Đề tài thực hiện nghiên cứu phẫu thuật lấy sỏi đài thận và niệu quản đoạn lưng qua nội soi sau phúc mạc, góp phần bàn luận ưu - khuyết điểm của phương pháp để có thể áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Nghiên cứu thực hiện trên tất cả các bệnh nhân chưa phẫu thuật vùng hông lưng có sỏi lớn niệu quản đoạn lưng gây thận ứ nước độ 3 kèm sỏi đài thận.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC LẤY SỎI ĐÀI THẬN VÀ NIỆU QUẢN ĐOẠN LƯNG KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU QUA 12 TRƯỜNG HỢP Nguyễn Đạo Thuấn*, Nguyễn Văn Ân*, Vĩnh Tuấn*, Đỗ Anh Tồn*, Văn Thành Trung* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Chúng thực nghiên cứu phẫu thuật lấy sỏi đài thận niệu quản đoạn lưng qua nội soi sau phúc mạc, góp phần bàn luận ưu - khuyết điểm phương pháp để áp dụng rộng rãi thực hành lâm sàng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tất bệnh nhân chưa phẫu thuật vùng hơng lưng có sỏi lớn niệu quản đoạn lưng gây thận ứ nước độ kèm sỏi đài thận Kết quả: có 12 bệnh nhân thỏa điều kiện chọn bệnh Số lượng sỏi đài thận trung bình 2,54 (1- 5) Số đài thận chứa sỏi nhiều Số vị trí đài thận mở nhiều 3, tất có nước tiểu vàng 10 bệnh nhân có số lượng sỏi lấy với số lượng sỏi phim chụp KUB trước mổ, bệnh nhân sót 01 viên sỏi đài thận Khơng có tai biến - biến chứng sau mổ Thời gian phẫu thuật trung bình 68,7 phút (50 – 82) Có 10 12 bệnh nhân đặt ống thông lưu niệu quản Thời gian nằm viện trung bình 4,3 ngày (2 – ngày) Ống thông niệu quản rút sau phẫu thuật tuần Kết siêu âm sau 01 tháng, tất 12 bệnh nhân có độ ứ nước giảm xuống độ có 10 bệnh nhân (83,4%) khơng sỏi sót phim chụp KUB sau phẫu thuật Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận niệu quản đoạn lưng phẫu thuật an toàn, hiệu định chặt chẽ, thao tác kỹ thuật phẫu thuật viên tốt Phẫu thuật thay cho mổ mở trường hợp thận ứ nước độ 3, không q viêm dính, sỏi khu trú nhóm đài thận giãn nở ABSTRACT RETROPERITONIAL LAPAROSCOPIC NEPHRO-URETEROLITHOTOMY: INITIAL EXPERIENCE IN 12 PATIENTS Nguyen Dao Thuan, Nguyen Van An, Vinh Tuan, Do Anh Toan, Van Thanh Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 221 - 226 Purposes: We analysed method of the retroperitonial laparoscopic nephro-ureterolithotomy, so that can spreadly use in clinics of urology Materials and methods: Patients with the calix and upper ureter calculi that caused serious hydronephrosis No evidences for former surgery of the isolateral kidney and upper ureter Results: We had 12 patients for the indication The mean calix stones was 2.54 (1-5) Highest number of calix with stones was Highest number of calix incisions was No evidence of UTI No complications Mean operatively time was 68.7 mins (50 – 82) There were 10 patients with uerteral stent Mean postoperatively time was 4.3 days (2 – 7) The ureteral stent was removed at 4th week postoperatively Follow up postoperatively month, all the patients were less hydronephrosis on ultrasound, free stone rate gained 10/12 (83.4%) the patients on postoperatively KUB * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Conclusions: The retroperitonial laparoscopic nephro-ureterolithotomy had good results with safeness In our opinion, if there is serious hydronephrosis and located nephrolithiasis, the procedure will can take place for the open surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn loại trừ Sự đời kỹ thuật xâm hại Niệu Khoa nội soi niệu quản ngược dòng, tán sỏi thể, lấy sỏi thận qua da mang lại lợi điểm lớn lao việc điều trị sỏi đường niệu Tuy nhiên, nay, kỹ thuật chưa thể thay hoàn toàn kỹ thuật mổ mở bệnh nhân có sỏi niệu quản lớn, cứng dính chặt vào niêm mạc(2) - Những bệnh nhân có vết mổ cũ vùng hông lưng bên bị bệnh Từ báo cáo Clayman cộng (1) , phẫu thuật nội soi niệu khoa ứng dụng điều trị rộng rãi nhiều bệnh lý, có phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn lưng xuyên phúc mạc Đặc biệt, sau Gaur(3) giới thiệu phát triển khuynh hướng phẫu thuật lấy sỏi niệu quản qua nội soi sau phúc mạc, ngày số trung tâm niệu khoa giới chọn làm phương pháp phẫu thuật thường qui cho sỏi niệu quản đoạn lưng Hiện nay, bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn lưng phổ biến, định kỹ thuật xâm hại Tuy nhiên, tình sỏi niệu quản đoạn lưng gây thận ứ nước độ 3, kèm sỏi đài thận bên, chúng tơi phẫu thuật mổ mở để phẫu thuật dứt điểm lần cho bệnh nhân Qua trường hợp này, chúng tơi nhận thấy thực phẫu thuật kỹ thuật nội soi sau phúc mạc Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận niệu quản đoạn lưng cho bệnh nhân ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn lựa Những bệnh nhân có sỏi lớn niệu quản đoạn lưng, gây thận ứ nước độ 3, kèm sỏi đài thận bên Thận bên bệnh phân tiết phim chụp UIV Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân - Những bệnh nhân chống định phẫu thuật nội soi - Những bệnh nhân có thận ứ nước khơng phân tiết UIV có chứng chức kết xạ hình thận Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang Thời gian địa điểm nghiên cứu Chúng thực nghiên cứu khoa Niệu A, bệnh viện Bình Dân từ tháng 04 năm 2007 đến tháng 11 năm 2007, sau theo dõi bệnh nhân tái khám sau 01 tháng Kỹ thuật mổ - Bệnh nhân nằm tư nghiêng 90 độ, đối bên với thận – niệu quản bị sỏi - Mê nội khí quản - Rạnh da 1cm điểm giao đường nách sau đường song song xương sường 12 bên thận – niệu quản bị sỏi Dùng kèm kelly tách thẳng góc mặt phẳng hông lưng vào khoang sau phúc mạc nong khoang sau phúc mạc bong bóng tự tạo Đưa trocart 10mm vào khoang - Bơm khí CO2 vào khoang sau phúc mạc với áp lực khoảng 14 cmH2O - Đưa thêm trocart 10mm trocart 5mm vào khoang sau phúc mạc điểm mào chậu đường nách giữa, điểm giao xương sườn 12 kéo dài đường nách trước - Dưới hướng dẫn camera nội soi, dùng kềm kelly kéo nội soi tìm bóc tách niệu quản lên vị trí sỏi Bóc tách bao mỡ quanh thận để bộc lộ vùng thận nghi ngờ có sỏi - Tìm vị trí chủ mơ thận mỏng vùng nghi ngờ có sỏi đài thận Dùng kéo xẻ chủ mơ Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 thận đủ rộng thấy sỏi đài thận, hút tiểu, tìm thấy gắp sỏi đài thận ra, kiểm tra kỹ đài thận, đối chiếu số lượng sỏi lấy số lượng sỏi phim chụp KUB để đảm bảo hết sỏi, chưa lấy đủ sỏi, tìm xẻ chủ mô đài khác để lấy hết sỏi đài thận - Xẻ niệu quản lấy sỏi niệu quản Có thể đặt ống thông lưu niệu quản - Khâu lại chủ mô thận mũi chủ U chromic 1.0, khâu lại niệu quản vicryl 4.0 Lau khô khoang sau phúc mạc đặt dẫn lưu quanh thận qua đường vào trocart Khâu lại vết rạch da lỗ trocart soi 3.0, cố định ống dẫn lưu Các thông số trước phẫu thuật - Tuổi giới bệnh nhân - Số lượng sỏi đài thận - Vị trí nhóm đài chứa sỏi Các thơng số phẫu thuật - Số trocart đưa vào khoang sau phúc mạc - Tai biến thủng phúc mạc thương tổn quan ổ bụng - Tình trạng dày dính lúc bóc tách thận niệu quản - Tình chất nước tiểu - Tình trạng chủ mơ thận, số vị trí mở chủ mơ - Số lượng sỏi đài thận - Tai biến chảy máu mở chủ mô thận - Tình trạng bám dính sỏi niệu quản - Đặt ống thông lưu niệu quản - Thời gian phẫu thuật Các thông số thời gian hậu phẫu - Tai biến nhiễm khuẩn - Chảy máu sau phẫu thuật - Thời gian nằm viện hậu phẫu - Thời gian dò nước tiểu rút bỏ thơng dẫn lưu vết mổ Theo dõi tháng sau phẫu thuật - Siêu âm hệ niệu - Chụp phim KUB Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian 08 tháng, chọn lựa, thực theo dõi 12 bệnh nhân thoả điều kiện nghiên cứu Tuổi trung bình bệnh nhân 54,6 (43 – 66) có bệnh nhân nam (58,33%) bệnh nhân nữ (41,66%) Tất 12 bệnh nhân có sỏi lớn niệu quản đoạn lưng gây thận ứ nước độ 3, kèm theo sỏi nhóm đài thận Số lượng sỏi đài thận trung bình 2,54 (1- 5) Số đài thận chứa sỏi nhiều Số vị trí đài thận mở nhiều 3, tất trường hợp có nước tiểu vàng trong, thận niệu quản khơng viêm dính 10 bệnh nhân có số lượng sỏi lấy với số lượng sỏi phim chụp KUB trước mổ, 02 bệnh nhân sót 01 viên sỏi đài thận Khơng có tai biến thủng phúc mạc hay chảy máu chủ mô thận Khơng có trường hợp cần thêm trocart thứ hay chuyển sang mổ mở Thời gian phẫu thuật trung bình 68,7 phút (50 – 82) Có 10 12 bệnh nhân đặt ống thông lưu niệu quản Sau phẫu thuật khơng có tai biến - biến chứng chảy máu hay nhiễm khuẩn niệu Có bệnh nhân khơng đặt ống thơng lưu niệu quản, bị dò nước tiểu vết mổ phải đặt ống thông JJ niệu quản thời gian hậu phẫu Thời gian nằm viện trung bình 4,3 ngày (2 – ngày) Ống thông niệu quản ống thông JJ rút sau phẫu thuật tuần, lúc bệnh nhân tái khám Kết siêu âm sau 01 tháng, tất 12 bệnh nhân có độ ứ nước giảm từ độ xuống độ 10 bệnh nhân khơng chứng sỏi sót phim chụp KUB sau phẫu thuật, 02 bệnh nhân sót 01 viên sỏi nhỏ đài thận BÀN LUẬN Sỏi đường tiết niệu bệnh lý thường gặp niệu khoa Với đời kỹ thuật can thiệp xâm hại như, tán sỏi thể, tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng, lấy sỏi thận qua da, điều trị sỏi đường niệu có nhiều chọn lựa Tuy nhiên, trường Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 hợp sỏi niệu quản đoạn lưng có kích thước lớn, cứng dính chặt vào niêm mạc niệu quản vai trò phẫu thuật lấy sỏi qua nội soi xuyên sau phúc mạc có ưu điểm trội bật(2) Mặt khác, sỏi lớn niệu quản kèm sỏi đài thận thường gây khó khăn việc chọn lựa phương pháp điều trị, quan ngại tỉ lệ sỏi phương pháp chọn lựa Do vậy, vai trò mổ mở trường hợp ưa chuộng vài trung tâm niệu khoa Trong trình mổ mở, với phát triển phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, chúng tơi nhận thấy, tốt cho bệnh nhân chọn lựa phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận niệu quản đoạn lưng, trường hợp thận ứ nước lớn chức Qua tham khảo tài liệu thời, chúng tơi chưa tìm nghiên cứu tương tự trước kể ngồi nước Vì vậy, chúng tơi phân tích vài khía cạnh bật phẫu thuật Bàn luận xẻ chủ mô thận lấy sỏi Với hạn chế phương tiện kỹ thuật có được, chúng tơi lựa chọn phẫu thuật mở chủ mơ thận vị trí đài thận giãn nở chứa sỏi Dưới quan sát trực tiếp camera nội soi, chúng tơi tìm lấy sỏi đài thận qua đối chiếu với số lượng vị trí sỏi đài thận phim chụp KUB UIV trước mổ, để xác định lấy hết sỏi đài thận hay chưa Khi bộc lộ chủ mơ thận qua việc bóc tách mơ mỡ quanh thận vị trí thận xẻ vùng chủ mô mỏng, thường mặt sau cực thận nên khơng gây chảy máu Đã có nghiên cứu báo cáo thành công thực nghiệm lợn, lấy sỏi thận qua nội soi xẻ chủ mô thận theo đường vô mạch(4) Trong lô nghiên cứu chúng tơi việc xẻ chủ mơ có vài đặc điểm khác biệt, không dựa đường vô mạch chủ mô thận mà không gây chảy máu chủ mô, chủ mơ thận mỏng, vị trí chủ mơ xẻ thường mặt sau cực thận Vấn đền F J B Sampaio(5) khẳng định báo cáo tỉ lệ tổn thương mạch máu lúc chọc dò lấy sỏi thận qua Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học da giảm dần theo vị trí chọc dò vào chủ mơ thận Tỉ lệ tương ứng nhóm đài thận 26%, nhóm đài thận 23% nhóm đài thận 13% Bàn luận định phẫu thuật Phẫu thuật định cho tất bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn lưng gây thận ứ nước độ kèm sỏi đài thận hay không? Tất bệnh nhân có thận ứ nước độ phân tiết phim UIV trước mổ Hơn nữa, lô nghiên cứu này, số lượng sỏi đài thận nhiều 05 viên số lượng đài thận chứa sỏi riêng biệt nhiều 03 đài, nên dễ dàng để lấy hết sỏi qua đường rạch xẻ chủ mô thận 02 trường hợp sót lại sỏi 01 trường hợp sỏi nằm vào đài thận khác 01 trường hợp lại có sỏi chạy lên đài thận trên, mở rơng nhóm đài rhận cố gắng tìm, kiểm tra lại viên sỏi qua phim chụp KUB sau phẫu thuật Tuy nhiên, trường hợp có sỏi lớn đài thận, bám dính nằm rãi rác nhiều nhóm đài thận q trình phẫu thuật khó khăn nhiều Những trường hợp này, tốt có ống nội soi mềm để tìm lấy hết sỏi đài thận Như vậy, định cho kỹ thuật nên dựa vào số lượng sỏi đài thận (dễ dàng xác định phim chụp KUB), số lượng đài thận riêng biệt chứa sỏi (xác định phim chụp UIV siêu âm thận) không nhiều Bàn luận thứ tự lấy sỏi thận – niệu quản Nên lấy sỏi niệu quản hay sỏi đài thận trước? Chúng nhận thấy, xẻ chủ mô thận để lấy sỏi đài thận trước lấy sỏi niệu quản, gặp nhiều thuận lợi đó, thận chướng nước, qua nội soi trực tiếp bên thận thấy vùng chủ mô thận mỏng, vị trí sỏi tương ứng với vị trí phim chụp UIV Đặc biệt, xẻ chủ mơ thận chướng nước, chủ động nhìn thấy lấy sỏi đài thận dễ dàng sỏi chưa di chuyển qua nhóm đài thận khác Những lợi điểm khó có thực lấy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 sỏi niệu quản trước, q trình làm nước tiểu q sớm chưa lấy sỏi đài thận Trong 12 bệnh nhân với bước tiến hành này, chúng tơi khơng q khó khăn tìm lấy đủ sỏi đài thận Đồng thời, kết KUB sau mổ 01 tháng chứng minh khơng sỏi đài thận Tuy nhiên, có 01 trường hợp chúng tơi lấy sỏi đài thận trước bóc tách niệu quản, gặp phải khó khăn nhỏ việc tìm thấy niệu quản, phẫu trường không rõ ràng để tìm niệu quản có tẩm nhuận nước tiểu từ thận Chính vậy, chúng tơi có nhận xét, trước tiên nên tìm bóc tách niệu quản đến vị trí sỏi, tìm lấy sỏi đài thận trở lại lấy sỏi niệu quản sau cùng, thứ tự giúp phẫu thuật có thuận lợi nhiều Bàn luận số lượng trocart phẫu thuật Nên sử dụng trocart? Trong tất trường hợp nghiên cứu này, sử dụng trocart để thực Việc quan ngại phải dùng trocart thứ tư trình phẫu thuật bị thủng phúc mạc gây khó khăn việc giữ phẫu trường đủ rộng để thao tác, cần thiết để giữ mối lúc khâu chủ mô thận Tuy nhiên, 12 bệnh nhân chúng tơi, khơng có trường hợp bị thủng phúc mạc, bên cạnh chúng tơi sử dụng chromic 1.0 để khâu chủ mô thận Do vậy, không cần thiết để dùng thêm trocart thứ tư Bàn luận kỹ thuật khâu chủ mô thận qua nội soi Khâu chủ mô thận nào? Vết xẻ chủ mô thận khâu lại tốt mũi hình chữ U, vừa kín vừa thương tổn thêm chủ mơ thận Chúng tơi thực mũi khâu hình chữ U cách dễ dàng qua nội soi mà không gặp trở ngại Hơn nữa, chọn chromic 1.0 để khâu mà không cần thêm trocart để giữ mối khâu, chromic có độ bám dính tốt, có lẽ thích hợp cho chủ mô thận mỏng ứ nước Những lợi điểm Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học khó có được, sử dụng vicryl để khâu chủ mô thận Bàn luận ống thông lưu niệu quản Đặt ống thông lưu niệu quản lúc mổ hay không? Trong 12 bệnh nhân chúng tơi, có 02 trường hợp khơng đặt thông niệu quản lưu, 01 bệnh nhân sau thêm 01 bệnh nhân nam thông niệu quản dài sau đặt xong phát ống thơng bên ngồi qua niệu đạo nên rút bỏ Trong thời gian hậu phẫu, đến ngày thứ 05 dò rỉ nước tiểu qua dẫn lưu sau phúc mạc phải đặt thêm thông JJ lưu niệu quản Có lẽ vị trí xẻ chủ mơ thận khơng khâu kín gây dò nước tiểu kéo dài qua vết mổ Như vậy, định nên đặt ống thông niệu quản lưu mổ giúp thời gian nằm viện ngắn nhiều, lúc tái khám rút bỏ ống thông niệu quản mà khơng gặp khó khăn KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, số liệu ít, định hẹp rút số kết luận sau Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận niệu quản đoạn lưng phẫu thuật có tính an tồn, hiệu chấp nhận định chặt chẽ, thao tác kỹ thuật phẫu thuật viên tốt Phẫu thuật thay cho mổ mở trường hợp thận ứ nước độ 3, khơng q viêm dính, sỏi khu trú nhóm đài thận giãn nở Chúng tiếp tục đề tài với định rộng rãi phong phú để góp phần khẳng định thêm vai trò phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị bệnh lý niệu khoa nói chung sỏi đường niệu nói riêng TÀI LIỆU THAM KHẢO Clayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J., Dierks S.M., Meretyk S., Darcy M.D., Roemer F.D., Pingleton E.D., Thomson P.G., Long S.R.: “Laparoscopic nephrectomy: initial case report” J Urol 1991; 146, pp 278-82 Jeong B.C., Park H.K., Byeon S.S., Kim H.H.: “Retroperitoneal Laparoscopic Ureterolithotomy for Upper Ureter Stones”, J Korean Med Sci 2006; 21, pp 441-4 Gaur D.D.: “Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device” J Urol 1992; 148, pp 1137-93 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Kaouk J.H., Gill I.S., Desai M.M., Banks K L.W., Raja S.S., Skacel M and Sung G.T.: “Laparoscopic Anatrophic Nephrolithotomy: Feasibility Study In A Chronic Porcine Model”, The J Urol Feb 2003, Vol 169, pp 691–696 Sampaio F J B.: “Renal anatomy Endourologic Considerations” Urol Clin North Ame 2000 vol 27, No Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học ... bệnh lý, có phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn lưng xuyên phúc mạc Đặc biệt, sau Gaur(3) giới thiệu phát triển khuynh hướng phẫu thuật lấy sỏi niệu quản qua nội soi sau phúc mạc, ngày số... Qua trường hợp này, chúng tơi nhận thấy thực phẫu thuật kỹ thuật nội soi sau phúc mạc Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận niệu quản đoạn lưng. .. siêu âm thận) không nhiều Bàn luận thứ tự lấy sỏi thận – niệu quản Nên lấy sỏi niệu quản hay sỏi đài thận trước? Chúng nhận thấy, xẻ chủ mô thận để lấy sỏi đài thận trước lấy sỏi niệu quản, gặp