ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu trong bệnh ung thư đường tiêu hóa. Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD cao với tỷ lệ mắc trên 100.000 dân với nam là 24 và nữ là 11. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, năm 1879, Péan là người đầu tiên thực hiện cắt dạ dày cho bệnh nhân (BN) ung thư môn vị, đến nay phẫu thuật điều trị UTDD đã có bước phát triển vượt bậc. Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng ban đầu với mục đích nhằm bảo vệ thẩm mỹ thành bụng, sau đó các nhà ngoại khoa đã nhận ra nhiều ưu điểm của PTNS. Trong hai thập kỷ gần đây đánh dấu sự phát triển mạnh mẽ của PTNS ổ bụng, đem lại nhiều ưu việt hơn so với mổ mở. PTNS điều trị UTDD được Kitano thực hiện đầu tiên năm 1991 cho UTDD giai đoạn sớm. Ban đầu mọi người còn hoài nghi về khả năng triệt để của PTNS nhưng thực tế số lượng BN được điều trị bằng PTNS ngày một tăng lên nhanh và kết quả rất khả quan. Tại Việt Nam, năm 2007 Trịnh Hồng Sơn đã thực hiện PTNS hỗ trợ cắt dạ dày (DD) đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức. Đã có nhiều nghiên cứu về PTNS hỗ trợ cắt dạ dày vét hạch điều trị UTDD, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về chỉ định và đánh giá kết quả xa của kỹ thuật. Để làm rõ thêm vai trò của PTNS trong điều trị ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị triệt căn ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày tại Bệnh viện Quân y 103”. 1. Mục tiêu của đề tài: 1. Nghiên cứu chỉ định và ứng dụng kỹ thuật cắt dạ dày vét hạch D2 nội soi hỗ trợ điều trị triệt căn ung thư biểu mô1/3 dưới dạ dày . 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị triệt căn ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày. 2. Tính cấp thiết của đề tài - UTDD có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong bệnh lý ác tính đường tiêu hóa, là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trên tất cả các mặt bệnh. - Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, PTNS ngày càng phát triển mạnh mẽ và đem lại những ưu việt hơn so với mổ mở. Thế giới đã áp dụng PTNS điều trị UTDD giai đoạn sớm cho kết quả rất khả quan. - UTDD ở nước ta chủ yếu ở giai đoạn tiến triển, vấn đề đặt ra là UTDD giai đoạn tiến triển có PTNS được không và kết quả như thế nào? 3. Những đóng góp mới của luận án - Nên chỉ định cho UTBM 1/3 dưới DD giai đoạn tiến triển. Di căn hạch chặng 3, tuổi cao, XHTH và mắc các bệnh mãn tính vẫn có chỉ định PTNS hỗ trợ cắt DD nạo vét hạch. - Sử dụng 5 trocar, kỹ thuật gồm 6 bước, bước 3 nên sử dụng Stapler cắt tá tràng để rút ngắn thời gian phẫu thuật. Bước 6 nên đặt 1 dẫn lưu ổ bụng qua lỗ trocar để thoát dịch và dự phòng áp xe tồn dư. - Thời gian mổ trung bình là 186,1 ± 48,49 phút, hạch vét được trung bình là 21,9 ± 6,02 hạch, ngày điều trị trung bình sau mổ 7,1 ± 1,75 ngày. Thời gian sống thêm TB là 44,8 ± 2,48 tháng, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, dạng đại thể, chặng hạch di căn, độ xâm lấn và típ mô bệnh học, nhóm tuổi và giới không liên quan đến thời gian sống thêm. - Tái phát gặp 30 BN (30,6%), trong đó di căn phúc mạc là 60%. 4. Bố cục của luận án - Luận án 130 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 37 trang, phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 25 trang, bàn luận 45 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang. - Luận án có 51 bảng, 13 biểu đồ và 24 hình ảnh. - Luận án có 161 tài liệu tham khảo trong đó 26 tiếng Việt và 135 tài liệu tiếng Anh.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày (UTDD) bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu bệnh ung thư đường tiêu hóa Việt Nam nước có tỷ lệ mắc UTDD cao với tỷ lệ mắc 100.000 dân với nam 24 nữ 11 Điều trị chủ yếu phẫu thuật, năm 1879, Péan người thực cắt dày cho bệnh nhân (BN) ung thư môn vị, đến phẫu thuật điều trị UTDD có bước phát triển vượt bậc Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng ban đầu với mục đích nhằm bảo vệ thẩm mỹ thành bụng, sau nhà ngoại khoa nhận nhiều ưu điểm PTNS Trong hai thập kỷ gần đánh dấu phát triển mạnh mẽ PTNS ổ bụng, đem lại nhiều ưu việt so với mổ mở PTNS điều trị UTDD Kitano thực năm 1991 cho UTDD giai đoạn sớm Ban đầu người cịn hồi nghi khả triệt để PTNS thực tế số lượng BN điều trị PTNS ngày tăng lên nhanh kết khả quan Tại Việt Nam, năm 2007 Trịnh Hồng Sơn thực PTNS hỗ trợ cắt dày (DD) bệnh viện Việt Đức Đã có nhiều nghiên cứu PTNS hỗ trợ cắt dày vét hạch điều trị UTDD, nhiên chưa có nghiên cứu định đánh giá kết xa kỹ thuật Để làm rõ thêm vai trị PTNS điều trị ung thư biểu mơ 1/3 dày giai đoạn tiến triển, thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị triệt ung thư biểu mô 1/3 dày Bệnh viện Quân y 103” Mục tiêu đề tài: Nghiên cứu định ứng dụng kỹ thuật cắt dày vét hạch D2 nội soi hỗ trợ điều trị triệt ung thư biểu mô1/3 dày Đánh giá kết phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị triệt ung thư biểu mô 1/3 dày 2 Tính cấp thiết đề tài - UTDD có tỷ lệ mắc bệnh cao bệnh lý ác tính đường tiêu hóa, ngun nhân tử vong đứng thứ tất mặt bệnh - Điều trị chủ yếu phẫu thuật, PTNS ngày phát triển mạnh mẽ đem lại ưu việt so với mổ mở Thế giới áp dụng PTNS điều trị UTDD giai đoạn sớm cho kết khả quan - UTDD nước ta chủ yếu giai đoạn tiến triển, vấn đề đặt UTDD giai đoạn tiến triển có PTNS không kết nào? Những đóng góp luận án - Nên định cho UTBM 1/3 DD giai đoạn tiến triển Di hạch chặng 3, tuổi cao, XHTH mắc bệnh mãn tính có định PTNS hỗ trợ cắt DD nạo vét hạch - Sử dụng trocar, kỹ thuật gồm bước, bước nên sử dụng Stapler cắt tá tràng để rút ngắn thời gian phẫu thuật Bước nên đặt dẫn lưu ổ bụng qua lỗ trocar để dịch dự phịng áp xe tồn dư - Thời gian mổ trung bình 186,1 ± 48,49 phút, hạch vét trung bình 21,9 ± 6,02 hạch, ngày điều trị trung bình sau mổ 7,1 ± 1,75 ngày Thời gian sống thêm TB 44,8 ± 2,48 tháng, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, dạng đại thể, chặng hạch di căn, độ xâm lấn típ mơ bệnh học, nhóm tuổi giới không liên quan đến thời gian sống thêm - Tái phát gặp 30 BN (30,6%), di phúc mạc 60% Bố cục luận án - Luận án 130 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 37 trang, phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết nghiên cứu 25 trang, bàn luận 45 trang, kết luận trang kiến nghị trang - Luận án có 51 bảng, 13 biểu đồ 24 hình ảnh - Luận án có 161 tài liệu tham khảo 26 tiếng Việt 135 tài liệu tiếng Anh 3 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu dày 1.2 Giải phẫu bệnh phân chia giai đoạn ung thư dày 1.2.1 Vị trí u 1.2.2 Kích thước u 1.2.3 Độ xâm lấn 1.2.4 Dạng đại thể 1.2.5 Hình ảnh vi thể 1.2.6 Phân chia giai đoạn ung thư dày Năm 1977 UICC đưa phân loại UTDD theo hệ thống TNM, từ đên lần thay đổi chủ yếu cách phân chia giai đoạn hạch Năm 2009 UICC đưa phân loại thay đổi độ xâm lấn chặng hạch di căn: T4a xâm lấn đến tahnh mạc, T4b xâm lấn vào quan lân cận; N0 không di hạch, N1 di 1-2 hạch, N2 di 3-6 hạch, N3a di 7-15 hạch, N3b di >15 hạch Bảng 1.2 Giai đoạn theo UICC 5th Bảng 1.3 Giai đoạn theo UICC 7th M0 M1 T1 T2 T3 T4a T4b M0 N0 Ia Ib IIa IIb IIIb IV M1 N1 Ib IIa IIb IIIa IIIb N2 IIa IIb IIIa IIIb IIIc N3 IIb IIIa IIIb IIIc IIIc IV - Hội UTDD Nhật Bản lần đưa bảng phân loại vào năm 1995, 1998 2011, bảng phân loại năm 2011 phù hợp với UICC 7th Bảng 1.4 Chặng hạch JGCA 2nd Bảng 1.5 Giai đoạn JGCA 2nd 1/3 N1 3,4d,5,6 N2 1,7,8a,9 11p,12a,14v 4sb,8p,12bp 13,16a2b1 N3 M1 4sa,10,11d, 14a,15,16a1b2 Vị trí u 1/3 1,3,4sb,4d, 5,6 7,8a,9, 11p,12a 2,4sa,8p,10 11d,12bp, 13, 16a2b1 14a,15, 16a1b2 1/3 1,2,3, 4sa,4sb 4d,7,8a,9 10,11pd 5,6,8p, 12abp, 16a2b1 13,14av, 15,16a1b2 1.3 Điều trị ung thư dày 1.3.1 Hóa chất điều trị ung thư dày 1.3.2 Xạ trị điều trị ung thư dày 1.3.3 Miễn dịch điều trị ung thư dày 1.3.4 Điều trị đích ung thư dày 1.3.5 Điều trị phẫu thuật ung thư dày 1.3.5.1 Phẫu thuật triệt để - Cắt bỏ phần hay toàn dày có khối u mà diện cắt khơng cịn tế bào ung thư - Lấy bỏ toàn hệ thống bạch huyết di - Lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn di a) Cắt dày: (i) Cắt bán phần đầu (ii) Cắt bán phần đầu (iii) Cắt toàn DD (iv) Cắt DD bảo tồn môn vị (v) Cắt dày hình chêm b) Nạo vét hạch * Quan điểm tác giả Châu Âu Những năm 1990, số tác giả Châu Âu không ủng hộ nạo vét hạch D2 làm tăng tỷ lệ biến chứng tử vong, điển hình Bonenkamp cs., Cushieri cs Adachi cs thấy Thụy Điển, vét hạch D2 nâng tỷ lệ sống năm sau mổ từ 25 lên 36%, Pháp tỷ lệ sống năm sau mổ tăng từ 13 lên 26%, Thỗ Nhĩ Kỳ tỷ lệ sống năm đạt 39%, Châu Âu, tỷ lệ vét hạch triệt để tăng từ 25 lên 46% Steur cs năm 2013 cho vét hạch D2 xem tiêu chuẩn điều trị UTDD tiến triển, cắt lách tụy nên thực có xâm lấn vào tạng 5 * Quan điểm tác giả Châu Á Nhật Bản Vét hạch triệt để điều trị UTDD tác giả Nhật Bản ủng hộ, theo Maruyama cs., nhờ nạo vét hạch tỷ lệ sống năm sau mổ Nhật Bản tăng từ 44,3% (1963-1966) lên 61,6% (1971-1985) Các tác giả Wu cs., Sun cs., Huang cs thấy vét hạch để xác định chặng hạch di yếu tố quan trọng để tiên lượng bệnh - Theo JGCA 2nd nạo vét hạch theo chặng tùy thuộc vào vị trí khối u quy định bảng 1.4 Vét hạch D1 lấy hết hạch chặng 1, vét D2 lấy hết hạch chặng 2; vét D3 lấy hết hạch chặng 1, - Theo JGCA (2010) vét hạch cho UTDD 1/3 sau: + D0: không vét hạch vét không hết D1 + D1: vét nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, + D1+: vét D1 nhóm 8a, + D2: vét D1 nhóm 8a, 9, 11p, 12a * Nạo vét hạch Việt Nam c) Cắt tổ chức bị xâm lấn di 1.3.5.2 Phẫu thuật tạm thời 1.4 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày 1.4.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi 1.4.2 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày 1.4.2.1 Chỉ định Năm 1991 Kitano thực PTNS hỗ trợ cắt dày nạo hạch theo Billroth- I điều trị UTDD sớm Năm 1992 PTNS hoàn toàn cắt dày theo Billroth - II Goh Kum thực Tại Nhật Bản, năm 2009 PTNS cắt DD vét hạch định cho UTDD sớm Năm 2010 hội PTNS tiêu hóa Hàn Quốc (KLASS) kết thúc nghiên cứu so sánh PTNS mổ mở điều trị UTDD sớm, bắt đầu áp dụng cho UTDD giai đoạn tiến triển * Nghiên cứu áp dụng cho UTDD tiến triển Năm 1993 Azagra cs thực ca cắt DD PTNS nối theo Billroth II, sau ơng người thực cắt tồn DD vét hạch điều trị UTDD giai đoạn tiến triển Tác giả kết luận nhiều thách thức PTNS điều trị UTDD áp dụng PTNS hợp lý có kết tốt điều trị UTDD Độ xâm lấn T1,T2 nên thực PTNS hoàn toàn; T3, T4 nên PTNS hỗ trợ Năm 1999, Uyama cs thực trường hợp cắt toàn DD kết hợp cắt lách thân đuôi tụy nạo vét hạch D2 cho UTDD tiến triển Các nghiên cứu thấy nạo vét hạch nội soi không thua mổ mở Năm 2006 Kitano tổng hợp nghiên cứu so sánh PTNS phẫu thuật mở áp dụng UTDD tiến triển: Mĩ Weber năm 2003, Varela năm 2006 Huscher, Orsenigo năm 2005, Pugliese năm 2007, Chen năm 2012 Các nghiên cứu thấy PTNS hỗ trợ cho UTDD giai đoạn tiến triển mang lại kết tốt đỡ đau, máu, hồi phục nhanh giảm ngày nằm điều trị, giảm tỷ lệ tai biến biến chứng * Phẫu thuật nội soi cắt dày Việt Nam Năm 2007, Trịnh Hồng Sơn thông báo kết bước đầu cắt dày với nội soi hỗ trợ điều trị tổn thương loét UTDD Năm 2008, Triệu Triều Dương, Đỗ Minh Hùng; Phạm Đức Huấn, Đỗ Văn Tráng (2012), tác giả kết luận PTNS an toàn, BN đỡ đau, hồi phục nhanh, giảm ngày nằm điều trị, nhiên kết theo dõi xa cịn nghiên cứu Năm 2013, Bộ Y định cắt bán phần dày cực ung thư vét hạch hệ thống D2 PTNS cho UTDD vùng hang môn vị, độ xâm lấn T1, T2 PTNS hỗ trợ có nên định cho UTDD xâm lấn T3, kết xa sau mổ nào? Đây lý mà chọn nghiên cứu đề tài 1.4.2.2 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán UTBM 1/3 dày, PTNS hỗ trợ cắt bán phần dày vét hạch D2 khoa Ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103 từ 21/4/2009 đến 15/6/2013 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (i) Chẩn đoán MBH UTBM tuyến dày (ii) Khối u nằm 1/3 (iii) Độ xâm lấn T1, T2 T3 theo JGCA 2nd, chưa có di xa (iv) Được PTNS hỗ trợ cắt bán phần DD vét hạch D2 (v) Đáp ứng được yêu cầu phẫu thuật triệt để (vi) điều trị hóa chất sau mổ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân (i) Không đáp ứng đủ tiêu chuẩn trên; (ii) Có chống định phẫu thuật gây mê NKQ, bơm CO ổ bụng; (iii) Các trường hợp có cắt DD khơng vét hạch D2, trường hợp có vét hạch D2 không xác định số lượng hạch không làm xét nghiệm mô bệnh học; (iv) BN mắc bệnh ung thư quan khác, có mổ cũ vùng bụng không tiếp tục điều trị sau mổ 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, không đối chứng Sơ đồ nghiên cứu UNG THƯ BIỂU MÔ 1/3 DƯỚI DẠ DÀY Còn khả phẫu thuật triệt Giải phóng dày Vét hạch D2 nội soi Mở bụng 5cm Lấy bệnh phẩm Thực miệng nối Kết thúc mổ TheoRa dõiviện hậu phẫu Nội soi ổ bụng Đánh giá tổn thương Đánh giá đại thể khối u Số lượng, vị trí, tính chất nhóm hạch Khơng khả phẫu thuật triệt Loại khỏi nghiên cứu Mô bệnh học Giai đoạn bệnh Tái khám kiểm tra 2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu Theo công thức: n = Z21-α/2 Z21-α/2 = 1,96; p = 0,144; d = 0,07, thay vào ta có n = 96,63 Như cỡ mẫu phải ≥ 97 2.3 Nội dung tiêu nghiên cứu 2.3.1 Đặc điểm chung 2.3.2 Nghiên cứu định (i) Về tuổi, (ii) mắc bệnh kết hợp, (iii) XHTH tình trạng thiếu máu, (iv) thể trạng BN, (v) độ xâm lấn, (vi) giai đoạn bệnh 2.3.3 Nghiên cứu kỹ thuật 2.3.4 Kết phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt bán phần dày điều trị triệt ung thư biểu mô 1/3 dày 2.3.4.1 Thời gian phẫu thuật yếu tố liên quan - Thời gian phẫu thuật (i) số khối thể, (ii) mức độ xâm lấn, (iii) dụng cụ cắt tá tràng - Mất máu mổ, truyền máu mổ, tai biến mổ 2.3.4.2 Kết nạo vét hạch (i) Đặc điểm di nhóm hạch vét D2; (ii) Kết nạo vét D2 mở rộng; (iii) Đặc điểm di hạch nhảy cóc; (iv) Giai đoạn hạch sau mổ 2.3.4.3 Nghiên cứu kết sớm sau mổ * Các tiêu hồi phục sớm sau mổ Ý thức sau mổ, mức độ đau, tình trạng bụng, vết mổ chân trocar, dẫn lưu ổ bụng, tập vận động nhẹ giường, thời gian trung tiện, thời gian cho ăn qua sonde dày, thời gian rút sonde dày, cho ăn qua miệng, ngày nằm điều trị sau mổ * Biến chứng sau mổ Gồm biến chứng 30 ngày đầu sau mổ, thời điểm xuất hiện, chẩn đoán biện pháp xử lý 10 * Tử vong sau mổ - Được tính 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật, trường hợp nặng xin xem tử vong, xác định nguyên nhân xử trí 2.3.4.4 Nghiên cứu kết xa sau mổ Sau mổ điều trị hóa chất khoa U bướu, Bệnh viện Quân y 103 theo phác đồ thống Định kỳ hẹn BN tái khám kiểm tra * Chất lượng sống sau mổ * Xác định tình trạng tái phát di sau mổ (i)Tình trạng đau bụng sau mổ, (ii) hẹp miệng nối, (iii) tắc ruột, (iv) XHTH, (v) tắc mật, (vi) di vết mổ chân trocar, (vii) di phúc mạc, (viii) di quan khác gan, phổi, não… * Theo dõi sống sau mổ thuật toán Kaplan- Meier 2.4 Phương pháp xử lý số liệu - Phân tích số liệu phần mềm thống kê SPSS 15.0 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Phương pháp phẫu thuật Hội đồng khoa học Bệnh viện Quân y 103 Bộ Y tế cho phép thực - Những BN nghiên cứu tự nguyện tham gia, BN không tham gia không bị phân biệt đối xử điều trị Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, thời gian mắc bệnh * Đặc điểm giới: tỷ lệ nam/nữ = 1,45 * Đặc điểm tuổi: TB 57,0 ± 11,98, thấp 28, cao 81 * Thời gian mắc bệnh: TB 5,2 ± 6,20 tháng 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng Đau bụng 97,9%; chán ăn 91,8%; sút cân 61,2%, sờ thấy u bụng 26,5%, hẹp môn vị 8,2%, XHTH 3,0% * Tiền sử mắc bệnh kết hợp: THA 5,1%; tiểu đường 3,1%; COPD 1,0%; Basedow 1,0%; vẩy nến toàn thân 1,0% * BMI: trung bình 20,15 ± 1,95 kg/m2 11 3.1.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng - Nội soi dày 100%, chẩn đoán 88,8% - Chụp Xquang dày 90,8%, chẩn đoán 85,4% - SA 100%, xác định u 41,8%, có hạch ổ bụng 27,5% - Chụp CLVT 46,9%, xác định u 89,1%, hạch ổ bụng 41,3% - Hồng cầu TB 4,3 ± 0,64 T/l, Hb TB 122,3 ± 22,92 g/l, thiếu máu 48,97% 3.1.4 Giải phẫu bệnh - Vị trí u BCN 42,9%; BCL 21,4%; mặt trước 10,2%; mặt sau 12,2%; tồn hang vị 13,3% - Kích thước u TB 4,2 ± 1,65 cm (1-9cm); từ 3,1 - 4,9cm 40,8% - Dạng đại thể: sùi 11,2%; loét 44,9%; loét xâm lấn 39,8%; thâm nhiễm 4,1% - Xâm lấn: T1 9,2%; T2 44,9; T3 45,9% - Mô bệnh học: tuyến nhú 9,2%; tuyến ống 21,4%; tuyến nhày 8,2%; TB nhẫn 8,2%; KBH 52,0%, tuyến vảy 1,0% 3.1.5 Giai đoạn bệnh: - I 25,5%; II 19,4%; IIIa 14,3%; IIIb 24,5%; IV 16,3% 3.2 Kỹ thuật 3.2.1 Tư bệnh nhân vị trí phẫu thuật viên - 98 BN có thư thống nằm ngửa, hai chân dạng 45 o, hai tay dang hai bên PTV đứng hai chân bệnh nhân, phụ camera đứng bên phải, người phụ đứng bên trái, phụ dụng cụ đứng bên phải 3.2.2 Số lượng vị trí đặt trocar: Đặt trocar 3.2.3 Các bước phẫu thuật: Q trình PT có bước 3.2.4 Phục hồi lưu thông: Theo Polya 82,65%, Roux-end-Y 12,24%; Finsterer 4,08%, Pean 1,02% 3.2.5 Dẫn lưu ổ bụng: Dẫn lưu ổ bụng 51,02%, TB 22,3 ± 5,73 ml 3.2.6 Máu truyền máu mổ Mất máu mổ TB 49,2 ± 17,52 ml (20-125ml) Tỷ lệ truyền máu mổ 86,73% 12 3.3 Kết phẫu thuật 3.3.1 Thời gian phẫu thuật Trung bình 186,1 ± 48,49 phút,(110- 320 phút), phụ thuộc vào số khối thể với p = 0,001; dụng cụ cắt tá tràng với p=0,001, không phụ thuộc vào độ xâm lấn với p = 0,083 3.3.2 Kết nạo vét hạch 3.3.2.1 Đặc điểm di nhóm hạch vét D2 Vét TB 21,9 ± 6,02 hạch/BN nhóm vét dược nhiều 3,43 ± 1,28, nhóm 8a di cao 30,7% 3.3.2.2 Kết vét D2 mở rộng Vét 235 hạch, di 21 hạch 16 BN (16,3%) Di hạch nhảy cóc BN (8,16%) 3.3.2.3 Giai đoạn hạch sau mổ Chặng hạch theo JGCA 2nd: pN0 32,7%; pN1 12,2%; pN2 38,8% pN3 16,3% Theo rN: rN0 32,7%; rN1là 10,2%; rN2 30,6%; rN3 26,5% 3.3.3 Kết sớm sau mổ 3.3.3.1 Kết hồi phục sớm sau mổ - Ý thức 24 sau mổ: tỉnh, tự thở 95,9%, mê, thở máy 4,1% - (i) vận động 2,1±0,35 ngày, (ii) trung tiện 50,1±8,96 giờ, (iii) ăn nhẹ 3,2±0,54 ngày, (iv) rút DL 3,5±0,7 ngày, (v) ĐTSM 7,1±1,75 ngày 3.3.3.2 Biến chứng sau mổ Suy hô hấp 1,02 %, viêm phế quản 1,02 %, Áp xe tồn dư 1,02 % nhiễm trùng vết mổ 1,02 % Tử vong sau mổ 1,02%, suy hô hấp ngày thứ 3.3.4 Theo dõi xa sau mổ Đến 31/5/2014 (12 - 60 tháng), tin 4, tỷ lệ theo dõi đạt 95,9% 13 Tái khám sau mổ: khám lâm sàng 72 BN, siêu âm ổ bụng 58 BN, nội soi kiểm tra miệng nối 56 BN, chụp CLVT ổ bụng 45 BN, có 21 BN điều tra qua phiếu điều tra 3.3.4.1 Chất lượng sống sau mổ Tăng cân 73,1%, ăn ngon miệng 93,5%, lao động nhẹ 92,5% 3.3.4.2 Tái phát di - Tái phát di 30 BN (30,6%), di phúc mạc 18 (60%), di gan + di phúc mạc13,3%, tắc mật 10%, di phổi 6,7%, di não, hạch thượng đòn, buồng trứng 3,33% - Khơng có trường hợp di vết mổ hay chân trocar 3.3.4.3 Thời gian sống sau mổ theo phương pháp Kaplan - Meier - Thời gian sống thêm trung bình nhóm 44,8 ± 2,48 tháng - Sống thêm theo GĐB: Giai đoạn Ia Ib sống 100% GĐ II, IIIa, IIIb IV 39,3 ± 3,02 tháng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01 - Sống thêm theo chặng hạch: pN0 sống 100%; pN1, pN2 pN3 TB 38,1 ± 3,09 tháng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01 - Sống thêm theo tỷ lệ hạch di căn: rN0 sống 100%; rN1, rN2 rN3 38,1 ± 3,09 tháng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01 - Sống thêm theo độ xâm lấn: T1 sống 100%; T2 T3 43,7 ± 2,59 tháng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01 - Sống thêm theo tổn thương đại thể TB 44,8 ± 2,48 tháng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01 - Sống thêm theo típ MBH: UTBM tuyến ống, tuyến nhày, BH, tuyến vảy 42,1 ± 2,76 tháng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 - Sống thêm theo nhóm tuổi giới khơng có khác biệt với p>0,05 - Đa phân tích tỷ suất nguy theo phương pháp hồi quy Cox rN có ý nghĩa với p 0,05 14 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh Tuổi TB 57,03 ± 11,9, (28- 81 tuổi), nam/nữ = 1,45, thời gian mắc bệnh TB 5,2 ± 6,20 tháng Phù hợp với tác giả nước 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng Đau bụng vùng thượng vị gặp 97,9 %, chán ăn 91,8%; gầy sút cân 61,2%, sờ thấy u bụng 26,5 % 4.1.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng Tỷ lệ chẩn đoán nội soi 88,8%, Xquang 85,4% SA ổ bụng xác định khối u 41,8%, có hạch ổ bụng 27,5% Chụp CLVT xác định vị trí u 89,1%, hạch ổ bụng 41,3% Tỷ lệ thiếu máu 48,97%, phù hợp với tác giả khác 4.1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh * Về đại thể: Kết vị trí, kích thước u, độ xâm lấn dạng đại thể phù hợp với nghiên cứu nước u thường gặp BCN, kích thước lớn, chủ yếu thể loét giai đoạn sớm thấp * Mơ bệnh học: UTBM tuyến KBH 52,0%, có trường hợp UTBM tuyến vảy (1%) 4.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt bán phần dày vét hạch D2 điều trị triệt ung thư biểu mô 1/3 dày * Về tuổi: Yasuda cs năm 2004 so sánh nhóm 70 tuổi 70 tuổi thấy khơng có khác biệt với p >0,05 Oki so sánh nhóm 75 tuổi, Cho cs có kết luận tương tự Tác giả khuyến cáo người cao tuổi có tỷ lệ mắc bệnh phối hợp nhiều hơn, nhiên cách tiếp cận PTNS an toàn hợp lý so với mổ mở, BN hồi phục nhanh giảm ngày nằm điều trị Trong nghiên cứu có 36 BN 60 tuổi (36,7%), phẫu thuật thuận lợi, hậu phẫu BN (4,1%) phải thở máy theo dõi khoa hồi sức tích cực, nhiên hồi phục nhanh tự thở vào ngày thứ sau mổ Từ kết thấy tuổi cao chống định PTNS hỗ trợ cắt dày nạo vét hạch D2 15 * Mắc bệnh kết hợp Chen K cs (2014) PTNS gặp mắc bệnh kết hợp 83 (34,5%) THA 21,6%, Chen Q.Y cs 58,3% THA 19,2%, tiểu đường 7,6% bệnh tim mạch 2,7% Đỗ Văn Tráng gặp BN lao phổi cũ (2,9%), BN tiểu đường (4,3%) điều trị ổn định PTNS cắt dày nạo vét hạch Chúng tơi có 11 BN (11,2%) mắc bệnh mạn tính THA (5,1%), tiểu đường (3,1%), Basedow 1, vẩy nến toàn thân điều trị ổn định BN tiền sử bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mãn tính, nhiên đo chức hô hấp BN cho phép gây mê NKQ được, hậu phẫu sau mổ bệnh nhân ổn định Như bệnh THA, tiểu đường, Basedow vẩy nến điều trị ổn định PTNS hỗ trợ cắt dày nạo vét hạch D2 * Xuất huyết tiêu hóa tình trạng thiếu máu Trong nghiên cứu tỷ lệ thiếu máu 48,97%, BN XHTH, thấp hồng cầu 2,2 T/l; huyết sắc tố 62g/l truyền 500 ml máu mổ, sau mổ BN hồi phục cải thiện tình trạng thiếu máu, xét nghiệm hồng cầu huyết sắc tố viện 3,6 T/l 95g/l Trịnh Hồng Sơn XHTH gặp 11,1%, phẫu thuật cắt dày vét hạch D2, D3 Các nghiên cứu đối chứng PTNS mổ mở Cai cs., Chen cs., Cui cs., Du cs., Song cs., Tanimura cs., thấy PTNS máu Do XHTH thiếu máu khơng phải chống định PTNS cắt dày nạo vét hạch D2 * Thể trạng bệnh nhân theo số khối thể BMI Thể trạng chung BMI 20,2 ± 1,95 Kg/m (16,4 - 26,3), nhóm có BMI ≥ 22 Kg/m2 13,3% Thấp so với nghiên cứu nước ngoài: Chen cs., Kim cs Phân tích thể trạng bệnh nhân có ảnh hưởng tới thời gian PTNS hay không, thấy thể trạng BN liên quan tới thời gian phẫu thuật với p = 0,001 Cho cs nghiên cứu PTNS cắt dày BN béo phì thấy thời gian phẫu thuật lâu BN béo phì hưởng lợi nhiều lợi ích PTNS giảm đau, hồi phục nhanh Nghiên cứu tác giả Lee, Noshiro, Yasuda, có kết luận tương tự Tác giả kết luận PTNS cắt DD nạo vét 16 hạch kỹ thuật phức tạp, nhiên BN béo phì lại thích hợp an tồn mổ mở, BN có số BMI cao * Độ xâm lấn Kitano ban đầu áp dụng PTNS cho UTDD sớm, sau nhiều tác giả áp dụng cho UTDD giai đoạn tiến triển cho kết tốt Các tác giả thống quan điểm PTNS định cho u xâm lấn T1 T2, xâm lấn T4 chống định PTNS tính triệt khơng đảm bảo Vấn đề xâm lấn T3 có nên định PTNS hay không? Thời gian phẫu thuật T1 TB 156,1 ± 44,57(phút), T2 194,8 ± 53,46 (phút) T3 183,7 ± 42,00 (phút) khơng có khác biệt p> 0,05 Q trình PTNS ghi nhận khơng có khó khăn kỹ thuật xâm lấn T2 T3, khơng có tai biến mổ Biến chứng sau mổ gặp BN T2 T3 Tác giả Huscher nghiên cứu đối chứng 30 BN PTNS xâm lấn T1 7; T2 BN; T3 BN T4 Một BN tử vong sau mổ suy hô hấp, biến chứng gặp tràn dịch màng phổi 3, viêm tụy 1, viêm phổi nhiễm trùng vết mổ So với 29 BN phẫu thuật mổ mở có BN tử vong sau mổ biến chứng PTNS ưu việt hơn, hồi phục nhanh, giảm ngày nằm điều trị, tỷ lệ sống năm nhóm PTNS 58,9%, so với mổ mở 55,7% Các tác giả Kim, Fang Cai, Chen K, Chen Q.Y thực PTNS cắt dày vét hạch D2 xâm lấn T3 thấy an toàn khả thi Do nên định PTNS hỗ trợ cho UTDD xâm lấn T3 cần thêm thời gian theo dõi kiểm chứng * Giai đoạn bệnh Giai đoạn Ib II định PTNS hợp lý Ia có cần thiết vét D2 khơng? Trong BN xâm lấn T1 có trường hợp di hạch, chặng (số BA 38, 85 86), nhóm hạch di nhóm 1, nhóm 4d, nhóm chặng D1 nhóm 8a chặng D2 (theo JGCA rd) Như xâm lấn T1 khơng vét D2 nên vét D1 mở rộng (thêm nhóm 8a) để tăng tính triệt để phẫu thuật Giai đoạn IIIa có 14 IIIb có 24, BN định PTNS hỗ trợ cắt dày vét hạch D2 xâm lấn T2,T3 di hạch 17 chặng 1, Huscher cs., Hwang cs PTNS hỗ trợ giai đoạn III cho kết khả quan Giai đoạn IV 16 BN(16,3%) di hạch chặng theo JGCA 2nd, có nên định PTNS hay khơng? Phân tích 16 BN di hạch chặng 3: có BN di hạch nhóm 4sb, BN di hạch 8p, BN di hạch 12b, BN di hạch 12p, BN di hạch 13 BN di hạch 15, có BN di nhóm hạch khác Vét nhóm 4sb thuận lợi cắt bó mạch vị mạc nối trái sát gốc, lấy bỏ mạc nối lớn BCL có nhóm hạch này, q trình phẫu thuật khơng gặp thêm khó khăn thời gian kỹ thuật PTNS vét nhóm 8p, 12b, 12p, 13, 15 nhóm 16 khó khăn hơn, nhiên khơng gặp tai biến nạo vét hạch Như 16 BN di hạch chặng có định PTNS hỗ trợ nạo vét hạch triệt để D2 mở rộng theo Guidelines năm 2010 JGCA, nạo vét hạch triệt để góp phần đánh giá GĐB 4.3 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt bán phần dày vét hạch D2 điều trị triệt ung thư biểu mô 1/3 dày 4.3.1 Tư bệnh nhân vị trí phẫu thuật viên BN nằm ngửa, chân mở góc 45 o, hai tay dang vng góc với thân, đầu cao từ 10o - 30o, nghiêng phải trái Phẫu thuật viên đứng chân BN, người phụ đứng bên trái BN, camera phụ dụng cụ đứng bên phải BN, hai hình bên phía đầu BN Tư vị trí PTV thay đổi tùy theo thói quen PTV 4.3.2 Số lượng vị trí đặt trocar Chúng tơi sử dụng trocar: thứ 10mm đặt rốn 1cm cho camera, trocar PTV đặt ngang rốn đường trắng bên hai bên, bên trái 12mm, bên phải 5mm, trocar 5mm bờ sườn bên đường đòn Trịnh Hồng Sơn đặt trocar, Đỗ Văn Tráng phân tích đặt hay trocar khơng ảnh hưởng đến phẫu thuật Q trình đặt trocar chúng tơi khơng gặp khó khăn hay tai biến đặt trocar 18 4.3.3 Các bước phẫu thuật Chia thành bước cụ thể sau: Bước 1: Đặt trocar, bơm CO2 kiểm tra ổ bụng, đánh giá tổn thương, khả phẫu thuật cắt dày nạo vét hạch D2 Đánh giá ổ bụng, tổn thương DD bao gồm vị trí, kích thước, độ xâm lấn mức độ di hạch Nếu khả phẫu thuật triệt để, tiến hành phẫu thuật cắt DD nạo vét hạch D2 Lê Thanh Sơn NSOB chẩn đoán vị trí u đạt 99%, kích thước u 90% độ xâm lấn 83,6%, tránh mở bụng rộng cho 5,4% Theo Colon NSOB chẩn đoán giai đoạn bệnh đạt 94% * Bước 2: Giải phóng mạc nối lớn, vét nhóm hạch 4sb, 4d, 6, 14v, cắt bó mạch vị mạc nối trái, vị mạc nối phải Thường giải phóng từ BCL, từ trái sang phải BN nằm đầu cao, nghiêng phải, người phụ dùng dụng cụ nâng mạc nối lớn lên tạo điều kiện cho PTV cắt mạc nối sát ĐTN dao Hemonic Kẹp cắt bó mạch vị mạc nối trái clip, vét nhóm hạch 4sb, 4d Cắt MNL sang bên phải, người phụ nâng dày lên đồng thời nâng nếp mạc nối lớn sát tá tràng, tạo lực căng đủ để PTV cắt Giải phóng mạc nối dày đại tràng ngang, lộ D2 tá tràng TM mạc treo tràng trên, tĩnh mạch đại tràng giữa, mạch máu vùng đầu tụy, sau dó vét nhóm hạch 14v dọc theo TM mạc treo tràng Cuối bộc lộ cắt TM vị mạc nối phải trước, ĐM vị mạc nối phải sau clip hemolock sát gốc, lấy hết nhóm hạch Giải phóng vùng đầu tụy phải cẩn trọng, đề phòng tổn thương tụy, qua nạo vét hạch chúng tơi thấy nhóm hạch xuất thường xun, thường có 3-5 hạch ơm quanh bó mạch vị mạc nối phải * Bước 3: Giải phóng tá tràng, vét nhóm hạch 5, 12a,b, cắt bó mạch vị phải, cắt tá tràng stapler Theo Sohn cs, bộc lộ ĐM gan riêng, vét nhóm hạch 12a, bộc lộ ĐM vị phải, kẹp cắt sát gốc clip đồng thời vét nhóm hạch 5, TB vét 1,09 ± 0,40 hạch, di 18,69% Cắt dây chằng gan tá tràng, vét nhóm 12b, nhóm 13 vùng đầu tụy 19 Đưa stapler qua trocar 12mm, bộc lộ cắt tá tràng stapler thuận lợi Chúng sử dụng stapler 69 BN(70,4%) rút ngắn thời gian phẫu thuật có ý nghĩa với p = 0,001 Khâu tăng cường mỏm để cầm máu dự phòng rò, theo Đỗ Văn Tráng nên khâu tăng cường, theo Fujiwara tỷ lệ rò mỏm 0-3,9%, Kitano 2,1%, Tanimura 0,3% Bước 4: Giải phóng mạc nối nhỏ, vét nhóm hạch 1, ,7, 8a, 9, 11p, cắt bó mạch vị trái Vét nhóm 8a thuận lợi, TB vét 1,29 ± 0,50 hạch Vét nhóm gốc ĐM thân tạng, sau kẹp cắt TM, ĐM vị trái sát gốc clip Hemolock, vét TB 1,27 ± 0,49 hạch, khơng có trường hợp chảy máu tuột clip Vét nhóm 11p dọc ĐM lách đầu gần, ĐM vị trái ĐM phình vị sau, phẫu tích cầm máu dao Hemonic, theo Kim W cs có 30% ĐM phình vị sau, TB vét 1,02± 0,55 hạch Nhóm nằm dọc theo ĐM vị trái, cắt ĐM sát gốc lấy bỏ hạch ĐM dày Phẫu tích hạch sau mổ bệnh phẩm vét TB 2,21 ± 0,76 hạch Theo Sakuramoto cs., vét nhóm nội soi thuận lợi mổ mở, người phụ nâng gan, cắt mạc nối nhỏ từ rốn gan lên tới tâm vị, vét TB 1,61 ± 0,58 hạch Đỗ Văn Tráng phẫu tích vét nhóm hạch PTNS thực dễ dàng mổ mở, nhóm hạch dù nơng hay sâu khơng cịn quan trọng * Bước 5: Cắt dày, thiết lập lại lưu thông qua đường mở nhỏ Mở đường nhỏ 5cm sát mũi ức, đưa khối u ngồi, phục hồi lưu thơng: 81 Polya, 12 nối Roux end Y, BN Finsterer BN nối Pean, khơng gặp khó khăn thực miệng nối Đặng Vĩnh Dũng thấy nối theo Roux en Y có nhiều ưu điểm Polya Chúng thấy khối u nhỏ gọn, thực mà đảm bảo nguyên tắc triệt để mặt ung thư học Đỗ Văn Tráng nối Pean 35,7% Adachi, Lee H.J cs thấy nối Billroth I PTNS cắt bán phần DD thực được, hợp sinh lý rút ngắn thời gian phẫu thuật 20 * Bước 6: Kiểm tra, đặt dẫn lưu kết thúc mổ 50 BN dẫn lưu, TB 22,3 ± 5,73 ml, BN không dặt dẫn lưu, biến chứng áp xe tồn dư đặt dẫn lưu SA ngày thứ sau mổ (BA số 75), khỏi bệnh viện ngày thứ 12 Đỗ Văn Tráng đặt dẫn lưu rút sau ngày, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Văn Vân nên đặt dẫn lưu gan sau cắt đoạn dày ung thư Theo chúng tơi nên cần đặt dẫn lưu để dịch dự phòng áp xe tồn dư 4.3.4 Một số nhận xét trang bị sử dụng phẫu thuật Bipolar tác dụng tốt cầm máu Với dao Ligasure, theo Đỗ Văn Tráng việc cầm máu tốt với mạch máu 5-7 mm Đối với dao siêu âm, theo tác giả Matsuda trở thành cột mốc đánh dấu bước tiến dài phát triển PTNS Đỗ Văn Tráng tỷ lệ sử dụng 31,4% Tất BN dùng dao siêu âm, lợi rút ngắn thời gian phẫu thuật Nên sử dụng stapler để cắt đóng mỏm tá tràng, an tồn thuận lợi Chúng thực cắt tá tràng stapler 69 BN thuận lợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật có ý nghĩa Đỗ Văn Tráng thực cắt đóng mỏm tá tràng 13 BN, nên khâu tăng cường mỏm 4.4 Kết phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt bán phần dày vét hạch D2 điều trị triệt ung thư biểu mô 1/3 dày 4.4.1 Thời gian phẫu thuật yếu tố liên quan Yamaguchi đào tạo PTNS cắt DD Nhật qua GĐ: phụ camera, phụ làm chính, kết thúc đường cong huấn luyện cần từ 40 - 50 BN Thời gian phẫu thuật TB 186,1 ± 48,49 phút, phù hợp với Đỗ Minh Hùng, ngắn Đỗ Văn Tráng, Triệu Triều Dương, Phạm Đức Huấn; Tanimura S 242 phút Chen Q.Y 207,2 phút Thời gian phẫu thuật có liên quan đến BMI, khác biệt có ý nghĩa với p = 0,001 Theo Noshiro, Cho G.S., BN béo phì PTNS có ưu so với mổ mở thời gian phẫu thuật kéo dài cần thận trọng BN có bệnh lý tim mạch, huyết áp Thời gian phẫu thuật không liên quan tới độ xâm lấn với p = 0,083, liên quan đến stapler cắt tá tràng với p = 0,001 21 * Tai biến truyền máu mổ Không có tai biến mổ, máu TB 49,2 ± 17,52 ml 85 BN truyền máu mổ Theo Adachi Y cs., Huscher C Kitano S thấy PTNS cắt dày máu so với mổ mở với 4.4.2 Kết vét hạch D2 4.4.2.1 Đặc điểm di nhóm hạch Vét 2.144 hạch, trung bình 21,9 ± 6,02 hạch/1BN, di 452 hạch, trung bình 4,6 ± 5,84 hạch/1BN Tỷ lệ hạch di 21,1%, Đỗ Văn Tráng TB vét 15,3 ± 7,34 hạch, Đỗ Minh Hùng 22,1±7,2 hạch Mổ mở Trịnh Hồng Sơn vét TB 17,06 hạch Nguyễn Minh Hải 19±7,7, Nguyễn Xuân Kiên 19,9, Giuliani cs 22,59 hạch Q trình vét hạch chúng tơi thấy “càng nạo vét thấy có nhiều hạch có nhiều hạch di căn” Vét 8, nhiều 40 hạch, nhóm vét nhiều nhất, nhóm 8a có tỷ lệ di cao , đặc điểm di nhóm hạch D2 bảng 3.20 biểu đồ 3.3 Phù hợp với tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Minh Hải, Nguyễn Xuân Kiên, Maruyama, Aretxabala 4.4.2.2 Đặc điểm di vét D2 mở rộng Vét D2 mở rộng 235 hạch, tỷ lệ di 8,93%, nhiều nhóm 4sb 127 hạch, tỷ lệ di 7,9% Đỗ Văn Tráng tỷ lệ di vét D2 mở rộng 22,3%, theo Nashimoto A cs tỷ lệ di chặng 20,5%; chặng 15,9%; chặng 4,1% không di 59,5% * Đặc điểm di hạch nhảy tắt BN không thấy di hạch chặng có di chặng (8,16%), Khơng có trường hợp bỏ qua chặng hạch sang chặng 3, Nguyễn Minh Hải gặp 3,6%, Phan Văn Hội gặp 5,5%, Trịnh Hồng Sơn gặp 10,6%, Moenig S P cs gặp 6,7% 4.4.2.3 Giai đoạn hạch sau mổ * Giai đoạn hạch theo JGCA 2nd pN0 32,7%, pN1 12,2%, pN2 38,8% pN3 16,3% Phù hợp với Nguyễn Minh Hải, Nguyễn Xuân Kiên Có BN UTDD sớm có 22 di hạch đến chặng (33,3%), UTDD sớm, Bộ Y tế khuyến cáo nên nạo vét hạch D2 * Đặc điểm di theo tỷ lệ hạch di rN Theo Marchet cs., Enver cs., rN0 32 (32,7%); rN1 10 (10,2%); rN2 30 (30,6%) rN3 26 (26,5%) 4.4.3 Kết sớm sau mổ 4.4.3.1 Kết hồi phục sớm sau mổ Đánh giá kết hồi phục sớm sau mổ, dựa yếu tố: ý thức sau mổ, mức độ đau, thời gian tập vận động giường, thời gian trung tiện, cho bệnh nhân ăn, rút dẫn lưu ngày điều trị sau mổ Kết theo dõi hồi phục sớm sau mổ: vận động nhẹ TB 2,1 ± 0,35 ngày, trung tiện: 50,1 ± 8,96 giờ, ăn nhẹ: 3,2 ± 0,54 ngày, rút dẫn lưu sau 3,5 ± 0,70 ngày, nằm điều trị sau mổ 7,1 ± 1,75 ngày Kết phù hợp với nghiên cứu nước tác giả: Đỗ Văn Tráng, Phạm Đức Huấn, Nguyễn Minh Hải, Triệu Triều Dương, Đỗ Minh Hùng, tác giả nước Kim K.H cs., Chen K cs., Chen Q.Y cs, Tanimura cs., Huang cs., Hwang cs., rõ ràng BN đỡ đau, hồi phục nhanh ưu điểm PTNS 4.4.3.2 Biến chứng tử vong sau mổ Biến chứng sớm sau mổ gặp BN chiếm 4,08% gồm: viêm phế quản BN,; áp xe tồn dư BN; nhiễm trùng vết mổ 1BN, điều trị bảo tồn, dẫn lưu dịch tồn dư siêu âm, thay băng dùng kháng sinh, tất khỏi bệnh viện Lee S.R cs gặp 5,6%, Kitano S cs gặp 12,7%, Lee S.W cs gặp 19,7% Biến chứng suy hô hấp gặp BN, BA số 22, diễn biến nặng, tử vong vào ngày thứ sau mổ BN 74 tuổi, hẹp môn vị K hang vị, giai đoạn bệnh IV (T3N3M0) Trịnh Hồng Sơn mổ mở gặp suy thở BN; Lee S.I cs gặp suy thở BN, tất tử vong 4.4.4 Theo dõi xa sau mổ Theo dõi đến 31 tháng 5/2014 (12-60 tháng), có tin cịn sống 68 (69,38%), có tin chết 26 (26,53%), tin (4,08%), tỷ lệ theo dõi đạt 95,91% 23 4.4.4.1 Chất lượng sống sau mổ Đánh giá tháng đầu sau mổ: tăng cân sức khỏe hồi phục 73,1%; có 93,5% ăn ngon miệng, có cảm giác đói thèm ăn.; 92,5% lao động nhẹ, có BN tự chăm sóc thân, BN yếu bệnh tiến triển nặng, tử vong tháng thứ Theo Đỗ Văn Tráng chất lượng sống BN phục hồi sau tháng 81,7% Theo Yasuda cs., Chen K cs., Ikenaga cs tình trạng tắc ruột chất lượng sống sau PTNS cải thiện mổ mở 4.4.4.2 Tái phát di sau mổ Tái phát 30 BN (30,6%), di phúc mạc 18 (60%), di gan phúc mạc (13,3%), tắc mật (10%), di phổi 2, di não tử vong BN di hạch Troiser, sống tháng 26, BN di u Krukenberg phúc mạc tháng 17 Khơng có trường hợp di vết mổ hay chân trocar Lê Thanh Sơn di vết mổ 1,9%, chân trocar 0,9% Đỗ Văn Tráng, Huscher, Kim, Kitano, Nagai không thấy di chân trocar Theo Chen, tái phát 40 BN (16,66%), Kim K.H tái phát 3,3%, Kitano tái phát (0,46%) giai đoạn II (T1bN2) Isobe theo dõi năm, di phúc mạc 11,08%, di gan 3,80%, di hạch 2,84% di xa 1,71% 4.4.4.3 Thời gian sống sau mổ theo phương pháp Kaplan - Meier Sống thêm TB theo Kaplan - Meier 44,8 ± 2,48 tháng Thời gian sống thêm phụ thuộc vào GĐB, chặng hạch di căn, tỷ lệ hạch di rN, độ xâm lấn, dạng đại thể tip mô bệnh học với p < 0,05 Không phụ thuộc vào nhóm tuổi giới với p > 0,05 Phân tích 26 BN chết đến thời điểm theo dõi, tất DCH đó: hạch (có BN di hạch nhóm 9, chết tháng 45 sau mổ, SBA 17), nhiều 25 hạch (SBA 57) Di hạch nhóm cao nhất, 22/26 BN (84,6%); di nhóm 4d 19/26 BN (73,1%) Trong số 26 BN chết có BN chặng 1; 13 BN chặng 10 BN chặng 3, theo JGCA nd Theo tỷ lệ hạch di rN, có BN 24 rN1, 10 BN rN2 15 BN chặng rN3, rõ ràng tỷ lệ hạch di có ý nghĩa đến tiên lượng sống sau mổ 4.4.4.4 Đa phân tích tỷ xuất nguy theo phương pháp hồi quy Cox Tỷ lệ rN có liên quan đến nguy chết với tỷ suất nguy Hazart 3,205, p = 0,005 GĐB, độ xâm lấn, mô bệnh học, chặng hạch di khơng có ý nghĩa với p > 0,05 KẾT LUẬN Nghiên cứu 98 bệnh nhân ung thư biểu mô 1/3 dày phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt bán phần dày nạo vét hạch D2 Bệnh Viện Quân y 103 thời gian từ 4/2009 đến 6/2013, rút số kết luận sau Chỉ định kỹ thuật cắt dày vét hạch D2 nội soi hỗ trợ điều trị triệt ung thư biểu mô 1/3 dày * Chỉ định (i) UTBM tuyến dày (ii) Vị trí 1/3 (iii) Độ xâm lấn T1, T2, T3 (iv) Chưa có di xa (v) Di hạch chặng có định PTNS hỗ trợ cắt dày nạo vét hạch (vi) Tuổi cao, tăng huyết áp, thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa khơng phải chống định phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt dày nạo vét hạch D2 (vii) Bệnh nhân khơng có chống định gây mê nội khí quản bơm CO2 ổ bụng * Kỹ thuật - Sử dụng trocar hợp lý bao gồm trocar 5mm, trocar 10mm trocar 12mm để đưa dụng cụ vào cắt tá tràng - Quy trình kỹ thuật gồm bước, bước cắt tá tràng Stapler thuận lợi an toàn, rút ngắn thời gian phẫu thuật Bước phục hồi lưu thông theo Polya, Ruox en Y Pean thuận lợi, bước nên đặt dẫn lưu ổ bụng qua lỗ trocar để thoát dịch dự phòng áp xe tồn dư Kết phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị triệt ung thư biểu mô 1/3 dày Thời gian mổ trung bình 186,1 ± 48,49 phút, hạch vét trung bình 21,9 ± 6,02 hạch, ngày điều trị trung bình sau mổ 7,1 ± 1,75 ngày 25 Giai đoạn bệnh sau mổ theo JGCA 2nd, nhiều giai đoạn IIIb chiếm 24,5% Tái phát di gặp 30 BN (30,6%), di phúc mạc gặp nhiều 60% Chất lượng sống sau mổ cải thiện, tăng cân 73,1%, ăn ngon miệng, thèm ăn 93,5%; lao động nhẹ 92,5% Thời gian sống thêm trung bình sau mổ 44,8 ± 2,48 tháng, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, dạng đại thể, chặng hạch di căn, độ xâm lấn típ mơ bệnh học với p < 0,05 Tuổi giới không liên quan đến thời gian sống thêm sau mổ với p > 0,05 Đa phân tích nguy theo phương pháp hồi quy Cox: tỷ lệ hạch di rN có tỷ suất nguy Hazart 3,205; liên quan có ý nghĩa với p < 0,01 KIẾN NGHỊ Trên sở kết nghiên cứu kết luận luận án, chúng tơi có số ý kiến đề xuất sau: Nên định PTNS hỗ trợ cắt dày nạo vét hạch triệt để D2 điều trị UTDD tiến triển, chưa xâm lấn tạng chưa có di xa Cần tiếp tục nghiên cứu để phát triển tiến tới PTNS hoàn toàn cắt dày nạo vét hạch triệt để D2 điều trị UTDD Việt Nam ... đoạn bệnh 2 .3. 3 Nghiên cứu kỹ thuật 2 .3. 4 Kết phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt bán phần d? ?y điều trị triệt ung thư biểu mô 1 /3 d? ?y 2 .3. 4.1 Thời gian phẫu thuật y? ??u tố liên quan - Thời gian phẫu thuật. .. ung thư d? ?y 1 .3. 4 Điều trị đích ung thư d? ?y 1 .3. 5 Điều trị phẫu thuật ung thư d? ?y 1 .3. 5.1 Phẫu thuật triệt để - Cắt bỏ phần hay tồn d? ?y có khối u mà diện cắt khơng cịn tế bào ung thư - L? ?y bỏ... 1,2 ,3, 4sa,4sb 4d,7,8a,9 10,11pd 5,6,8p, 12abp, 16a2b1 13, 14av, 15,16a1b2 1 .3 Điều trị ung thư d? ?y 1 .3. 1 Hóa chất điều trị ung thư d? ?y 1 .3. 2 Xạ trị điều trị ung thư d? ?y 1 .3. 3 Miễn dịch điều trị ung