Nối đại trực tràng thấp qua đường hậu môn trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng thấp là kỹ thuật mới bảo tồn cơ thắt hậu môn, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh nhưng chưa được phổ biến rộng rãi tại các cơ sở y tế.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC KẾT QUẢ BAN ĐẦU NỐI ĐẠI TRỰC TRÀNG THẤP QUA ĐƯỜNG HẬU MÔN TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP Phạm Hồng Hà1,2, Nguyễn Đăng Hưng1,2 Bộ mơn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Nối đại trực tràng thấp qua đường hậu môn điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng thấp kỹ thuật bảo tồn thắt hậu môn, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh chưa phổ biến rộng rãi sở y tế Từ tháng 7/2015 đến tháng 6/2017 thực phẫu thuật cắt đoạn trực tràng, nối đại trực tràng thấp qua đường hậu môn cho bệnh nhân ung thư trực tràng thấp với tuổi trung bình 57,5, tỉ lệ nam/ nữ 3/6 Khoảng cách từ rìa hậu mơn tới bờ u trung bình 4,0 cm Khoảng cách u diện cắt < 2cm có 5/9 trường hợp Có bệnh nhân giai đoạn T1, bệnh nhân giai đoạn T2, bệnh nhân giai đoạn T3 Thời gian mổ trung bình 265 phút Có 01 trường hợp rò miệng nối ngày thứ sau mổ điều trị bảo tồn thành cơng Có trường hợp đại tiện nhiều lần sau mổ (hơn lần/ ngày) Từ khóa: Ung thư trực tràng thấp; nối đại trực tràng thấp qua đường hậu môn; cắt đoạn trực tràng I ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng có nhiều tiến năm gần đây, vừa bảo đảm tính triệt điều trị ung thư, vừa cải thiện chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật Thời gian sống thêm sau mổ ngày cải thiện nhờ việc phát sớm bệnh phát triển kỹ thuật mổ Việc bảo tồn chức hậu môn sau mổ trở nên quan trọng trường hợp ung thư trực tràng thấp Trước đây, phẫu thuật cắt cụt trực tràng coi phẫu thuật điều trị triệt để ung thư trực tràng thấp hiểu biết gần lan truyền tế bào ung thư phần trực tràng thấp cho thấy phẫu thuật bảo tồn thắt không ảnh hưởng đến thời gian Tác giả liên hệ: Phạm Hoàng Hà, Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội Email: phamhoangha@hmu.edu.vn Ngày nhận: 25/02/2019 Ngày chấp nhận: 31/03/2019 TCNCYH 119 (3) - 2019 sống thêm đến tỷ lệ tái phát chỗ đạt diện cắt an tồn cách khối u cm [1] Tuy nhiên, việc cắt trực tràng phần thấp để đạt diện cắt an tồn khơng dễ thực qua đường bụng Những tiến kỹ thuật mổ sử dụng máy nối vòng, kỹ thuật nối trực tràng qua ống hậu mơn góp phần mở rộng ứng dụng phẫu thuật bảo tồn thắt hậu môn Hiện nay, phương pháp phẫu thuật chuẩn điều trị ung thư trực tràng thấp cắt toàn mạc treo trực tràng với bảo tồn thắt hậu môn miệng nối đại - trực tràng thấp đại tràng - ống hậu mơn Phẫu thuật bảo tồn thắt có kết ung thư tương đương phẫu thuật cắt cụt trực tràng mà lại tránh việc làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn, khó bệnh nhân chấp nhận Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng nối đại - trực tràng thấp qua đường hậu mơn thực an toàn, kết chức thắt tốt, tỷ lệ tái phát 95 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC chỗ thấp với khoảng 4,8 % [2 - 4] Nghiên cứu nhằm đánh giá kết sớm kỹ thuật nối đại - trực tràng thấp qua đường hậu môn điều trị ung thư trực tràng thấp Những bệnh nhân chẩn đoán ung thư trực tràng thấp, phẫu thuật cắt đoạn trực tràng, nối đại - trực tràng thấp qua đường hậu môn Khoa Phẫu thuật tiêu hóa – Bệnh viện Việt Đức từ tháng 7/2015 tới tháng 6/2017 - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Ung thư biểu mơ tuyến trực tràng (có kết giải phẫu bệnh sau mổ); cực u cách rìa hậu mơn ≤ cm (xác định soi trực tràng thăm trực tràng) - Tiêu chuẩn loại trừ: + Ung thư trực tràng giai đoạn T4 đánh giá lâm sàng (thăm trực tràng u không di động, xâm lấn thành âm đạo) cận lâm sàng (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ siêu âm nội soi trực tràng) + Các trường hợp mổ cắt đoạn trực tràng làm miệng nối trực tràng máy nối qua đường bụng + Nối đại - trực tràng thấp qua đường hậu môn: bệnh nhân để tư sản khoa, dùng hệ thống van Lone-Star bộc lộ ống hậu môn, đường lược phần trực tràng thấp, đánh dấu vòng diện cắt trực tràng (cách bờ u cm) dao điện, cắt đôi trực tràng theo diện cắt đánh dấu (sinh thiết tức diện cắt dưới, tế bào ung thư chuyển sang cắt cụt trực tràng), khâu kín đầu trực tràng, kéo trực tràng ngồi qua lỗ hậu mơn, cắt đoạn trực tràng, toàn mạc treo phần đại tràng sigma (diện cắt cách u cm) Thực miệng nối đại - trực tràng thấp tận - tận lớp mũi rời Vicryl 4/0 Trường hợp tạo hình túi chứa phân gập đơi đầu đại tràng, tạo túi chứa phân dài cm máy cắt thẳng, nối túi chứa phân với đầu trực tràng lớp mũi rời Vicryl 4/0 - Các biến số nghiên cứu: đặc điểm u (vị trí, kích thước, độ di động, giai đoạn bệnh ); kỹ thuật mổ (đường mổ, kiểu thắt động mạch mạc treo tràng dưới, làm mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối, khoảng cách miệng nối tới rìa hậu mơn, tạo hình túi chứa phân ); kết phẫu thuật (thời gian mổ, thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ, số lần đại tiện/ngày ) Phương pháp Đạo đức nghiên cứu: Mô tả loạt bệnh - Quy trình nghiên cứu: chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu theo tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, tiến hành điều trị phẫu thuật theo quy trình thống nhất, theo dõi sau mổ đánh giá kết phẫu thuật - Quy trình phẫu thuật: + Cắt đoạn trực tràng mạc treo: phẫu thuật mổ mở mổ nội soi, giải phóng trực tràng mạc treo đến sát nâng hậu mơn, giải phóng đại tràng trái, hạ đại tràng góc lách, thắt động mạch mạc treo tràng tận gốc chỗ chia động mạch đại tràng trái trên, cắt toàn mạc treo trực tràng Nghiên cứu tuyệt đối tuân thủ quy định đạo đức nghiên cứu y sinh Bệnh nhân tự nguyện chấp nhận tham gia vào nghiên cứu Các thông tin cá nhân bảo mật II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng 96 III KẾT QUẢ Nghiên cứu bệnh nhân ung thư trực tràng thấp phẫu thuật cắt đoạn trực tràng toàn mạc treo trực tràng, làm miệng nối đại trực tràng thấp qua đường hậu môn Khoa Phẫu thuật tiêu hóa – Bệnh viện Việt Đức từ tháng /2015 tới tháng 6/2017 với kết sau: TCNCYH 119 (3) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Đặc điểm bệnh nhân n Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn) Giới Chỉ số khối thể Đặc điểm u 57,52 ± 10,03 Nam Nữ Bình thường 7/9 Suy dinh dưỡng 1/9 Béo phì 1/9 Khoảng cách bờ u tới mép hậu mơn (trung bình ± độ lệch chuẩn) 4,03 ± 1,83 Sờ thấy bờ u 5/9 Còn di động 7/9 Bảng Kỹ thuật mổ Kỹ thuật mổ Đường mổ Thắt động mạch mạc treo tràng n Nội soi 6/9 Mổ mở 3/9 Thắt cao 5/9 Thắt thấp 4/9 Mở thông hồi tràng bảo vệ 2/9 Khoảng cách miệng nối tới mép hậu môn – cm 4/9 > cm 5/9 Tạo hình túi chứa phân 2/9 Bảng Đặc điểm giải phẫu bệnh Đặc điểm u trực tràng Đường kính u (trung bình ± độ lệch chuẩn) Khoảng cách u diện cắt Giai đoạn bệnh Số lượng hạch nạo vét trung bình TCNCYH 119 (3) - 2019 4,24 ± 1,39 > cm 4/9 1- cm 5/9 T1 – T2 – T3 – T4 2-3-4-0 N0/N1 7/2 M0/M1 9/0 7,92 ± 3,12 97 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Kết phẫu thuật Kết phẫu thuật Thời gian mổ (phút) (trung bình ± độ lệch chuẩn) 265,33 ± 65,01 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) (trung bình ± độ lệch chuẩn) Biến chứng sau mổ Số lần đại tiện/ngày Rò miệng nối Nhiễm trùng vết mổ Chảy máu sau mổ Áp xe ổ bụng Viêm phúc mạc sau mổ 2 ≥3 Thời gian rút sonde bàng quang (ngày) IV BÀN LUẬN Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng có nhiều thay đổi năm gần Kể từ kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng Heald giới thiệu [2; 3], tiến kỹ thuật mổ kết hợp với nghiên cứu sinh lý bệnh ung thư trực tràng giúp kéo dài đáng kể thời gian sống thêm sau mổ, đồng thời giảm tỷ lệ tái phát chỗ Về định phẫu thuật, với khối u trực tràng cách rìa hậu mơn cm cách rìa hậu mơn, tổn thương u không xâm lấn tạng lân cận (T4b), yếu tố nguy phối hợp khác tình trạng giảm trương lực thắt, bệnh lý hơ hấp, tim mạch kèm theo, phẫu thuật cắt đoạn trực tràng toàn mạc treo trực tràng, bảo tồn thắt hậu môn với miệng nối đại - trực tràng thấp đại tràng - ống hậu mơn Vị trí miệng nối trực tràng phụ thuộc vào diện cắt trực tràng Về mặt ung thư học, diện cắt cách bờ u cm coi an toàn Trong nghiên cứu chúng tôi, u trực tràng chủ yếu phẫu thuật giai đoạn T2 T3, khơng có 98 12,92 ± 2,43 3,41 ± 1,13 bệnh nhân giai đoạn T4 Chúng đánh giá mức độ xâm lấn khối u thành trực tràng tổ chức xung quanh thăm trực tràng chụp phim cộng hưởng từ trực tràng, từ đưa định phẫu thuật lựa chọn phương pháp làm miệng nối Kết chúng tơi có trường hợp khoảng cách từ diện cắt bờ u lớn 2cm, có trường hợp từ - cm, tất diện cắt sinh thiết tức trả lời kết âm tính Theo khuyến cáo hiệp hội ung thư quốc tế (NCCN) năm 2001 [1] , diện cắt lý tưởng ≥ cm, tính từ mép khối u (phần xuất phát từ thành trực tràng) đến diện cắt niêm mạc dự kiến Chiều dài đo cách tự nhiên, điều kiện mẫu bệnh phẩm giữ nguyên hình thái cố định Formon Mép cắt đánh giá toàn chu vi thành trực tràng cắt bỏ Nếu bờ u cách đường lược ≥ cm miệng nối nằm ngang mức đường lược, diện cắt an tồn nằm vị trí đường lược rãnh thắt trong, định cắt thắt bán phần, khối u TCNCYH 119 (3) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC lan tới đường lược, định cắt toàn thắt trong, khối u xâm lấn vào nâng, mu trực tràng, thắt ngồi phẫu thuật cắt cụt trực tràng Nghiên cứu Martellucci [4] 186 trường hợp ung thư trực tràng 1/3 có 5% u T1, 37% T2, 52,5% T3 6% T4, tức u giai đoạn T3 chiếm đa số, có tỷ lệ nhỏ u giai đoạn T4, 51% bệnh nhân có di hạch Số lượng hạch nạo vét trung bình 14 (từ – 49) Nghiên cứu chúng tơi có số lượng hạch nạo vét trung bình 7,92 hạch Về kết sớm phẫu thuật, tiến ung thư học nghiên cứu sàn chậu học giúp thực phẫu thuật cắt trực tràng thấp, bảo tồn thắt hậu mơn bảo đảm an tồn mặt ung thư học cải thiện chất lượng sống sau mổ mà quan trọng trì chức hậu môn Số lần đại tiện/ ngày, tỷ lệ són phân, mót rặn triệu chứng hội chứng sau cắt đoạn trực tràng Khoảng 60% bệnh nhân có biểu ỉa khơng tự chủ mức độ khác nhau, 1/3 số bệnh nhân có biểu đại tiện nhiều lần mót rặn [4 6] Giảm chức hậu môn trực tràng sau mổ suy giảm dung tích bóng trực tràng phản ứng theo lệnh (với yêu cầu thể) suy giảm chức thắt [5; 6] Nghiên cứu chúng tơi có 3/9 bệnh nhân có dấu hiệu đại tiện lần/ ngày mót rặn, số khơng có bệnh nhân tạo hình túi chứa phân Việc tạo hình túi chứa phân đại tràng quai J giúp sớm bảo tồn chức đoạn trực tràng cắt Kết chúng tơi khơng có bệnh nhân tử vong sau mổ, thời gian phẫu thuật 265,33 ± 65,01 phút, thời gian nằm viện 12,92 ± 2,43 ngày, biến chứng sau mổ có 01 bệnh nhân bị rò miệng nối điều trị bảo tồn thành công Bệnh nhân tuổi cao, phẫu thuật nội soi làm miệng nối thấp, không làm TCNCYH 119 (3) - 2019 mở thông hồi tràng bảo vệ Về mặt lý thuyết, hậu môn nhân tạo bảo vệ miệng nối đại trực tràng thấp giúp miệng nối giúp giảm áp lực lòng ruột Theo nghiên cứu hồi cứu năm 2015 tác giả Wen-long Gu [7] hậu môn nhân tạo bảo vệ miệng nối thấp thấp có vai trò quan trọng: giảm tỷ lệ rò miệng nối tỷ lệ phẫu thuật lại, từ tác giả khuyến cáo nên làm hậu môn nhân tạo bảo vệ tất trường hợp có miệng nối trực tràng thấp thấp Chúng làm mở thông hồi tràng bảo vệ trường hợp có tạo hình túi chứa phân Chúng thực hậu môn nhân tạo bảo vệ miệng nối thấp căng, tưới máu kém, miệng nối khơng kín bơm kiểm tra, bệnh nhân có hóa xạ trị tiền phẫu có bệnh lý nặng kèm theo Nghiên cứu Shiomi (2010) [8] thống kê tỷ lệ rò miệng nối cách rìa hậu mơn 2cm – cm – 4cm – 5cm tương ứng là: 12,9% - 7,5% - 8,8% - 7,1% Tác giả khuyến cáo nên làm hậu môn nhân tạo bảo vệ miệng nối đại - trực tràng cách rìa hậu môn < 5cm, đặc biệt miệng nối cách rìa hậu mơn ≤ 2cm dựa kết so sánh tỷ lệ rò miệng nối nhóm có khơng có hậu mơn nhân tạo bảo vệ tùy theo vị trí miệng nối: 2cm (44,4% - 0%) – cm (9,7% - 4,5%) – 4cm (11,1% - 6,7%) – 5cm (8,3% - 0%) Nghiên cứu Seo (2013) [9] cho thấy tỷ lệ rò miệng nối thấp 2,75%, có khác biệt tỷ lệ biến chứng rò miệng nối nhóm có khơng làm hậu mơn nhân tạo bảo vệ (0,4% vs 3,7%; p < 0,005) V KẾT LUẬN Kỹ thuật nối đại trực tràng thấp qua đường hậu môn điều trị ung thư trực tràng thấp khả thi an tồn (áp dụng thành cơng cho tất bệnh nhân nghiên cứu, có 1/9 bệnh nhân rò miệng nối điều trị bảo tồn mổ lại), cần áp dụng cho trường hợp 99 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ung thư trực tràng thấp theo định Phẫu thuật không phức tạp kỹ thuật, bảo tồn chức hậu môn, tránh chi phí sử dụng máy khâu nối nên cần áp dụng rộng rãi sở y tế tuyến tỉnh Cần tiếp tục nghiên cứu kết xa để đánh giá thời gian sống thêm sau mổ, tỷ lệ tái phát chức đại tiện, sinh dục Lời cảm ơn Nghiên cứu hoàn thành với giúp đỡ bệnh nhân, tập thể Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện Việt Đức Các tác giả khơng có xung đột lợi ích tài TÀI LIỆU THAM KHẢO Nelson, H., et al (2001) Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery J Natl Cancer Inst, 93(8): p 583-96 Heald, R.J., E.M Husband, and R.D Ryall (1982) The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence? Br J Surg, 69(10): p 613-6.9 Nagtegaal, I.D and P Quirke (2008) What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol, 26(2): p 303-12 Martellucci, J., et al (2014) Laparoscopic total mesorectal excision for extraperitoneal rectal cancer: long-term results Int J Colorectal Dis, 29(12): p 1493-9 Matzel, K.E., et al (2003) Rectal resection with low anastomosis: functional outcome Colorectal Dis, 5(5): p 458-64 Nesbakken, A., K Nygaard, and O.C Lunde (2002) Mesorectal excision for rectal cancer: functional outcome after low anterior resection and colorectal anastomosis without a reservoir Colorectal Dis, 4(3): p 172-176 Gu, W.L and S.W Wu (2015) Metaanalysis of defunctioning stoma in low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer: evidence based on thirteen studies World J Surg Oncol, 13: p Shiomi, A., et al (2011) The indications for a diverting stoma in low anterior resection for rectal cancer: a prospective multicentre study of 222 patients from Japanese cancer centers Colorectal Dis, 13(12): p 1384-9 Seo, S.I., et al (2013) The Role of Diverting Stoma After an Ultra-low Anterior Resection for Rectal Cancer Ann Coloproctol, 29(2): p 66-71 Summary THE PRIMARY RESULTS OF THE PULL THROUGH COLO-ANAL ANASTOMOSIS AFTER RECTAL RESECTION FOR DISTAL RECTAL CANCER The pull through colo-anal anastomosis after rectal resection for distal rectal cancer is a new procedure to preserve anal sphincter function and ameliorate the quality of life for the patient, but it has yet to be widely used in medical centers Nine patients with distal rectal cancer had rectal resection with colo-anal anastomosis at the Digestive Surgery department in Viet Duc hospital from 7/2015 to 6/2017 The mean age of patients was 57.5 years and the proportion male/female was 1:2 The mean distance from the inferior edge of tumor to the anal verge was 4.0 cm In patients, the distance from the tumor to the distal transection was inferior cm The tumor stage was T1 in patient, T2 in patients and T3 in patients Two patients had lymph node metastasis The mean 100 TCNCYH 119 (3) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC operative time was 265 minutes One patient had anastomotic leakage at post-operative day and recovered with conservative management Three patients complained about their defecation in postoperative time (more than times per day) The pull through colo-anal anastomosis after rectal resection for low rectal cancer is a feasible and safe technique Key words : Low rectal cancer, pull through coloanal anastomosis, rectal resection TCNCYH 119 (3) - 2019 101 ... chỗ thấp với khoảng 4,8 % [2 - 4] Nghiên cứu nhằm đánh giá kết sớm kỹ thuật nối đại - trực tràng thấp qua đường hậu môn điều trị ung thư trực tràng thấp Những bệnh nhân chẩn đoán ung thư trực tràng. .. tượng 96 III KẾT QUẢ Nghiên cứu bệnh nhân ung thư trực tràng thấp phẫu thuật cắt đoạn trực tràng toàn mạc treo trực tràng, làm miệng nối đại trực tràng thấp qua đường hậu mơn Khoa Phẫu thuật tiêu... theo, phẫu thuật cắt đoạn trực tràng toàn mạc treo trực tràng, bảo tồn thắt hậu môn với miệng nối đại - trực tràng thấp đại tràng - ống hậu môn Vị trí miệng nối trực tràng phụ thuộc vào diện cắt trực