ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu trong bệnh ung thư đường tiêu hóa. Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD cao với tỷ lệ mắc trên 100.000 dân với nam là 24 và nữ là 11. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, năm 1879, Péan là người đầu tiên thực hiện cắt dạ dày cho bệnh nhân (BN) ung thư môn vị, đến nay phẫu thuật điều trị UTDD đã có bước phát triển vượt bậc. Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng ban đầu với mục đích nhằm bảo vệ thẩm mỹ thành bụng, sau đó các nhà ngoại khoa đã nhận ra nhiều ưu điểm của PTNS. Trong hai thập kỷ gần đây đánh dấu sự phát triển mạnh mẽ của PTNS ổ bụng, đem lại nhiều ưu việt hơn so với mổ mở. PTNS điều trị UTDD được Kitano thực hiện đầu tiên năm 1991 cho UTDD giai đoạn sớm. Ban đầu mọi người còn hoài nghi về khả năng triệt để của PTNS nhưng thực tế số lượng BN được điều trị bằng PTNS ngày một tăng lên nhanh và kết quả rất khả quan. Tại Việt Nam, năm 2007 Trịnh Hồng Sơn đã thực hiện PTNS hỗ trợ cắt dạ dày (DD) đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức. Đã có nhiều nghiên cứu về PTNS hỗ trợ cắt dạ dày vét hạch điều trị UTDD, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về chỉ định và đánh giá kết quả xa của kỹ thuật. Để làm rõ thêm vai trò của PTNS trong điều trị ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị triệt căn ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày tại Bệnh viện Quân y 103”. 1. Mục tiêu của đề tài: 1. Nghiên cứu chỉ định và ứng dụng kỹ thuật cắt dạ dày vét hạch D2 nội soi hỗ trợ điều trị triệt căn ung thư biểu mô1/3 dưới dạ dày . 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị triệt căn ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày. 2. Tính cấp thiết của đề tài - UTDD có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong bệnh lý ác tính đường tiêu hóa, là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trên tất cả các mặt bệnh. - Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, PTNS ngày càng phát triển mạnh mẽ và đem lại những ưu việt hơn so với mổ mở. Thế giới đã áp dụng PTNS điều trị UTDD giai đoạn sớm cho kết quả rất khả quan. - UTDD ở nước ta chủ yếu ở giai đoạn tiến triển, vấn đề đặt ra là UTDD giai đoạn tiến triển có PTNS được không và kết quả như thế nào? 3. Những đóng góp mới của luận án - Nên chỉ định cho UTBM 1/3 dưới DD giai đoạn tiến triển. Di căn hạch chặng 3, tuổi cao, XHTH và mắc các bệnh mãn tính vẫn có chỉ định PTNS hỗ trợ cắt DD nạo vét hạch. - Sử dụng 5 trocar, kỹ thuật gồm 6 bước, bước 3 nên sử dụng Stapler cắt tá tràng để rút ngắn thời gian phẫu thuật. Bước 6 nên đặt 1 dẫn lưu ổ bụng qua lỗ trocar để thoát dịch và dự phòng áp xe tồn dư. - Thời gian mổ trung bình là 186,1 ± 48,49 phút, hạch vét được trung bình là 21,9 ± 6,02 hạch, ngày điều trị trung bình sau mổ 7,1 ± 1,75 ngày. Thời gian sống thêm TB là 44,8 ± 2,48 tháng, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, dạng đại thể, chặng hạch di căn, độ xâm lấn và típ mô bệnh học, nhóm tuổi và giới không liên quan đến thời gian sống thêm. - Tái phát gặp 30 BN (30,6%), trong đó di căn phúc mạc là 60%. 4. Bố cục của luận án - Luận án 130 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 37 trang, phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 25 trang, bàn luận 45 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang. - Luận án có 51 bảng, 13 biểu đồ và 24 hình ảnh. - Luận án có 161 tài liệu tham khảo trong đó 26 tiếng Việt và 135 tài liệu tiếng Anh.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu trongbệnh ung thư đường tiêu hóa Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD caovới tỷ lệ mắc trên 100.000 dân với nam là 24 và nữ là 11 Điều trị chủyếu bằng phẫu thuật, năm 1879, Péan là người đầu tiên thực hiện cắt dạdày cho bệnh nhân (BN) ung thư môn vị, đến nay phẫu thuật điều trịUTDD đã có bước phát triển vượt bậc
Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng ban đầu với mục đích nhằm bảo
vệ thẩm mỹ thành bụng, sau đó các nhà ngoại khoa đã nhận ra nhiều ưuđiểm của PTNS Trong hai thập kỷ gần đây đánh dấu sự phát triển mạnh
mẽ của PTNS ổ bụng, đem lại nhiều ưu việt hơn so với mổ mở
PTNS điều trị UTDD được Kitano thực hiện đầu tiên năm 1991cho UTDD giai đoạn sớm Ban đầu mọi người còn hoài nghi về khảnăng triệt để của PTNS nhưng thực tế số lượng BN được điều trị bằngPTNS ngày một tăng lên nhanh và kết quả rất khả quan
Tại Việt Nam, năm 2007 Trịnh Hồng Sơn đã thực hiện PTNS hỗtrợ cắt dạ dày (DD) đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức Đã có nhiều nghiêncứu về PTNS hỗ trợ cắt dạ dày vét hạch điều trị UTDD, tuy nhiên chưa
có nghiên cứu nào về chỉ định và đánh giá kết quả xa của kỹ thuật
Để làm rõ thêm vai trò của PTNS trong điều trị ung thư biểu mô
1/3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị triệt căn ung thư biểu
mô 1/3 dưới dạ dày tại Bệnh viện Quân y 103”.
1 Mục tiêu của đề tài:
1 Nghiên cứu chỉ định và ứng dụng kỹ thuật cắt dạ dày vét hạch D2 nội soi hỗ trợ điều trị triệt căn ung thư biểu mô1/3 dưới dạ dày
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị triệt căn ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày.
Trang 22 Tính cấp thiết của đề tài
- UTDD có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong bệnh lý ác tính đườngtiêu hóa, là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trên tất cả các mặt bệnh
- Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, PTNS ngày càng phát triểnmạnh mẽ và đem lại những ưu việt hơn so với mổ mở Thế giới đã ápdụng PTNS điều trị UTDD giai đoạn sớm cho kết quả rất khả quan
- UTDD ở nước ta chủ yếu ở giai đoạn tiến triển, vấn đề đặt ra làUTDD giai đoạn tiến triển có PTNS được không và kết quả như thế nào?
3 Những đóng góp mới của luận án
- Nên chỉ định cho UTBM 1/3 dưới DD giai đoạn tiến triển Dicăn hạch chặng 3, tuổi cao, XHTH và mắc các bệnh mãn tính vẫn có chỉđịnh PTNS hỗ trợ cắt DD nạo vét hạch
- Sử dụng 5 trocar, kỹ thuật gồm 6 bước, bước 3 nên sử dụngStapler cắt tá tràng để rút ngắn thời gian phẫu thuật Bước 6 nên đặt 1dẫn lưu ổ bụng qua lỗ trocar để thoát dịch và dự phòng áp xe tồn dư
- Thời gian mổ trung bình là 186,1 ± 48,49 phút, hạch vét đượctrung bình là 21,9 ± 6,02 hạch, ngày điều trị trung bình sau mổ 7,1 ±1,75 ngày Thời gian sống thêm TB là 44,8 ± 2,48 tháng, phụ thuộc vàogiai đoạn bệnh, dạng đại thể, chặng hạch di căn, độ xâm lấn và típ môbệnh học, nhóm tuổi và giới không liên quan đến thời gian sống thêm
- Tái phát gặp 30 BN (30,6%), trong đó di căn phúc mạc là 60%
4 Bố cục của luận án
- Luận án 130 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 37 trang,phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 25 trang, bànluận 45 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang
- Luận án có 51 bảng, 13 biểu đồ và 24 hình ảnh
- Luận án có 161 tài liệu tham khảo trong đó 26 tiếng Việt và 135tài liệu tiếng Anh
Trang 3Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu của dạ dày
1.2 Giải phẫu bệnh và phân chia giai đoạn ung thư dạ dày
1.2.6 Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày
Năm 1977 UICC đưa ra phân loại UTDD theo hệ thống TNM, từ
đó đên nay đã 6 lần thay đổi chủ yếu ở cách phân chia giai đoạn hạch.Năm 2009 UICC đưa ra phân loại thay đổi ở độ xâm lấn và chặnghạch di căn: T4a xâm lấn đến tahnh mạc, T4b xâm lấn vào cơ quan lâncận; N0 không di căn hạch, N1 di căn 1-2 hạch, N2 di căn 3-6 hạch,N3a di căn 7-15 hạch, N3b di căn >15 hạch
Bảng 1.2 Giai đoạn theo UICC 5th Bảng 1.3 Giai đoạn theo UICC 7th
- Hội UTDD Nhật Bản đã 3 lần đưa ra bảng phân loại vào các năm
1995, 1998 và 2011, bảng phân loại năm 2011 phù hợp với UICC 7th.Bảng 1.4 Chặng hạch JGCA 2nd Bảng 1.5 Giai đoạn JGCA 2nd
N
Vị trí u 1/3 dưới 1/3 giữa 1/3 trên
M1 4sa,10,11d,
14a,15,16a1b2 14a,15,16a1b2 13,14av,15,16a1b2
1.3 Điều trị ung thư dạ dày
Trang 41.3.1 Hóa chất điều trị ung thư dạ dày
1.3.2 Xạ trị điều trị ung thư dạ dày
1.3.3 Miễn dịch điều trị ung thư dạ dày
1.3.4 Điều trị đích ung thư dạ dày
1.3.5 Điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày
1.3.5.1 Phẫu thuật triệt để
- Cắt bỏ được một phần hay toàn bộ dạ dày có khối u mà diện cắttrên và dưới không còn tế bào ung thư
- Lấy bỏ toàn bộ hệ thống bạch huyết di căn
- Lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn
a) Cắt dạ dày: (i) Cắt bán phần đầu dưới (ii) Cắt bán phần đầu trên (iii)
Cắt toàn bộ DD (iv) Cắt DD bảo tồn môn vị (v) Cắt dạ dày hình chêm
b) Nạo vét hạch
* Quan điểm của các tác giả Châu Âu
Những năm 1990, một số tác giả Châu Âu không ủng hộ nạo véthạch D2 vì làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong, điển hình làBonenkamp và cs., Cushieri và cs
Adachi và cs thấy tại Thụy Điển, vét hạch D2 đã nâng tỷ lệ sống 5năm sau mổ từ 25 lên 36%, tại Pháp tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tăng từ 13lên 26%, tại Thỗ Nhĩ Kỳ tỷ lệ sống 5 năm đạt 39%, tại Châu Âu, tỷ lệvét hạch triệt để tăng từ 25 lên 46% Steur và cs năm 2013 cho rằng véthạch D2 được xem là tiêu chuẩn trong điều trị UTDD tiến triển, cắt lách
và tụy chỉ nên thực hiện khi có xâm lấn vào các tạng đó
* Quan điểm của các tác giả Châu Á và Nhật Bản
Vét hạch triệt để điều trị UTDD được các tác giả Nhật Bản ủng hộ,theo Maruyama và cs., nhờ nạo vét hạch tỷ lệ sống 5 năm sau mổ củaNhật Bản tăng từ 44,3% (1963-1966) lên 61,6% (1971-1985) Các tácgiả Wu và cs., Sun và cs., Huang và cs thấy vét hạch để xác định chặnghạch di căn là yếu tố quan trọng để tiên lượng bệnh
Trang 5- Theo JGCA 2nd nạo vét hạch theo chặng tùy thuộc vào vị trí khối
u được quy định tại bảng 1.4 Vét hạch D1 là lấy hết hạch chặng 1, vétD2 là lấy hết hạch chặng 1 và 2; vét D3 là lấy hết hạch chặng 1, 2 và 3
- Theo JGCA (2010) vét hạch cho UTDD 1/3 dưới như sau:
+ D0: không vét hạch hoặc vét không hết D1
1.3.5.2 Phẫu thuật tạm thời
1.4 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày
1.4.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi
1.4.2 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày
1.4.2.1 Chỉ định
Năm 1991 Kitano thực hiện đầu tiên PTNS hỗ trợ cắt dạ dày nạohạch theo Billroth- I điều trị UTDD sớm Năm 1992 PTNS hoàn toàncắt dạ dày theo Billroth - II được Goh và Kum thực hiện
Tại Nhật Bản, năm 2009 PTNS cắt DD vét hạch vẫn chỉ định choUTDD sớm Năm 2010 hội PTNS tiêu hóa Hàn Quốc (KLASS)kết thúcnghiên cứu so sánh PTNS và mổ mở điều trị UTDD sớm, bắt đầu ápdụng cho UTDD giai đoạn tiến triển
* Nghiên cứu áp dụng cho UTDD tiến triển
Năm 1993 Azagra và cs thực hiện ca cắt DD bằng PTNS nối theoBillroth II, sau đó ông là người thực hiện cắt toàn bộ DD vét hạch điềutrị UTDD giai đoạn tiến triển Tác giả kết luận mặc dù còn nhiều tháchthức đối với PTNS điều trị UTDD nhưng áp dụng PTNS hợp lý sẽ cókết quả tốt trong điều trị UTDD Độ xâm lấn T1,T2 nên thực hiện mộtPTNS hoàn toàn; T3, T4 nên PTNS hỗ trợ
Trang 6Năm 1999, Uyama và cs thực hiện 2 trường hợp cắt toàn bộ DDkết hợp cắt lách và thân đuôi tụy nạo vét hạch D2 cho UTDD tiến triển.Các nghiên cứu thấy rằng nạo vét hạch nội soi không thua kém mổ mở.Năm 2006 Kitano tổng hợp các nghiên cứu so sánh PTNS và phẫuthuật mở áp dụng UTDD tiến triển: tại Mĩ Weber năm 2003, Varelanăm 2006 Huscher, Orsenigo năm 2005, Pugliese năm 2007, Chen năm
2012 Các nghiên cứu đều thấy PTNS hỗ trợ cho UTDD giai đoạn tiếntriển mang lại kết quả tốt như đỡ đau, mất ít máu, hồi phục nhanh vàgiảm ngày nằm điều trị, giảm tỷ lệ tai biến và biến chứng
* Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày tại Việt Nam
Năm 2007, Trịnh Hồng Sơn thông báo kết quả bước đầu cắt dạ dàyvới nội soi hỗ trợ điều trị tổn thương loét và UTDD Năm 2008, TriệuTriều Dương, Đỗ Minh Hùng; Phạm Đức Huấn, Đỗ Văn Tráng (2012),các tác giả đều kết luận PTNS an toàn, BN đỡ đau, hồi phục nhanh,giảm ngày nằm điều trị, tuy nhiên kết quả theo dõi xa còn ít nghiên cứu.Năm 2013, Bộ Y ra chỉ định cắt bán phần dạ dày cực dưới do ungthư và vét hạch hệ thống D2 bằng PTNS cho UTDD vùng hang môn vị,
độ xâm lấn T1, T2
PTNS hỗ trợ có nên chỉ định cho UTDD xâm lấn T3, kết quả xasau mổ như thế nào? Đây là lý do mà tôi chọn nghiên cứu đề tài này
1.4.2.2 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân chẩn đoán là UTBM 1/3 dưới dạ dày, được PTNS hỗtrợ cắt bán phần dưới dạ dày vét hạch D2 tại khoa Ngoại tiêu hóa, Bệnhviện Quân y 103 từ 21/4/2009 đến 15/6/2013
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
(i) Chẩn đoán MBH là UTBM tuyến dạ dày (ii) Khối u nằm ở 1/3dưới (iii) Độ xâm lấn T1, T2 và T3 theo JGCA 2nd, chưa có di căn xa (iv)
Trang 7Được PTNS hỗ trợ cắt bán phần dưới DD vét hạch D2 (v) Đáp ứng đượcđược yêu cầu phẫu thuật triệt để (vi) điều trị hóa chất sau mổ.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
(i) Không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn trên; (ii) Có chống chỉ địnhphẫu thuật và gây mê NKQ, bơm CO2 ổ bụng; (iii) Các trường hợp cócắt DD nhưng không vét hạch D2, những trường hợp có vét hạch D2nhưng không xác định được số lượng hạch hoặc không làm xét nghiệm
mô bệnh học; (iv) BN đã mắc bệnh ung thư ở một cơ quan khác, có mổ
cũ ở vùng bụng trên hoặc không tiếp tục điều trị sau mổ
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, không đối chứng.
Sơ đồ nghiên cứu
UNG THƯ BIỂU MÔ 1/3 DƯỚI DẠ DÀY
Nội soi ổ bụng Đánh giá tổn thương
Không còn khả năng phẫu thuật triệt căn
Loại khỏi nghiên cứu
Theo dõi hậu phẫu
tra
Đánh giá đại thể khối u
Số lượng,
vị trí, tính chất các nhóm hạch
Mô bệnh học Giai đoạn bệnh
Trang 82.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu
Theo công thức: n = Z 2
1-α/2α/2
Z2
1-α/2 = 1,96; p = 0,144; d = 0,07, thay vào ta có n = 96,63 Như vậy cỡ mẫu phải ≥ 97
2.3 Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Đặc điểm chung
2.3.2 Nghiên cứu chỉ định
(i) Về tuổi, (ii) mắc bệnh kết hợp, (iii) XHTH và tình trạng thiếumáu, (iv) thể trạng BN, (v) độ xâm lấn, (vi) giai đoạn bệnh
2.3.3 Nghiên cứu kỹ thuật
2.3.4 Kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt bán phần dưới dạ dày điều trị triệt căn ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày
2.3.4.1 Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan
- Thời gian phẫu thuật và (i) chỉ số khối cơ thể, (ii) mức độ xâmlấn, (iii) dụng cụ cắt tá tràng
- Mất máu trong mổ, truyền máu trong mổ, tai biến trong mổ
2.3.4.2 Kết quả nạo vét hạch
(i) Đặc điểm di căn các nhóm hạch trong vét D2; (ii) Kết quả nạovét D2 mở rộng; (iii) Đặc điểm di căn hạch nhảy cóc; (iv) Giai đoạnhạch sau mổ
2.3.4.3 Nghiên cứu kết quả sớm sau mổ
* Các chỉ tiêu hồi phục sớm sau mổ
Ý thức sau mổ, mức độ đau, tình trạng bụng, vết mổ và chântrocar, dẫn lưu ổ bụng, tập vận động nhẹ tại giường, thời gian trung tiện,thời gian cho ăn qua sonde dạ dày, thời gian rút sonde dạ dày, cho ănqua miệng, ngày nằm điều trị sau mổ
* Biến chứng sau mổ
Gồm các biến chứng trong 30 ngày đầu sau mổ, thời điểm xuấthiện, chẩn đoán và biện pháp xử lý
Trang 9* Tử vong sau mổ.
- Được tính trong 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật, các trường hợpnặng xin về được xem là tử vong, xác định nguyên nhân và xử trí
2.3.4.4 Nghiên cứu kết quả xa sau mổ
Sau mổ được điều trị hóa chất tại khoa U bướu, Bệnh viện Quân y
103 theo phác đồ thống nhất Định kỳ hẹn BN tái khám và kiểm tra
* Chất lượng cuộc sống sau mổ
* Xác định tình trạng tái phát và di căn sau mổ
(i)Tình trạng đau bụng sau mổ, (ii) hẹp miệng nối, (iii) tắc ruột,(iv) XHTH, (v) tắc mật, (vi) di căn vết mổ và chân trocar, (vii) di cănphúc mạc, (viii) di căn các cơ quan khác như gan, phổi, não…
* Theo dõi sống sau mổ bằng thuật toán Kaplan- Meier
2.4 Phương pháp xử lý số liệu
- Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0
2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Phương pháp phẫu thuật này đã được Hội đồng khoa học Bệnhviện Quân y 103 và Bộ Y tế cho phép thực hiện
- Những BN trong nghiên cứu tự nguyện tham gia, những BNkhông tham gia không bị phân biệt đối xử trong điều trị
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung
3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, thời gian mắc bệnh
* Đặc điểm giới: tỷ lệ nam/nữ = 1,45
* Đặc điểm tuổi: TB 57,0 ± 11,98, thấp nhất là 28, cao nhất là 81
* Thời gian mắc bệnh: TB là 5,2 ± 6,20 tháng.
3.1.2 Triệu chứng lâm sàng
Đau bụng 97,9%; chán ăn 91,8%; sút cân 61,2%, sờ thấy u ở bụng26,5%, hẹp môn vị 8,2%, XHTH 3,0%
* Tiền sử mắc các bệnh kết hợp: THA 5,1%; tiểu đường 3,1%;
COPD 1,0%; Basedow 1,0%; vẩy nến toàn thân 1,0%
* BMI: trung bình là 20,15 ± 1,95 kg/m2
Trang 103.1.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Nội soi dạ dày 100%, chẩn đoán đúng là 88,8%
- Chụp Xquang dạ dày 90,8%, chẩn đoán đúng là 85,4%
- SA 100%, xác định được u 41,8%, có hạch ổ bụng 27,5%
- Chụp CLVT 46,9%, xác định được u 89,1%, hạch ổ bụng 41,3%
- Hồng cầu TB 4,3 ± 0,64 T/l, Hb TB là 122,3 ± 22,92 g/l, thiếumáu 48,97%
3.1.4 Giải phẫu bệnh
- Vị trí u ở BCN 42,9%; BCL 21,4%; mặt trước 10,2%; mặt sau12,2%; toàn bộ hang vị 13,3%
3.2.1 Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên
-α/2 98 BN có thư thế thống nhất là nằm ngửa, hai chân dạng 45o, haitay dang hai bên PTV đứng giữa hai chân bệnh nhân, phụ camera đứngbên phải, người phụ đứng bên trái, phụ dụng cụ đứng bên phải
3.2.2 Số lượng và vị trí đặt trocar: Đặt 5 trocar.
3.2.3 Các bước chính trong phẫu thuật: Quá trình PT có 6 bước 3.2.4 Phục hồi lưu thông: Theo Polya 82,65%, Roux-end-Y 12,24%;
Finsterer 4,08%, Pean 1,02%
3.2.5 Dẫn lưu ổ bụng: Dẫn lưu ổ bụng 51,02%, TB 22,3 ± 5,73 ml 3.2.6 Máu mất và truyền máu trong mổ
Mất máu trong mổ TB 49,2 ± 17,52 ml (20-125ml)
Tỷ lệ truyền máu trong mổ 86,73%
Trang 113.3 Kết quả phẫu thuật
3.3.1 Thời gian phẫu thuật
Trung bình là 186,1 ± 48,49 phút,(110- 320 phút), phụ thuộc vàochỉ số khối cơ thể với p = 0,001; dụng cụ cắt tá tràng với p=0,001,không phụ thuộc vào độ xâm lấn với p = 0,083
3.3.2 Kết quả nạo vét hạch
3.3.2.1 Đặc điểm di căn các nhóm hạch trong vét D2
Vét được TB 21,9 ± 6,02 hạch/BN nhóm 6 vét dược nhiều nhất3,43 ± 1,28, nhóm 8a di căn cao nhất 30,7%
Theo rN: rN0 là 32,7%; rN1là 10,2%; rN2 là 30,6%; rN3 là 26,5%
3.3.3 Kết quả sớm sau mổ
3.3.3.1 Kết quả hồi phục sớm sau mổ
- Ý thức 24 giờ sau mổ: tỉnh, tự thở 95,9%, mê, thở máy 4,1%
- (i) vận động 2,1±0,35 ngày, (ii) trung tiện 50,1±8,96 giờ, (iii) ănnhẹ 3,2±0,54 ngày, (iv) rút DL 3,5±0,7 ngày, (v) ĐTSM 7,1±1,75 ngày
3.3.3.2 Biến chứng sau mổ
Suy hô hấp 1,02 %, viêm phế quản 1,02 %, Áp xe tồn dư 1,02 %
và nhiễm trùng vết mổ 1,02 %
Tử vong sau mổ 1,02%, do suy hô hấp ngày thứ 6
3.3.4 Theo dõi xa sau mổ
Đến 31/5/2014 (12 - 60 tháng), mất tin 4, tỷ lệ theo dõi đạt 95,9%
Trang 12Tái khám sau mổ: khám lâm sàng được 72 BN, siêu âm ổ bụngđược 58 BN, nội soi kiểm tra miệng nối được 56 BN, chụp CLVT ổbụng được 45 BN, có 21 BN được điều tra qua phiếu điều tra
3.3.4.1 Chất lượng cuộc sống sau mổ
Tăng cân 73,1%, ăn ngon miệng 93,5%, lao động nhẹ 92,5%
3.3.4.2 Tái phát và di căn
- Tái phát và di căn 30 BN (30,6%), trong đó di căn phúc mạc 18(60%), di căn gan + di căn phúc mạc13,3%, tắc mật 10%, di căn phổi6,7%, di căn não, hạch thượng đòn, buồng trứng đều là 3,33%
- Không có trường hợp nào di căn vết mổ hay chân trocar
3.3.4.3 Thời gian sống sau mổ theo phương pháp Kaplan - Meier
- Thời gian sống thêm trung bình cả nhóm là 44,8 ± 2,48 tháng.
- Sống thêm theo GĐB: Giai đoạn Ia và Ib còn sống 100% GĐ II,
IIIa, IIIb và IV là 39,3 ± 3,02 tháng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01.
- Sống thêm theo chặng hạch: pN0 hiện còn sống 100%; pN1, pN2
và pN3 TB là 38,1 ± 3,09 tháng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01
- Sống thêm theo tỷ lệ hạch di căn: rN0 còn sống 100%; rN1, rN2
và rN3 là 38,1 ± 3,09 tháng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01
- Sống thêm theo độ xâm lấn: T1 hiện còn sống 100%; T2 và T3 là43,7 ± 2,59 tháng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01
- Sống thêm theo tổn thương đại thể là TB là 44,8 ± 2,48 tháng,khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01
- Sống thêm theo típ MBH: UTBM tuyến ống, tuyến nhày, kém
BH, tuyến vảy là 42,1 ± 2,76 tháng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05
- Sống thêm theo nhóm tuổi và giới không có khác biệt với p>0,05
- Đa phân tích tỷ suất nguy cơ theo phương pháp hồi quy Cox rN
có ý nghĩa với p<0,01, chỉ số Hazart = 3,205 Giai đoạn bệnh, chặnghạch, độ xâm lấn, MBH liên quan không có ý nghĩa với p > 0,05