Từ ngày 05 - 2008 đến 12 - 2008, phẫu thuật nội soi cắt thận được thực hiện trên 6 bệnh nhân lành tính thận không hoạt động ở bệnh viện 103. Thời gian phẫu thuật trung bình là 174 phút (80 - 180 phút), yêu cầu giảm đau trung bình là 2,33 ngày, nhập viện trung bình là 5 ngày. 1 trường hợp đã phải thay đổi để phẫu thuật mở. Không tìm thấy bất kỳ thảm họa hoặc biến chứng (kiểm tra sau 3 tháng cho 4 trường hợp).
TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2009 MỘT SỐ NHẬN XÉT BƢỚC ĐẦU QUA TRƢỜNG HỢP CẮT THẬN NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN 103 Trương Thanh Tùng* Nguyễn Phú Việt** Trần Văn Hinh** TÓM TẮT Tõ 05 - 2008 đến 12 - 2008, bệnh nhân (BN) chức thận bệnh lý lành tính đ-ợc điều trị cắt thận nội soi (CTNS) Bệnh viƯn 103 Thêi gian mỉ trung b×nh 174 (90 - 180 phút), thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ trung bình 2,33 ngày, thời gian nằm viện trung bình ngày Chuyển mổ mở tr-ờng hợp Không cã tai biÕn, biÕn chøng x¶y (kiĨm tra sau mổ tháng đ-ợc tr-ờng hợp) * Từ khóa: BƯnh thËn; C¾t thËn néi soi Some initial remarks on cases of laparoscopic nephrectomy in 103 hospital Truong Thanh Tung Nguyen Phu Viet Tran Van Hinh Summary From 05 - 2008 to 12 - 2008, laparoscopic nephrectomy was performed on patients with benign nonfunctioning kidney in 103 Hospital Mean operative duration was 174 minutes (80 - 180 minutes), mean analgesic requirement was 2.33 days, mean hospitalization was days case had to change to open surgery No found any disasters or complications (examining after months for cases) * Key words: Kedney disease; Laparoscopic nephrectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Từ Gustav Simon thực ca cắt thận vào năm 1869 năm 1990, phương pháp cắt thận thực mổ mở kinh điển Tháng 06 - 1990, Clayman CS trường Đại học Washington tiến hành ca cắt CTNS [6] Nhiều trung tâm khác giới bắt đầu áp dụng kỹ thuật CTNS vào điều trị bệnh lý lành tính ác tính thận hay cắt thận ghép thận (live-donor nephrectomy) [5, 8, 9] * Bệnh viện 354 ** Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: PGS TS Lê Trung Hải TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2009 Tại Việt Nam, Bệnh viện Bình Dân Bệnh viện Việt Đức tiến hành CTNS từ năm 2004 Đến nay, CTNS thực nhiều trung tâm lớn toàn quốc Bệnh viện 103 bắt đầu tiến hành CTNS từ tháng 05 - 2008 với trường hợp Chúng thực viết nhằm đưa số nhận xét bước đầu, góp phần nâng cao chất lượng điều trị ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN chẩn đoán thận chức bệnh lý lành tính điều trị CTNS Khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện 103 từ tháng 05 - 2008 đến 12 - 2008 (đánh giá chức thận chụp phóng xạ thận với chất 99mTc-DTPA, chức thận < 10% có định cắt thận từ 10 20% nên cân nhắc) Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả, tiến cứu Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung BN lựa chọn, chuẩn bị điều trị theo quy trình thống Kỹ thuật cắt thận thực kíp phẫu thuật viên dàn máy nội soi hãng Karl-Storz * Kỹ thuật mổ: tất BN gây mê nội khí quản, đặt sonde dày sonde niệu đạo trước mổ, với CTNS qua ổ bụng chuẩn bị mổ ý làm ruột * Cắt thận nội soi sau phúc mạc: BN nằm nghiêng 90o có độn vùng thắt lưng, cố định vai hông Sau rạch da - 1,5 cm, đặt trocar điểm mào chậu đường nách lùi phía sau theo phương pháp mở, dùng kelly tách để vào khoang sau phúc mạc, tách rộng khoang đầu trocar tù, đặt bóng tay găng bơm (khoảng 500 ml) tạo khoang theo kiểu Gaur, đặt trocar 10 mm bơm khí CO2 với áp lực 12 mmHg, đặt ống kính soi (30o) để quan sát tách rộng thêm khoang sau phúc mạc, quan sát ống kính soi đặt tiếp trocar thứ 2, (5 mm 10 mm) góc sống sườn XII điểm cắt đường nách trước với đường theo trục xương sườn XII Xác định Psoas xẻ dọc cân Gerota, tìm niệu quản ngược lên để vào khoang thận, kéo thận phía trước nhằm bộc lộ rõ cuống thận, kẹp cắt động mạch thận trước, cắt tĩnh mạch clip titanium hay Hem-olock, tĩnh mạch tăng cường mối buộc vicryl 2.0, kẹp cắt niệu quản clip mối buộc, giải phóng thận khỏi khoang thận lấy túi lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar optic * CTNS qua ổ bụng: BN nằm tư nửa nghiêng (45o - 60o) có độn vùng thắt lưng ngang mức rốn, cố định vai hông Đặt trocar 10 mm ống soi đường trắng bên ngang rốn, trocar thứ 2, (5 mm 10 mm) vị trí mào chậu đường nách trước bờ sườn ngang mức trung điểm đường nối mũi ức rốn, cần đặt thêm trocar thứ để vén tạng ổ bụng Bơm ổ bụng tốc độ - 3l/phút, trì áp lực 10 - 12 mmHg Rạch bóc tách mạc Toldt, hạ đại tràng đẩy vào đến bộc lộ cân Gerota Psoas (rạch mạc Toldt thận trái từ ngang TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2009 mức động mạch chậu dần lên phía lách, cắt dây chằng lách đại tràng dây chằng lách thận để di động tối đa lách đuôi tụy khỏi mặt trước thận; bóc mạc Toldt thận phải từ manh tràng lên phía hồnh, cắt dây chằng tam giác dây chằng vành để bộc lộ hết cực thận, bóc tách tá tràng để bộc lộ tĩnh mạch chủ dưới) Tiếp theo, bộc lộ bóc tách niệu quản, xác định cuống thận, kẹp cắt động mạch thận trước cắt tĩnh mạch clip titanium, Hem-o-lock, tĩnh mạch tăng cường mối buộc vicryl 2.0, kẹp cắt niệu quản clip mối buộc, giải phóng thận khỏi khoang thận lấy ngồi túi lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar optic m Hình 1: Các vị trí đặt trocar cắt thận nội soi qua ổ bụng bên phải bên trái * Theo dõi bệnh nhân: - Trong mổ sau mổ: theo dõi tình trạng tồn thân, huyết động, hơ hấp, lượng nước tiểu, tình trạng bụng, lỗ chân trocar có chảy máu khơng - Các ngày sau theo dõi tình trạng vết mổ, tồn thân, dẫn lưu, thời gian lặp lại lưu thơng tiêu hóa, thời gian nằm viện (tính từ mổ đến viện) - Kháng sinh dùng phối hợp nhóm cephalosporin với metronidazol nhóm quinolon Giảm đau dùng tuỳ theo BN với thuốc thuộc nhóm morphine nonsteroid - Sau mổ nhiều ngày cho làm lại xét nghiệm điện giải, amylaza, creatinin máu siêu âm vùng hố thận cắt Hẹn kiểm tra lại sau mổ tháng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Với nam, nữ Tuổi trung bình 44, cao 62, thấp 20 Lứa tuổi chủ yếu mắc bệnh trung niên trở lên, bị sỏi tiết niệu điều trị nội khoa nhiều lần điều trị ngoại khoa có biến TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2009 chứng tắc nghẽn niệu quản dẫn đến giãn chức thận (1 trường hợp mổ sỏi niệu quản cũ) BN (20 tuổi) có hội chứng Jonction, bệnh lý bẩm sinh thường biểu bệnh trước tuổi trưởng thành với hình ảnh điển hình giãn lớn bể thận BN thận đôi, niệu quản đôi có bất thường bẩm sinh hệ tiết niệu, trường hợp có sỏi niệu quản kết hợp gây tắc nghẽn dẫn đến giãn chức thận Hầu hết BN vào viện với biểu tức nặng vùng thắt lưng bên bệnh, trường hợp đau âm ỉ rõ rệt sốt nhẹ, trường hợp ứ mủ thận Hoàng Long (2006) nghiên cứu 35 trường hợp CTNS qua ổ bụng thấy có 10 nam 25 nữ với lứa tuổi từ 18 - 75, tỷ lệ nhóm bệnh ứ nước thận 51,42%, 22,8% BN có tiền sử mổ cũ Ran Katz CS (2004) nghiên cứu 20 bệnh nhân CTNS gặp nam 11 nữ, lứa tuổi trung bình 52 (20 - 77), 15% có mổ cũ thận bên 75% có tiền sử lấy sỏi thận qua da (percutaneous nephrolithotomy) [3,10] Chỉ định mổ Cho đến định CTNS mở rộng hơn, đặc biệt trường hợp u thận giai đoạn sau hay cắt thận ghép thận, kỹ thuật hỗ trợ tay (hand assisted) thường sử dụng để hỗ trợ trường hợp [4, 5, 7] Trong nghiên cứu này, tỷ lệ thận giãn ứ niệu chức 100%, bước đầu triển khai kỹ thuật nên việc lựa chọn BN khu trú nhóm này, thời gian tới mở rộng định sang nhóm khác thận teo, u thận giai đoạn sớm Mặc dù hạn chế định bước đầu triển khai kỹ thuật BN nghiên cứu có trường hợp thận ứ mủ BN có tiền sử mổ cũ niệu quản bên, yếu tố gây khó khăn cho q trình phẫu thuật tính chất gây dính vùng quanh thận bệnh lý, đòi hỏi phẫu thuật viên phải thành thạo chuyên môn kỹ thuật BN nguyên nhân sỏi niệu quản, BN sỏi niệu quản thấp (qua đoạn bắt chéo động mạch chậu), định cố gắng lấy đoạn niệu quản bỏ xuống sỏi Quá trình tiến hành - Sử dụng đường mổ sau phúc mạc qua ổ bụng Trong đó, BN làm sau phúc mạc, BN làm qua ổ bụng Theo hướng dẫn máy nọi soi Hiệp hội Thận học châu Âu (EAU), định cho đường sau phúc mạc hay qua ổ bụng tuỳ thuộc vào thói quen phẫu thuật viên, nhiên đường có ưu điểm riêng Đối với phẫu thuật viên làm CTNS, nên sử dụng đường qua ổ bụng có khoang phúc mạc rộng rãi, dễ thao tác có mốc giải phẫu rõ ràng hơn, đặc biệt BN có tiền sử mổ sau phúc mạc cũ nên sử dụng đường Tuy nhiên qua ổ bụng có nguy gây tổn thương tạng ổ bụng, tỷ lệ gây dính ruột sau mổ hay thoát vị thành bụng cao Chỉ định đường sau phúc mạc thường áp dụng cho TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2009 thận giãn khơng q to hay BN có tiền sử mổ qua ổ bụng, với đường phẫu thuật viên tiếp cận cuống thận tốt hơn, thời gian tạo khoang làm việc sau phúc mạc [5, 7] - Chúng đặt trocar theo phương pháp mở Theo Trần Bình Giang (2003), phương pháp hạn chế tối đa tai biến chọc trocar gây nên [2] Sử dụng trocar (2 trocar 10 mm trocar mm), có trường hợp sử dụng thêm trocar vén gan cắt thận bên phải qua ổ bụng - Sau hạ mạc Toldt, đẩy đại tràng vào để tiếp cận cuống thận, việc xác định mạch cuống thận khơng khó khăn, tất BN có thận giãn đè đẩy làm giải phẫu bình thường cuống thận BN có động mạch thận bên thận trái, trường hợp lại có từ - động mạch Theo nghiên cứu Trịnh Xuân Đàn (1999), dị dạng động mạch thận thường gặp bên phải bên trái [1] Các tĩnh mạch thận có từ - nhánh với đặc điểm bị đè đẩy mỏng dẹt hơn, phải phẫu tích tốt bộc lộ rõ được, đặc biệt trường hợp hội chứng Jonction có bể thận giãn lớn chèn ép làm mạch thận dẹt mỏng rõ, khó phát Dùng - clip Hemo-lock để kẹp cắt mạch cuống thận, tĩnh mạch to bổ sung mối buộc vicyl 2.0, nghiên cứu khơng có trường hợp bị chảy máu tuột clip hay mối buộc Theo Hoàng Long (2006), sử dụng clip để kẹp mạch cuống thận bổ sung mối buộc an toàn giảm chi phí cho BN so với dùng endo-GIA [3] - BN thận ứ mủ cắt qua đường ổ bụng, vào thấy tổ chức quanh thận dính chúng tơi tiếp tục làm nội soi với trình phẫu tích tỉ mỉ, bơm rửa khoang thận cẩn thận, kết cắt thận mà khơng có tai biến, biến chứng cho người bệnh Theo Ran Katz (2004), CTNS phù hợp trường hợp ứ mủ thận [10] Bệnh phẩm cho vào túi nội soi, dùng kéo đưa qua miệng túi cắt thành mảnh nhỏ để lấy ngoài, cách làm vừa đảm bảo lấy hết bệnh phẩm, vừa không làm nhiễm bẩn khoang bụng Một số kết - Thời gian mổ trung bình 174 phút (90 - 180 phút), BN cắt thận sau phúc mạc 180 phút, BN chuyển mổ mở 300 phút Kercher (2003) cho thời gian mổ nội soi trung bình dài mổ mở (115 - 200 phút so với 95 - 190 phút) Theo Ran Katz (2004), thời gian mổ CTNS trung bình 224 phút (140 - 325 phút), Hoàng Long (2006) 82 phút (50 - 125 phút) [3, 9, 10] - Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ trung bình 2,33 ngày, BN dùng ngày trường hợp dùng đến ngày (đây trường hợp phải chuyển mổ mở), thời gian nằm viện trung bình ngày Theo Kercher (2003), nhu cầu dùng thuốc giảm đau phẫu thuật CTNS giảm so với mổ mở lần thời gian nằm viện rút ngắn lần [9] TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 4-2009 - Khơng có tai biến, biến chứng xảy (kiểm tra sau mổ tháng trường hợp) Chuyển mổ mở BN có bệnh lý thận đơi, niệu quản đơi bẩm sinh làm biến đổi mốc giải phẫu, dẫn đến chảy máu q trình phẫu tích Theo nghiên cứu NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) (2005), tỷ lệ chuyển mổ mở - 10%, tổn thương ruột < 1%, tổn thương động mạch 3% tổn thương lách 2% [4] KẾT LUẬN Bước đầu triển khai kỹ thuật CTNS Bệnh viện 103, với định hạn chế nhóm thận giãn ứ niệu, chức bệnh lý lành tính ưu tiên nhiều cho kỹ thuật CTNS qua ổ bụng, đem lại kết tốt cho BN với thời gian mổ trung bình 174 phút, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ trung bình 2,33 ngày, thời gian nằm viện trung bình ngày, chuyển mổ mở trường hợp khơng có tai biến, biến chứng xảy (kiểm tra sau mổ tháng trường hợp) Trong thời gian tới, mở rộng định nghiên cứu với quy mô lớn để đáp ứng yêu cầu, nâng cao chất lượng điều trị bệnh viện TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách Phẫu thuật nội soi ổ bụng NXB Y học 2003 Hồng Long, Trần Bình Giang CS Cắt thận nội soi qua phúc mạc nhân 35 trường hợp phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức Tạp chí thơng tin y dược 2006, 9, tr 3238 Andrew D Laparoscopic nephrectomy (including nephroureterectomy) National Institute for Health and Clinical Excellence 2005 Bishoff JT, Kavoussi LR Laparoscopic surgery of the kidney Campbell's Urology 2002, 4, chapter.103 Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al Laparoscopic nephrectomy N Engl J Med 1994, 324, pp.1370 Doublet JD, et al Guidelines on laparoscopy European Association of Urology 2001 Jacobs SC, Cho E, Dunkin BJ, et al Laparoscopic nephrectomy in the markedly obese living renal donor Urology 2000, 56, pp.926-929 Kercher KW et al Laparoscopic vs open nephrectomy in 210 consecutive patients Surg Endosc 2003, 17, pp.1889-1895 10 Ran Katz et al Laparoscopic nephrectomy for infected, obstructed and nonfunctioning kidneys Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004, 14, pp.340-343 Trịnh Xuân Đàn Nghiên cứu giải phẫu hệ thống bể đài thận mạch máu thần kinh thận người Việt Nam trưởng, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội 1999 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2009 ... niệu, trường hợp có sỏi niệu quản kết hợp gây tắc nghẽn dẫn đến giãn chức thận Hầu hết BN vào viện với biểu tức nặng vùng thắt lưng bên bệnh, trường hợp đau âm ỉ rõ rệt sốt nhẹ, trường hợp ứ mủ thận. .. người bệnh Theo Ran Katz (2004), CTNS phù hợp trường hợp ứ mủ thận [10] Bệnh phẩm cho vào túi nội soi, dùng kéo đưa qua miệng túi cắt thành mảnh nhỏ để lấy ngoài, cách làm vừa đảm bảo lấy hết bệnh. .. điều trị bệnh viện TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Bình Giang, Tơn Thất Bách Phẫu thuật nội soi ổ bụng NXB Y học 2003 Hồng Long, Trần Bình Giang CS Cắt thận nội soi qua phúc mạc nhân 35 trường hợp phẫu