Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi cắt trực tràng thấp với miệng nối đại tràng - hậu môn khâu tay qua đường hậu môn có bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng thấp

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi có bảo tồn cơ thắt với kỹ thuật cắt gian cơ thắt, nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay qua đường hậu môn, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu cho ung thư trực tràng thấp.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG THẤP VỚI MIỆNG NỐI ĐẠI TRÀNG – HẬU MƠN KHÂU TAY QUA ĐƯỜNG HẬU MƠN CĨ BẢO TỒN CƠ THẮT TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP Trần Thiện Hòa*, Đỗ Minh Hùng*, Nguyễn Hải Đăng*, Văn Tần* TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá tính khả thi kết sớm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi có bảo tồn thắt với kỹ thuật cắt gian thắt, nối đại tràng - ống hậu mơn khâu tay qua đường hậu mơn, cắt tồn mạc treo trực tràng, bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu cho ung thư trực tràng thấp Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 28 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp 1/3 khoảng từ ≤ 5cm cách rìa hậu mơn, khơng có xâm lấn thắt nâng hậu môn thực nối đại tràng ống hậu môn từ tháng 09/2009 tới tháng 03/2011 Bệnh viện Bình Dân TPHCM Kết quả: Khơng có trường hợp tử vong phẫu thuật Tất trường hợp có bờ cắt an tồn Các bệnh nhân cảm thấy đau sau mổ, trung tiện sớm Tỉ lệ biến chứng sau sớm sau mổ: 5/28 trường hợp (17,9%), có trường hợp rò miệng nối (7,1%), trường hợp (3,6%) nhiễm trùng vết mổ, trường hợp (3,6%) thoát vị vết mổ trường hợp (3,6%) hẹp miệng nối sau tháng Về biến chứng muộn: có 4/28 trường hợp tái phát chỗ (14,3%), trường hợp phát di gan (3,6%) sau năm Về chức hậu môn trực tràng: có 26/28 bệnh nhân (92,9%) sau mổ cầu lần / ngày tháng đầu Sau tháng tỉ lệ giảm 57,1% (16/28) Kết luận: Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay qua đường hậu môn với kỹ thuật cắt gian thắt khả thi, có kết tốt ung thư học bảo tồn ống hậu môn cho ung thư trực tràng thấp lựa chọn định Phẫu thuật có ưu điểm tránh đường mở bụng để lấy bệnh phẩm, bệnh nhân đau sau mổ, phục hồi nhanh, ngồi thắt bảo tồn chức thắt Cần có thời gian theo dõi lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn để đánh giá xác kết phẫu thuật Từ khóa: nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay – phẫu thuật nội soi – ung thư trực tràng ABSTRACT THE PRIMARY RESULTS OF LAPAROSCOPE - ASSISTED TRANSANAL INTERSPHINCTERIC RESECTION WITH HANDSEWN COLOANAL ANASTOMOSIS FOR LOW RECTAL CANCER Tran Thien Hoa, Do Minh Hung, Nguyen Hai Dang, Van Tan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 147 – 151 Objectives: To evaluate the applicability and early results of laparoscope - assisted anal sphincter – preserving operation with transanal intersphincteric resection, handsewn coloanal anastomosis, total mesorectal excision and preservation of the pelvic autonomic nerves for low rectal cancer Methods: Retrospective study Between 09/2009 and 03/2011 at Binh Dan Hospital, we performed Bệnh viện Bình Dân – TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Trần Thiện Hoà, ĐT: 0903749415, Email: bsthienhoa@yahoo.com * Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 laparoscope - assisted transanal intersphincteric resection for 28 patients with low rectal cancer about 5cm from anal verge, with no sphincter involvement Results: There was no surgical mortality All of patients had safe margin Patients felt less pain and had early bowel movement Early complications were 17.9% (5/28 cases) include: patients had anastomotic leak (7.1%), patient had wound sepsis, patient had incisional hernia and patient had anastomotic stenosis months later Late complications: cases (14.3%) had local relapse There was case with liver metastasis in years follow-up (3.6%) In anorectal function: 26/28 patients (92.9%) defecated more than times / day in month follow-up months later, this rate decreased gradually to 57.1% (16/28) Conclusion: Laparoscope - assisted transanal intersphincteric resection with handsewn coloanal anastomosis for low rectal cancer is feasible and had showed the good results of oncology and preserves the anorectum if patients had been selected correctly It prevents an abdominal incision for specimen extraction, so that patients have less pain, early recovery, otherwise it preserves sphincteric function There will be a need for a larger scale study with longer follow-up time to further evaluate this procedure Key words: handsewn coloanal anastomosis – Laparoscopic surgery – rectal cancer thắt hậu môn: phần cao thắt TỔNG QUAN khơng đóng vai trò quan trọng chế Phẫu thuật chuẩn điều trị ung thư trực tràng tự chủ hậu môn(3) Dù phẫu thuật nội soi 1/3 cắt toàn mạc treo trực tràng với giúp làm giảm biến chứng áp bảo tồn thắt hậu môn thần kinh tự động dụng vào cắt trực tràng(2,4,6), nhiên đòi vùng chậu Tuy nhiên, bệnh nhân bị ung thư hỏi kỹ thuật phức tạp phải thao tác trực tràng 1/3 phải chọn lựa vùng khung chậu hẹp, đặc biệt nam hội chữa lành nguy suy giảm chất giới(4) lượng sống Với bệnh nhân này, Qua đó, chúng tơi nghĩ phẫu phẫu thuật cắt toàn trực tràng qua ngả bụng thuật có hiệu cao xâm lấn tối thiểu tầng sinh mơn (phẫu thuật Miles) đạt phối hợp kỹ thuật cắt gian thắt định 100 năm nay, nặng nề qua ngả hậu môn phẫu thuật nội soi Mục gây nhiều rối loạn niệu – sinh dục Hơn đính nghiên cứu đánh giá tính khả thi nữa, đòi hỏi đường mở bụng rộng và hiệu phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đưa đến biến chứng sau mổ nặng nề thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng - ống đau, nhiễm trùng vết mổ tắc ruột non Bệnh hậu mơn khâu tay qua đường hậu mơn, có bảo nhân bị ám ảnh phải mang hậu môn nhân tồn thắt với kỹ thuật cắt gian thắt tạo suốt đời nên nhiều người từ chối phẫu PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU thuật Trong năm gần đây, phương pháp cắt gian thắt qua ngả hậu môn đời bước trở trành phương pháp điều trị phẫu thuật tối ưu cho ung thư trực tràng thấp, tránh hậu môn nhân tạo suốt đời(3,9) Phẫu thuật đời dựa sở hiểu biết ung thư trực tràng: xâm lấn xuống theo thành trực tràng thường không vượt 1- 1,5cm, di xung quanh vào mạc treo trực tràng; hiểu biết giải phẫu chức 148 Đối tượng nghiên cứu Từ 09/2009 đến 03/2011, tiến hành phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay qua đường hậu môn 28 bệnh nhân bị ung thư trực tràng thấp bệnh viện Bình Dân Tất bệnh nhân �ng cao Điều dẫn đến nguy phẫu thuật cao bệnh nhân cao tuổi thường có Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bệnh lý kèm theo tim mạch, hô hấp bệnh lý mạn tính khác Qua thể rõ ưu kỹ thuật (mổ nội soi) so với mổ mở hay phẫu thuật Miles Yếu tố quan trọng để định phẫu thuật bảo tồn thắt khoảng cách từ bờ u đến mép hậu mơn 2cm an tồn, u cách bờ hậu mơn T3 cần khoảng cách xa 4-5cm không tái phát miệng nối sau mổ Chúng nhận thấy đa số bệnh nhân đến điều trị giai đoạn muộn (79% T3, T4), dẫn đến nguy tái phát tỉ lệ sống bệnh nhân giảm thấp Theo nghiên cứu Nguyễn Minh Hải(7), bệnh nhân giai đoạn T3, T4 hóa xạ trước mổ làm giảm giai đoạn ung thư giúp tăng khả thành công phẫu thuật Trong nghiên cứu trường hợp hóa xạ trị trước mổ hiểu biết ung thư kỹ thuật hóa xạ trị trước mổ hạn chế Trong tương lai, hy vọng tiến ung thư học hóa xạ trị trước mổ làm tăng hiệu phẫu thuật Bên cạnh đó, u giai đoạn T4 thường to dẫn đến nguy phải mở đường mở bụng nhỏ để lấy u to lấy qua đường hậu mơn Do làm ưu điểm phẫu thuật nội soi so với mổ mở Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp u T4 phải lấy qua đường mở bụng Do chúng tơi khơng khuyến khích thực phẫu thuật bệnh nhân có u to giai đoạn T4 Về kết sớm phẫu thuật Trước đây, điều trị ung thư trực tràng thấp phần ba đồng nghĩa với phẫu thuật Miles Tuy nhiên, với tiến ung thư học, sàng chậu học(3,9) cho phép thực phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng, bảo tồn thắt mà đảm bảo an toàn mặt ung thư học bệnh nhân nhằm mục tiêu quan trọng: khỏi bệnh cải thiện chất lượng sống sau mổ, mà chủ yếu trì chức hậu môn 150 trực tràng Nối đại tràng ống hậu mơn thường kèm tình trạng suy giảm chức hậu môn trực tràng, nhiên bệnh nhân dễ dàng chấp nhận hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Ưu điểm phẫu thuật phối hợp giải phóng trực tràng qua nội soi cắt gian thắt qua ngả hậu môn, bệnh nhân có khung chậu hẹp dài Cắt gian thắt qua ngả hậu môn phải đảm bảo diện cắt cách u 2cm(3,9,9) Trong 28 trường hợp chúng tơi khơng có trường hợp sót tế bào u thư Miệng nối khâu tay giúp làm giảm chi phí Phẫu thuật qua nội soi kéo bệnh phẩm qua ngả hậu môn nên bệnh nhân đau, tránh đường mở bụng, phục hồi nhanh xu hướng phẫu thuật qua ngả tự nhiên giới(6,8,11) Qua nghiên cứu đa trung tâm với 612 bệnh nhân (đa số mổ hở) cho thấy tỷ lệ tử vong chung 1,6%, rò miệng nối 10,5%, hẹp miệng nối 5,8%(10) Tại Việt Nam có số báo kỹ thuật với kết thu bước đầu khả quan(2,5,7) Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân tử vong phẫu thuật, có 2/28 trường hợp (7,1%) rò miệng nối qua lỗ dẫn lưu tầng sinh môn, trường hợp sau điều trị nội khoa, tự lành, khơng cần phải mổ lại, trường hợp (3,6%) nhiễm trùng vết mổ điều trị nội khoa ổn, trường hợp (3,6%) hẹp miệng nối tháng sau phẫu thuật cần phải nong hậu môn tháng giai đoạn hóa trị trường hợp (3,6%) vị hồi tràng qua lỗ trocart bên phải gây hoại tử hồi tràng ngày thứ hậu phẫu, bệnh nhân mổ mở lại để đóng lỗ vị, cắt đoạn hồi tràng nối tận – tận Chúng nhận thấy kết ban đầu chấp nhận được, nhiên cần phải có cỡ mẫu lớn để đánh giá xác Về kết ngắn hạn phẫu thuật Theo Tilney H.S CS qua 21 nghiên cứu từ 13 trung tâm giới 612 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tái phát chỗ 9,5%, tỷ lệ sống thêm năm sau mổ 81,5%(10) số nghiên cứu khác(1,7,8,11) cho thấy hiệu tốt Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 phẫu thuật mặt ung thư học Kết ngắn hạn chúng tơi cho thấy có trường hợp tái phát chỗ, có trường hợp mổ nối lại đại tràng - ống hậu môn thành công, trường hợp phải làm phẫu thuật Miles, trường hợp di ổ bụng gây tắc ruột làm hậu mơn nhân tạo vĩnh viễn trường hợp từ chối phẫu thuật lại Có trường hợp phát di gan sau năm Trong q trình theo dõi chưa có bệnh nhân tử vong soi với miệng nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay phẫu thuật khả thi cho kết tốt mặt chức hậu môn ung thư học định thích hợp Đây lựa chọn cho trường hợp ung thư trực tràng thấp Cần tiếp tục nghiên cứu kết lâu dài ung thư học TÀI LIỆU THAM KHẢO Về chức hậu môn trực tràng Nối đại tràng ống hậu môn thường kèm tình trạng suy giảm chức hậu mơn trực tràng, nhiên bệnh nhân dễ dàng chấp nhận hậu mơn nhân tạo vĩnh viễn Có nhiều nghiên cứu nước cho thấy chức hậu môn suy giảm nhiều sau mổ hồi phục dần theo thời gian(5,7,8,11) Một số nghiên cứu cho thấy nối đại tràng - ống hậu môn kiểu túi J cải thiện chức tiêu kiểu nối tận – tận thông thường(1,8,11) Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân sau mổ tái khám theo dõi tháng vòng tháng đầu Do khơng có đầy đủ phương tiện máy đo áp lực hậu mơn, chúng tơi đánh giá sơ lược chức hậu môn qua số lần cầu ngày cảm giác hài lòng bệnh nhân qua hỏi bệnh Kết cho thấy có 26/28 bệnh nhân (92,9%) sau mổ cầu lần / ngày tháng đầu sau tháng tỉ lệ giảm 57,1% (16/28) Đây kết ban đầu tạm chấp nhận được, tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Hoàng Bắc(5) Trong tương lai, xem xét kỹ thuật J-pouch để cải thiện chức hậu môn Nghiên cứu Y học 10 11 KẾT LUẬN Qua kết ban đầu, nhận thấy phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Bretagnol F, Rullier E, Couderc P, Rullier A and Saric J (2003) Technical and oncological feasibility of laparoscopic total mesorectal excision with pouch coloanal anastomosis for rectal cancer Colorectal Disease 5: 451 – 453 Hồng Mạnh An, Nguyễn Trọng Hòe (2005) Một số kết phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thắt Ngoại khoa số 4: 14 – 19 Martel, Nguyễn Xuân Hùng, Gallot D (2003) Cắt trực tràng bảo tồn – Đâu giới hạn? Ngoại khoa – số 3: – Morino M, Parini U, Giraudo G et al (2003) Laparoscopic total mesorectal excision A consecutive series of 100 patients Ann Surg 237: 335 – 342 Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2009) Kết bước đầu phẫu thuật cắt gian thắt điều trị ung thư trực tràng thấp Y Học TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1: 29 – 31 Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Hồ Cao Vũ, Trần Phùng Dũng Tiến, Trần Vũ Đức (2010) Phẫu thuật nội soi cắt đoạn đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên Ngoại khoa số đặt biệt 4-5-6: 153 – 156 Nguyễn Minh Hải, Võ Tấn Long, Lâm Việt Trung, Trần Vũ Đức (2010) Đánh giá kết sớm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng – hậu mơn khâu tay qua đường hậu mơn có bảo tồn thắt ung thư trực tràng thấp Ngoại khoa số đặt biệt 4-5-6: 119 -125 Prete F, Prete F.P, De Luca R, Nitti P, Sammarco D, Preziosa G (2007) Restorative proctectomy with colon pouch-anal anastomosis by laparoscopic transanal pull-through: an avaiable option for low rectal cancer? Epub 2006 Oct 23, Surg Endosc Jan; 21(1): 91 – 96 Rullier E, Laurent C, Bretagnol F, Rullier A, Vendrely V and Zerbib F (2005) Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas The end of the 2-cm distal rule Annals of Surgery 241 (3): 465 – 469 Tilney H.S, Tekkis P.P (2007) Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincter resection for low rectal cancer Colorectal disease 10: – 16 Uchikoshi F, Nishida T, Ueshima S, Nakahara M, Matsuda H (2006) Laparoscope-assisted anal sphincter-preserving operation preceded by transanal procedure Tech Coloproctol, Epub 2006 Mar 1510, discussion 9.(1): – 151 ...sớm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng – hậu môn khâu tay qua đường hậu môn có bảo tồn thắt ung thư trực tràng thấp Ngoại khoa số đặt biệt 4-5 -6 : 119 -1 25 ...chưa có bệnh nhân tử vong soi với miệng nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay phẫu thuật khả thi cho kết tốt mặt chức hậu môn ung thư học định thích hợp Đây lựa chọn cho trường hợp ung thư trực tràng ... phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đưa đến biến chứng sau mổ nặng nề thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng - ống đau, nhiễm trùng vết mổ tắc ruột non Bệnh hậu môn khâu tay qua đường hậu mơn, có bảo