Nhóm nghiên cứu thực hiện nghiên cứu này nhằm kiểm nghiệm mức độ dễ dàng, an toàn và khả năng làm sạch ung thư bằng phẫu thuật cắt bán phần dạ dày nạo hạch mở rộng với nội soi hỗ trợ điều trị những ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học CẮT DẠ DÀY BÁN PHẦN NẠO HẠCH VỚI PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY TIẾN TRIỂN Đỗ Minh Hùng*, Dương Bá Lập* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cắt dày nạo vét hạch với phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dày giai đoạn sớm xem lựa chọn điều trị lý tưởng Gần đây, có báo cáo so sánh phẫu thuật nội soi hỗ trợ phẫu thuật mở điều trị ung thư dày tiến triển cho kết tương đương mặt ung thư học Chúng thực nghiên cứu nhằm kiểm nghiệm mức độ dễ dàng, an toàn khả làm ung thư phẫu thuật cắt bán phần dày nạo hạch mở rộng với nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dày giai đoạn tiến triển Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ 7/07 – 6/11 có 23 số 30 bệnh nhân phẫu thuật cắt bán phần dày có nội soi hỗ trợ ê kíp phẫu thuật Chúng sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng bệnh học theo hiệp hội ung thư giới (UICC) hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phiên lần thứ Kết quả: Có 13% trường hợp u xâm lấn lớp (T2), 56,5% trường hợp xâm lấn lớp mạc (T3), 30,5% trường hợp xâm lấn mạc (T4a) Số hạch trung bình nạo 18 ± 2,9 hạch Mặt cắt u trung bình cách xa 6,1 ± 1,6 cm, 100% trường hợp mặt cắt u khơng có có tế bào ung thư Khơng có trường hợp chuyển mổ mở Thời gian phẫu thuật trung bình 185,6 ± 36,8 phút, lượng máu trung bình 83 ± 16 ml, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 7,6 ± 0,5 ngày Có trường hợp nhiễm trùng vết mổ (4,3%) Thời gian theo dõi trung bình 16,4 ± 10,7 tháng Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt dày nạo hạch thực an toàn hiệu điều trị ung thư dày giai đoạn tiến triển Hạn chế đề tài cỡ mầu nghiên cứu nhỏ chưa đủ thời gian đánh giá kết xa, cần tiếp tục nghiên cứu thêm kết luận đánh giá có tính tin cậy Từ khóa: phẫu thuật nội soi, nạo hạch, ung thư dày tiến triển ABSTRACT LAPAROSCOPY-ASSISTED DISTAL GSTRECTOMY WITH LYMPHADECTOMY FOR ADVANCED GASTRIC CANCER Do Minh Hung, Duong Ba Lap * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 129 – 136 Background: laparoscopy-assisted gastrectomy with lymphadectomy has become an ideal option for the treatment of early gastric cancer Recently, reports of laparoscopy-assisted gastrectomy with extended lymphadectomy for advanced gastric cancer have shown oncologic equivalence to the open technique This study was performed to verify the technical feasibility, safety and oncologic efficacy of laparoscopy-assisted gastrectomy with extended lymphadectomy for advanced gastric cancer Materials and methods: From July 2007 to June 2011, 30 patients were performed laparoscopy-assisted gastrectomy by a single surgeon Of the 30 patients, laparoscopy-assisted distal gastrectomy with lymphadecctomy for advanced gastric cancer was performed in 23 cases Gastric cancer cases were analyzed according to the American Joint Committee on Cancer classification (seventh edition) Results: 13% patients were T2, 56.6% patients were T3, and 30.5% patients were T4a in terms of depth of Khoa ngoại tổng quát bệnh viện Bình Dân, TP.HCM Tác giả liên lạc: BS.Đỗ Minh Hùng ĐT: 0903 857 495 Email: dominhhung@rocketmail.com, Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 invasion The mean number of retrieved lymph nodes were 18 ± 2.9 The mean proximal resection margins were 6.1 ± 1.6 cm There was no open conversion The mean operating time was 185.6 ± 36.8 min, the mean blood loss was 83 ± 16 ml, and the average length of post-operative was 7.6 ± 0.5days There was a wound infection Median duration of follow-up was 16.4 ± 10.7 months Conclusion: Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with extended lymphadenectomy for advanced gastric cancer appears to be a feasible and safe procedure A large‐scaled prospective randomized trial with advanced gastric cancer patients should be conducted to confirm the benefit of LADG Keywords: Laparoscopy, gastrectomy, lymphadenectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới(13,32) với phẫu thuật vũ khí chủ lực điều trị cho bệnh lý này(32) Phẫu thuật cắt dày hỗ trợ nội soi đến thực ngày nhiều trung tâm giới chủ yếu cho ung thư giai đoạn sớm Cắt dày nội soi nạo hạch chấp thuận rộng rãi số nước Châu Á Nhật, Hàn, Trung Quốc vài trung tâm Châu Âu(29) Những năm gần đây, vài nghiên cứu lâm sàng cho thấy phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dày giai đoạn sớm có thuận lợi mặt an tồn, làm ung thư, xâm hại kết tương đương tỉ lệ sống năm so với mổ mở(5,8,19,22,23,27,28,33) Tuy nhiên, nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày tiến triển chưa nhiều, bàn cãi phẫu thuật theo yêu cầu mặt ung thư Gần đây, có báo cáo so sánh phẫu thuật nội soi hỗ trợ phẫu thuật mở điều trị ung thư dày tiến triển cho kết khả quan tính an tồn, dễ thực hiện, mức độ làm ung thư(6,7,9,18,23,25,31,32) Tỉ lệ tái phát không khác biệt nhóm phẫu thuật nội soi mổ mở cho ung thư dày giai đoạn tiến triển(14,27).Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt dày điều trị ung thư thực vài trung tâm(2,20,30) Khi kinh nghiệm phẫu thuật nội soi nâng cao, trang thiết bị dụng cụ đầy đủ áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi để điều trị trường hợp ung thư dày tiến triển 130 Nghiên cứu nhằm mục đích kiểm nghiệm mức độ dễ dàng, an toàn khả làm ung thư phẫu thuật cắt bán phần dày nạo hạch mở rộng với phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dày giai đoạn tiến triển ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu, mô tả lâm sàng Đối tượng trường ung thư dày vào bệnh viện Bình Dân mà trực tiếp phẫu thuật Chúng chọn bệnh nhân có ung thư dày 1/3 1/3 dưới, bướu hạn chế mạc, chưa có di đại thể gan phúc mạc phim CT scan thám sát nội soi Chúng sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng bệnh học theo hiệp hội ung thư giới (UICC) hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phiên lần thứ 7(3) Kỹ thuật Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, dạng chân Phẫu thuật viên bên trái bệnh nhân Chúng sử dụng trocars trocar 10-mm rốn cho camera, trocar 10-mm hạ sườn trái đường nách trước, trocars 5-mm đường nách trước phải trái mức ngang rốn Chúng thực nạo vét hạch theo hướng dẫn Hội Ung Thư Nhật Bản (JGCA), phiên tiếng Anh, lần 2, lần 3(10,12) Chúng thực nạo hạch kiểu D1+α (D1 + nhóm hạch 7), D1+β (D1+ nhóm hạch 7,8,9) D2 tùy vị trí sang thương (bảng 1) Phẫu tích lấy tồn mạc nối lớn sang góc gan, sau phẫu tích sang trái lên tới cực lách phía bờ cong lớn lấy tồn Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 nhóm hạch 4d, 4sb Phẫu tích thấy rõ tĩnh mạch mạc treo tràng trên, đại tràng giữa, vị mạc nối phải lấy nhóm hạch 14v; phẫu tích nhóm hạch mạch máu vị mạc nối phải tận gốc lấy nhóm hạch Tiếp theo chúng tơi cắt mạc nối vị-gan phẫu tích vùng rốn gan lấy nhóm hạch 12a Nhóm hạch mạch máu vị phải số lấy sát gốc Cắt tá tràng môn vị khoảng 1-2cm stapler Echelon 60 Phẫu tích lấy nhóm hạch mạch máu vùng đầu tụy 11p, vị trái 7, thân tạng 9, gan chung Phẫu tích theo cột trụ phải hồnh lên thực quảndạ dày lấy hết nhóm hạch 1, 3a, 3b Mở đường thượng vị 4-5cm, đưa toàn phần dày mang u mạc nối lớn, hạch Cắt dày u, nối vị tràng kiểu Billroth II thực ổ bụng Bảng Vị trí u Phần ba Phần ba Nhóm hạch cần nạo 1,3,4d,4sb,5,6,7,8,9,11p,12a 1,3,4d,5,6,7,8,9,11p,12a,14v KẾT QUẢ Từ 7/07 – 6/11 có 23 số 30 bệnh nhân phẫu thuật cắt bán phần dày có nội soi hỗ trợ bệnh nhân loại khỏi nhóm nghiên cứu gồm trường hợp không liên lạc được, cắt toàn phần dày nội soi Trong số 23 bệnh nhân có 11 nam (47,8%), 12 nữ (52,2%), với tuổi trung bình 54,3 ± 12,3 Sang thương nằm tiền môn vị trường hợp (4,3%), hang vị 22 trường hợp trường hợp mặt trước (34,8%), 10 bờ cong nhỏ (43,5%), phía bờ cong lớn (117,4%) Kích thước u trung bình 2,5 ± 1,3 cm (0,5-5) Sang thương đại thể dạng chồi có trường hợp (8,7%), 10 trường hợp dạng loét (43,5%), trường hợp loét thâm nhiễm (34,8%), thâm nhiễm lan tỏa (13%) Có trường hợp ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa cao (26,1%), biệt hóa vừa (21,7%), 12 biệt hóa (52,2%) Theo phân loại UICC7, có (13%) trường hợp u xâm lấn lớp (T2), 13 (56,5%) trường hợp xâm lấn lớp mạc (T3), (30,5%) trường hợp xâm lấn Nghiên cứu Y học mạc (T4a) Số hạch trung bình nạo 18 ± 2,9 hạch (12-24), với hạch di trung bình 2,5 ± 1,9 hạch (0-7) Đánh giá giai đoạn sau phẫu thuật theo UICC7, có trường hợp Ib (4,3%), trường hợp IIa (4,3%), trường hợp IIb (39,1%), 10 trường hợp IIIa (43,5%), trường hợp giai đoạn IIIb (8,7%) 100% mặt cắt u khơng có có tế bào ung thư Bảng Đặc điểm lâm sàng bệnh học Đặc điểm giá trị Giới Tuổi (năm) nam/nữ 11/12 54,3 ± 12,3 (32-78) Vị trí u Kích thước u dưới/giữa 9/14 2,5 ± 1,3 (0,5-5) Loại Borrmann Loại mô học Xâm lấn theo chiều sâu Số hạch nạo 1/2/3/4 cao/vừa/kém T2/T3/T4a 2/10/8/3 6/5/12 3/13/7 18 ± 2,9 (12-24) Số hạch di Giai đoạn TNM 2,5 ± 1,9 (0-7) Ib/IIa/IIb/IIIa/IIIb 1/1/9/10/2 Tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu cắt bán phần dày nối vị tràng kiểu Billroth II, với trường hợp khâu tăng cường mõm tá tràng (17,4%) Khơng có trường hợp chuyển mổ mở Có trường hợp cắt bán phần nạo hạch D1+α (39,1%), trường hợp nạo hạch D1+β (8,7%), 12 trường hợp nạo hạch D2 (52,2%) Mặt cắt u trung bình cách xa 6,1 ± 1,6 cm (510) Thời gian phẫu thuật trung bình 185,6 ± 36,8 phút (130-270), với lượng máu trung bình 83 ± 16 (40-110) Bảng Kết phẫu thuật Đặc điểm Giá trị Kiểu nạo hạch Khâu tăng cường mõm tá tràng Bờ cắt u (cm) D1+α/ D1+β/D2 Kiểu nối Thời gian phẫu thuật (phút) Lượng máu (ml) BII Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Chuyển mổ mở 9/2/12 6,1±1,6 (5-10) 23 185,6 ± 36,8 (130 – 270) 83 ± 16 (40-110) Bệnh nhân có thời gian trung tiện lần đầu 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 sau phẫu thuật trung bình 3,2 ± 0,7 ngày (2-5), thời gian ăn lại chất lỏng đường miệng sau phẫu thuật trung bình 3,9 ± 0,9 ngày (3-7), thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 7,6 ± 0,5 ngày (7-9) Có trường hợp nhiễm trùng vết mổ (4,3%) Thời gian theo dõi trung bình 16,4 ± 10,7 tháng (4-40) Bảng 4: Kết hậu phẫu Đặc điểm Giá trị Trung tiện lần đầu (ngày) 3,2 ± 0,7 (2-5) Thời gian ăn lại sau phẫu thuật (ngày) Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) Biến chứng sớm nhiễm trùng vết mổ Theo dõi (tháng) 3,9 ± 0,9 (3-7) 7,6 ± 0,5 (7-9) 16,4 ± 10,7 BÀN LUẬN Cắt dày nội soi để điều trị ung thư dày tác giả Nhật Bản thực từ năm 1994 (Kitano)(18), nay, số lượng bệnh nhân điều trị kỹ thuật ngày nhiều, cơng nhận lựa chọn thích hợp cho ung thư dày giai đoạn sớm(18,25) Tại Nhật, nạo hạch D2 xem tiêu chuẩn điều trị ung thư dày giai đoạn tiến triển(21) Với ung thư dày giai đoạn tiến triển nhiều tác giả e ngại vấn đề nạo vét hạch nội soi, đặc biệt hạch 12a, 11p, 14v đòi hỏi nhiều kinh nghiệm, kỹ năng, kiên nhẫn thời gian(18,25,32) Do đó, hầu hết phẫu thuật viên thực cắt dày nội soi hỗ trợ cho ung thư giai đoạn sớm với số nhóm hạch cần nạo vét không nhiều đủ yêu cầu mặt ung thư Mặc dù e ngại tính an tồn, hiệu quả, đảm bảo ngun tắc phẫu thuật ung thư nhiều tác giả cố gắng bước mở rộng định phẫu thuật cho ung thư dày giai đoạn tiến triển Những báo cáo gần cho thấy nạo hạch D2 qua nội soi cho ung thư dày tiến triển an tồn, khả làm ung thư không thua mổ mở phẫu thuật 132 thực phẫu thuật viên kinh nghiệm(6,9,18,25,31,32,33) Huscher cộng sự(7) báo cáo tiền cứu so sánh phẫu thuật cắt dày nội soi với mổ mở cho ung thư giai đoạn sớm tiến triển với kết mặt ung thư Shuang cộng sự(25) báo cáo phẫu thuật nội soi cắt dày nạo vét hạch cho 35 bệnh nhân ung thư dày xâm lấn mạc (60%) so với 35 bệnh nhân nhóm mổ mở cho kết mặt ung thư tương tự bao gồm tỉ lệ biến chứng sớm muộn, tỉ lệ sống sau 50 tháng theo dõi Pak cộng sự(22) nghiên cứu kết lâu dài mặt ung thư 714 trường hợp cắt dày nội soi cho kết sống năm toàn ung thư dày tiến triển xâm lấn lớp (T2) 89,6%, xâm lấn mạc (T3) 76,9% xâm lấn mạc (T4a) 69,9% Thực tế Việt Nam, tỉ lệ ung thư dày phát sớm cực thấp, hầu hết bệnh nhân chẩn đoán ung thư dày giai đoạn tiến triển Trong nghiên cứu chúng tơi có (13%) trường hợp u xâm lấn lớp (T2), 13 (56,5%) trường hợp xâm lấn lớp mạc (T3) (30,5%) trường hợp xâm lấn mạc (T4a) Thực tế đánh giá TNM trước mổ Việt Nam nhiều thiếu sót đặc biệt N lúc thám sát qua nội soi, T T4b (lấn quan kế cận), không thấy di (M0), không thấy rõ hạch lúc thám sát chúng tơi tiến hành phẫu thuật nội soi cắt dày Trong giai đoạn đầu, thực nạo vét hạch D1+α, bước tiến sang nạo D1+β sau D2 Trong nghiên cứu Kim M.C(15) với 114 bệnh nhân cắt dày nội soi vét hạch D1+ α cho thấy kết sống sau năm tương tự mổ mở kinh điển Kết sớm Nguyễn Minh Hải - bệnh viện Chợ Rẫy(20) cắt dày vét hạch D1 +β với 14 bệnh nhân cho kết khả quan Trong nhóm cắt dày nạo vét hạch D2, có trường hợp chúng tơi thực vét nhóm 14v cho trường hợp ung thư tiền môn vị theo phiên tiếng Anh lần Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 JGCA Bởi đến năm 2010 thực thiện nhiều việc nạo vét hạch D2, lúc có hướng dẫn nạo vét hạch phiên tiếng Anh lần Trong phiên tiếng Anh lần thứ 3, 2010 JGCA(11), phân chia mức độ xâm lấn bướu theo chiều sâu T hạch N xếp giai đoạn TNM thống với UICC7 AJCC7 Theo JGCA3, với ung thư dày, hạch từ 1-12 14v xem hạch vùng, di tới hạch khác xem di xa Cũng từ phiên này, tác giả Nhật đưa hướng dẫn vét hạch cho ung thư phần xa dày(12) (bảng 5), qua thấy D1+α D1, D1+β D1+ phiên Trong phiên mới, vét nhóm hạch 14v không cần thiết nạo vét hạch D2 Tuy nhiên, vét 14v (D2+14v) thực bướu có di nhóm hạch số rõ ràng Chúng tơi hoàn toàn ủng hộ việc loại bỏ vét hạch 14v khả làm tăng thêm tai biến phẫu thuật không cải thiện tiên lượng sống Bảng 5: Hướng dẫn vét hạch cho cắt bán phần dày Kiểu vét hạch D0 D1 D1+ D2 Nhóm hạch cần vét Vét D1 1,3,4sb,4d,5,6,7 D1+8a,9 D1+8a,9,11p,12a Đối với phẫu tích lấy chặng hạch 12a, 8, 9, 11p đòi hỏi phải cẩn trọng, xác cao, phẫu thuật khó phẫu trường bị giới hạn, liên quan đến mạch máu lớn, mạch máu chính, thần kinh Trong trường hợp gan trái to, chúng tơi áp dụng phương pháp vén gan theo kiểu Tanigawa giúp cho phẫu trường rộng rãi hơn, có thêm kênh thao tác trợ giúp, mạc nối vịgan căng dễ dàng cho việc phẫu tích vét hạch 12a Chúng tơi phẫu tích chặng hạch tụy theo thứ tự 11p, 9, 7, từ phía bên trái nếp tụy-dạ dày trái bờ chặng hạch số Kiểu phẫu tích tỏ dễ dàng hơn, khơng cần di động luồn vòng qua mạch Nghiên cứu Y học máu phẫu trường khơ hơn(4) Trong phẫu tích hạch tụy nội soi thường quy, động mạch gan chung động mạch lách thường di động luồn qua, phẫu tích phải sang trái 8a, 9, 11p Tuy nhiên, có nhiều mạch máu bạch huyết chặng hạch 8a, việc phẫu trường bị che mờ máu bạch huyết gây khó khăn cho phẫu tích chặng hạch sau thường xảy ra(4) Trong nghiên cứu Fukunaga(4), tác giả phẫu thuật cho 391 trường hợp cắt dày nạo hạch D1+α, D1+β, D2 cách tiếp cận từ bên trái mà khơng cắt tá tràng, có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, lượng máu với tỉ lệ biến chứng thấp theo phương pháp nạo vét hạch thông thường Đối với cắt phần xa dày, việc thực miệng nối ổ bụng qua đường mở bụng nhỏ thường đơn giản Đường mở bụng dài hay ngắn phụ thuộc chủ yếu vào kết việc giải phóng bờ dày; giải phóng tốt, đường mở bụng thực giới hạn việc thực miệng nối thường khơng q khó khăn Chúng tơi thường phẫu tích phía bờ cong lớn tới cực lách; phía bờ cong nhỏ, chúng tơi nạo vét nhóm nên việc đưa dày qua đường mở nhỏ thượng vị dễ dàng, giúp xác định ranh giới ung thư dễ dàng cắt dày u khoảng cách thích hợp Trong nạo vét phải cẩn trọng tránh tổn thương thực quản bụng Zhao Y et al(32) báo cáo 321 trường hợp cắt dày nạo hạch D2 với số hạch trung bình vét 33,2 so với nhóm mổ hở 32,8 Pugliese cộng sự(23) báo cáo cắt dày nội soi nạo vét hạch D2 có số hạch vét trung bình 31, khơng khác biệt so với nhóm mổ mở Hwang cộng sự(9) phẫu thuật nội soi nạo hạch D2 cho 45 bệnh nhân ung thư dày tiến triển có số hạch trung bình vét 35,6 bờ cắt trung bình 6,3cm, cho thấy khơng có khác biệt so với nhóm mổ mở Trong nghiên cứu chúng tơi, số hạch trung bình nạo vét 18 ± 2,9 bờ cắt Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 133 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 trung bình 6,1±1,6 (5-10) 100% khơng có tế bào ung thư Trong trường hợp ung thư dạng thâm nhiễm lan tỏa (13%), việc xác định xác u khó khăn nên chúng tơi chủ động cắt bờ cao Số hạch vét không nhiều tác giả nước tương đương với tác giả Nguyễn Minh Hải thực nạo hạch D1+β 18,5(20), Đỗ Văn Tráng thực nạo vét hạch D2 18,68 hạch(2) Có lẽ số trường hợp thực D1+α giai đoạn đầu nhiều (39,1%) việc đếm hạch thật chưa tốt Trong nghiên cứu, việc nạo vét hạch qua nội soi làm kéo dài thời gian mổ so sánh với mổ mở có nạo vét hạch lượng máu gần không đáng kể Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình 185,6 ± 36,8 phút, lượng máu trung bình 83 ± 16 ml Zhao(32) thực cắt dày nội soi cho 346 bệnh nhân kèm nạo vét hạch D1+α, D1+β, D2 có thời gian phẫu thuật trung bình 211 ± 56 phút, lượng máu 128 ± 85ml Các tác giả đồng ý thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào thể trạng bệnh nhân (bệnh nhân mập thường có thời gian phẫu thuật dài hơn), vào dụng cụ phẫu thuật nội soi (dao cắt siêu âm giúp phẫu thuật nhanh, cầm máu tốt, trang thiết bị phẫu thuật nội soi chuẩn, hình rõ, sáng giúp phẫu thuật nhanh hơn), kiểu nạo vét hạch lành nghề phẫu thuật viên Với kỹ ngày thành thạo, việc nạo vét hạch nhanh hơn, xác máu Ruy(24) định nghĩa biến chứng phẫu thuật: “Biến chứng phẫu thuật biến chứng mà đòi hỏi phải chuyển sang mổ mở cần thực thêm phẫu thuật dự kiến lý Biến chứng sớm sau mổ xảy vòng 30 ngày đầu sau mổ mà cần mổ lại, cần làm thêm thủ thuật, thời gian nằm viện kéo dài so với trường hợp mổ thường quy Biến chứng muộn sau mổ xảy sau 30 ngày mà cần phải nhập viện lại 134 cần làm thủ thuật, phẫu thuật lại” Cũng nghiên cứu tác giả, phẫu thuật nội soi cắt dày nạo vét hạch cho 347 bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm có tỉ lệ biến chứng mổ 2,6%, biến chứng sớm 6,1%, biến chứng muộn 2,9%, yếu tố nguy cho biến chứng phẫu thuật mức độ nạo vét hạch kinh nghiệm phẫu thuật phẫu thuật viên Biến chứng liên quan phẫu thuật thường chảy máu Cho nên phẫu thuật phải cẩn trọng, phẫu thuật viên giai đoạn đầu trình thực Tuy nhiên, yếu tố gần không liên quan đến biến chứng với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm(16) Theo Kim(15), biến chứng thường gặp mổ mở cắt dày nạo hạch tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ, dò tụy áp xe ổ bụng Trong nghiên cứu Bo(1), tỉ lệ biến chứng mổ 5%, chủ yếu chảy máu tổn thương mạch máu phải chuyển mổ mở; biến chứng sau mổ 7%, rò mõm tá tràng gặp nhiều (2,3%) Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ - điều trị nội khoa chăm sóc vết mổ Biến chứng nhiễm trùng có lẽ liên quan đến việc phải thực khâu nối tiêu hóa qua vết mổ nhỏ Có trường hợp chúng tơi chủ động khâu tăng cường mõm tá tràng (17,4%) sau cắt mõm tá tràng stapler thấy rỉ máu Khơng có trường hợp phải truyền máu, xì dò tá tràng hay tử vong Chúng nhận thấy cắt dày nạo vét hạch qua nội soi đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân thẩm mỹ, đau, bệnh nhân tự vận động lại sớm mà khơng cần hỗ trợ người khác, thời gian trung tiện ăn lại đường miệng sớm, thời gian nằm viện ngắn tương tự nghiên cứu tác giả khác Các nghiên cứu tác giả cho thấy phẫu thuật nội soi cắt dày nạo hạch D2 an toàn khả thi, có số lợi ích mổ mở, chí thực an tồn cho bệnh nhân lớn tuổi(4,17,26) Tuy nhiên điều Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm, trình độ phẫu thuật viên trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật 10 Hình 1: Sẹo mổ sau tháng 11 KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt dày nạo hạch mở rộng phương pháp thực an tồn hiệu điều trị ung thư dày tiến triển, có ưu điểm PTNS mà bảo đảm nguyên tắc an tồn ung thư học Có thể thực phẫu thuật sở có trang thiết bị tốt, phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật nội soi Trong nghiên cứu chúng tơi, cỡ mẫu hạn chế thời gian thực chưa đủ dài, thế, cần phải tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để kết luận đánh giá có tính tin cậy TÀI LIỆU THAM KHẢO Bo T, Zhihong P, Peiwu Y, Feng Q, Ziqiang W, Yan S, Yongliang Z, Huaxin L (2009) General complications following laparoscopic-assisted gastrectomy and analysis of techniques to manage them Surg Endosc 23: 1860–1865 Đỗ Văn Tráng, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân (2009) Kỹ thuật nạo vét hạch D2 phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày vùng hang môn vị Y học thực hành số 2: 644-645 Edge SB, Byrd DR (2010) AJCC Cancer Staging Handbook (For Desktop PC) Fukunaga T, Hiki N, Tokunaga M, Nohara K, Akashi Y, Katayama H, Yoshiba H, Yamada K, Ohyama S, Yamaguchi T (2009) Left-sided approach for suprapancreatic lymph node dissection in laparoscopy-assisted distal gastrectomy without duodenal transection Gastric Cancer 12: 106–112 Guzman EA, Pigazzi A, Lee B, Soriano PA, Nelson RA, Paz B, Trisal V, Kim J, Ellenhorn JDI (2009) Totally laparoscopic gastric resection with extended lymphadenectomy for gastric adenocarcinoma Ann Surg Oncol 16: 2218–2223 Hur H, Jeon H.M, Kim W (2008) Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymphadenectomy for T2b advanced 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Nghiên cứu Y học gastric cancers: three years’ experience J Surg Oncol 98: 515– 519 Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, et al (2007) Totally laparoscopic total and subtotal gastrectomy with extended lymph node dissection for early and advanced gastric cancer: Early and long-term result of a 100-patient series Am J Surg 194: 839–844 Hwang SH, Park DJ, Jee YS, Kim MC, Kim HH, Lee HJ, Yang HK, Lee KU (2009) Actual 3-year survival after laparoscopyassisted gastrectomy for gastric cancer Arch Surg 144: 559564 Hwang SI, Kim HO, Yoo CH, Shin JH, Son BH (2009) Laparoscopic-assisted distal gastrectomy versus open distal gaastrectomy for advanced gastric cancer Surg Endosc 23: 1252-1258 Japanese Gastric Cancer Association (1998) Japanese classification of gastric carcinoma: 2nd English edition Gastric Cancer 1: 10–24 Japanese Gastric Cancer Association (2011) Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition Gastric Cancer 14: 101–112 Japanese Gastric Cancer Association (2011) Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver 3) Gastric Cancer 14: 113–123 Jemal A, Bray F, Center M.M, Ferlay J, Ward E, Forman D (2011) Global Cancer Statistics CA CANCER J CLIN 61: 69– 90 Jeong SH, Lee YJ, Park ST, et al (2011) Risk of recurrence after laparoscopy-assisted radical gastrectomy for gastric cancer performed by a single surgeon Surg Endosc 25: 872-878 Kim MC, Jung GJ, Kim HH (2007) Morbidity and Mortality of Laparoscopy- Assisted Gastrectomy with Extraperigastric Lymph Node Dissection for Gastric Cancer Dig Dis Sci 52: 543-548 Kim MC, Kim W, Kim HH, Ryu SW, Ryu SY, Song KY, Lee HJ, Cho GS, Han SU, Hyung WJ, and (KLASS) group (2008) Risk Factors Associated with Complication Following Laparoscopy-Assisted Gastrectomy for Gastric Cancer A Large-Scale Korean Multicenter Study Ann Surg Oncol 15: 2692–2700 Kunisaki C, Makino H, Takagawa R, Oshima T, et al (2009) Efficacy of laparoscopy-assisted distal gastrectomy for gastric cancer in the elderly Surg Endosc 23: 377-383 Lee J, Kim W (2009) Long-term outcomes after laparoscopyassisted gastrectomy for advanced gastric cancer: analysis of consecutive 106 experiences J Surg Oncol 100: 693–698 Lee JH, Yom CK, Han HS (2009) Comparison of long-term outcomes of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer Surg Endosc 23:1759–1763 Nguyễn Minh Hải (2006) Đánh giá ban đầu phẫu thuật cắt dày nạo hạch qua nội soi hỗ trợ Y học thành phố Hồ Chí Minh, chuyên đề phẫu thuật nội soi, phụ tập 10 số 4: 109-113 Noshiro H, Nagai E, Shimizu S, Uchiyama A, Tanaka M (2005) Laparoscopically assisted distal gastrectomy with standard radical lymph node diseection for gastric cancer Surg Endosc 19: 1592-1596 Pak KH, Hyung WJ, Son T, Obama K, et al (2011) Long-term oncologic outcomes of 714 consecutive laparoscopic gastrectomies for gastric cancer results from the 7-year experience of a single institute Surg Endosc Pub online: 26 135 Nghiên cứu Y học 23 24 25 26 27 28 136 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 July 2011 Pugliese R, Maggioni D, Sansonna F, Costanzi A and et al (2010) Subtotal gastrectomy with D2 dissection by minimally invasive surgery for distal adenocarcinoma of the stomach results and 5-year survival Surg Endosc 24: 2594-2602 Ryu KW, Kim YW, Lee JH, Nam BH (2008) Surgical complications and the risk factors of laparoscopy-assisted distal gastrectomy in early gastric cancer Ann Surg Oncol 15: 1625– 1631 Shuang J, Qi S, Zheng J, Zhao Q, Li J, Kang Z, Hua J, Du J (2011) A case–control study of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for advanced gastric cancer J Gastrointest Surg 15: 57–62 Singh KK, Rohatgi A, Rybinkina I, Culloch PM, Mudan S (2008) Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer early experience among the elderly Surg Endosc 22: 1002-1007 Song J, Lee HJ, Cho GS, Han SU, Kim MC, Ryu SW, Kim W, Song KY, Kim HH, Hyung WJ, and KLASS Group (2010) Recurrence Following Laparoscopy-Assisted Gastrectomy for Gastric Cancer A Multicenter Retrospective Analysis of 1,417 Patients Ann Surg Oncol 17: 1777–1786 Song KY, Kim SN, Park CH (2008) Laparoscopy-assisted 29 30 31 32 33 distal gastrectomy with D2 lymph nodedissection for gastric cancer technical and oncologic aspects Surg Endosc 22: 655– 659 Strong VS, Devaud N, Karpeh M (2009) The role of laparoscopy for gastric surgery in the West Gastric Cancer 12: 127–131 Triệu Triều Dương (2008) Nghiên cứu kỹ thuật cắt dày, vét hạch D2 PTNS BV 108 Y học TPHCM 12(4): 204-208 Uyama I, Sugioka A, Matsui H, et al (2000) Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer located in the middle or lower third portion of the stomach Gastric Cancer 3: 50–55 Zhao Y, Yu P, Hao Y, et al (2011) Comparison of outcomes for laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with lymphadenectomy for advanced gastric cancer Surg Endosc 25: 2960-2966 Ziqiang W, Feng Q, Zhimin C, Miao W, Lian Q, Huaxing L, Peiwu Y (2006) Comparison of laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer management Surg Endosc 20: 1738-1743 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 ... nội soi điều trị ung thư dày tiến triển chưa nhiều, bàn cãi phẫu thuật theo yêu cầu mặt ung thư Gần đây, có báo cáo so sánh phẫu thuật nội soi hỗ trợ phẫu thuật mở điều trị ung thư dày tiến triển. .. nghiệm mức độ dễ dàng, an toàn khả làm ung thư phẫu thuật cắt bán phần dày nạo hạch mở rộng với phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dày giai đoạn tiến triển ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... làm ung thư( 6,7,9,18,23,25,31,32) Tỉ lệ tái phát không khác biệt nhóm phẫu thuật nội soi mổ mở cho ung thư dày giai đoạn tiến triển( 14,27).Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt dày điều trị ung thư