Bài viết tìm mối liên hệ giữa các triệu chứng trên CT ngực với kết quả sớm phẫu thuật nội soi, đề xuất chỉ định hợp lý cho phẫu thuật nội soi điều trị.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT Huỳnh Quang Khánh*, Bùi Thị Hương Giang*, Trần Quyết Tiến* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Việc chẩn đoán u trung thất chủ yếu dựa chụp CT ngực.Chìa khóa thành cơng phẫu thuật nội soi cắt u trung thất việc lựa chọn cách tiếp cận vị trí u, liên quan u với mạch máu lớn trung thất định hợp lý Mục tiêu: Tìm mối liên hệ triệu chứng CT ngực với kết sớm phẫu thuật nội soi, đề xuất định hợp lý cho phẫu thuật nội soi điều trị Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu loạt ca, từ 7/2010-7/2013 khoa ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy Chúng phân tích mổ nội soihồn tồn mổ nội soi có hỗ trợ cho bệnh nhân có u lành trung thất u trung thất giai đoạn sớm Chúng tơi phân tích đơn biến tìm mối liên hệ triệu chứng CT ngực (vị trí u, loại u, kích thước u, tăng tỷ trọng u sau tiêm thuốc cản quang, u chèn ép, u xâm lấn xung quanh, vơi hóa u) với kết sau mổ nội soi (thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu, thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi, điểm đau sau mổ, biến chứng) Kết quả: Chúng phân tích 113 bệnh nhân u trung thất mổ nội soi điều trị mổ nội soi hồn tồn (101 trường hợp), mổ nội soi có hỗ trợ (12 trường hợp) Khơng có trường hợp tử vong hay chuyển mổ mở Kết quả, có trường hợp có biến chứng chảy máu mổ (0,9%) Kết tốt 112 trường hợp (99,1%), trung bình trường hợp (0,9%) Kết luận: Sau phân tích mối liên hệ đặc điểm u trung thất CT ngực với kết đạt Cho thấy phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất tốt cho u trung thất như: u có kích thước nhỏ, nang trung thất, u khơng xâm lấn, chèn ép, u tăng tỉ trọng sau tiêm thuốc cản quang, u không vôi hóa Từ khóa: u trung thất, CT ngực, phẫu thuật nội soi lồng ngực, phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ ABSTRACT INDICATION AND RESULT OF THORACOSCOPIC RESECTION PRIMARY MEDIASTINAL TUMOR Huynh Quang Khanh, Bui Thi Huong Giang, Tran Quyet Tien *Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 246 - 253 Background: Diagnosis of mediastinal tumor is mostly obtained thanks to CT scan The successful key of video-assisted thoracic surgery (VATS) to mediastinal tumors (MTs) should be the correct choice of surgical approach according to anatomical positions and relationships between large vessels and tumors and sensible indication Objective: Endpoints were relationships between feature of mediastinal tumor on CT scan and results of VATS treatment to put forward the indication thoracoscopic treatment mediastinal tumor Methods: A case series study report from July 2010 to July 2013 at Thoracic Surgery Department Cho Ray hospital We analyzed patients undergoing mediastinal tumors resection for benign tumors or early clinical stage by either VTS or VATS methods We analyzed monovariant relationships between feature of mediastinal tumor on CT scan (position, size, type of tumor, compress, invasion, post contrast density, *Khoa ngoại lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Huỳnh Quang Khánh ĐT: 0908115780 246 Email: huynhquangkhanhbvcr@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học calcification) and results of VATS treatment (operative time, blood loss, postoperative stay, chest tube duration, postoperative pain score, complications) Results: We analyzed 113 patients with mediastinal tumors resection by VTS (101 cases) VATS (12 cases) None of operative mortality observed or none of VTS was converted to open procedures There was one case bleeding complication (0.9%) The good result were 112 cases (99.1%) and the medium result was case (0.9%) Conclusions: After analyzing relationships between feature of mediastinal tumor on CT scan and results of VATS treatment that VATS tumor resection should be useful from the tumor with: small size, cyst, less invasive, less compress, low post contrast density, non calcification Key words: mediastinal tumors, computed tomography scan, video thoracoscopic surgery-VTS, VATS ĐẶT VẤN ĐỀ phẫu thuật, giảm thiểu biến chứng U trung thất bệnh lý trung thất, bao gồm tất khối u lành tính ác tính, bẩm sinh mắc phải, khối u tiên phát thứ phát, 60% u tuyến ức, u thần kinh nang lành tính, 30% u tế bào lympho, u quái trung thất Mục tiêu nghiên cứu Phẫu thuật phương pháp điều trị hiệu hầu hết u trung thất Phần lớn phẫu thuật viên thống cần phải định mổ sớm khối u lành tính nang trung thất tỉ lệ ung thư hóa u nang lành tính trung thất cao tới 37-41% Các phẫu thuật đuợc chọn lựa gồm phẫu thuật mở ngực phẫu thuật nội soi –VTS (hay nội soi có hỗ trợ -VATS) Trong phẫu thuật, định mổ yếu tố quan trọng Chỉ định mổ đúng, chọn bệnh nhân Chúng tơi phân tích kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất nguyên phát mối liên quan yếu tố CT ngực với kết Từ đề xuất định phẫu thuật nội soi điều trị PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả tiền cứu 113 trường hợp u trung thất điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực Thời gian: Từ 07/2010 đến 07/2013 khoa ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy Tiêu chuẩn chọn bệnh Lâm sàng: Các bệnh nhân có chẩn đốn u trung thất chưa có hội chứng trung thất lâm sàng, chưa có di hạch thượng đòn hợp lý giúp cho phẫu thuật đạt kết Trên hình ảnh CT ngực có cản quang: Có tốt, tránh tai biến, biến chứng cho bệnh hình ảnh u trung thất chưa có xâm lấn vào nhân Phẫu thuật nội soi phát triển dần quan quan trọng trung thất như: Tim, dần thay số phẫu thuật mở kinh điển mạch máu lớn, khí quản, phế quản, thực quản Tuy việc ứng dụng phẫu thuật nội soi Lồng Hoặc hình ảnh nang trung thất Ngực Việt Nam hạn chế, đặt biệt Tiêu chuẩn loại trừ phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất Có nhiều báo cáo tổng kết kinh nghiệm phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất, chưa có Bệnh nhược U trung thất thứ phát lao ung thư nơi khác di đến báo cáo định áp dụng phẫu thuật Bướu giáp thòng vào trung thất nội soi điều trị u trung thất Bên cạnh việc U thực quản định đúng, việc đánh giá yếu tố nguy U khí quản giúp cho phẫu thuật viên tiên lượng kết Chuyên Đề Ngoại Khoa 247 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Phương pháp tiến hành: Trung bình: Có tai biến mổ, biến chứng Các bệnh nhân khám lâm sàng cận sau mổ, không cắt trọn u lâm sàng để xác định chẩn đoán đánh giá giai đoạn bệnh Chẩn đoán u trung thất chủ yếu dựa Xấu: Có tai biến phải chuyển mở ngực, có biến chứng cần phải mổ lại lâm sàng CT ngực có cản quang Các yếu tố đánh giá u trung thất phim CT ngực(5): Vị trí u nang Kích thước u nang Dấu Tử vong: Trong sau mổ KẾT QUẢ hiệu chèn ép Dấu hiệu xâm lấn Dấu hiệu vôi Trong thời gian năm, chúng tơi có 113 hóa Đặc điểm tăng tỷ trọng sau tiêm thuốc trường họp thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu cản quang.Đặc điểm tính chất u Tuổi trung bình 44,30 ± 15,15, lớn 81 tuổi, - Nội soi hoàn toàn (VTS): Sử dụng lỗ nhỏ 18 tuổi Có 50 nam/ 63 nữ Kích thước u nhỏ cm, lớn trocart (2 trocart 10mm, trocart 5mm) Hay nội soi hỗ trợ (VATS): Sử dụng trocart 10mm, 20cm, trung bình 7,76 ± 3,22 cm trocart 5mm, đường mở hỗ trợ 3-4cm) Khi cần Đặc điểm u trung thất đưa dụng cụ hỗ trợ mổ mở vào để Bảng 1: Đặc điểm u trung thất thao tác, cầm nắm… Đặc điểm cận lâm sàng Vị trí: TT trước TT TT sau Loại u: Đặc Nang Hỗn hợp Tăng tỷ trọng: Khơng Ít Vừa Mạnh Tính chất u: Có vỏ bao, giới hạn rõ Xâm lấn vỏ bao Xâm lấn xung quanh Vôi hố: Khơng Trong u Thành u Liên quan: Khơng xâm lấn, chèn ép Chèn ép Xâm lấn - Chuyển mổ mở: Mở rộng vết mổ ngực Khi đánh giá mổ nội soi không thực (do u lớn khơng có khoảng trống thao tác, hay có biến chứng khơng xử trí qua nội soi như: Tổn thương mạch máu lớn, tổn thương khí phế quản, thực quản, tim…) Ghi nhận yếu tố: Thời gian mổ, lượng máu mổ, thời gian hậu phẫu, thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi, biến chứng, thang điểm đau sau mổ Kết sớm sau mổ: Tỉ lệ tai biến, biến chứng tỉ lệ tử vong vòng 30 ngày sau lần mổ Tốt: Thực thành công phẫu thuật cắt trọn u trung thất, khơng có tai biến hay biến chứng Số TH (n=113) Tỉ lệ % 61 28 24 58 34 21 11 30 28 44 93 54,0 24,8 21,2 51,3 30,1 18,6 9,7 26,5 24,8 38,9 82,3 15 102 10 92 13,3 4,4 90,3 8,8 0,9 81,4 18 15,9 2,7 Kết phẫu thuật Bảng 2: Kết sau mổ Đặc điểm Thời gian mổ (phút) Lượng máu (ml) Thời hậu phẫu (ngày) TG lưu ống DL (ngày) Điểm đau sau mổ TB 248 Trung bình 75,88 ± 36,54 65,26 ±109,59 5,42 ± 1,38 2,11 ± 0,34 4,57 ± 1,25 Ngắn 20 Dài 200 1000 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Liên quan kích thước u kết mổ nội soi Bảng 3: Liên quan nhóm kích thước u kết sớm Kích thước Kết Thời gian mổ (phút) Nội soi (n=101) VATS (n=12) Kết sớm: Tốt Trung bình 9cm (n=31) p* 25,00 (1,0%) (0,0%) (0,9%) 78,70 ± 4,72 47 (46,5%) 3(25,0%) 50 (44,6%) 86,45 ± 8,30 26 (25,7%) (41,7%) 31 (27,7%) 62,41 ± 4,48 27 (26,7%) (33,3%) 30 (26,8%) (3,2%) 0,027 0,493 ** 0,446 ** (*): Bảng Anova (**): Kiểm χ2 Kích thước u trung bình nhóm có kết tốt là: 7,75 ± 3,23 cm, nhóm có kết trung bình là: 10 cm (p=0,490) Liên quan loại u với kết mổ nội soi Bảng 4: Liên quan loại u với kết mổ nội soi Loại u Kết Thời gian mổ (phút) Lượng máu (ml) Nội soi (n=101) VATS (n=12) Kết sớm: Tốt Trung bình Nang (n=34) U đặc (n=58) U hỗn hợp (n=21) p* 61,47 ± 28,61** 40,73 ± 60,16 31 (30,7%) (25,0%) 34 78,36±35,81 55,86±57,53 52 (51,5%) (50,0%) 58 92,38 ± 42,62 130,95±214,56** 18 (17,8%) (25,0%) 20 (95,2%) (4,8%) 0,006 0,002 0,812 *** 0,110 *** (*): Bảng Anova (***): Kiểm χ2.(**): Dùng kiểm định Bonferroni Post Hoc Liên quan vị trí u với kết mổ nội soi Bảng 5: Liên quan vị trí u với kết mổ nội soi Vị trí u Kết Thời gian mổ (phút) Nội soi (n=101) VATS (n=12) Kết sớm: Tốt Trung bình TT trước (n=61) 82,57 ± 39,36 54 (53,5%) (58,3%) 60 (98,4%) (1,6%) TT (n=28) 75,53 ± 38,20 24 (23,8%) (33,3%) 28 TT sau (n=24) 64,37 ± 23,51 23 (22,8%) (8,3%) 24 p* 0,185 0,473 ** 0,650 ** (*): Sử dụng bảng ANOVA phân tích (**):Kiểm χ2 Liên quan tăng tỷ trọng u sau tiêm thuốc cản quang kết mổ nội soi Bảng 6: Liên quan tăng tỷ trọng u với kết mổ nội soi Tăng tỷ trọng Không (n=11) Thời gian mổ 50,45 ± 25,92 Lượng máu 19,09 ± 30,72 Thời gian tiêm thuốc giảm đau 2,72 ± 1,27 Điểm đau 3,90 ± 1,30 Nội soi (n=101) 10 (9,9%) VATS (n=12) (8,3%) Kết quả: Tốt 11 (9,8%) Trung bình Kết Ít (n=30) 71,83 ± 32,65 8,83 ± 12,64 3,16 ± 1,14 4,40 ± 1,10 27 (26,7%) (25,0%) 30 (26,8%) Vừa (n=28) 67,32 ± 26,89 36,25 ± 20,84 3,35 ± 1,44 4,35 ± 1,19 26 (25,7%) (16,7%) 28 (25,0%) Mạnh (n=44) 90,45 ± 41,32** 133,75 ± 150,22 4,31 ± 1,62 5,00 ± 1,27 38 (37,6%) (50%) 43 (38,4%) (2,3%) p* 0,002