ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ở Việt Nam chiếm khoảng 10% dân số trong đó có khoảng 3,1 đến 3,6% tiến triển đến giai đoạn cuối. Lọc màng bụng (LMB) là một trong số các phương pháp điều trị thay thế thận suy. Ở các nước Âu, Mỹ tỷ lệ sử dụng LMB từ 32-91%, ở châu Á Hồng Công, Singapore có tỷ lệ 81%, tại Việt Nam ước tính có khoảng 1700 bệnh nhân LMB trong năm 2014 và tỷ lệ sử dụng LMB ngày càng tăng. Để LMB có kết quả tốt thì cần có đường đưa dịch vào ổ bụng và chất lượng của màng bụng tốt. Đặt catheter vào ổ bụng để LMB dài hạn cho bệnh nhân BTMTGĐC là một trong những bước quan trọng trong quá trình LMB. Có hai kỹ thuật đặt catheter được sử dụng nhiều nhất từ khi LMB ra đời là phẫu thuật mở (PTM) và phẫu thuật nội soi (PTNS). PTM đặt catheter đã được biết đến từ lâu và được thực hiện phổ biến trong các đơn vị y tế cả trong và ngoài nước trong khi đó PTNS chỉ được bắt đầu thực hiện vào những năm 90 của thế kỷ trước nhưng đã có những ưu điểm hơn so với PTM. Thực hiện ứng dụng PTNS trong đặt catheter LMB chỉ được đánh giá qua một số ít các nghiên cứu trong nước và kết quả cũng còn có những hạn chế và khác biệt đáng kể so với các nghiên cứu trên thế giới nhất là so sánh giữa PTM và PTNS thì chưa thấy có tác giả trong nước nào đề cập đến. Để có thể triển khai áp dụng rộng rãi PTNS trong nước thì cần có thêm nhiều bằng chứng khách quan và thuyết phục về ưu nhược điểm của phương pháp này so với phẫu thuật mở truyền thống.Vì thế nghiên cứu này được thực hiện với hai mục tiêu 1. Nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật của PTNS đặt catheter ổ bụng để LMB trong điều trị BTMGĐC 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi có so sánh với phẫu thuật mở đặt catheter ổ bụng để LMB trong điều trị BTMGĐC
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VIỆT HÀ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT CATHETER Ổ BỤNG ĐỂ LỌC MÀNG BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI Chuyên ngành: Ngoại thận tiết niệu Mã số: 62720126 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Phạm Việt Hà, Nguyễn Ngọc Bích, Trần Hữu Vinh, Trần Hiếu Học (2012), Phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc, Tạp chí nghiên cứu y học, 80 (3B), 145-150 Phạm Việt Hà, Trần Hiếu Học (2014), Phẫu thuật nội soi đặt catheter lọc màng bụng có cố định mạc nối lớn điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối, Y học lâm sàng, 80, 98-103 Phạm Việt Hà, Trần Hiếu Học (2014), Kết phẫu thuật nội soi đặt catheter lọc màng bụng suy thận mạn, Phẫu thuật nội soi nội soi Việt Nam, (2), 31-35 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) vấn đề sức khỏe toàn cầu Tỷ lệ mắc bệnh thận mạn Việt Nam chiếm khoảng 10% dân số có khoảng 3,1 đến 3,6% tiến triển đến giai đoạn cuối Lọc màng bụng (LMB) số phương pháp điều trị thay thận suy Ở nước Âu, Mỹ tỷ lệ sử dụng LMB từ 32-91%, châu Á Hồng Công, Singapore có tỷ lệ 81%, Việt Nam ước tính có khoảng 1700 bệnh nhân LMB năm 2014 tỷ lệ sử dụng LMB ngày tăng Để LMB có kết tốt cần có đường đưa dịch vào ổ bụng chất lượng màng bụng tốt Đặt catheter vào ổ bụng để LMB dài hạn cho bệnh nhân BTMTGĐC bước quan trọng trình LMB Có hai kỹ thuật đặt catheter sử dụng nhiều từ LMB đời phẫu thuật mở (PTM) phẫu thuật nội soi (PTNS) PTM đặt catheter biết đến từ lâu thực phổ biến đơn vị y tế nước PTNS bắt đầu thực vào năm 90 kỷ trước có ưu điểm so với PTM Thực ứng dụng PTNS đặt catheter LMB đánh giá qua số nghiên cứu nước kết có hạn chế khác biệt đáng kể so với nghiên cứu giới so sánh PTM PTNS chưa thấy có tác giả nước đề cập đến Để triển khai áp dụng rộng rãi PTNS nước cần có thêm nhiều chứng khách quan thuyết phục ưu nhược điểm phương pháp so với phẫu thuật mở truyền thống.Vì nghiên cứu thực với hai mục tiêu Nhận xét số đặc điểm kỹ thuật PTNS đặt catheter ổ bụng để LMB điều trị BTMGĐC Đánh giá kết phẫu thuật nội soi có so sánh với phẫu thuật mở đặt catheter ổ bụng để LMB điều trị BTMGĐC Tính cấp thiết đề tài: LMB số phương pháp điều trị thay thận suy an toàn hiệu Ở nước Âu, Mỹ tỷ lệ sử dụng LMB từ 32-91%, châu Á Hồng Công, Singapore có tỷ lệ 81%, Việt Nam ước tính có khoảng 1700 bệnh nhân LMB năm 2014 tỷ lệ sử dụng LMB ngày tăng Đặt catheter ổ bụng bước quan trọng để chuẩn bị cho trình LMB sau Các kỹ thuật đặt catheter phát triển không ngừng Gần PTNS đặt catheter ổ bụng phát triển áp dụng rộng rãi giới Để triển khai áp dụng rộng rãi PTNS nước cần có thêm nhiều chứng khách quan đủ sức thuyết phục nhà chuyên môn mà phẫu thuật PTM phổ biến thực hành đơn vị y tế nước PTNS có thực nhiều ưu điểm so với PTM, tai biến biến chứng sau mổ PTNS có thực khác biệt so với PTM có nên thực thường quy PTNS đặt catheter ổ bụng để LMB Những vấn đề chưa có tác giả nước đề cập đến nghiên cứu Chính cần thực nghiên cứu ứng dụng đánh giá kết phẫu thuật nội soi có so sánh kết với phẫu thuật mở Những đóng góp luận án - Nhận xét, mô tả đặc điểm kỹ thuật PTNS đặt catheter ổ bụng để LMB điều trị BTMGĐC - Đánh giá kết phẫu thuật nội soi có so sánh với phẫu thuật mở đặt catheter bụng để LMB điều trị BTMGĐC từ cho thấy ưu nhược điểm phẫu thuật nội soi khả áp dụng rộng rãi phẫu thuật đặt catheter ổ bụng để lọc màng bụng liên tục ngoại trú Hình thức luận án: Luận án dài 137 trang gồm phần chương chính: Đặt vấn đề, mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan 37 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết nghiên cứu 29 trang, bàn luận 46 trang kết luận, kiến nghị trang Luận án có 56 bảng, 12 biểu đồ 31 hình ảnh minh họa 150 tài liệu tham khảo bao gồm 14 tiếng Việt, 135 tiếng Anh, tiếng Pháp Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu PTNS đặt catheter ổ bụng để LMB Việt Nam Trần Ngọc Sinh năm 2010 thông báo 22 trường hợp PTNS tối thiểu đặt catheter tenckhoff ổ bụng sử dụng 01 trocar Tác giả không gặp trường hợp chảy máu sau mổ VPM sau mổ, gặp 01 trường hợp (4,5%) tắc catheter, 01 trường hợp rò dịch (4,5%) 01 trường hợp (4,5%) di chuyển đầu catheter lên cao.Tác giả thực PTNS không mô tả tình trạng ổ bụng, không cố định đầu catheter, gỡ dính có dính vùng tiểu khung cố định mạc nối lớn thay cắt mạc nối lớn Dương Quang Vũ năm 2014 thông báo 124 trường hợp PTNS sử dụng 01 trocar vỏ máy cắt tiền liệt tuyến nên trocar dài đưa sát đến túi Douglas Tác giả thấy tỷ lệ phẫu thuật thành công cao: 114/124 trường hợp, chiếm 91,9% phổ biến kỹ thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông Tenckhoff rộng rãi sở y tế, với điều kiện có trang bị phòng mổ tối thiểu với máy nội soi bàng quang Tuy nhiên với kỹ thuật tác giả không đánh giá tình trạng ổ bụng kết hợp thực kỹ thuật PTNS khác gỡ dính, cố định mạc nối lớn trình phẫu thuật Trần Hữu Vinh Hoàng Anh năm 2011 thông báo 40 trường hợp PTNS với 03 trocar Tác giả không gặp tai biến mổ thủng tạng rỗng, chảy máu mổ, không gặp trường hợp chảy máu vết mổ, rò dịch sớm sau mổ Tỷ lệ tắc catheter di chuyển catheter 5%, VPM sớm 5%, VPM muộn 12,5%, nhiễm trùng đường sớm 7,5% Tác giả thấy PTNS phương pháp thực thường quy 1.2 Tình hình nghiên cứu PTNS đặt catheter ổ bụng để LMB giới Kỹ thuật đặt catheter vào ổ bụng có ảnh hưởng lớn đến kết LMB sau xuất biến chứng Y văn mô tả tỷ lệ thất bại catheter thực phương pháp PTM 10-35%, tỷ lệ 2,8-13% sử dụng phương pháp nội soi Trong y văn nhận xét phẫu thuật mở hay sử dụng PTNS lại cho thấy ưu điểm làm giảm thời gian nằm viện, giảm đau sau mổ, bệnh nhân hồi phục nhanh…PTNS cho phép phẫu thuật viên quan sát trực tiếp đặt xác vị trí đầu catheter mà catheter hoạt động tốt kéo dài Trong y văn chưa có thống phương pháp phẫu thuật đặt catheter ổ bụng để LMB Jwo, Tiong H cho phẫu thuật mở PTNS khác biệt kết tác giả Crabtree, Ogunc, Attluri lại cho thấy ưu việt PTNS so với phẫu thuật mở Có nhiều nghiên cứu giới PTNS phẫu thuật mở có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, nghiên cứu hồi cứu có so sánh hai phương pháp phẫu thuật nghiên cứu cho kết tỷ lệ viêm phúc mạc sau đặt catheter với tổng cộng 541 bệnh nhân không thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm PTM PTNS 474 bệnh nhân từ nghiên cứu cho kết tỷ lệ nhiễm trùng đường nhiễm trùng đường hầm không thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm PTM PTNS Tỷ lệ di chuyển đầu catheter mô tả nghiên cứu với tổng số 319 bệnh nhân Tỷ lệ di chuyển đầu catheter nhóm PTNS thấp có ý nghĩa so với nhóm PTM với p < 0,05 nghiên cứu với 826 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ rò dịch sau mổ nhóm PTM PTNS khác biệt có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ tắc catheter báo cáo nghiên cứu với 665 bệnh nhân có khác biệt nhóm PTM PTNS có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Cần phải phẫu thuật lại để đặt lại catheter mô tả nghiên cứu với tổng số 165 bệnh nhân cho thấy khác biệt PTM PTNS Rút bỏ catheter mô tả nghiên cứu bao gồm có 317 bệnh nhân khác biệt có ý nghĩa thống kê PTM PTNS Catheter hoạt động tốt sau 01 năm tiến hành nghiên cứu với 307 bệnh nhân cho thấy thời gian hoạt động catheter nhóm PTNS dài có ý nghĩa thống kê so với PTM Sau 02 năm mô tả bốn nghiên cứu với 262 bệnh nhân nhóm PTNS có thời gian hoạt động dài so với PTM Khi phân tích tổng hợp nghiên cứu giới Sander Haiying Xie thấy chưa có thống kết ưu điểm hai phương pháp phẫu thuật mở PTNS hai tác giả nhận xét PTNS có ưu điểm so với PTM có vai trò định đặt catheter ổ bụng để LMB Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng điều trị thay thận phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú Khoa Ngoại Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Lựa chọn vào nghiên cứu bệnh nhân có tiêu chuẩn sau: - Mắc BTMGĐC có mức lọc cầu thận < 15 ml/phút, phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng - Đồng ý tham gia nghiên cứu thực phương pháp điều trị thay thận suy phương pháp lọc màng bụng - Không có chống định lọc màng bụng - Không có chống định PTNS ổ bụng 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trư Loại trừ khỏi nghiên cứu bệnh nhân sau - Viêm phúc mạc tiên phát thứ phát có nguy gây dính nhiều ổ bụng - Thoát vị không hồi phục sau phẫu thuật - Bệnh thận đa nang, thận giãn to - Tình trạng tinh thần không tỉnh táo, rối loạn tâm thần, thị lực - Có bệnh lý ổ bụng như: viêm tụy cấp, dịch cổ trướng xơ gan lách to, khối u vùng tiểu khung, viêm đại tràng, viêm ruột - Các bệnh nhân có chống định PTNS ổ bụng + BN có biểu bệnh tim mạch nặng bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim, bệnh xơ vữa mạch vành, cao huyết áp mà không điều trị có biến chứng não, tim Các BN có sốc chấn thương, sốc máu + BN có bệnh lý phổi: bệnh phổi mạn tính, khí phế thũng, hen phế quản, kén khí phổi + Bệnh lý thần kinh: tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp, di chứng chấn thương sọ não theo dõi chấn thương sọ não 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu so sánh kết hai nhóm mổ mở mổ nội soi, theo dõi dọc kết biến chứng xảy 2.2.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu - Cỡ mẫu: Công thức tính mẫu: Sử dụng công thức tính mẫu cho kiểm định giả thiết tỷ lệ quần thể (WHO (1992) Thay vào công thức, cỡ mẫu tối thiểu 53 bệnh nhân/nhóm Phân nhóm bệnh nhân: Với bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, dùng phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên để xác định bệnh nhân số lẻ 1, 3, 5, nhóm (nhóm PTNS) hay số chẵn 2, 4, 6, nhóm (nhóm PTM) để đưa bệnh nhân vào điều trị phương pháp 2.2.10 Xử lý số liệu - Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để xử lý phân tích số liệu thu thập Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 192 BN mổ đặt catheter ổ bụng để LMB khoa ngoại bệnh viện bạch mai từ tháng 01 năm 2012 tháng 11/2015, thời gian theo dõi trung bình 02 năm có 93 BN PTM, 99 BN PTNS thu kết sau Tuổi trung bình BN: 43,5± 13,8 tuổi (từ 18 đến 79 tuổi) Nam có 104 (54,2%), nữ 88 (45,8%) Biểu đồ 3.1 Bệnh phối hợp Nhận xét: khác biệt có ý nghĩa thống kê tình trạng bệnh phối hợp nhóm PTM nhóm PTNS với p> 0,05 Biểu đồ 3.2 Tiền sử phẫu thuật Nhận xét: khác biệt tiền sử phẫu thuật nhóm PTM PTNS ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng trước mổ Tổng % (n= 192) Phù 55,2 Cao huyết áp 96,4 Hội chứng urê máu cao 92,2 Vô niệu 4,7 Thiểu niệu 16,1 ASA 27,1 72,9 Triệu chứng Nhóm PTM % (n=93) 54,8 93,5 89,2 6,5 17,2 32,3 67,7 Nhóm PTNS % (n=99) 57,6 99 94,9 15,2 22,2 77,8 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: Sự khác biệt tỷ lệ triệu chứng lâm sàng hai nhóm PTM PTNS ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.11.Tình trạng ổ bụng phẫu thuật nội soi Tình trạng ổ bụng Số lượng Tỷ lệ Mạc nối lớn ngắn 46 46,5% Mạc nối lớn đến tiểu khung 8,1% Mạc nối lớn đến trùm lên Douglas 28 28,3% Mạc nối lớn dính vào thành bụng 3% Có dính vùng tiểu khung cản trở xuống Douglas 10 9,1% Có dây chằng 5,1% Tổng 99 100% Nhận xét: Mạc nối lớn ngắn chiếm tỷ lệ cao 46,5% Bảng 3.12 Các kỹ thuật mổ nội soi đặt catheter ổ bụng để lọc màng bụng Kỹ thuật Số lượng Tỷ lệ (%) PTNS đơn 55 55,6 Cắt MNL 6,1 PTNS có kết hợp Cố định MNL 28 28,3 Gỡ dính 10 10,1 Cố định catheter 99 100 Nhận xét: Các bệnh nhân PTNS cố định catheter Cắt mạc nối lớn PTNS có tỷ lệ thấp 6,1% 10 (n=192) (n=93) Mức độ đau sau mổ Không đau 2,1 Đau 55,2 27 (29%) Đau vừa 24 33 (35,5%) Đau nhiều 36 33 (35,5%) (18,8%) Sử dụng thuốc giảm đau sau mổ Dùng lần 50 (26%) (6,5%) Dùng lần 71 (37%) 26 (28%) Dùng lần 19,8 31 (33,3%) Dùng lần 17,2 29 (31,2%) PTNS (n=99) (4%) 79(79,8%) 13 (13,1%) > 0,05 < 0,0001 < 0,0001 (3%) < 0,0001 44 (44,4%) 45 (45,5%) (7,1%) (3%) 0,05 Tỷ lệ catheter hoạt dộng 11 Thời gian hoạt động Tỷ lệ catheter hoạt dộng Biểu đồ 3.3 Biểu đồ Kaplan-Meier đối với thời gian hoạt động catheter Nhận xét: Nhận xét: Thời gian hoạt động catheter trung bình ước tính nhóm PTM 29,17 ± 2,96 Thời gian hoạt động catheter trung bình ước tính nhóm PTNS 40,38 ± 1,83 Kiểm định Log rank: X2 = 15,105, bậc tự = 1, p 0,05 3.2.4.2 Biến chứng tắc catheter Bảng 3.17 Nguyên nhân gây tắc catheter Nhóm Nhóm Nguyên nhân Tất p PTM PTNS Nguyên nhân gây tắc catheter sớm Mạc nối lớn 14 (7,3%) 13 (14%) (1%) < 0,0001 Gập catheter (1 %) (0%) (2%) > 0,05 Fibrin, cục máu đông (2,6%) (3,2%) (2%) > 0,05 Các tạng bao bọc (1%) (2%) > 0,05 Nguyên nhân tắc gây tắc catheter muộn Mạc nối lớn (1%) (1,1%) (1%) > 0,05 Do fibrin, cục máu đông 10(5,7%) (7,5%) (3%) >0,05 Tổng 35 24 11 (11,1%) < 0,05 (18,2%) (25,8%) Nhận xét: nguyên nhân gây tắc catheter sớm mạc nối lớn chiếm tỉ lệ cao 7,3% xảy nhiều nhóm PTM so với PTNS khác biệt có ý nghĩa thống kê Nguyên nhân gây tắc catheter muộn fibrin, cục máu đông hình thành lòng catheter chiếm tỉ lệ cao 5,7%, PTM gặp tỉ lệ cao khác biệt ý nghĩa thống kê 15 Bảng 3.18 Một số yếu tố nguy đối với tắc cathether ổ bụng Hồi quy Hồi quy logistic Hồi quy đơn biến đa biến Khoảng P Yếu tố nguy bệnh tật OR p tin cậy 95% yếu tố Thời gian lọc màng bụng 1,02 0,99-1,05 > 0,05 > 0,05 Tiền sử phẫu thuật bụng 1,73 0,69-4,27 > 0,05 > 0,05 Mổ mở đặt catheter ổ bụng 2,78 1,28-6,07 < 0,05 < 0,05 PTNS đặt catheter ổ bụng 0,69 0,29-1,64 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: mô hình phân tích logistic hồi quy đơn biến đa biến cho thấy PTM đặt catheter ổ bụng yếu tố nguy độc lập tắc catheter ổ bụng Bảng 3.19 Các nguyên nhân phải phẫu thuật lại Nguyên nhân Nhóm Nhóm Tất P phẫu thuật lại PTM PTNS Tắc Catheter 20 (10,4%) 14 (15,1%) (6,1%) < 0,05 Di chuyển đầu catheter 11 (5,7%) 10 (10,8%) (1%) < 0,01 Thoát vị (2,1 %) (2,2 %) (2%) > 0,05 Viêm phúc mạc (1,6%) (3 %) > 0,05 Rò dịch (1,6 %) (2,2%) (1%) > 0,05 Nhận xét: Nguyên nhân tắc catheter phải mổ lại chiếm tỉ lệ cao 10,4% Mổ lại tắc catheter di chuyển đầu catheter nhóm PTM cao so với nhóm PTNS khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu - Tuổi: Tuổi BN nghiên cứu trẻ so với nghiên cứu giới đặc biệt nước Âu Mỹ Điều lý giải nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính nước Âu Mỹ thường đái tháo đường cao huyết áp Đây hai bệnh thường gặp vào lứa tuổi trung niên - Tiền sử phẫu thuật bụng chống định để đặt catheter LMB mà báo hiệu khó khăn cho việc đặt catheter ổ bụng cho việc LMB sau lo ngại có dính ổ bụng Các tác giả Crabtree JH, Ogunc G , Hodgson khuyến cáo mạnh mẽ nên sử dụng PTNS đặt catheter LMB cho BN có tiền sử phẫu thuật ổ 16 bụng để tránh gây tổn thương tạng dính vào thành bụng kết hợp gỡ dính qua nội soi giúp tăng thời gian hoạt động catheter ASA trước mổ 72,9% ASA nhóm PTNS 77,8% cao nhóm PTM 67,7% khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Như tình trạng toàn thân BN trước mổ nghiên cứu nặng giống với tình trạng toàn thân nghiên cứu Trần Ngọc Sinh Dương Quang Vũ 4.2.Một số đặc điểm kỹ thuật PTNS đặt catheter ổ bụng - Vị trí số lượng trocar: - Rui Maio, Gajjar, Jwo, Ogunc, Haggerty, BarZoar, Crabtree sử dụng từ 02 đến 03 trocar: 01 trocar lỗ rốn, 01 trocar tương ứng với đường catheter hố chậu mạng sườn trái 01 trocar hố chậu hạ sườn phải, trocar đặt thêm trường hợp phải gỡ dính, cố định mạc nối lớn Trần Vinh Hoàng Anh sử dụng 03 trocar Chúng thấy số lượng trocar không ảnh hưởng đến kết phẫu thuật mà ngược lại làm cho thời gian phẫu thuật ngắn lại tránh nguy hiểm việc gây mê toàn thân khí CO2, thao tác xác nhanh Do cần không ngại đặt thêm trocar để phẫu thuật tiến hành thuận lợi đảm bảo an toàn - Cố định đầu catheter: Harissis sử dụng vòng để cố định catheter vào thành bụng trước Lu CT Bar-Zohar cố định catheter vào phúc mạc vùng đáy bàng quang 01 mũi khâu Numanoglu cố định catheter vào phúc mạc thành sau tử cung Soontrapornchai so sánh 50 BN phẫu thuật mở với 52 BN phẫu thuật nội soi có cố định catheter vào thành khung chậu PTM có 12% bị di chuyển catheter PTNS 0% Chúng cố định catheter vào thành bụng trước 01 mũi lanh không tiêu, kỹ thuật dễ dàng Khâu cố định vào thành sau tử cung vào vùng đáy bàng quang cố định đầu catheter tốt vào túi Douglas nhiên kỹ thuật khâu khó hơn, nhiều thời gian bàng quang tử cung hai tạng hoạt động Tử cung phụ nữ kinh nguyệt thay đổi kích thước thường xuyên bàng quang tạng hay căng giãn liên tục Vì mũi khâu cố định vào vùng dễ bị tuột, lỏng catheter không thực cố định 17 - Cố định mạc nối lớn dự phòng thực 12 bệnh nhân mổ mở Mcintosh vào năm 1985 phẫu thuật có hiệu 10 bệnh nhân (83%) Crabtree, Haggerty Attaluri cho nên cố định mạc nối mạc nối lớn có nguy bọc lấy catheter nghĩa mạc nối lớn dài mỏng, trùm kín Douglas Ogunc cho biết di chuyển mạc nối lớn sau đặt catheter nên cần thiết phải cố định mạc nối lớn thường quy phẫu thuật đặt catheter ổ bụng phương pháp nội soi, không cố định có dính mạc nối lớn trước bệnh lý phẫu thuật ổ bụng trước gây Chúng có quan điểm với Crabtree Crabtree, Ogunc Goh mô tả cố định mạc nối lớn qua nội soi ổ bụng thực mũi khâu cố định vào thành bụng phía rốn Chúng ban đầu thực mũi khâu tương tự, nhiên sau làm mũi cố định mạc nối lớn thấy đủ làm cho mạc nối không di chuyển xuống phía dưới, hai mũi thực dễ dàng không nhiều thời gian - Cố định nút: Hầu hết phẫu thuật viên lựa chọn catheter có hai nút để dễ dàng cố định catheter Vì cân sau thẳng to phúc mạc áp sát nên nút luôn cố định vào hai thành phần Chúng thường thực khâu túi vùi (purse string) để cố định nút cho bệnh nhân PTNS Nút không khâu cố định mà để tự dính mà đoạn catheter hai nút đạt chiều cong hợp lý Ogunc, Jwo, Crabtree , BarZohar, Gajjar không khâu cố định nút PTNS Việc không cố định nút vào phúc mạc dẫn tới rò dịch sớm tỷ lệ rò dịch sớm sau mổ nghiên cứu cao - Thời gian phẫu thuật nhóm PTNS có thời gian phẫu thuật dài PTM có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết giống với nghiên cứu khác Thời gian phẫu thuật trung bình PTNS đơn dài so với thời gian PTM Các thao tác đặt trocar, quan sát ổ bụng, đưa catheter vào ổ bụng vào túi Douglas cố định catheter làm cho thời gian PTNS kéo dài so với PTM 4.3 Kết PTNS so với mổ mở 4.3.1 Kết sau 01 năm và 02 năm: Ogunc thấy kết tốt sau 01 năm PTNS cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm PTM (90,5% so với 71,4%, p = 0,019) Crabtree có kết tương tự với 18 tỷ lệ kết tốt sau mổ 01 năm 87,4% so với 74,1%, sau 02 năm 81,2% so với 57,4%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05 Jwo S , Draganic B, Tsimoyannis không tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê VPM muộn hai nhóm Chúng có 43 trường hợp VPM có trường hợp phải mổ lại điều trị nội khoa không hiệu nghi ngờ có tổn thương khác gây VPM ổ bụng, trường hợp phải rút bỏ catheter ổ bụng 40 trường hợp viêm phúc mạc lại điều trị nội khoa theo phác đồ: kháng sinh toàn thân, đưa kháng sinh vào dịch lọc, rửa màng bụng 4.3.8.Thoát vị Hầu hết nghiên cứu giới không tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ thoát vị nhóm PTM nhóm PTNS Nghiên cứu có kết tương tự Tỷ lệ thoát vị LMB giới khoảng < 10% Kết tỷ lệ thoát vị nghiên cứu 6,3% tương đương với kết nghiên cứu khác Vị trí thoát vị: Soontrapornchai thấy có 6% thoát vị vết mổ (lỗ trocar) sau PTNS, 2% sau PTM, thoát vị bẹn sau PTNS có 01 trường hợp chiếm tỷ lệ 2% sau PTM 02 trường hợp (4%) Garcia Urefia có tỷ lệ thoát vị trình LMB 4,9% Thoát vị rốn chiếm đa số 61,5% Tsang có kết nghiên cứu thoát vị sau mổ 6% lại thấy thoát vị gặp nhiều thoát vị bẹn 49,7%, thoát vị rốn thoát vị thành bụng Kết nghiên cứu có 12 BN thoát vị, tỷ lệ 6,3% thoát vị rốn chiếm đa số trường hợp (75%), 02 trường hợp thoát vị vết mổ 01 trường hợp thoát vị bẹn Chỉ có 01 trường hợp thoát vị vết mổ sớm BN mổ mở, trường hợp thoát vị lại biến chứng muộn 22 Thoát vị rốn thấy gặp nhiều nghiên cứu Garcia Crabtree Sự thoái hóa tổ chức liên kết làm vững lớp cân vùng rốn urê máu tăng, rối loạn chuyển hóa chất bệnh nhân BTMGĐC kết hợp với tăng dần áp lực ổ bụng dịch lọc nguyên nhân hay gặp dẫn tới thoát vị rốn Trong nghiên cứu tỷ lệ thoát vị hai nhóm PTNS (7,1%) PTM (4,3%) khác biệt có ý nghĩa thống kê biến chứng muộn, thoát vị xuất sau BN LMB sau 03 tháng trở lên 4.3.9 Rò dịch Chúng gặp 03 trường hợp (3,2%) nhóm PTM không gặp trường hợp rò dịch sớm BN phẫu thuật nội soi trường hợp rò dịch sớm có 02 trường hợp rò dịch qua vết mổ, vết mổ không liền phải can thiệp lại để khâu lại vết mổ, 01 trường hợp rò dịch lên khoang màng phổi phải BN xuất có dịch màng phổi phải sau đưa dịch lọc vào Xét nghiệm dịch khoang màng phổi có thành phần tương tự dịch lọc BN phải dừng LMB chuyển sang làm thông động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo Mặc dù tỷ lệ rò dịch sớm nhóm PTM cao nhóm PTNS khác biệt ý nghĩa thống kê Kết giống hầu hết kết nghiên cứu khác trừ kết nghiên cứu Tsimoyannis Bircan HY cho thấy tỷ lệ rò dịch nhóm PTM cao khác biệt có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ rò dịch dao động từ 2,6-22% tỷ lệ rò dịch PTNS đặt 03 trocar dao động từ 0-4,7% Tỷ lệ rò dịch sau PTNS nghiên cứu nằm khoảng dao động tương đương với rò dịch sau PTNS tối thiểu Dương Quang Vũ (2,4%) thấp so với nghiên cứu Rui Maio,Wright, Ogunc, Jwo SC Chúng thấy đề phòng rò dịch sớm sau PTNS rò dịch qua đường catheter khâu phúc mạc cân sau thẳng to với nút để đóng kín chỗ mở phúc mạc Vào dịch muộn sau 14 ngày sau mổ làm giảm rò dịch qua lỗ đặt trocar 23 KẾT LUẬN Một số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng - 100% bệnh nhân PTNS gây mê toàn thân sử dụng khí CO - Sử dụng 03 trocar cho 100% PTNS đơn 04 trocar cho 100% PTNS có kết hợp - PTNS đơn có 55 BN chiếm tỷ lệ 55,6% - PTNS kết hợp có 44 BN chiếm 44,4% có: + Cố định mạc nối lớn 28 BN chiếm tỷ lệ 28,2% + Có cắt mạc nối lớn BN chiếm tỷ lệ 6,1% + Có gỡ dính 10 BN chiếm tỷ lệ 10,1% - 100% bệnh nhân PTNS cố định catheter vào thành bụng trước - Thời gian phẫu thuật: + Thời gian trung bình PTNS đơn 41,62 ± 10,18 phút dài có ý nghĩa so với thời gian trung bình PTM 33,97 ± 6,39 phút (p< 0,001) + Thời gian trung bình PTNS có kết hợp 65,43 ± 14,28 phút dài có ý nghĩa thống kê so với thời gian trung bình PTNS đơn 41,62 ± 10,18 phút (p< 0,05) Đánh giá kết phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở 2.1 Kết sau mổ PTNS và PTM sau 01 năm và 02 năm - Kết tốt sau mổ 01 năm 02 năm PTNS có tỷ lệ cao có ý nghĩa thống kê so với PTM (71,7% so với 50,5%, p 0,05 22,2% so với 20,4%, p> 0,05) - Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ nhiễm trùng đường muộn, thoát vị rò dịch PTNS PTM (19,2% so với 20,4%, p> 0,05; 7,1% so với 5,4%, p> 0,05 2% so với 3,2% KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, nhằm làm cho catheter ổ bụng hoạt động tốt trình lọc màng bụng sau này, hạn chế biến chứng tắc di chuyển catheter bệnh nhân phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng xin có số kiến nghị sau: - Cần có nghiên cứu chuyên sâu phẫu thuật nội soi có tạo đường hầm dài trước phúc mạc kết hợp với cố định mạc nối lớn cố định catheter - Cần đào tạo tiến hành phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng để lọc màng bụng với dụng cụ nội soi ổ bụng bệnh viện tuyến nhằm giải số lượng lớn bệnh nhân địa phương, giảm tải cho bệnh viện tuyến trung ương ... lớn điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối, Y học lâm sàng, 80, 98-103 Phạm Việt Hà, Trần Hiếu Học (2014), Kết phẫu thuật nội soi đặt catheter lọc màng bụng suy thận mạn, Phẫu thuật nội soi nội soi. .. phẫu thuật nội soi có so sánh với phẫu thuật mở đặt catheter bụng để LMB điều trị BTMGĐC từ cho thấy ưu nhược điểm phẫu thuật nội soi khả áp dụng rộng rãi phẫu thuật đặt catheter ổ bụng để lọc màng. .. Nhận xét số đặc điểm kỹ thuật PTNS đặt catheter ổ bụng để LMB điều trị BTMGĐC Đánh giá kết phẫu thuật nội soi có so sánh với phẫu thuật mở đặt catheter ổ bụng để LMB điều trị BTMGĐC Tính cấp thiết