Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi có bảo tồn cơ thắt với kỹ thuật cắt gian cơ thắt, nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay qua đường hậu môn, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu cho ung thư trực tràng thấp.
Trang 1KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG THẤP
VỚI MIỆNG NỐI ĐẠI TRÀNG – HẬU MÔN KHÂU TAY
QUA ĐƯỜNG HẬU MÔN CÓ BẢO TỒN CƠ THẮT TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP
Trần Thiện Hòa*, Đỗ Minh Hùng * , Nguyễn Hải Đăng * , Văn Tần *
TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi có bảo
tồn cơ thắt với kỹ thuật cắt gian cơ thắt, nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay qua đường hậu môn, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu cho ung thư trực tràng thấp
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 28 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp 1/3 dưới khoảng từ ≤ 5cm
cách rìa hậu môn, không có xâm lấn cơ thắt và cơ nâng hậu môn được thực hiện nối đại tràng ống hậu môn từ tháng 09/2009 tới tháng 03/2011 tại Bệnh viện Bình Dân TPHCM
Kết quả: Không có trường hợp nào tử vong phẫu thuật Tất cả các trường hợp có bờ cắt an toàn Các bệnh nhân đều cảm thấy ít đau sau mổ, trung tiện sớm Tỉ lệ biến chứng sau sớm sau mổ: 5/28 trường hợp (17,9%),
trong đó có 2 trường hợp rò miệng nối (7,1%), 1 trường hợp (3,6%) nhiễm trùng vết mổ, 1 trường hợp (3,6%) thoát vị vết mổ và 1 trường hợp (3,6%) hẹp miệng nối sau 2 tháng Về biến chứng muộn: có 4/28 trường hợp tái phát tại chỗ (14,3%), 1 trường hợp phát hiện di căn gan (3,6%) sau 2 năm Về chức năng hậu môn trực tràng: có 26/28 bệnh nhân (92,9%) sau mổ đi cầu trên 3 lần / ngày trong tháng đầu Sau 6 tháng tỉ lệ này giảm còn 57,1% (16/28)
Kết luận: Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay
qua đường hậu môn với kỹ thuật cắt gian cơ thắt khả thi, có kết quả tốt về ung thư học và bảo tồn được ống hậu môn cho ung thư trực tràng thấp nếu được lựa chọn đúng chỉ định Phẫu thuật có ưu điểm là tránh được đường
mở bụng để lấy bệnh phẩm, bệnh nhân ít đau sau mổ, phục hồi nhanh, ngoài ra còn thắt bảo tồn chức năng cơ thắt Cần có thời gian theo dõi lâu dài và với số lượng bệnh nhân lớn hơn để đánh giá chính xác hơn về kết quả của phẫu thuật này
Từ khóa: nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay – phẫu thuật nội soi – ung thư trực tràng
ABSTRACT
THE PRIMARY RESULTS OF LAPAROSCOPE - ASSISTED TRANSANAL INTERSPHINCTERIC RESECTION WITH HANDSEWN COLOANAL ANASTOMOSIS FOR LOW RECTAL CANCER
Tran Thien Hoa, Do Minh Hung, Nguyen Hai Dang, Van Tan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 147 – 151
Objectives: To evaluate the applicability and early results of laparoscope - assisted anal sphincter –
preserving operation with transanal intersphincteric resection, handsewn coloanal anastomosis, total mesorectal excision and preservation of the pelvic autonomic nerves for low rectal cancer
Methods: Retrospective study Between 09/2009 and 03/2011 at Binh Dan Hospital, we performed
* Bệnh viện Bình Dân – TP.HCM
Tác giả liên lạc: BS Trần Thiện Hoà, ĐT: 0903749415, Email: bsthienhoa@yahoo.com
Trang 2laparoscope - assisted transanal intersphincteric resection for 28 patients with low rectal cancer about 5cm from anal verge, with no sphincter involvement
Results: There was no surgical mortality All of patients had safe margin Patients felt less pain and had
early bowel movement Early complications were 17.9% (5/28 cases) include: 2 patients had anastomotic leak (7.1%), 1 patient had wound sepsis, 1 patient had incisional hernia and 1 patient had anastomotic stenosis 2 months later Late complications: 4 cases (14.3%) had local relapse There was 1 case with liver metastasis in 2 years follow-up (3.6%) In anorectal function: 26/28 patients (92.9%) defecated more than 3 times / day in 1 month follow-up 6 months later, this rate decreased gradually to 57.1% (16/28)
Conclusion: Laparoscope - assisted transanal intersphincteric resection with handsewn coloanal anastomosis
for low rectal cancer is feasible and had showed the good results of oncology and preserves the anorectum if patients had been selected correctly It prevents an abdominal incision for specimen extraction, so that patients have less pain, early recovery, otherwise it preserves sphincteric function There will be a need for a larger scale study with longer follow-up time to further evaluate this procedure
Key words: handsewn coloanal anastomosis – Laparoscopic surgery – rectal cancer
TỔNG QUAN
Phẫu thuật chuẩn điều trị ung thư trực tràng
1/3 giữa là cắt toàn bộ mạc treo trực tràng với
bảo tồn cơ thắt hậu môn và thần kinh tự động
vùng chậu Tuy nhiên, bệnh nhân bị ung thư
trực tràng 1/3 dưới luôn phải chọn lựa giữa cơ
hội được chữa lành và nguy cơ suy giảm chất
lượng cuộc sống Với những bệnh nhân này,
phẫu thuật cắt toàn bộ trực tràng qua ngả bụng
và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles) đã được
chỉ định hơn 100 năm nay, và sự nặng nề của nó
đã gây ra nhiều rối loạn niệu – sinh dục Hơn
nữa, nó đòi hỏi một đường mở bụng rộng và
đưa đến những biến chứng sau mổ nặng nề như
đau, nhiễm trùng vết mổ và tắc ruột non Bệnh
nhân luôn bị ám ảnh phải mang hậu môn nhân
tạo suốt đời nên nhiều người đã từ chối phẫu
thuật
Trong những năm gần đây, phương pháp
cắt gian cơ thắt qua ngả hậu môn đã được ra
đời và từng bước trở trành phương pháp điều
trị phẫu thuật tối ưu cho ung thư trực tràng
thấp, tránh được hậu môn nhân tạo suốt
đời(3,9) Phẫu thuật này ra đời dựa trên cơ sở
những hiểu biết về ung thư trực tràng: xâm
lấn xuống theo thành trực tràng thường
không vượt quá 1- 1,5cm, di căn ra xung
quanh vào trong mạc treo trực tràng; và
những hiểu biết về giải phẫu và chức năng cơ
thắt hậu môn: phần cao của cơ thắt trong không đóng vai trò quan trọng trong cơ chế
giúp làm giảm các biến chứng và đã được áp
hỏi kỹ thuật phức tạp do phải thao tác trong vùng khung chậu hẹp, đặc biệt là ở nam giới(4)
Qua đó, chúng tôi nghĩ rằng một cuộc phẫu thuật có hiệu quả cao và xâm lấn tối thiểu có thể đạt được khi phối hợp 2 kỹ thuật cắt gian cơ thắt qua ngả hậu môn và phẫu thuật nội soi Mục đính của nghiên cứu này là đánh giá tính khả thi
và hiệu quả của phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay qua đường hậu môn, có bảo tồn cơ thắt với kỹ thuật cắt gian cơ thắt
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Từ 09/2009 đến 03/2011, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay qua đường hậu môn trên 28 bệnh nhân
bị ung thư trực tràng thấp tại bệnh viện Bình Dân Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá bao gồm khám lâm sàng, nội soi sinh thiết, siêu âm lòng trực tràng qua ngả hậu môn, CTScan hoặc MRI vùng chậu trước mổ; tình trạng trong khi mổ; khám lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh
Trang 3sau mổ
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân phải thoả tất cả các điều kiện
sau :
- Được chẩn đoán xác định ung thư trực
tràng
- Khối u cách rìa hậu môn ≤ 5cm
- Khối u không có xâm lấn cơ thắt, cơ nâng
hậu môn
- Loại trừ các trường hợp không nối được
đại tràng - ống hậu môn
Phương pháp phẫu thuật
Qua ngả bụng và ngả hậu môn
Ngả bụng được thực hiện qua nội soi Bệnh
nhân nằm tư thế Trendenlenburg, dạng 2 chân
Vào bụng bằng 4 trocars Thắt bó mạch mạc treo
tràng dưới tận gốc Cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng và bảo tồn thần kinh hạ vị Giải phóng đại
tràng sigma, đại tràng trái và di động toàn bộ
trực tràng đến sàng chậu mức thấp nhất có thể
được (qua cơ nâng hậu môn và thấy cơ thắt hậu
môn)
Ngả hậu môn: cắt gian cơ thắt trong toàn bộ
hay một phần, sau đó theo mặt phẳng này đi lên
cho đến khi gặp mặt phẳng phẫu tích ngả bụng
Kéo trực tràng mang u qua ngả hậu môn, cắt
đoạn ruột mang u, mặt cắt cách khối u ít nhất 2
cm, nối đại tràng ống hậu môn tận – tận 2 lớp
bằng tay Trong trường hợp u lớn hơn đường
kính ống hậu môn không thể lấy u qua ngả hậu
môn, mở đường mổ nhỏ lấy u qua ngả bụng
Không mở hồi tràng ra da mà đặt dẫn lưu ra
tầng sinh môn trong tất cả các trường hợp
KẾT QUẢ
Đặc điểm bệnh nhân và tính chất u
Trong thời gian từ tháng 09/2009 đến tháng
03/2011, chúng tôi đã thực hiện được phẫu thuật
cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng
nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay qua
đường hậu môn cho 28 bệnh nhân trong đó có
15 nam (53,6%) và 13 nữ (46,4%), tuổi trung bình
là 56,39 ± 11,09 tuổi, thấp nhất là 37 tuổi, cao
nhất là 80 tuổi Tất cả các trường hợp đều là u
trực tràng thấp 1/3 dưới Giải phẫu bệnh: 100%
là carcinôm tuyến trực tràng
Thông số cuộc mổ
Thời gian mổ trung bình là 226 ± 76 phút Không có trường hợp phải chuyển sang mổ
mở Có 5 trường hợp không thể lấy u qua ngả hậu môn do u quá to, phải mở đường mổ nhỏ lấy u qua ngả bụng Lượng máu mất không đáng kể (không có bệnh nhân nào phải truyền máu) Không có trường hợp nào tử vong phẫu thuật Kết quả xét nghiệm vi thể đường cắt dưới u không có tế bào ung thư ở tất cả các trường hợp Các bệnh nhân đều cảm thấy ít đau sau mổ, trung tiện có sớm, khoảng ngày thứ 1 – 2 sau mổ Thời gian nằm viện trung bình là 16,68 ± 3,49 ngày
Biến chứng sớm sau mổ
Về biến chứng muộn
Về chức năng hậu môn trực tràng
Số lần đi cầu / ngày 1 tháng 6 tháng
BÀN LUẬN
Về chỉ định phẫu thuật
Kết quả cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân cao, phù hợp với dịch tễ học của ung thư trực tràng, tuổi càng cao tỉ lệ mắc ung thư trực tràng càng cao Điều này dẫn đến nguy cơ phẫu thuật cao vì bệnh nhân cao tuổi thường có các
Trang 4bệnh lý kèm theo như tim mạch, hô hấp và các
bệnh lý mạn tính khác Qua đó càng thể hiện rõ
được ưu thế của kỹ thuật này (mổ nội soi) so với
mổ mở hay phẫu thuật Miles
Yếu tố quan trọng để chỉ định phẫu thuật
bảo tồn cơ thắt là khoảng cách từ bờ dưới u đến
mép hậu môn là 2cm thì an toàn, các u cách bờ
hậu môn <2cm chúng tôi đã làm phẫu thuật
Miles Yếu tố thứ hai là mức xâm lấn u >T3 sẽ
cần khoảng cách xa hơn 4-5cm nếu không sẽ tái
phát miệng nối sau mổ Chúng tôi nhận thấy đa
số bệnh nhân đến điều trị ở giai đoạn muộn
(79% ở T3, T4), dẫn đến nguy cơ tái phát và tỉ lệ
sống còn của bệnh nhân giảm thấp Theo nghiên
đoạn T3, T4 được hóa xạ trước mổ có thể làm
giảm giai đoạn ung thư và giúp tăng khả năng
thành công của phẫu thuật Trong nghiên cứu
của chúng tôi không có trường hợp nào được
hóa xạ trị trước mổ do những hiểu biết về ung
thư và kỹ thuật hóa xạ trị trước mổ còn hạn chế
Trong tương lai, chúng tôi hy vọng những tiến
bộ về ung thư học cũng như hóa xạ trị trước mổ
sẽ làm tăng hiệu quả của phẫu thuật này
Bên cạnh đó, các u ở giai đoạn T4 thường
quá to dẫn đến nguy cơ phải mở đường mở
bụng nhỏ để lấy u do quá to không thể lấy qua
đường hậu môn được Do đó làm mất đi những
ưu điểm của một cuộc phẫu thuật nội soi so với
mổ mở Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5
trường hợp u ở T4 phải lấy qua đường mở
bụng Do đó chúng tôi không khuyến khích
thực hiện phẫu thuật này trên bệnh nhân có u
quá to hoặc ở giai đoạn T4
Về kết quả sớm của phẫu thuật
Trước đây, điều trị ung thư trực tràng thấp
một phần ba dưới đồng nghĩa với phẫu thuật
Miles Tuy nhiên, với sự tiến bộ về ung thư học,
cắt đoạn đại trực tràng, bảo tồn cơ thắt mà vẫn
đảm bảo an toàn về mặt ung thư học ở những
bệnh nhân này nhằm 2 mục tiêu quan trọng:
khỏi bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống sau
mổ, mà chủ yếu là duy trì chức năng hậu môn
trực tràng Nối đại tràng ống hậu môn thường
đi kèm tình trạng suy giảm chức năng hậu môn trực tràng, tuy nhiên bệnh nhân vẫn dễ dàng chấp nhận hơn là hậu môn nhân tạo vĩnh viễn
Ưu điểm của phẫu thuật này là phối hợp thì giải phóng trực tràng qua nội soi và cắt gian cơ thắt qua ngả hậu môn, nhất là ở bệnh nhân có khung chậu hẹp và dài Cắt gian cơ thắt qua ngả hậu môn cũng phải đảm bảo diện cắt cách u ít nhất 2cm(3,9,9) Trong 28 trường hợp của chúng tôi không có trường hợp nào còn sót tế bào u thư Miệng nối khâu bằng tay cũng giúp làm giảm chi phí Phẫu thuật qua nội soi và kéo bệnh phẩm qua ngả hậu môn nên bệnh nhân rất ít đau, tránh được đường mở bụng, phục hồi nhanh cũng là xu hướng hiện nay của phẫu
Qua một nghiên cứu đa trung tâm với 612 bệnh nhân (đa số mổ hở) cho thấy tỷ lệ tử vong chung là 1,6%, rò miệng nối là 10,5%, hẹp miệng
về kỹ thuật này với kết quả thu được bước đầu
tôi không có bệnh nhân tử vong phẫu thuật, có 2/28 trường hợp (7,1%) rò miệng nối qua lỗ dẫn lưu tầng sinh môn, 2 trường hợp này sau đó được điều trị nội khoa, tự lành, không cần phải
mổ lại, 1 trường hợp (3,6%) nhiễm trùng vết mổ được điều trị nội khoa ổn, 1 trường hợp (3,6%) hẹp miệng nối 2 tháng sau phẫu thuật cần phải nong hậu môn trong 4 tháng ở giai đoạn hóa trị
và 1 trường hợp (3,6%) thoát vị hồi tràng qua lỗ trocart bên phải gây hoại tử hồi tràng ở ngày thứ 8 hậu phẫu, bệnh nhân được mổ mở lại để đóng lỗ thoát vị, cắt đoạn hồi tràng nối tận – tận Chúng tôi nhận thấy kết quả ban đầu chấp nhận được, tuy nhiên cần phải có cỡ mẫu lớn hơn để
có thể đánh giá chính xác hơn
Về kết quả ngắn hạn của phẫu thuật
Theo Tilney H.S và CS qua 21 nghiên cứu từ
13 trung tâm trên thế giới trên 612 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ là 9,5%, tỷ lệ sống
Trang 5phẫu thuật về mặt ung thư học Kết quả ngắn
hạn của chúng tôi cho thấy có 4 trường hợp tái
phát tại chỗ, trong đó có 1 trường hợp được mổ
nối lại đại tràng - ống hậu môn thành công, 1
trường hợp phải làm phẫu thuật Miles, 1 trường
hợp di căn ổ bụng gây tắc ruột chỉ có thể làm
hậu môn nhân tạo vĩnh viễn và 1 trường hợp từ
chối phẫu thuật lại Có 1 trường hợp phát hiện
di căn gan sau 2 năm Trong quá trình theo dõi
chưa có bệnh nhân nào tử vong
Về chức năng hậu môn trực tràng
Nối đại tràng ống hậu môn thường đi kèm
tình trạng suy giảm chức năng hậu môn trực
tràng, tuy nhiên bệnh nhân vẫn dễ dàng chấp
nhận hơn là hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Có
nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy
chức năng hậu môn suy giảm nhiều sau mổ và
cứu cho thấy nối đại tràng - ống hậu môn kiểu
túi J có thể cải thiện chức năng đi tiêu hơn kiểu
cứu của chúng tôi, bệnh nhân sau mổ được tái
khám theo dõi mỗi tháng trong vòng 6 tháng
đầu Do không có đầy đủ phương tiện như máy
đo áp lực hậu môn, chúng tôi chỉ có thể đánh
giá sơ lược về chức năng hậu môn qua số lần đi
cầu mỗi ngày và cảm giác hài lòng của bệnh
nhân qua hỏi bệnh Kết quả cho thấy có 26/28
bệnh nhân (92,9%) sau mổ đi cầu trên 3 lần /
ngày trong tháng đầu và sau 6 tháng tỉ lệ này
giảm còn 57,1% (16/28) Đây là kết quả ban đầu
tạm chấp nhận được, tương tự kết quả nghiên
chúng tôi sẽ xem xét kỹ thuật J-pouch để cải
thiện chức năng hậu môn
KẾT LUẬN
Qua những kết quả ban đầu, chúng tôi nhận
thấy phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội
soi với miệng nối đại tràng - ống hậu môn khâu tay là một phẫu thuật khả thi và cho kết quả tốt
về mặt chức năng hậu môn và ung thư học nếu được chỉ định thích hợp Đây là một lựa chọn cho những trường hợp ung thư trực tràng thấp Cần tiếp tục nghiên cứu kết quả lâu dài về ung thư học
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Technical and oncological feasibility of laparoscopic total mesorectal excision with pouch coloanal anastomosis for rectal cancer Colorectal Disease 5: 451 – 453
phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt Ngoại khoa số 4: 14 –
19
tồn – Đâu là giới hạn? Ngoại khoa – số 3: 1 – 8
mesorectal excision A consecutive series of 100 patients Ann Surg 237: 335 – 342
đầu phẫu thuật cắt gian cơ thắt điều trị ung thư trực tràng thấp
Y Học TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1: 29 – 31
Dũng Tiến, Trần Vũ Đức (2010) Phẫu thuật nội soi cắt đoạn đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên Ngoại khoa số đặt biệt 4-5-6: 153 – 156
(2010) Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại tràng – hậu môn khâu tay qua đường hậu môn có bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng thấp Ngoại khoa số đặt biệt 4-5-6: 119 -125
(2007) Restorative proctectomy with colon pouch-anal anastomosis by laparoscopic transanal pull-through: an avaiable option for low rectal cancer? Epub 2006 Oct 23, Surg Endosc Jan; 21(1): 91 – 96
9 Rullier E, Laurent C, Bretagnol F, Rullier A, Vendrely V and Zerbib F (2005) Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas The end of the 2-cm distal rule Annals of Surgery
241 (3): 465 – 469
restorative rectal surgery: intersphincter resection for low rectal cancer Colorectal disease 10: 3 – 16
(2006) Laparoscope-assisted anal sphincter-preserving operation preceded by transanal procedure Tech Coloproctol, Epub 2006 Mar 1510, discussion 9.(1): 5 – 9