5% của tổng số tai biến, yếu tố làm tăng nguy cơ đó là sẹo mổ cũ, tiền

sử viờm phỳc mạc, ruột chướng hơi Khi cú cỏc yếu tố trờn nờn dựng kỹ thuật

mở (Hasson)

+ Tổn thương mạch máu thành bụng: do tổn thương mạch thành bụngchỗ chọc trocart, tỷ lệ khoảng 0,05- 2,5%, hay gặp là mạch thượng vị vànhánh của nó Tai biến này có thể tránh được bằng cách soi camera lên thànhbụng để tránh vào mạch

- Biến chứng của bơm hơi ổ bụng: là biến chứng hay gặp

+ Bơm hơi ngoài phúc mạc: hơi làm lóc khoảng giữa phúc mạc và cơthành bụng, biểu hiện tăng áp lực nhanh chóng khi mới bơm một lượng nhỏkhí Đây là biến chứng do sự thiếu kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

+ Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi: biến chứng này thường xảy

ra khi áp lực>15mmHg, đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây mê nông và

có thể do khớ thoỏt qua khoang tổ chức sau phúc mạc

+ Tắc mạch khí: là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, có thểdẫn đến tử vong do CO2 được bơm trực tiếp vào máu Nguyên nhân thườnggặp gây tắc mạch do khí là do bơm khí qua kim Veress chọc vào mạch máulớn, thường xảy ra lúc bắt đầu phẫu thuật, biểu hiện là ngừng tuần hoàn độtngột, xanh tím nửa thân trên, giãn đồng tử 2 bờn, trờn điện tâm đồ là khoảngQRS giãn rộng và tăng nhịp tim Điều trị bao gồm thỏo khớ ổ bụng ngay lậptức và đặt BN nghiờng trỏi đầu thấp, xoa bóp tim ngoài lồng ngực để làm tanbọt khí trong buồng tim phải và đẩy chúng đi vào mao mạch phổi, khi đó cóthể dùng một catheter luồn vào buồng tim để hỳt khớcũn lại, tăng thông khívới áp lực oxy cao Tiên lượng của tắc mạch khí phụ thuộc vào mức độ nặngcủa tình trạng hôn mê sau thiếu oxy

- Biến chứng của hơi ổ bụng

Tăng CO2 máu là hậu quả tất yếu của khí CO2 trong ổ bụng, nó phảiđược theo dõi chặt chẽ và khống chế bằng tăng thông khí tương đối hoặcgiảm lưu lượng và áp lực bơm hơi Trong một vài trường hợp tăng CO2 máuquá cao và không khống chế được sẽ phải ngừng phẫu thuật Để tránh tai biếnnày nhiều tác giả đề xuất một số giải pháp hoặc sử dụng loại khớ khỏc nhưargon hoặc chọn phương pháp không bơm hơi ổ bụng Đau vai gáy sau mổgặp 30-40%, nguyên nhân là do tháo hơi không hết, thời gian phẫu thuật kéodài Một số nghiên cứu gần đay cho thấy nếu giảm khối lượng bơm hơi thì sẽgiảm tỷ lệ đau sau mổ [4], [17]

1.8.2.2 Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi

Tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong mổ cắttúi mật nội soi thường gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ, các tạng lâncận Các tai biến này gặp nhiều hơn khi ổ bụng dính nhiều hoặc khó khăn vềtrang thiết bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên

- Chảy máu: là tai biến thường gặp trong phẫu thuật nội soi làm chophẫu thuật viên hoảng sợ, nguồn gốc chảy máu chủ yếu khi bộc lộ tam giácCallot làm tổn thương động mạch túi mật hay chảy máu từ gường túi mật

- Tổn thương ống mật chủ: là tai biến nặng thường gặp của phẫu thuậtcắt túi mật nội soi Stewart và cộng sự đã đề nghị một phân loại cho tổnthương đường mật trong cắt túi mật nội soi như sau

+ Dạng 1: cắt đứt một phần OMC hay ống gan chung

+ Dạng 2: hẹp ống gan chung có hay không dò mật, nguyên nhân tổnthương do dao điện hay do kẹp clip vào ống gan

+ Dạng 3: cắt bỏ một đoạn phần trung tâm của ống gan chung, bao gồm

cả chỗ đổ của ống túi mật vào ống gan chung

+ Dạng 4: là tổn thương ống gan phải do tắc hay cắt phải

- Tổn thương các tạng trong ổ bụng: thường gặp là ruột, gan, dạ dày

- Dò mật sau mổ: biến chứng hay gặp nhất sau cắt túi mật nội soi, có tỷ

lệ từ 0,2-1,5%, nguyên nhân thường do tuột clip ống cổ túi mật, hoại tử ống

cổ túi mật hay tổn thương đường mật

- Tắc mật sau mổ.

+ Tắc mật sớm sau mổ là do kẹp clip hay thắt phải đường mật Chẩnđoán xác định bằng chụp đường mật ngược dòng, khi xác địng có tổn thươngphải mổ sớm để xử lý

+ Tắc mật muộn sau mổ là do chít hẹp đường mật một phần, do kẹpclip hay khâu một phần OMC Biểu hiện lâm sàng là vàng da tăng dần và đaunhẹ, một số biểu hiện nhiễm trùng đường mật

- Nhiễm trùng sau mổ; biến chứng này gặp 1-2%, có thể là tụ mủ sâudưới gan, áp xe dưới cơ hoành, hoặc áp xe Duoglas

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên tất cả các bệnh nhân nam, nữ tuổi ≥ 21được chẩn đoán VTM, và được phẫu thuật cắt TMNS tại Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội, từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 12 năm 2011, tự nguyện tham gianghiên cứu

* Nhóm nghiên cứu

-Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Gồm tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là VTM, có chỉ định phẫuthuật cắt túi mật nội soi

- Có đầy đủ hồ sơ và các dữ liệu chẩn đoán trước và sau mổ, cách thứcphẫu thuật, theo dõi và đánh giá sau mổ

- Có kết quả giải phẫu bệnh túi mật

-Tiêu chuẩn loại trừ:

+ BN không đủ những dữ liệu trên

+ BN cắt TM do ung thư

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang gồm 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: từ tháng 10/2009 đến tháng 03/2011 (nghiên cứu hồi cứu)+ Giai đoạn 2: từ tháng 03/2011 đến tháng 12/2011 (nghiên cứu tiến cứu)

- Thu thập thông tin qua 2 giai đoạn:

+ Từ tháng 10/2009 đến tháng 03/2011 qua hồ sơ bệnh án được lưu trữ

+ Từ tháng 03/2011 đến tháng 12/2011 trực tiếp thăm khám, điều trị, đánh giá kết quả.

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Triệu chứng toàn thân: mạch, nhiệt độ, huyết áp, vàng da

* Triệu chứng cơ năng

+ Đau bụng: đau bụng DSP hay thượng vị trước, tính chất đau, hướnglan, thời gian đau

+ Buồn nụn, nụn

* Triệu chứng thực thể

+ Co cứng hạ sườn phải

+ Bụng chướng và giảm nhu động ruột

+ Phản ứng thành bụng: vùng thượng vị, vùng hạ sườn phải

* Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Sinh húa mỏu: urờ, glucose, bilirubin, SGOT, SGPT, amylase máu + Huyết học: số lượng bạch cầu

- Siêu âm:

+ Kiểm tra kích thước túi mật

+ Sỏi túi mật ở trong lòng túi mật, kẹt cổ, kích thước sỏi

+ Thành túi mật  3mm

+ Dịch quanh túi mật

+ Polyp túi mật, kích thước, số lượng

+ Đường mật trong ngoài gan gión do sỏi, kích thước, vị trí sỏi

- Xquang tim phổi thường qui

- Điện tâm đồ những bệnh nhân

- Các thăm dò khác liên quan đến phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Sỏi túi mật ở trong lòng túi mật, kẹt cổ, kích thước sỏi

+ Tổn thương đường mật: giãn đường mật, sỏi đường mật

2.2.2.3 Kỹ thuật cắt túi mật nội soi

- Nguồn sáng (xenon hoặc halogen).

- Dao điện, máy hút

- Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân

- Người phụ cầm camera đứng giữa hai chân bệnh nhân hoặc bên tráiphẫu thuật viên

- Phụ dụng cụ đứng bên phải

Màn hình để bên phải bệnh nhân, đuợc đặt đối diện phẫu thuật viên chính

• Kỹ thuật mổ:

- Thì I:

+ Đặt troca 10mm ở dưới rốn hoặc trên rốn theo kỹ thuật Hasson nhằmtránh tai biến ở thỡ “mự”, khõu da hoặc kẹp chân lỗ đặt trocar để trỏnh xỡhơi.

+ Bơm hơi CO2 áp lực tăng dần và đạt 12 đến 14 mmHg tuỳ theo bệnhnhân sau khi lắp ống bơm hơi CO2 vào troca của ống soi, sau đó đặt cameraquan sát toàn trạng ổ bụng và đánh giá thương tổn của túi mật, đường mật, tìnhtrạng ổ bụng và các tạng khác, để đưa ra nhận định khả năng phẫu thuật:

+ Túi mật: tình trạng túi mật to hay teo nhỏ, viêm hay hoại tử, viờm dớnh nhiều với các tổ chức xung quanh Khi thấy khả năng không bộc lộ được các thành phần của túi mật thì chuyển mổ mở

+ Dưới hướng dẫn của camera, đặt thêm 1 troca 5mm dưới mũi ức, 1hoặc 2 troca 5mm ở hạ sườn phải

- Thì II: Cắt TM

Phẫu tích cổ, ống túi mật xác định rõ ràng hai thành phần ống cổ túi mật

và động mạch túi mật bao giờ cũng kẹp 3 clip, hai chiếc sát nhau ở phía gốcđộng mạch, một chiếc ở phía sẽ cắt bỏ và tiến hành cắt đứt đôi động mạchgiữa các clip Còn lại ống cổ túi mật ta thả chùng kẹp ở phình cổ túi mật vàđáy túi mật để đảm bảo rằng đường mật chính không bị kéo gập góc sangphải Đặt một clip vào ống cổ túi mật xa nhất có thể với chỗ đổ vào ống mậtchủ, thường là ngay sỏt phỡnh cổ túi mật

Khi xác định chắc chắn trong đường mật chính không có sỏi hay chíttắc do bệnh lý, ta kẹp 2 clip về phía gần chỗ ống cổ túi mật đổ vào đường mậtchính, chú ý không kẹp vào đường mật chính nhưng cũng không để đoạn ống

cổ túi mật còn lại quá dài có thể là nguồn gốc hội chứng ống cổ túi mật saunày Sau đó cắt đứt đôi ống cổ túi mật giữa các clip

Cắt túi mật ra khỏi giường túi mật

Các trocar được lấy ra, xì hơi trong ổ bụng.

Đúng các lỗ Trocart, các lỗ 10mm được đóng 2 lớp cân và da Các lỗ 5mm chỉcần khâu da là đủ

2.2.2.4 Chăm sóc và theo dõi sau mổ:

- Kháng sinh, truyền dịch, thuốc giảm đau

- Theo dõi dẫn lưu dưới gan: màu sắc số lượng

- Tình trạng vết mổ, tình trạng bụng

- Trung tiện sau mổ

- Đau bụng, tính chất đau

2.2.3 Tai biến trong mổ

- Chảy máu trong ổ bụng, đường mật