Phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất nguyên phát: So sánh kết quả giữa phương pháp nội soi và mổ mở

Mục tiêu của đề tài nghiên cứu nhằm so sánh kết quả điều trị u trung thất nguyên phát giữa hai nhóm phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở. Nghiên cứu thực hiện tiền cứu giữa hai nhóm, nhóm 1 phẫu thuật nội soi và nhóm 2 phẫu thuật mở. Trong thời gian 1 năm từ 07/2010 đến 07/2011 tại khoa ngoại Lồng ngực Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT: SO SÁNH KẾT QUẢ GIỮA PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI VÀ MỔ MỞ Huỳnh Quang Khánh*, Phạm Minh Ánh*, Nguyễn Hồi Nam** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Mặc dù phẫu thuật nội soi cắt u trung thất biết đến phương pháp điều trị xâm lấn mang lại hiệu định cho bệnh nhân, nhiên Việt Nam chưa có báo cáo so sánh kết phương pháp phẫu thuật mở kinh điển Mục tiêu nghiên cứu: so sánh kết điều trị u trung thất nguyên phát hai nhóm phẫu thuật nội soi phẫu thuật mở Phương pháp: đoàn hệ, tiền cứu hai nhóm, nhóm phẫu thuật nội soi nhóm phẫu thuật mở Trong thời gian năm từ 07/2010 đến 07/2011 khoa ngoại Lồng ngực Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: Gồm 84 người bệnh u trung thất nguyên phát phẫu thuật: 39 người bệnh phẫu thuật nội soi (36 nội soi hoàn toàn, nội soi có hỗ trợ)/ 45 người bệnh phẫu thuật mở (6 mở xương ức, 39 mở ngực) U trung thất trước 25/ 31; U trung thất sau 7/8; U trung thất 7/6; Kích thước: ≤ 3cm 1/1; 3-6 cm 14/13; 6-8cm 13/15; >8cm 11/16 Dạng u: u nang 12/7; u đặc 23/28; u hỗn hợp 4/10 Cả hai nhóm khơng có tử vong, hay biến chứng lớn So sánh trung bình hai nhóm phẫu thuật nội soi/ phẫu thuật mở: tuổi: 46,05 ± 15,54 /48,09 ± 16,02; thời gian phẫu thuật 77,82 ± 31,90/109,52 ± 35,72 phút (p=0,039); thời gian hậu phẫu 3,97 ± 0,98/6,23 ± 1,26 ngày (p=0,025); lượng máu mổ 15,35 ± 12,23/70,72 ± 25,49 ml (p=0,018); thời gian rút dẫn lưu màng phổi 1,94 ± 1,22/ 2,15 ± 1,19 ngày; thời gian sử dụng giảm đau dạng chích sau mổ 2,33 ± 0,70 /5,35 ± 1,08 ngày (p=0,023); thang điểm đau sau mổ 4,82 ± 0,94/7,82 ± 1,03 điểm (p=0,008); biến chứng 0/2 (tràn máu màng phổi sau mổ) Kết luận: phẫu thuật nội soi có hiệu điều trị u trung thất nguyên phát, có nhiều ưu điểm mổ mở như: đau, sẹo mổ nhỏ thẩm mỹ, thời gian mổ nhanh hơn, máu, thời gian nằm viện ngắn Với u đặc kích thước lớn, nội soi hỗ trợ giúp cho phẫu thuật an toàn hiệu Từ khóa: u trung thất, phẫu thuật nội soi lồng ngực, phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ ABSTRACT VIDEOTHORACOSCOPIC RESECTION OF PRIMARY MEDIASTINOMA: PROSPECTIVE COMPARISON RESULTS BETWEEN THORACOSCOPIC AND OPEN METHODS Huynh Quang Khanh, Pham Minh Anh, Nguyen Hoai Nam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 290-294 Objectives: Although videothoracoscopic (VTS) resection of primary mediastial tumors has been reported to be a less invasive method than open thoracotomy and to achieve a comparable surgical outcome, the usefulness of this method in the treatment of of primary mediastial tumors has not yet been prospectively evaluated We therefore compared the VTS and open (median sternotomy, thoracotomy) methods to see whether VTS resection could be used as successfully to treat primary mediastinoma disease Methods: a prospective cohort two group VTS and Open 84 Patients with primary mediastinoma were prospectively enrolled between July 2010 and July 2011 at Thoracic and vascular surgery department Cho Ray hospital * Khoa Ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy, ** Bộ môn Ngoại Lồng Ngực Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Quang Khánh; ĐT: 0908115780; Email: hquangkhanh@yahoo.com 290 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Results: Of these, 39 patients (the VTS group: VTS 36 patients, VATS patients) underwent tumor resection using a three-port endoscopic technique, and 45 patients (the open group) underwent tumor excision using a standard sternotomy 6patients or thoracotomy approach 39 patients The diagnosis of all resected mediastinoma lesions Neither group experienced mortality or any major morbidity The difference in mean age between the VTS and open groups (46.05± 15.54 years and 48.09 ± 16.02 years; mean duration of pleural drainage (1.94 ± 1.22 days and 2.15 ± 1.19 days) were not statistically significant However, mean operation time (77.82 ± 31.90 and 109.52 ± 35.72 min, p = 0.039); mean duration of postoperative hospital stay (3.97 ± 0.98 days and 6.23 ± 1.26 days, p= 0.025); mean intraoperative blood loss amounts (15.35 ± 12.23ml and 70.72 ± 25.49 ml , p= 0.018); mean time of injection painless drug (2.33 ± 0.70 days and 5.35 ± 1.08 days, p = 0.023); mean pain scale postoperative ( 4.82 ± 0.94 and 7.82 ± 1.03 , p= 0.008) were statistically different There are cases hemothrax postoperative in open group Conclusion: Using careful and skillful technique, the VTS method is an effective treatment of primary mediastinoma Key words: mediastinoma, video thoracoscopic surgery-VTS, VATS có báo cáo so sánh kết phẫu thuật hai ĐẶT VẤN ĐỀ phương pháp U trung thất bệnh lý trung thất, bao Mục tiêu nghiên cứu gồm tất khối u lành tính bẩm sinh mắc Nghiên cứu thực nhằm mục phải, khối u tiên phát thứ phát, đích so sánh, đánh giá tính khả thi, hiệu 60% u tuyến ức, u thần kinh, nang biến chứng phẫu thuật nội soi lồng ngực lành tính, 30% u tế bào lympho, u quái trung (10,5) phẫu thuật mở điều trị u trung thất thất, bệnh u hạt nguyên phát Phẫu thuật phương pháp điều trị hiệu hầu hết u trung thất Phần lớn phẫu thuật viên thống cần phải định mổ sớm khối u lành tính nang trung thất tỉ lệ ung thư hóa u nang lành tính trung thất cao tới 37 - 41%(8) Các khối u ác tính trung thất phát triển nhanh xâm lấn vào quan quan trọng lân cận mạch máu lớn, khí quản, tim, thực quản chèn ép vào quan gây nên triệu chứng Chính cần phát mổ sớm khối u trung thất chưa xuất dấu hiệu chèn ép trung thất Chỉ định mổ hạn chế có hội chứng chèn ép trung thất hay có hạch thượng đòn(9,6) Các phẫu thuật đuợc chọn lựa gồm phẫu thuật mở ngực phẫu thuật nội soi – VTS (hay nội soi có hỗ trợ - VATS) Trong năm gần đây, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất ngày nhiều, nhiên chưa PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đoàn hệ tiền cứu 84 trường hợp u trung thất phẫu thuật điều trị chia làm hai nhóm Nhóm phẫu thuật nội soi lồng ngực (39 trường hợp), nhóm phẫu thuật mở (45 trường hợp) Để tránh vi phạm y đức, người bệnh tư vấn trước phương pháp phẫu thuật nội soi phẫu thuật mở tự chọn phương pháp điều trị Nên nghiên cứu không ngẫu nhiên Thời gian: từ 07/2010 đến 07/2011 khoa Ngoại Lồng ngực Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân có chẩn đốn u trung thất nguyên phát chủ yếu dựa CT ngực có cảng quang có hình ảnh u hay nang trung thất Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhược Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 291 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 - U trung thất có chèn ép, xâm lấn quan xung quanh: chèn ép tĩnh mạch chủ trên, động tĩnh mạch phổi Xâm lấn chèn ép khí phế quản Tràn dịch màng tim, màng phổi Xâm lấn thành ngực, cột sống, hủy xương - Bướu giáp thòng vào trung thất - U thực quản - U khí quản Phương pháp tiến hành Các bệnh nhân khám lâm sàng cận lâm sàng để xác định chẩn đoán đánh giá giai đoạn bệnh Chẩn đoán u trung thất chủ yếu dựa CT ngực có cản quang Bệnh nhân mê nội khí quản nòng, thơng khí phổi Nhóm mổ nội soi - Nội soi hoàn toàn (VTS):sử dụng lỗ trocart ( trocart 10mm, trocart 5mm) - Hay nội soi hỗ trợ (VATS): sử dụng trocart 10mm, trocart 5mm, đường mở hỗ trợ - 4cm) Khi cần đưa dụng cụ hỗ trợ mổ mở vào để thao tác, cầm nắm… - Chuyển mổ hở: mở rộng vết mổ ngực Khi đánh giá mổ nội soi không thực (do u lớn khoảng trống thao tác, hay có biến chứng khơng xử trí qua nội soi như: tổn thương mạch máu lớn, tổn thương khí phế quản, thực quản, tim…) Bóc tách u khỏi tổ chức xung quanh, cắt cầm máu mạch máu dao đốt siêu âm hay clip mạch máu lớn Tránh tổn thương thần kinh hoành, tổ chức xung quanh mạch máu lớn, khí phế quản Nếu có tổn thuơng phổi u dính nhiều, cắt stapler hay khâu phổi Trường hợp u lớn cần dụng cụ mổ mở hỗ trợ dùng đường mổ hỗ trợ Với u nang trung thất chọc hút dịch u bóc tách lấy trọn u Với u đặc hay u hỗn hợp sau bóc tách cắt u, lấy u qua lổ trocart 10, hay cắt nhỏ u cho vào bao bệnh phẩm lấy qua lỗ trocart 10 Nhóm mổ mở Mở ngực đường bên (tùy vị trí u bên nào) chẻ xương ức (khi u trung thất trước hai bên lồng ngực) Các bước phẫu thuật tương tự nhóm mổ nội soi Ghi nhận yếu tố: thời gian mổ, thời gian hậu phẫu, biến chứng, thang điểm đau sau mổ (pain scale: 0: không đau, 5: đau chấp nhận đươc, 10: đau không chịu nổi), thời gian sử dụng thuốc giảm đau dạng chích (tramaldol 50mg ống/ngày), kích thước vết mổ KẾT QUẢ Khơng có tử vong hay biến chứng lớn hai nhóm, khơng có trường hợp chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở, tuổi trung bình 46,05± 15,54 nhóm mổ nội soi 48,09 ± 16,02 nhóm mổ mở Có 20 nam/ 19 nữ nhóm mổ nội soi 25 nam/ 20 nữ nhóm mổ mở Bảng 1: đặc điểm u trung thất Đặc điểm U trung thất Loại u: U nang U đặc U hổn hợp Kích thước (cm): lớn Nhỏ Trung bình Nhóm 12 (30,76%) 23 (58,97%) (10,25%) Nhóm (15,55%) 28 (62,22) 10 (22,22%) 20 8,43 ± 4,08 Nhóm kích thước ≤ 3cm (2,56 %) 3-6cm 14 (35,89%) 6-8 cm 13 (33,33%) >8cm 11 (28,20%) Vị trí: trung thất trước 25 (64,10%) Trung thất (17,94%) Trung thất sau (17,94%) 25 10,25 ± 5,05 (2,22%) 13 (28,88%) 15 (33,33%) 16 (35,55%) 31 (68,88%) (13,33%) (17,77%) Bảng 2: Đánh giá mổ Đánh giá mổ Nhóm Nhóm P Thời gian mổ (phút): 77,82 ± 31,90 109,52 ± 35,72 0,039 trung bình Dài 180 185 Ngắn 40 60 Lượng máu 15,35 ± 12,23 70,72 ± 15,49 mổ (ml): trung bình 0,018 Nhiều Ít 50 250 20 Dẫn lưu màng phổi sau mổ qua lổ trocart 10 292 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Các thơng số cho thấy có tương đồng, khơng có khác biệt hai nhóm mổ nội soi mổ hở Thời gian mổ trung bình lượng máu trung bình hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng 3: Đánh giá sau mổ P Nhóm Nội Nhóm Mổ soi mở Thời gian rút dẫn lưu 1,94 ± 1,22 2,15 ± 1.49 0,702 (ngày): trung bình Dài Ngắn 1 Đánh giá sau mổ Thời gan hậu phẫu (ngày): trung bình Ngắn Dài Thời gian sử dụng giảm đau chích (ngày): trung bình Ngắn Dài Điểm đau sau mổ Chiều dài vết mổ Các biến chứng 3,97 ± 0,98 6,23 ± 1,26 0,025 2,33 ± 0,70 5,35 ± 1,08 0,023 4,82 ± 0,94 7,82 ± 1,03 0,008 1cm, 1cm, 5-10cm 0,5cm Không Tràn máu màng phổi: Thời gian rút dẫn lưu hai nhóm khơng có khác biệt Tuy nhiên thời gian hậu phẫu, thời gian sử dụng thuốc giảm đau dạng chích, điểm đau sau mổ hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê BÀN LUẬN Qua nghiên cứu, thấy có tương đồng nhóm đặc điểm: tuổi, giới tính, đặc điểm u Kết thu nhóm mổ nội soi tốt thời gian mổ, lượng máu thời gian hậu phẫu Đặc điểm u trung thất Đa phần u trung thất u đặc, nang trung thất chiếm khoảng 15% Kích thước u trung bình từ 8-10cm U trung thất trước chiếm đa số 60% Nghiên cứu Y học - Về thời gian mổ: trung bình nhóm nội soi 77,8 phút nhóm mổ mở 109,5 phút, khác biệt có ý nghĩa thơng kê Do phẫu thuật nội soi xâm lấn thời gian cho việc mở, đóng ngực - Về lượng máu mổ: nhóm mổ nội soi máu nhóm mổ mở, khác biệt có ý nghĩa thống kê Do mổ nơi soi xâm lấn, tổn thương cấu trúc cơ, xương thành ngực - Thời gian rút dẫn lưu màng phổi sau mổ hai nhóm khơng có khác biệt, nhiên thời gian hậu phẫu nhóm mổ nội soi nhóm mổ mở - Đặc biệt thời gian sử dụng thuốc giảm đau dạng chích điểm đau sau mổ dựa thang điểm đau nhóm mổ nội soi tốt Đây ưu điểm lớn mà phẫu thuật nội soi đem lại cho người bệnh - Về kích thước u, nhóm mổ nội soi thực cho người bệnh có u có kích thước lên đến 20cm Tuy nhiên u đặc hay u hỗn hợp có kích thước lớn, phẫu thuật nội soi bị hạn chế tầm nhìn khả cầm nắm để thao tác khó khăn lúc lấy u sau mổ Chúng khắc phục nhược điểm cách sử dụng dụng cụ mổ mở để hỗ trợ cầm nắm bóc tách u hay sử dụng đường mổ hỗ trợ để bóc tách u hay lấy u Giancarlo Roviaro, MD; Federico Varoli, MD Johannes Bodner, MD(1) Với u lớn, đường mở ngực nhỏ 4-6cm thành ngực trước từ đường nách đến xương ức vị trí thuận lợi khoang liên sườn rộng có Mẫu mô u sau mổ cho vào túi trước đưa ngồi để tránh lan rộng mơ bướu(5) Luis Marcelo Inaco Cirino, MD; José Ribas Milanez de Campo, MD: Với u có kích thước lớn, cần mở ngực nhỏ < 5cm không để lấy u mà cón giúp sờ bóc tách u với cấu trúc xung quanh(8,7) So sánh hai nhóm cho thấy: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 293 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Vị trí u trung thất KẾT LUẬN - Đối với u trung thất trước, khoảng trống thao tác nhỏ, có nhiều cấu trúc mạch máu quan trọng dễ bị tổn thương, nhiên đa phần u trung thất trước u tuyến ức việc bóc tách lấy trọn u cần ý tĩnh mạch chủ tĩnh mạch vơ danh Phẫu thuật nội soi có hiệu điều trị u trung thất, có nhiều ưu điểm mổ mở như: đau, sẹo mổ nhỏ thẫm mỹ, thời gian mổ nhanh hơn, máu, thời gian nằm viện ngắn Tuy nhiên với u đặc kích thước lớn, nội soi có hỗ trợ giúp cho phẫu thuật an toàn hiệu - Đối với u trung thất sau đa phần u thần kinh Khoảng trống thao tác rộng, u thường dính với xung quanh nên mổ nội soi có nhiều lợi điểm TÀI LIỆU THAM KHẢO - Đối với u trung thất đa phần nang phế quản, nang màng tim, u quái trung thất Trong u nang có nhiều thuận lợi mổ nội soi, nhiên u qi trung thất thường có kích thước lớn viêm dính xung quanh nên phẫu thuật nội soi có nhiều hạn chế khoảng trống thao tác, bóc tách gỡ dính chảy máu quanh u… - Các yếu tố thuận lợi phẫu thuật nội soi: với phát triển dụng cụ phẫu thuật nội soi phát triển phương tiện bóc tách cầm máu clip mạch máu, dao đốt điện, dao đốt siêu âm… giúp cho việc bóc tách cầm máu tốt giúp cho thời gian mổ rút ngắn, máu an tồn - Các yếu tố khó khăn phẫu thuật nội soi: kích thước u lớn khó khăn lớn phẫu thuật mổ mở mổ nội soi Trong mổ nội soi việc khoảng trống thao tác bị hạn chế dụng cụ cầm nắm, việc lấy u khó khăn Tuy nhiên số trường hợp phẫu thuật nội soi gặp khó khăn nội soi có hỗ trợ giúp nhiều cho việc cầm nắm, thao tác lấy u ra(3,4) 294 10 Bodner J, Wykypiel H, Greiner A, Kirchmayr W, Freund MC, Margreiter R, Schmid T (2004) Early Experience With Robot-Assisted Surgery for Mediastinal Masses The Annal of Thoracic Surgery; 78: 259-266 Bousamra M 2nd, Haasler GB, Patterson GA, Roper CL.(1996) A comparative study of thoracoscopic vs open removal of benign neurogenic mediastinal tumors Chest; 109: 1461-65 Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Cơng Minh.(2008) Vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất nguyên phát Y học Việt Nam, số 2: 432-442 Nguyễn Sĩ Khánh, Lê Ngọc Thành.(2008) Kết điều trị u trung thất phẫu thuật nội soi bệnh viện Việt Đức Y học Việt Nam số 2: 413 - 420 Stammberger U, Steinacher C, Hillinger S, Schmid RA, Kinsbergen T, Weder W (2000) Early and long-term complaints following video-assisted thoracoscopic surgery: evaluation in 173 patients Eur J Cardiothorac Surg.; 18:7-11 Tiziano De Giacomo, Daniele Diso, Marco Anile, et al.(2009) Thoracoscopic resecsion of mediastinal broncogecic cyst in adults Europen Juornal of Cardio-Thoracic surgery 36; 357359 Trần Quyết Tiến (2006) Nhân 32 trường hợp lấy u trung thất nội soi Y học TP Hồ Chí Minh; tập 10; 95 - 100 Trần Quyết Tiến.(2004) Mổ lấy u trung thất nội soi lồng ngực có hỗ trợ Hội nghị nội soi phẫu thuật nội soi; ĐHYD TP HCM; 196 - 201 Văn Tần, Hồng Danh Tấn, Trần Cơng Quyền.(2008) Phẫu thuật bướu trung thất qua nội soi lồng ngực Y học TP Hồ Chí Minh, phụ số Yim AP.C., Liu Hui-Ping (1996) Complications and failures of video-assisted thoracic surgery experience from two centers in asia Ann Thorac Surg.; 61: 538-541 Ngày nhận bài: 06/03/2013 Ngày phản biện đánh giá báo: 26/08/2013 Ngày báo đăng: 30/05/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 ... lựa gồm ph u thuật mở ngực ph u thuật nội soi – VTS (hay nội soi có hỗ trợ - VATS) Trong năm gần đây, việc ứng dụng ph u thuật nội soi đi u trị u trung thất ngày nhi u, nhiên chưa PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... trung thất thất, bệnh u hạt nguyên phát Ph u thuật phương pháp đi u trị hi u h u hết u trung thất Phần lớn ph u thuật viên thống cần phải định mổ sớm khối u lành tính nang trung thất tỉ lệ ung... so sánh, đánh giá tính khả thi, hi u 60% u tuyến ức, u thần kinh, nang biến chứng ph u thuật nội soi lồng ngực lành tính, 30% u tế bào lympho, u quái trung (10,5) ph u thuật mở đi u trị u trung