Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị ung thư dạ dày (UTDD) sớm được Kitano thực hiện từ năm 1991, đến nay đã được chấp nhận rộng rãi. Tuy nhiên còn ít nghiên cứu về UTDD tiến triển. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả xa sau PTNS hỗ trợ cắt dạ dày nạo vét hạch D2 điều trị UTDD tiến triển.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 THEO DÕI SỐNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ CẮT DẠ DÀY VÉT HẠCH D2 ĐIỀU TRỊ UNG THƢ 1/3 DƢỚI DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 * * t * TÓM TẮT Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị ung thư dày (UTDD) sớm Kitano thực từ năm 1991, đến chấp nhận rộng rãi Tuy nhiên nghiên cứu UTDD tiến triển Nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết xa sau PTNS hỗ trợ cắt dày nạo vét hạch D2 điều trị UTDD tiến triển Đối tượng nghiên cứu: 105 bệnh nhân (BN) ung thư 1/3 dày phẫu thuật cắt dày nạo vét hạch D2 nội soi từ - 2009 đến - 2013 Bệnh viện Quân y 103 BN theo dõi sau mổ, định kỳ tái khám kiểm tra Kết quả: Thời gian sống thêm trung bình 43,75 ± 2,39 tháng, tỷ lệ sống năm 52,9%; năm: 56,4%; năm: 74,3% năm: 89,4% Thời gian sống thêm phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, độ xâm lấn, giai đoạn hạch di týp mô bệnh học (p < 0,05), không phụ thuộc vào tuổi giới (p > 0,05) Tái phát ung thư gặp 36 BN, đó, tái phát phúc mạc phổ biến (63,88%) * Từ khóa: Ung thư dày; Phẫu thuật nội soi; Vét hạch D2; Tỷ lệ sống sau mổ LONG-TERM SURVIVAL AFTER LAPAROSCOPY-ASSISTED GASTRECTOMY WITH D2 LYMPH NODE DISSECTION FOR LOWER GASTRIC CANCER AT 103 HOSPITAL SUMMARY Background: Laparoscopy-assisted distant gastrectomy for early gastric cancer performed by Kitano since 1991 has been widely accepted sofar However, there has not been many studies on advance gastric cancer yet The aim of this study is to investigate the survival outcomes of laparoscopy-assisted distant gastrectomy with D2 lymph node dissection for advance gastric cancer Patients and methods: From - 2009 to - 2013, 105 lower third gastric carcinoma patients underwent laparoscopic gastrectomy with D2 lymph node dissection at 103 Hospital The patients were monitored postoperative and re-examined periodically * Bệnh viện Quân y 103 N ườ p ả N y ( rresp d ậ b : 20/06/2014 N N 153 ): Hå ChÝ Thanh (hochithanh76@yahoo.com) yp ả b yb đá bá đă áb bá : 15/09/2014 : 24/09/2014 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Results: Median overall survival was 43.75 ± 2.39 months, 4-year overall survival rate was 52.9%; years: 56.4%; years: 74.3% and year: 89.4% Survival time depends on the TNM stage, invasion, metastasis lymph node stage and histopathological with p < 0.05, not depends on age and sex (p > 0.05) Cancer recurrence were found in 36 patients, peritoneal recurrence was the most common (63.88%) * Key words: Gastric cancer; Laparoscopy; D2 lymph node dissection; Survival rate ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi điều trị UTDD Kitano thực từ năm 1991 áp dụng cho UTDD sớm, đến - Đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ theo JGCA 3rd (2011) [7] * Phương pháp xử lý số liệu: Phần mềm SPSS 15.0 thực rộng rãi, nhiên có nghiên - Tính thời gian sống thêm theo phương cứu UTDD tiến triển theo dõi xa pháp Kaplan - Meier, sử dụng test Log sau mổ [4, 8, 9] Tại Việt Nam, chưa có Rank (Mantel - Cox) nghiên cứu đánh giá kết xa sau PTNS điều trị UTDD [1, 3] Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm: Đánh giá kết xa sau PTNS vét hạch D2 điều trị UTDD KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 105 BN nghiên cứu, theo dõi lâu 62 tháng, 12 tháng, BN tử vong sau mổ, BN tin, tỷ lệ theo dõi đạt 96,1% Thời gian sống thêm trung bình ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 43,75 ± 2,39 tháng Tỷ lệ sống sau mổ NGHIÊN CỨU năm: 52,9%; năm: 56,4%; năm: Đối tƣợng nghiên cứu 74,3% năm: 89,4%, phù hợp với - 105 BN ung thư 1/3 dày Đỗ Văn Tráng: tỷ lệ sống sau mổ 4, PTNS hỗ trợ cắt dày nạo vét hạch D2 năm tương ứng 52,6%, 65,8% từ - 2009 đến - 2013 Khoa Phẫu 71,7% [3] thuật Bụng, Bệnh viện 103 - BN theo dõi, định kỳ đến bệnh viện tái khám kiểm tra Phƣơng pháp nghiên cứu - Tiến cứu cắt ngang, không so sánh * Cách lấy bệnh phẩm: Đặc điểm tuổi giới Tuổi trung bình: 56,62 ± 11,9; tỷ lệ nam/nữ = 1,5; phù hợp với nghiên cứu nước: Đỗ Văn Tráng: 54,9 ± 12,07 tuổi, Nguyễn Xuân Kiên: 55,52 ± 12,9, tỷ lệ nam/nữ = 1,72 [1, 3] Nghiên cứu Kim: tuổi trung bình 58,4 ± 12,7, - Bệnh phẩm dày cắt ra, rửa tỷ lệ nam/nữ: 1,59 [8] Theo Lee, tuổi sạch, cố định ván cứng, nhận xét tươi trung bình: 64,2 ± 10,9, nam/nữ: 1,87 đại thể u [10] Kitano PTNS cắt bán phần - Bệnh phẩm hạch phẫu tích riêng, đánh số theo Hiệp hội UTDD Nhật cho 1.185 BN UTDD sớm, tuổi trung bình: 62,7 ± 11 tuổi, tỷ lệ nam/nữ 1,96 [9] Bản (JGCA) năm 2011 Nhận xét đại Theo dõi sống theo tuổi, chia thể, số lượng hạch, cố định bệnh phẩm thành nhóm tuổi: ≤ 40 tuổi; 41 - 50 tuổi; nhuộm HE gửi khoa giải phẫu bệnh đọc 51 - 60 tuổi; 61 - 70 tuổi > 70 tuổi kết 154 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 * Đặc điểm xâm lấn: Độ xâm lấn T1: BN (8,6%); T2: 46 BN (43,8 %); T3: 39 BN (37,1%); T4a: 11 BN (10,5%) Xâm lấn chủ yếu T2 T3, tỷ lệ UTDD sớm (T1) nghiên cứu có BN (8,6%), thấp Nguyễn Xuân Kiên Biểu đồ 1: Theo dõi sống theo nhóm tuổi 13,1%, Đỗ Văn Tráng: 37,1% [1, 3]; thấp nhiều so với Isobe khảo sát Thời gian sống trung bình 43,75 ± 2,39 Nhật Bản năm 2001: tỷ lệ xâm lấn T1, T2, tháng, không khác biệt T3 T4 51,2%; 24,7%; 20,3% nhóm tuổi với p > 0,05 (test Log Rank χ2 3,7% [6] Chen tiến hành PTNS cắt = 0,604) đoạn dày, tỷ lệ T1 45,4%; T2, T3 T4a 15%; 12,9% 26,7% [4] Từ kết nhận thấy tỷ lệ chẩn đốn UTDD sớm nước ta thấp Biểu đồ 2: Theo dõi sống theo giới Theo dõi sống theo giới, khơng có khác biệt nam nữ (p > 0,05) (test Log Rank χ2 = 0,040) Trong nghiên cứu Biểu đồ 3: Theo dõi sống theo độ xâm lấn Isobe, sống năm sau mổ nam Liên quan thời gian sống sau mổ 70% nữ 73%; khơng có khác biệt với độ xâm lấn độ xâm lấn T1 chưa có Theo tác giả, nhóm tuổi > 80 có tỷ lệ sống tử vong, độ xâm lấn tăng, thời gian sống năm sau mổ thấp (48,7%), giảm (p < 0,001) (test Log Rank χ2 = tuổi cao mắc bệnh kết hợp nên 23,311) Nguyễn Xuân Kiên thấy thời gian tỷ lệ sống thấp [6] Nghiên cứu sống trung bình T1 74,41 tháng, T2, Đỗ Văn Tráng lại thấy nhóm > 65 tuổi có T3 T4 58,22; 36,2 21,91 tháng, thời gian sống thêm cao nhóm < 65 khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001) [1] Isobe tuổi (p < 0,05) [3] thấy tỷ lệ sống năm sau mổ khác biệt Độ xâm lấn liên quan đến sống sau mổ 155 rõ rệt, T1 90,8%, T2 67,5%; T3 T4 33,0% 22,8% [6] TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Đặc điểm mô bệnh học thời gian sống sau mổ Ung thư biểu mô (UTBM): tuyến nhú: BN (8,6%); tuyến ống: 21 BN (20,0%); nhất, tỷ lệ sống năm sau mổ 16,7% 0% [6] Đặc điểm di hạch thời gian sống sau mổ tuyến nhày: BN (7,6%); tế bào nhẫn: Di hạch yếu tố quan trọng để tiên BN (8,6%); tuyến v¶y: BN (0,9%); lượng bệnh Trong nghiên cứu này, chúng biệt hóa: 57 BN (54,3%) tơi phân chia giai đoạn hạch sau mổ theo Đặc điểm mô bệnh học cho thấy chủ JGCA 3rd, không di hạch 31,4%, giai yếu UTBM tuyến biệt hóa; lại đoạn hạch pN1 chiếm 15,2%, pN2 pN3 tuyến nhú, tuyến ống, tuyến nhµy tế 26,7% Khơng di hạch (pN0) bào nhẫn; trường hợp UTBM tế bào vảy theo Nguyễn Xuân Kiên: 29,2%; Trịnh Nguyễn Xuân Kiên gặp 40,3% UTBM Hồng Sơn: 19,28%, Đỗ văn Tráng: 45,7%, tuyến ống 33,3% biệt hóa UTBM Isobe: 59,67% [1, 2, 3, 6] Theo Chen, giai tuyến vảy UTDD gặp, đoạn hạch sau mổ pN0 50,83%; pN1, thường < 1%, Isobe gặp 0,09% pN2, pN3 23,75%; 15% 10,4% [4] Kitano PTNS cho 1.294 BN UTDD sớm, tỷ lệ di hạch pN0/pN1/pN2 1.212/75/7 BN, tỷ lệ có di hạch UTDD sớm 6,33% [9] Những kết cho thấy UTDD giai đoạn tiến triển có di hạch phổ biến, nạo vét hạch cần thiết để điều trị tiên lượng bệnh Biểu đồ 4: Theo dõi sống theo mô bệnh học UTBM tuyến nhú có tiên lượng tốt nhất, UTBM biệt hóa có tiên lượng xấu nhất, BN UTBM tế bào vảy tử vong tháng 11 sau mổ, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 (test Log Rank χ2 = 13,655) Theo Nguyễn Xuân Kiên, UTBM tuyến nhú có tiên lượng tốt (tỷ lệ sống Biểu đồ 5: Theo dõi sống theo pN năm 48,98%), UTBM biệt hóa khơng biệt hóa (sống năm Theo dõi sống sau mổ theo giai đoạn 10,41% 0%) [1] Theo Isobe, UTBM hạch di thấy không di hạch (pN0) tuyến vảy tế bào vảy có tiên lượng xấu chưa có tử vong, giai đoạn hạch tăng 156 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 thời gian sống giảm, khác biệt có ý nghĩa [10] Theo Isobe, Nhật Bản phân bố giai với p < 0,001 (test Log Rank χ = 55,480) đoạn bệnh I/II/III/IV 6.290/1.333/1.226/1.638 Giai đoạn hạch sau mổ yếu tố [6] Có thể nhận thấy phân bố giai đoạn quan trọng để tiên lượng bệnh Theo bệnh UTDD nước ta theo hình tháp Nguyễn Xuân Kiên, BN khơng có di ngược so với nước Nhật Bản Hàn hạch, thời gian sống trung bình 71,32 Quốc tháng, có di hạch giảm 32,58 Bảng 1: Theo dõi sống sau mổ tháng, di - hạch 39,98 tháng sau n mổ [1] Đỗ Văn Tráng khơng gặp di hạch có thời gian sống thêm 29,5 ± 16,5 tháng, di ≤ 12 hạch 24,3 ± 4,6 tháng năm 17 (52,9%) năm 41 22 (56,4%) năm 77 55 (74,3%) năm 105 93 (89,4%) > 12 hạch 10,8 ± 5,6 tháng [3] Theo Isobe, tỷ lệ sống năm sau mổ theo giai đoạn hạch (JGCA 2nd) tương ứng pN0, pN1, pN2 pN3 89,0%; 58,3%; 33,4% 17,4% [6] Phân chia giai đoạn bệnh thời gian sống sau mổ * Giai đoạn bệnh sau mổ (theo UICC th ): Ia: BN (5,7%); Ib: 19 BN (18,1%); Iia: 20 BN (19,0%); Iib: 17 BN (16,2%); IIIa: 18 BN (17,1%); IIIb: 18 BN (17,1%); IIIc: BN (6,7%) Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Kiên phân chia giai đoạn theo UICC 5th, phần lớn UTDD giai đoạn tiến triển: theo Trịnh Hồng Sơn, tỷ lệ giai đoạn 0, I, II, IIIa, IIIb IV 0,65%; 3,92%; 9,48%; 25,16%; 36,27% 24,52% Biểu đồ 6: Theo dõi sống theo giai đoạn bệnh Theo dõi sống sau mổ theo giai đoạn bệnh cho thấy giai đoạn Ia Ib chưa có tử vong, thời gian sống thêm phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn bệnh có ý nghĩa với p < 0,001 (test Log Rank χ2 = 59,162) [2] Trong nghiên cứu Nguyễn Xuân Theo Đỗ Văn Tráng, thời gian sống thêm Kiên, giai đoạn I, II, III IV giai đoạn IIIa 34,5 ± 3,50 tháng, IIIb 21,5%; 20,1%; 27,8% 30,6% [1] Phần IV 23,4 ± 5,38 tháng lớn BN giai đoạn tiến 10,67 ± 5,41 tháng, khác biệt khơng có triển Trong nghiên cứu Chen, tỷ lệ ý nghĩa (p > 0,05) [3] Tuy nhiên, so với giai đoạn bệnh I/II/III IV số tác giả theo dõi sống năm: Nghiên 128/45/67/0 [4] Lee nghiên cứu 601 BN cứu Chen gặp giai đoạn I, II, III cắt dày nội soi, phân chia giai đoạn bệnh 93,1%; 72,7% 41,5%; Kim gặp Ia/Ib/IIa/IIb/IIIa/IIIb/IIIc 487/47/44/19/8/3/2 giai đoạn 0, I II 100%, 99,3%, 89,5% 157 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 76,1%, tỷ lệ nước thấp, cuối BN thiếu máu, phù thiểu dưỡng, dịch vậy, cần nhiều nghiên cứu quy mô ổ bụng BN di gan kết hợp di thời gian theo dõi dài để kiểm chứng phúc mạc sống (ở tháng 33 [4, 7] 38 sau mổ), BN di hạch cuống gan Huscher nghiên cứu đối chứng PTNS gây tắc mật: BN sống tháng 33 mổ mở, tỷ lệ sống năm PTNS sau mổ BN tử vong (ở tháng 14 25 58,9% so với mổ mở: 55,7%, khơng có sau mổ) Di não tử vong tháng 27, khác biệt với p > 0,05 [5] di phổi gây tràn dịch màng phổi tử Kitano theo dõi 1.294 BN PTNS hỗ trợ cắt dày, tỷ lệ sống năm sau mổ giai đoạn Ia 99,8%; Ib 98,7% II 85,7% [9] Lee nghiên cứu 601 BN cắt dày vét hạch D2 nội soi, tỷ lệ sống năm giai đoạn: Ia 94,2%; Ib 87,4%; IIa vong tháng thứ sau mổ BN di hạch thượng đòn trái (hạch Troiser) di buồng trứng (u Krukenberg) sống tháng 17 26 sau mổ Khơng có trường hợp di vết mổ di chân trocar 80,8% IIb 69,6% [10] Isobe theo dõi Theo Chen, tái phát gặp 40 BN (16,66%) sống năm sau mổ Nhật Bản (2001) đó, di phúc mạc 18 BN (45%), giai đoạn: Ia 91,9%; Ib: 85,1%; II: 11 BN di xa (27,5%), di hạch 73,1%; IIIa: 51,0%; IIIb: 33,4% IV: BN (17,5%) BN tái phát chỗ 15,8% [6] Nguyễn Xuân Kiên mổ mở cắt (10%) [4] Kitano theo dõi 1.294 BN UTDD dày nạo vét hạch thấy tỷ lệ sống thêm sớm PTNS, tái phát gặp BN năm sau mổ giai đoạn I 78,36%; (0,46%) đó, BN tái phát chỗ, giai đoạn II: 32,76%; giai đoạn III: 18,08% BN di hạch, BN di phúc mạc, giai đoạn IV: 0% [1] Rõ ràng, kết BN di gan BN di da, tất xa điều trị UTDD so với Nhật BN tái phát giai đoạn II (T1b pN2) Bản thấp, cần có nhiều [9] Nghiên cứu Huscher, tỷ lệ tái phát nghiên cứu lớn để đánh giá nâng sau PTNS cắt dày nạo vét hạch cao kết điều trị UTDD 37,9%, nguyên nhân tử vong, Tái phát di Di phúc mạc: 23 BN (63,88%); di gan + phúc mạc: BN (13,88%); di hạch + tắc mật: BN (8,33%); di phổi: BN (5,55%); di não: BN (2,77%); di hạch thượng đòn: BN (2,77%); di buồng trứng + m¹c: BN (2,77%); di vết mổ, chân trocar: BN Trong số BN tái phát di căn, 30 BN tử vong, BN sống Di phúc mạc phổ biến giai đoạn 158 khơng có di chân trocar [5] Theo Kim, tỷ lệ tái phát 3,3% (25/753 BN) đó, di hạch ổ bụng BN, di phúc mạc BN, di gan BN, di phổi BN, di buồng trứng BN [8] Isobe theo dõi 11.261 BN phẫu thuật cắt dày Nhật Bản năm, tin 1.877 trường hợp, tỷ lệ tái phát di phúc mạc gặp 1.040 BN (11,08%); di gan 357 BN (3,80%), di hạch 267 BN (2,84%) di xa 161 (1,71%) [6] Như vậy, tỷ lệ tái phát phúc mạc gặp nhiều UTDD TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 105 BN UTDD 1/3 phẫu thuật cắt dày nạo vét hạch D2 nội soi, thời gian sống thêm trung bình 43,75 ± 2,39 tháng, tỷ lệ sống năm: 52,9%; năm: 56,4%; năm: 74,3% năm: 89,4% Thời gian sống thêm sau mổ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, độ xâm lấn, giai đoạn hạch di týp mô bệnh học (p < 0,05) Thời gian sống không phụ thuộc vào tuổi giới với p > 0,05 Tái phát gặp 36 BN, di phúc mạc phổ biến (63,88%), di gan kết hợp phúc mạc: 13,88%, di hạch cuống gan gây tắc mật: 8,33%, di phổi BN (5,55%), di não BN, di buồng trứng BN di hạch thượng đòn trái BN (2,77%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Xuân Kiên Nghiên cứu số yếu tố giải phẫu bệnh liên quan đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật UTDD Luận án Tiến sü Y học Học viện Quân y Hà Nội 2005 Trịnh Hồng Sơn Nghiên cứu kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD Luận án Tiến sü y học Trường Đại học Y Hà Nội 2001 Đỗ Văn Tráng Nghiên cứu kỹ thuật nạo vét hạch PTNS điều trị UTDD vùng hang môn vị Luận án Tiến sü Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2012 159 Chen K, Mou Y.P, Xu X.W et al Shortterm surgical and long-term survival outcomes after laparoscopic distal gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer BMC Gastroenterology 2014, 14, pp.1-7 Huscher C et al Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer, five-year results of a randomized prospective trial Annals of Surgery 2005, 241 (2), pp.232-237 Isobe Y, Nashimoto A et al Gastric cancer treatment in Japan: 2008 annual report of the JGCA nationwide registry Gastric Cancer 2011, 14, pp.301-316 Japanese Gastric Cancer Association Japanese classification of gastric carcinoma: rd English edition Gastric Cancer 2011, 14, pp.101-112 Kim K H, Kim M C et al Long-term outcomes and feasibility with laparoscopyassisted gastrectomy for gastric cancer J Gastric Cancer 2012, 12 (1), pp.18-25 Kitano S, Norio S, Ichiro U et al A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan Annals of Surgery 2007, 245 (1), pp.68-72 10 Lee S.W, Nomura E et al Long-term oncologic outcomes from laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: A SingleCenter Experience of 601 Consecutive Resections J Am Coll Surg 2010, 211 (1), pp.33-40 ... gian sống thêm sau phẫu thuật UTDD Luận án Tiến sü Y học Học viện Quân y Hà Nội 2005 Trịnh Hồng Sơn Nghiên cứu kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD Luận án Tiến sü y học Trường Đại học Y Hà Nội. .. cắt d y vét hạch D2 nội soi, tỷ lệ sống năm giai đoạn: Ia 94,2%; Ib 87,4%; IIa vong tháng thứ sau mổ BN di hạch thư ng đòn trái (hạch Troiser) di buồng trứng (u Krukenberg) sống tháng 17 26 sau. .. lệ sống sau mổ NGHIÊN CỨU năm: 52,9%; năm: 56,4%; năm: Đối tƣợng nghiên cứu 74,3% năm: 89,4%, phù hợp với - 105 BN ung thư 1/3 d y Đỗ Văn Tráng: tỷ lệ sống sau mổ 4, PTNS hỗ trợ cắt d y nạo vét