ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis) là một bệnh tự miễn dịch do cơ thể người bệnh sản sinh ra các tự kháng thể chống lại các thụ cảm thể tiếp nhận acetylcholin ở màng sau của các xináp thần kinh - cơ dẫn tới hiện tượng giảm hoặc mất dẫn truyền thần kinh - cơ, làm cơ bị suy yếu, mất trương lực; người bệnh có thể bị tàn phế do nhược cơ toàn thân và tử vong do nhược cơ hô hấp kịch phát. Nhược cơ là một bệnh ít gặp. Tỷ lệ mắc bệnh ở các nước trên thế giới khác nhau. Ở châu Âu tỷ lệ mắc bệnh nhược cơ từ 5 - 10/100.000, trong đó tại vương quốc Anh tỷ lệ mắc bệnh là 15/100.000, ở Croatia tỷ lệ mắc bệnh là 10/100.000. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc bệnh từ 0,5 - 14,2/100.000[71]. Theo Buckley C. (2007)[59] tỷ lệ bệnh nhược cơ nói chung vào khoảng 10/100.000. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, từ 10 - 20/100.000 [39]. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và cả 2 giới, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam vào khoảng 3/2, tỷ lệ mắc bệnh cao ở phụ nữ trẻ từ 20 - 30 tuổi và ở nam giới có độ tuổi từ 50 - 60 tuổi [10],[20],[59],[71],[113],[120]. Bệnh nhược cơ được kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa, nhưng đến nay nhiều công trình nghiên cứu trong nước và trên thế giới đều khẳng định phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức là một phương pháp điều trị có hiệu quả, giữ vai trò chủ đạo trong các phương pháp điều trị bệnh nhược cơ [20],[54],[59],[104]. Cho tới nay, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ có thể thực hiện qua các đường mổ như: mở dọc giữa xương ức, qua xương ức kết hợp với đường cổ, mổ qua đường cổ, mở ngực qua khoang màng phổi....và gần đây, cắt bỏ tuyến ức được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực hoặc qua đường cổ có nội soi hỗ trợ (NSHT). Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Đường mổ qua xương ức cũng như đường mở ngực qua khoang màng phổi có ưu điểm là lấy bỏ triệt để được tuyến ức, u tuyến ức và tổ chức mỡ xung quanh, nhưng có hạn chế là mức độ gây tổn thương lớn, có thể để lại biến chứng nặng sau mổ như: suy hô hấp sau mổ, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm xương ức, sẹo mổ xấu ảnh hưởng thẩm mỹ [20],[27]. PTNS lồng ngực mặc dù mới được ứng dụng trong mổ cắt tuyến ức, nhưng đã bộc lộ nhiều ưu điểm: đường mổ nhỏ, ít đau, hậu phẫu nhẹ nhàng, tính thẩm mỹ cao, sau mổ bệnh nhân (BN) phục hồi nhanh..., khắc phục được những nhược điểm của phẫu thuật mở. Tuy nhiên, với một số BN nhược cơ có tuyến ức bất thường là tăng sản hoặc u tuyến ức với kích thước nhỏ, nằm sát nền cổ thì PTNS lồng ngực gặp khó khăn trong việc tiếp cận và cắt bỏ cực trên tuyến ức một cách triệt để; do vậy, nhiều tác giả đã chủ trương thực hiện cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT. Kết quả một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT điều trị bệnh nhược cơ có kết quả tương đương với các phương pháp phẫu thuật khác, đồng thời khắc phục được một số hạn chế của các phương pháp trên [86],[121]. Hiện nay, tại Việt Nam phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ được thực hiện chủ yếu qua đường mổ dọc giữa xương ức hoặc bằng PTNS lồng ngực, chưa có một nghiên cứu nào về phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ và phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT. Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ”, nhằm 2 mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhược cơ được phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh nhược cơ tại bệnh viện Quân y 103.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y - NGUYỄN HỒNG HIÊN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ CẮT TUYẾN ỨC QUA ĐƯỜNG CỔ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội, năm 2017 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu đồ, hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhược 1.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhược 1.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.1.3 Chẩn đoán bệnh nhược 11 1.1.4 Điều trị bệnh nhược 12 1.2 Điều trị ngoại khoa bệnh nhược 13 1.2.1 Sơ lược lịch sử điều trị ngoại khoa bệnh nhược 13 1.2.2 Giải phẫu ứng dụng phẫu thuật cắt tuyến ức 15 1.2.3 Phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược 22 1.2.4 Đánh giá kết điều trị sau phẫu thuật 32 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Đặc điểm lâm sàng 38 2.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 38 2.2.3 Quy trình kỹ thuật mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ 41 2.2.4 Các tiêu đánh giá mổ 50 2.2.5 Đánh giá hình thái đại thể tuyến ức sau phẫu thuật 51 2.2.6 Đánh giá kết bệnh nhân sau phẫu thuật 52 2.3 Đạo đức nghiên cứu 57 2.4 Xử lý số liệu 57 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 59 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới tính 59 3.1.2 Các bệnh lý kết hợp 62 3.1.3 Chức hô hấp trước mổ 62 3.1.4 Mô bệnh học tuyến ức 63 3.1.5 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 64 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 68 3.2.1 Một số kỹ thuật thực 68 3.2.2 Diễn biến trình phẫu thuật 69 3.2.3 Thời gian phương pháp mổ 70 3.3 Hình thái đại thể tuyến ức xác định sau mổ 72 3.4 Kết sau phẫu thuật 74 3.4.1 Tình trạng hô hấp sau mổ 74 3.4.2 Số ngày nằm viện 75 3.4.3 Đánh giá kết sau mổ giai đoạn hậu phẫu 76 3.4.4 Đánh giá kết điều trị sau mổ yếu tố liên quan 78 3.4.5 Đánh giá chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật 84 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 85 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 85 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 88 4.2 Đặc điểm phẫu thuật 95 4.2.1 Tư bệnh nhân phẫu thuật 95 4.2.2 Phương pháp vô cảm 96 4.2.3 Đường mổ vùng cổ cắt tuyến ức 96 4.2.4 Diễn biến trình phẫu thuật 101 4.3 Kết sau phẫu thuật 106 4.3.1 Tình trạng hô hấp sau mổ 106 4.3.2 Liên quan số ngày nằm viện tình trạng nhược trước mổ 108 4.3.3 Biến chứng sau mổ 110 4.3.4 Đánh giá kết sau phẫu thuật 111 4.3.5 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị sau phẫu thuật 116 4.3.6 Chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật 120 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ 124 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ach.R : Acetylcholin Receptor BKTT : Bơm khí trung thất BN : Bệnh nhân CLVTLN : Cắt lớp vi tính lồng ngực Cs : Cộng MG : Myasthenia Gravis M.G.F.A : Myasthenia Gravis Foundation of American NSLN : Nội soi lồng ngực NSHT : Nội soi hỗ trợ NKQ : Nội khí quản PTNSLN : Phẫu thuật nội soi lồng ngực PTNS : Phẫu thuật nội soi PTLN : Phẫu thuật lồng ngực VATS : Video - assisted thoracoscopic surgery DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1 Số câu hỏi lĩnh vực sống theo câu hỏi SF - 36 2.2 Cho điểm câu hỏi SF - 36 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới tính Phân bố bệnh nhân theo giới tính tuổi trung bình Liên quan tình trạng nhược trước mổ giới tính Liên quan tình trạng nhược trước mổ nhóm tuổi Liên quan tình trạng nhược trước mổ tuổi trung bình Các bệnh lý khác kết hợp Liên quan tình trạng nhược chức hô hấp trước mổ Đặc điểm mô bệnh học tuyến ức sau mổ Liên quan mô bệnh học tuyến ức nhóm tuổi Liên quan mô bệnh học tuyến ức giới tính Kết chụp X quang lồng ngực quy ước Đối chiếu kết phim chụp CLVTLN có BKTT trước mổ với tổn thương mô bệnh học tuyến ức sau mổ So sánh kích thước trung bình tuyến ức phim chụp CLVTLN có BKTT trước mổ với kích thước tuyến ức đo sau mổ Đánh giá mức độ phù hợp số lượng thuỳ tuyến ức phim chụp CLVTLN có BKTT với số lượng thùy tuyến ức sau mổ Một số kỹ thuật thực quy trình phẫu thuật Liên quan diễn biến trình phẫu thuật tổn thương mô bệnh học tuyến ức sau mổ Liên quan diễn biến trình phẫu thuật nhóm tuổi Thời gian mổ Liên quan mô bệnh học tuyến ức thời gian mổ Liên quan mô bệnh học tuyến ức phương pháp mổ Liên quan mô bệnh học tuyến ức tai biến mổ 55 56 59 59 60 61 61 62 62 63 63 64 64 65 66 67 68 69 69 70 70 71 71 Bảng 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 3.38 4.1 Tên bảng Đặc điểm hình thái tuyến ức xác định mổ Kích thước trọng lượng tuyến ức sau mổ Hô hấp hỗ trợ sau mổ Liên quan tình trạng hô hấp sau mổ tình trạng nhược trước mổ Liên quan số ngày nằm viện trung bình tình trạng nhược trước mổ Liên quan số ngày nằm viện sau mổ tình trạng nhược trước mổ Liên quan biến chứng sau mổ tình trạng nhược trước mổ Liên quan kết sau mổ giai đoạn hậu phẫu tình trạng nhược trước mổ Liên quan kết sau mổ giai đoạn hậu phẫu mô bệnh học tuyến ức Đánh giá kết điều trị sau mổ theo thời gian theo dõi Liên quan kết điều trị sau mổ thời gian mắc bệnh Liên quan kết điều trị sau mổ nhóm tuổi Liên quan kết điều trị sau mổ giới tính Liên quan kết điều trị sau mổ tình trạng nhược trước mổ Liên quan kết điều trị sau mổ mô bệnh học tuyến ức Đánh giá chất lượng sống bệnh nhân theo thời gian theo dõi sau mổ Liên quan chất lượng sống bệnh nhân sau mổ tình trạng nhược trước mổ Tổng hợp kết sau mổ cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược phương pháp mổ khác Trang 72 73 74 75 75 76 76 77 77 78 79 80 81 82 83 84 84 115 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Tình trạng nhược trước mổ 60 3.2 Tình trạng hô hấp bệnh nhân sau mổ 3.3 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu sau mổ thời gian theo dõi 74 78 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu sau mổ thời gian mắc bệnh 3.5 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu sau mổ nhóm tuổi 3.6 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu sau mổ giới tính 3.7 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu sau mổ tình trạng nhược trước mổ 3.8 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu sau mổ tổn thương mô bệnh học tuyến ức 79 80 81 82 83 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình ảnh Tên hình ảnh Trang 1.1 Sơ đồ phân chia trung thất 16 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Giải phẫu liên quan tuyến ức Liên quan tuyến ức với quan vùng cổ trung thất Các nhánh mạch máu cấp máu cho tuyến ức Hình thái tuyến ức thai nhi trưởng thành Giải phẫu ngoại khoa tuyến ức Sự phân bố tuyến ức tổ chức tuyến ức “lạc chỗ” vùng cổ trung thất Dụng cụ phẫu thuật Dàn máy mổ nội soi Tư bệnh nhân phẫu thuật Đường rạch da hõm ức Tách dọc móng theo đường tới bờ xương ức Bóc tách cực tuyến ức vùng cổ 18 19 19 20 21 2.7 Buộc vào phần thuỳ tuyến ức kéo lên trình phẫu tích cắt bỏ cực tuyến ức 2.8 Đưa Camera nội soi qua đường mổ cổ vào trung thất trước 2.9 Bóc tách mặt sau thuỳ tuyến ức khỏi mặt trước quan trung thất 2.10 Dùng van Farabeuf kéo nâng xương ức lên để mở rộng trung thất trước Đưa Camera nội soi qua vết mổ cổ vào trung thất trước 2.11 Bóc tách tuyến ức nằm sâu trung thất trước 2.12 Dưới Camera hỗ trợ, kiểm soát đốt huỷ tổ chức mỡ utrong trung thất trước 2.13 Khâu phục hồi vết mổ 2.14 Dẫn lưu trung thất trước 4.1 Vết mổ đường cổ sau cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp, đồng thời cắt bỏ tuyến ức mổ 46 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 42 42 43 43 44 45 46 47 47 48 49 49 50 99 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhược (Myasthenia gravis) bệnh tự miễn dịch thể người bệnh sản sinh tự kháng thể chống lại thụ cảm thể tiếp nhận acetylcholin màng sau xináp thần kinh - dẫn tới tượng giảm dẫn truyền thần kinh - cơ, làm bị suy yếu, trương lực; người bệnh bị tàn phế nhược toàn thân tử vong nhược hô hấp kịch phát Nhược bệnh gặp Tỷ lệ mắc bệnh nước giới khác Ở châu Âu tỷ lệ mắc bệnh nhược từ - 10/100.000, vương quốc Anh tỷ lệ mắc bệnh 15/100.000, Croatia tỷ lệ mắc bệnh 10/100.000 Tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc bệnh từ 0,5 - 14,2/100.000[71] Theo Buckley C (2007)[59] tỷ lệ bệnh nhược nói chung vào khoảng 10/100.000 Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, từ 10 - 20/100.000 [39] Bệnh gặp lứa tuổi giới, nữ mắc bệnh nhiều nam, tỷ lệ nữ/nam vào khoảng 3/2, tỷ lệ mắc bệnh cao phụ nữ trẻ từ 20 - 30 tuổi nam giới có độ tuổi từ 50 - 60 tuổi [10],[20],[59],[71],[113],[120] Bệnh nhược kết hợp điều trị nội khoa ngoại khoa, đến nhiều công trình nghiên cứu nước giới khẳng định phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức phương pháp điều trị có hiệu quả, giữ vai trò chủ đạo phương pháp điều trị bệnh nhược [20],[54],[59],[104] Cho tới nay, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược thực qua đường mổ như: mở dọc xương ức, qua xương ức kết hợp với đường cổ, mổ qua đường cổ, mở ngực qua khoang màng phổi gần đây, cắt bỏ tuyến ức thực phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực qua đường cổ có nội soi hỗ trợ (NSHT) Tuy nhiên, phương pháp có ưu điểm nhược điểm riêng Đường mổ qua xương ức MỘT SỐ HÌNH ẢNH TUYẾN ỨC TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC CÓ BƠM KHÍ TRUNG THẤT Hình tuyến ức cửa sổ nhu mô Hình tuyến ức cửa sổ trung thất Hình ảnh tuyến ức BN Đào Thị H - 50 tuổi, mổ ngày 23/8/2012, số lưu trữ: 604 Hình ảnh tuyến ức cửa sổ nhu mô Hình ảnh tuyến ức cửa sổ trung thất Hình ảnh tuyến ức BN Nguyễn Thị T - 48 tuổi, mổ ngày 02/8/2012, số lưu trữ: 524 Hình ảnh tuyến ức cửa sổ nhu mô Hình tuyến ức cửa sổ trung thất Hình ảnh tuyến ức BN Trương Thị Yến Ng, mổ ngày 14/6/2011, số lưu trữ: 439 Hình tuyến ức cửa sổ nhu mô Hình tuyến ức cửa sổ trung thất Hình ảnh tuyến ức BN Nguyễn Thị B - 32 tuổi, mổ ngày 13/8/2012, số lưu trữ: 572 Hình tuyến ức cửa sổ nhu mô Hình tuyến ức cửa sổ trung thất Hình ảnh tuyến ức BN Đỗ Minh P - 23 tuổi, mổ ngày 19/9/2011, số lưu trữ: 791 Hình tuyến ức cửa sổ nhu mô Hình tuyến ức cửa sổ trung thất Hình ảnh tuyến ức BN Lê Thị H - 28 tuổi, mổ ngày 02/5/2013, số lưu trữ: 284 MỘT SỐ HÌNH ẢNH TUYẾN ỨC SAU MỔ Tuyến ức BN Ngô Khắc Th - 30 tuổi, mổ ngày 24/9/2013, số lưu trữ: 718 Tuyến ức BN Bùi Văn T - 59 tuổi, mổ ngày 19/6/2012, số lưu trữ: 404 Tuyến ức BN Bùi Thị Y - 42 tuổi, mổ ngày 05/8/2013, số lưu trữ: 570 Tuyến ức BN Hoàng Thị H - 22 tuổi, mổ ngày 24/7/2012, số lưu trữ: 507 Tuyến ức BN Nguyễn Thị B - 32 tuổi, mổ ngày 13/8/2012, số lưu trữ: 572 Tuyến ức BN Từ Mai H - 30 tuổi, mổ ngày 04/01/2012, số lưu trữ: 52 MỘT SỐ HÌNH ẢNH KIỂM TRA BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT Trước mổ Sẹo vết mổ sau năm Sau mổ năm Tuyến ức sau mổ Mô bệnh học: tuyến ức tăng sản Bệnh nhân Trương Thế S - 19 tuổi, nhược nhóm IIA Mổ ngày 16/7/2012 Số bệnh án: 408 Số lưu trữ: 470 Trước mổ Sau mổ năm Tuyến ức sau mổ Mô bệnh học: tuyến ức tồn Sẹo vết mổ sau năm Bệnh nhân Nguyễn Đình Ng - 42 tuổi, nhược nhóm I Mổ ngày 11/10/2010 Số bệnh án: 905 Số lưu trữ: 914 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A HÀNH CHÍNH Số bệnh án: .Số lưu trữ Họ tên bệnh nhân: .2 Tuổi (năm sinh): Giới: 3.1 Nam: [ ] 3.2 Nữ: [ ] Điện thoại Địa chỉ: Nghề nghiệp: 6.1 Học sinh [ ] 6.2 LLVT [ ] 6.4 Công chức, viên chức [ ] 6.3 Công nhân [ ] 6.5 Tự [ ] Ngày vào viện: ngày tháng năm 20 Ngày mổ: ngày tháng năm 20 Ngày viện: ngày tháng năm 20 B LÂM SÀNG Tuổi bệnh nhân phát bệnh: tuổi Thời gian mắc bệnh tới mổ tháng Chẩn đoán nhược lúc bị bệnh: a Nhóm I [ ] b IIA [ ] c IIB [ ] d III [ ] e IV [ ] c IIB [ ] d III [ ] e IV [ ] Chẩn đoán mức độ bệnh nặng nhất: a Nhóm I [ ] b IIA [ ] Chẩn đoán nhược trước mổ (theo Perlo - Osserman) MG nhóm I (1) MG nhóm IIA (2) MG MG MG nhóm IIB nhóm III nhóm IV (3) (4) (5) Có u tuyến ức (6) Không có u tuyến ức (7) Các bệnh khác kết hợp: 6.1 Basedow [ ] 6.2 Bướu giáp đơn [ ] 6.3 Luput ban đỏ [ ] 6.4 Tăng HA [ ] 6.5 Đái tháo đường [ ] 6.6 Hen phế quản [ ] 6.7 Các bệnh khác .[ ] 6.8 Không có bệnh khác kết hợp [ ] C CẬN LÂM SÀNG Chức hô hấp trước mổ: 1.1 Bình thường (Normal) [ ] 1.2 RLTK thể hạn chế (Restrictive) [ ] 1.3 RLTK thể tắc nghẽn(Obstructive)[ ]1.4 RLTK thể hỗn hợp (Mixed) [ ] Kết chẩn đoán hình ảnh: 2.1 Hình ảnh X quang lồng ngực quy ước a Hình ảnh trung thất bình thường [ ] b Hình ảnh trung thất giãn rộng [ ] c Có hình ảnh vôi hoá [ ] 2.2 Hình ảnh CLVTLN có bơm khí trung thất: a Thấy tuyến ức [ ] b Số thuỳ tuyến ức: 1: thuỳ [ ] 2: thuỳ 3: thuỳ [ ] c Cản quang: Thuần [ ] 4: Không rõ [ ] [ ] Không [ ] d Ranh giới: Rõ [ ] Không rõ [ ] Dính [ ] Không dính [ ] e Kích thước tuyến ức: KT thuỳ phải (cm): F1(dài) .F2(rộng ) F3(dày) KT thuỳ trái (cm): T1(dài) .T2(rộng ) T3(dày ) f Kích thước u tuyến ức (cm): KT1 KT2 KT3 g Vị trí u tuyến ức: Thuỳ phải [ ], Thuỳ trái [ ], Hai thuỳ [ ] h Hình ảnh tuyến ức cửa sổ trung thất: Còn thấy [ ] Không thấy [ ] i Kết luận: U tuyến ức [ ] Tăng sản tuyến ức [ ] Tồn tuyến ức [ ] D MỘT SỐ KỸ THUẬT THỰC HIỆN TRONG QUY TRÌNH PHẪU THUẬT Tư bệnh nhân phẫu thuật: 1.1 Kê cao vai, cổ ưỡn tối đa [ ] 1.2 Chuyển nằm ngửa, đầu thẳng với thân [ ] Phương pháp vô cảm: 2.1 Gây mê NKQ nòng [ ] 2.2 Gây mê NKQ nòng [ ] Chiều dài đường mổ vùng cổ: 3.1 Dài ≤ cm [ ] 3.2 Dài > cm [ ] Đường mổ tiếp cận trung thất cắt tuyến ức 4.1 Đường mổ vùng cổ hõm ức 1cm [ ] 4.2 Đường mổ vùng cổ hõm ức + mở dọc xương ức [ ] Phương pháp mổ cắt tuyến ức, xử trí tổn thương 5.1 Đường cổ có nội soi hỗ trợ [ ] 5.2 Chuyển mổ mở đường dọc xương ức [ ] Kết sau mổ qua đường cổ có nội soi hỗ trợ 6.1 Cắt tuyến ức [ ] 6.2 Cắt tuyến ức kết hợp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp [ ] E ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TUYẾN ỨC TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT Phẫu tích, bóc tách bộc lộ cắt bỏ tuyến ức: 1.1 Thuận lợi [ ] 1.2 Khó khăn [ ] Số thuỳ tuyến ức: 2.1: thùy [ ] 2.2: thùy [ ] 2.3: thùy [ ] Cực thuỳ tuyến ức nhô cao bờ xương ức: 3.1 Thuỳ phải: cm 3.2 Thuỳ trái : cm Vị trí tuyến ức so với tĩnh mạch vô danh: 4.1 Trước tĩnh mạch vô danh [ ] 4.2 Sau tĩnh mạch vô danh [ ] Trọng lượng tuyến ức: gam, đó: 5.1 Trọng lượng thuỳ phải tuyến ức: gam 5.2 Trọng lượng thuỳ trái tuyến ức: gam Kích thước tuyến ức sau mổ KT thuỳ phải (cm): F1(dài) F2(rộng) F3(dày) KT thuỳ trái (cm): T1(dài) T2(rộng) .T3(dày) Hình thái thuỳ tuyến ức: 7.1 P > T [ ] 7.2 P < T [ ] 7.3 P = T [ ] Vị trí u tuyến ức: 8.1 Thuỳ phải [ ] 8.2 Thuỳ trái [ ] 8.3 thuỳ [ ] Kích thước u tuyến ức (cm): KT1 KT2 KT3 10 Tai biến mổ: 10.1 Có tai biến [ ] a Tổn thương mạch máu [ ] b Rách màng phổi [ ] c Tổn thương khác [ ] 10.2 Không có tai biến [ ] 11 Phải chuyển mổ mở dọc xương ức: 11.1 Có 11.2 Không [ ] [ ] 12 Nguyên nhân phải chuyển mổ dọc xương ức: 12.1 Chảy máu [ ] 12.2 U to, dính, xâm lấn [ ] 12.3 Tuyến ức to, dính, nằm dài sâu trung thất [ ] 13 Thời gian mổ: phút 14 Tình trạng hô hấp sau mổ: 14.1 Tự thở [ ] 14.2 Thở máy hỗ trợ [ ] Thời gian phải thở máy hỗ trợ qua nội khí quản sau mổ: Thời gian thở máy < 24 [ ] Thời gian thở máy 24 - 48 [ ] Thời gian thở máy > 48 [ ] 15 Biến chứng sau mổ: 15.1 Có biến chứng a Suy hô hấp sau mổ [ ] [ ] b Chảy máu sau mổ [ ] c Tràn dịch khoang màng phổi [ ] d Tràn khí khoang màng phổi [ ] e Nhiễm khuẩn vết mổ [ ] f Các biến chứng khác: 15.2 Không có biến chứng [ ] 16 Số ngày điều trị trước mổ: ngày 17 Số ngày điều trị sau mổ: ngày 18 Tổng số ngày nằm điều trị bệnh viện: .ngày 19 Mô bệnh học tuyến ức sau mổ: 19.1 U tuyến ức [ ] 19.2 Tăng sản tuyến ức [ ] 19.3 Tồn tuyến ức [ ] 20 Chẩn đoán nhược sau mổ (theo Perlo - Osserman) MG MG MG MG MG Có u Không có nhóm I nhóm IIA nhóm IIB nhóm III nhóm IV tuyến ức u tuyến ức (7) (1) (2) (3) (4) (5) (6) F ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ Đánh giá kết sau mổ trước viện (giai đoạn hậu phẫu): 1.1 Tốt [ ] 1.2 Khá [ ] 1.3 Trung bình [ ] 1.4 Kém [ ] Đánh giá kết điều trị sau mổ Tiêu chí kiểm tra Thời gian theo dõi sau mổ ≤ năm > 1- năm a Kết điều trị Thuyên giảm hoàn toàn Bệnh cải thiện Bệnh không thay đổi Nặng trước mổ Tử vong b Mức độ nhược Khỏi bệnh hoàn toàn Gần khỏi bệnh hoàn toàn Nhược nhóm I Nhược nhóm IIA Nhược nhóm IIB Nhược nhóm III Nhược nhóm IV c Nhu cầu sử dụng thuốc kháng Cholinesterase Không cần dùng thuốc Giảm liều lượng thuốc Liều lượng thuốc sử dụng trước mổ Tăng liều lượng thuốc d Điểm chất lượng sống sau mổ > - năm Ghi PHIẾU KIỂM TRA SAU MỔ Nhằm mục đích theo dõi đánh giá kết bệnh nhân sau mổ cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược bổ sung hồ sơ bệnh án đầy đủ, giúp nâng cao hiệu trình điều trị, xin đề nghị ông, bà (bệnh nhân người thân gia đình) trả lời xác vấn đề cách đấnh dấu X vào ô vuông [ ] tương ứng điền thêm thông tin cần thiết vào phần trống Họ tên bệnh nhân: Tuổi Nghề nghiệp Dân tộc Giới: nam, nữ Địa Điện thoại: Mổ cắt tuyến ức ngày tháng năm 20 Tình trạng vết mổ: - Liền da kỳ đầu sau cắt (cắt sau mổ 7-10 ngày): Có [ ] Không [ ] - Sau viện vết mổ có rò dịch không: Có [ ] Không [ ] - Sau mổ vết mổ có sưng nề, tấy đỏ, đau: Có [ ] Không [ ] - Hiện vết mổ đau không: Có [ ] Không [ ] - Sẹo vết mổ nào: Phẳng, mềm [ ] Lồi cao [ ] Co kéo, rúm ró [ ] Nhận xét chung tình hình sức khoẻ thân bệnh nhân - Cảm thấy khoẻ trước mổ không: Có [ ] Không [ ] - Cảm thấy sức khoẻ trước mổ: [ ] - Cảm thấy sức khoẻ yếu trước mổ không: Có [ ] Không [ ] Khả lao động sinh hoạt - Tự phục vụ sinh hoạt hàng ngày, sống ổn định: Có [ ] Không [ ] - Có lao động không: Có [ ] Không [ ] - Khả lao động: Công việc bình thường, hợp lý [ ] Công việc nhẹ [ ] - Vẫn làm nghề cũ [ ] Phải chuyển nghề khác nhẹ nhàng [ ] - Đối với nữ giới độ tuổi sinh đẻ sau mổ có sinh đẻ thêm lần không: Có [ ] Không [ ] - Tự đánh giá mức độ thoải mái, hài lòng với sức khoẻ, tinh thần, vật chất sinh hoạt sống Rất hài lòng [ ], Hài lòng [ ], Bình thường [ ], Không hài lòng [ ] Nhu cầu sử dụng thuốc sau mổ Sau viện ông/bà có tiếp tục dùng thuốc để điều trị củng cố không: Có [ ] Không [ ] Nếu có dùng loại thuốc gì: - Kháng sinh: Có [ ] Không [ ], có kháng sinh (hàm lượng): Uống viên/ngày: , Uống thời gian bao lâu: - Prednisolon: Có [ ] Không [ ], có uống viên (hàm lượng)/ngày: Uống thời gian bao lâu: So với thời gian trước mổ, liều lượng thuốc phải dùng là: Tăng [ ] Như cũ [ ] Giảm [ ] - Có dùng loại thuốc không: + Prostigmin: Có [ ] Không [ ] + Mestinon : Có [ ] Không [ ] + Mytélase : Có [ ] Không [ ] Có dùng liên tục không: Có [ ] Không [ ], dùng nhiều viên/ngày Dùng thuốc thời gian ngày: Hiện phải dùng không: Có [ ] Không [ ], có dùng viên/ngày: So với thời gian trước mổ, liều lượng thuốc phải dùng là: Tăng [ ] Như cũ [ ] Giảm [ ] - Các loại thuốc khác (ghi rõ tên, liều lượng, thời gian sử dụng) - Các biện pháp điều trị khác có gì: Triệu chứng nhược - Khỏi bệnh hoàn toàn, dùng thuốc [ ] - Biểu bệnh giảm phải uống thuốc với liều lượng giảm so với trước mổ [ ] - Biểu bệnh trước mổ uống thuốc với liều lượng giảm so với trước mổ [ ] - Biểu bệnh trước mổ phải uống thuốc với liều lượng trước mổ [ ] - Biểu bệnh nặng trước mổ, phải uống thuốc với liều lượng tăng so với trước mổ [ ] - Triệu chứng nhược còn: + Sụp mi: Có [ ] Không [ ] Nếu có mắt nào: Mắt phải [ ] Mắt trái [ ] mắt [ ] + Yếu mỏi chân tay: Có [ ] Không [ ] Nếu có ở: tay [ ] chân [ ] Cả tay chân [ ] + Nhai mỏi: Có [ ] Không [ ] + Khó nói, nói ngọng: Có [ ] Không [ ] + Khó nuốt: Có [ ] Không [ ] + Khó thở: Có [ ] Không [ ] + Các triệu chứng khác (nếu có) Tự đánh giá kết sau phẫu thuật - Khỏi bệnh hoàn toàn, dùng thuốc [ ] - Cải thiện (giảm triệu chứng lâm sàng giảm chắn kéo dài liều thuốc điều trị bệnh nhược so với trước mổ) [ ] - Không thay đổi (không thay đổi triệu chứng lâm sàng không giảm thực liều thuốc điều trị bệnh nhược so với trước mổ) [ ] - Nặng (tăng nặng triệu chứng lâm sàng phải tăng liều thuốc điều trị bệnh nhược so với trước mổ) [ ] - Tái diễn nặng (đã có thời gian sau mổ giảm triệu chứng lâm sàng, bệnh ổn định hoàn toàn giảm bệnh thuốc sau biểu bệnh lại nặng hơn) [ ] -Tử vong (trong vòng 30 ngày sau mổ cắt tuyến ức bệnh nhược Tử vong: ngày tháng năm 20 ) [ ] , ngày… tháng…… năm 20… BỆNH NHÂN (Ký ghi rõ họ tên) PHIẾU ĐIỀU TRA CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG (SF- 36) Ngày tháng năm 20 Điều tra nhằm đánh giá sức khỏe ông/bà sau mổ cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược Ông/bà trả lời câu hỏi cách đánh dấu “khoanh tròn” vào lựa chọn Mỗi mục, ông/bà đánh dấu chọn lựa I THÔNG TIN CHUNG Họ tên:…………………… … ……Ngày, tháng, năm sinh: Ngày, tháng, năm phẫu thuật cắt tuyến ức: Ngày, tháng, năm viện: Số lần phẫu thuật: Địa chỉ: .Số điện thoại II TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE Hiện nay, tình trạng sức khỏe ông/bà là: Rất tốt Tốt Khá Trung bình So với năm trước đây, tình trạng sức khỏe ông/bà nào? Kém Tốt nhiều Có tốt Không khác Hơi Kém nhiều - Dưới hoạt động mà ông/bà thực ngày Ông/bà cảm thấy sức khỏe hạn chế ông/ bà thực hoạt động nào? Hoạt động Có, hạn chế nhiều Có, hạn chế Không 3) Hoạt động mạnh: chạy, nâng vật nặng, thể thao cường độ mạnh? 4) Hoạt động vừa phải: di chuyển bàn, quét nhà, bơi lội đạp xe? 5) Nâng mang đồ thực phẩm? 6) Leo cầu thang vài tầng? 7) Leo cầu thang tầng? 8) Ưỡn người, gập gối cúi lưng? 9) Đi km? 10) Đi vài trăm mét? 11) Đi 100m? 12) Tự tắm thay quần áo? - Trong tuần qua, tình trạng thể lực ảnh hưởng đến công việc hàng ngày ông/bà? 13) Làm giảm số thời gian làm việc hoạt động khác? 14) Hoàn thành công việc so với mong muốn? 15) Hạn chế loại công việc hoạt động khác? 16) Khó khăn thực công việc hoạt động khác? Có 1 1 Không 2 2 - Trong tuần qua, tình trạng cảm xúc (chán nản, lo lắng) ảnh hưởng đến công việc hoạt động bình thường hàng ngày ông/bà? Có Không 17) Làm giảm số thời gian làm việc hoạt động khác? 18) Hoàn thành công việc so với mong muốn? 19) Thực công việc, hoạt động không cẩn thận thường lệ? 20 Trong tuần qua, tình trạng thể lực cảm xúc có ảnh hưởng đến hoạt động xã hội ông bà (quan hệ với gia đình, bạn bè, hàng xóm…)? Không Ít Vừa Nhiều Rất nhiều 21 Trong tuần qua, ông/bà có cảm giác đau không? Không đau Đau nhẹ Đau nhẹ Đau vừa Đau nhiều Rất đau 22 Trong tuần qua, đau có ảnh hưởng đến công việc ông/bà? Không ảnh Ít ảnh hưởng Ảnh hưởng Ảnh hưởng Ả hưởng hưởng vừa nhiều nhiều - Trong tuần qua, tình trạng cảm xúc ông/bà cảm nào? (ước tính khoảng thời gian ) Tất thời gian Hầu hết thời gian Phần lớn thời gian Một số thời gian Một chút thời gian Không có thời gian 23) Cảm thấy đầy sức sống? 24) Cảm thấy lo lắng? 25) Cảm thấy buồn, chán nản? 26) Cảm thấy bình tĩnh? 27) Cảm thấy dồi sức khỏe? 28) Cảm thấy thất vọng? 29) Cảm thấy kiệt sức? 30) Cảm thấy hạnh phúc? 31) Cảm thấy mệt mỏi? 32 Trong tuần qua, tình trạng thể lực hay vấn đề cảm xúc có ảnh hưởng đến hoạt động xã hội ông/bà (ước tính khoảng thời gian)? Tất thời gian Hầu hết thời gian Một số thời gian Một chút thời gian Không có thời gian - Ông/bà đánh dấu ĐÚNG SAI cho câu hỏi đây? Chắc Hầu Không Hầu Chắc Ông/bà cho chắn rõ sai chắn sai đúng 33) Mắc bệnh nhẹ so với người khác? 34) Khỏe người khác? 35) Tình trạng sức khỏe xấu đi? 36) Sức khỏe tuyệt vời? Xin cảm ơn ông/bà! Ký ghi rõ họ tên ... sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhược phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ Đánh giá kết phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh nhược bệnh viện Quân y... Nam phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược thực chủ yếu qua đường mổ dọc xương ức PTNS lồng ngực, chưa có nghiên cứu phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường. .. ức qua đường cổ có NSHT Xuất phát từ thực tiễn nói trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ , nhằm mục