Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp là phẫu thuật khó về mặt kỹ thuật, do biên độ hoạt động ít của các dụng cụ phẫu thuật nội soi kinh điển. Phẫu thuật nội soi với sự hỗ trợ của robot có nhiều thuận lợi hơn nhờ vào tính linh hoạt với biên độ hoạt động rộng của các dụng cụ và cánh tay robot. Bài viết trình bày đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ điều trị ung thư trực tràng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG THẤP VỚI ROBOT HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG: KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU QUA 15 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Lâm Việt Trung*, Nguyễn Võ Vĩnh Lộc** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp phẫu thuật khó mặt kỹ thuật, biên độ hoạt động dụng cụ phẫu thuật nội soi kinh điển Phẫu thuật nội soi với hỗ trợ robot có nhiều thuận lợi nhờ vào tính linh hoạt với biên độ hoạt động rộng dụng cụ cánh tay robot Mục tiêu: Đánh giá kết ban đầu phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ điều trị ung thư trực tràng Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu Mô tả trường hợp phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ điều trị ung thư trực tràng khoa Ngoại Tiêu hóa, bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: Từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 06 năm 2018, bệnh viện Chợ Rẫy, có 15 trường hợp phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ điều trị ung thư trực tràng thấp Tuổi trung bình bệnh nhân 50 tuổi Tỉ lệ nam nữ 2,75/1 Loại phẫu thuật cụ thể gồm: 13 ca cắt trước thấp, ca cắt gian thắt nối đại tràng – ống hậu môn ca phẫu thuật Miles Thời gian mổ trung bình 240 phút Khơng có chuyển mổ mở Số hạch thu trung bình 12 Khơng có tai biến, biến chứng tử vong sau mổ Điểm đau VAS trung bình vào ngày hậu phẫu 3,5 Thời gian nằm viện trung bình 7,5 ngày Kết luận: Phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ điều trị ung thư trực tràng thấp phẫu thuật khả thi với tỉ lệ biến chứng thấp kết ung thư học ban đầu tốt Từ khóa: phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ, cắt trực tràng, ung thư trực tràng ABSTRACT ROBOTIC-ASSISTED LAPAROSCOPIC RESECTION FOR LOW RECTAL CANCER: INITIAL EXPERIENCE FROM 15 CONSECUTIVE PATIENTS AT CHO RAY HOSPITAL Lam Viet Trung, Nguyen Vo Vinh Loc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 289 – 293 Background: Laparoscopic surgery for low rectal cancer has several technical challenges, including a limited range of motion of the instruments Robotic-assisted laparoscopic surgery has some technical advantages over conventional laparoscopic surgery because of its dexterity with an increased range of movements of the instruments Objectives: The purpose of this study was to evaluate the short-term and early oncological outcomes of robotic-assisted laparoscopic surgery for low rectal cancer Methods: Prospective study Describing consecutive cases of robotic-assisted laparoscopic resection for low rectal cancer at Department of Digestive Surgery of Cho Ray hospital Results: Between October 2017 and June 2018, robotic-assisted laparoscopic resection with total mesorectal * ** Khoa Ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy Bộ mơn Ngoại, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Lâm Việt Trung ĐT: 0913753595 Email: drlamviettrung@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 289 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2018 excision was performed on 15 consecutive patients with rectal cancer at Cho Ray hospital Patient’s mean age was 50 Male/female ratio was 2.75/1 The types of procedures performed were: 13 low anterior resections, intersphincteric resection with coloanal anastomosis, and abdominoperineal resection (APR) The overall mean operative time was 240 minutes None of the cases was converted to open procedure Mean harvested lymph nodes were 12 There was no surgical morbidity or mortality On the postoperative day and 2, mean visual analog scale (VAS) scores were 3.5 Mean postoperative hospital stay was 7.5 days Conclusion: Robotic-assisted laparoscopic resection for low rectal cancer is a feasible procedure with low morbidity and a low conversion rate, and acceptable oncological results Keywords: robotic-assisted laparoscopy, rectal resection, rectal cancer Phương pháp nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt toàn mạc treo trực tràng (total mesorectal excision (TME)) phẫu thuật tiêu chuẩn ung thư trực tràng thấp(7,9) Việc đời phẫu thuật nội soi, với khả phẫu tích khoang sâu, hẹp thơng qua phẫu trường phóng đại, cách mạng phẫu thuật mà đặc biệt phẫu thuật đại trực tràng(14) Khơng dừng lại đó, xuất robot hỗ trợ phẫu thuật, với ưu điểm khả quan sát chiều phân giải cao ổn định, dụng cụ xoay trở linh hoạt với nhiều khớp nối giảm thiểu run trình phẫu thuật, giúp cho q trình phẫu tích cấu trúc khoang chậu dễ dàng tinh tế Mặc dù có nhiều phản hồi tốt việc sử dụng phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng thấp, nhiên số lượng báo cáo không nhiều chủ yếu trung tâm lớn Tại khoa Ngoại Tiêu hóa, bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi bước triển khai phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ điều trị ung thư trực tràng thấp với kết ban đầu tốt Chúng chia sẻ kinh nghiệm 15 trường hợp nhằm khảo sát tính khả thi hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 06 năm 2018, thực 15 trường hợp phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ điều trị ung thư trực tràng thấp 290 Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca Chẩn đoán trước mổ Các bệnh nhân chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến trực tràng với giai đoạn I-III Bệnh nhân đánh giá trước mổ nội soi đại tràng, X quang ngực, X quang đại tràng, CT scan bụng chậu, MRI chậu PET-CT cần Phương pháp phẫu thuật Hệ thống robot sử dụng hệ thống phẫu thuật Da Vinci Si Chúng tơi áp dụng kỹ thuật phẫu thuật robot tồn với docking lần (totally robotic surgery with single docking technique) (hình 1) Phẫu thuật tiến hành gồm thì: bên chậu Trong thì, vị trí surgical cart cố định nằm bên trái lệch phía chân bệnh nhân, vị trí bệnh nhân không thay đổi Phẫu thuật viên phụ đứng bên phải bệnh nhân Thì bên Chúng tơi đặt trocar ổ đường phía rốn 2-3 cm, sử dụng trocar 12mm để đặt camera 30o hướng xuống Sau thám sát ổ bụng, tiếp tục đặt trocars 8mm sau: R1 nằm cách vị trí đặt trocar camera 7-8 cm đường nối trocar gai chậu trước bên phải; R2 đặt cách vị trí đặt trocar camera 7-8 cm phía thượng vị bên phải đường 1cm; R3 đặt đỉnh phải đường mổ Pfannenstiel (tưởng tượng); R4 đặt bên R1 5-6 cm đường nách trước bên phải; R5 đặt đường trung đòn trái, mức rốn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Trong bên, chúng tơi sử dụng trocars R1, R2, R3 tương ứng với cánh tay robot 1, 2, Chúng tiến hành phẫu tích mạc treo đại tràng từ ngồi theo hướng từ ụ nhô theo mặt phẳng vô mạch đến góc lách Động mạch mạc treo tràng kẹp cắt tận gốc (chú ý bảo tồn thần kinh tạng thắt lưng bên động mạch này) Tĩnh mạch mạc treo tràng động mạch đại tràng trái kẹp cắt Tùy theo đánh giá mổ mà góc lách di động cần Thì chậu Sau hồn thành bên, cánh tay robot số chuyển đến vị trí R4, cánh tay robot số chuyển đến vị trí R5 Chúng tơi Nghiên cứu Y học thường dùng thêm trocar 5mm phía trên, bên ngồi R1 4-5cm cho thao tác phẫu thuật viên phụ Trocar R3 lúc thay trocar 12mm để phẫu thuật viên phụ cho stapler vào cần Chúng tiếp tục phẫu tích theo mặt phẳng vơ mạch xuống vùng chậu để di động toàn mạc treo trực tràng khỏi tạng xung quanh xuống đến sát nâng hậu môn (chú ý bảo tồn thần kinh hạ vị, đám rối hạ vị đám rối chậu) Phẫu thuật kết thúc tùy theo loại phẫu thuật: cắt đoạn, nối máy cắt trước thấp; tiếp tục tầng sinh mơn phẫu thuật cắt gian thắt hay phẫu thuật Miles Hình 1: Vị trí đặt trocars docking phẫu thuật nội soi cắt trực tràng với robot hỗ trợ nhân phẫu thuật Miles Trong 14 trường hợp cắt KẾT QUẢ nối, có 13 trường hợp mở hồi tràng để Từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 06 năm chuyển lưu dòng phân, trường hợp không mở 2018, bệnh viện Chợ Rẫy, có 15 trường hợp hồi tràng ung thư trực tràng thấp phẫu thuật nội soi Kết phẫu thuật cắt trực tràng với robot hỗ trợ Thời gian phẫu thuật trung bình 240 phút, Đặc điểm bệnh nhân ngắn 210 phút dài 270 phút Có bệnh nhân nam, bệnh nhân nữ Tuổi Thời gian docking trung bình 15 phút, ngắn trung bình bệnh nhân 50 Bệnh nhân trẻ 10 phút dài 25 phút Khơng có tuổi 40 tuổi, bệnh nhân cao tuổi 66 trường hợp phải chuyển mổ mở Máu tuổi Có bệnh nhân có số thể trạng gần khơng đáng kể (