Đề tài báo cáo đề cập về ứng dụng phương pháp ít xâm hại cho sản phụ chẳng mai bị dò niệu quản. Đối tượng được nghiên cứu là những bệnh nhân nữ tuổi trung bình 29,37 ± 9,98 lớn nhất là 45 tuổi và nhỏ nhất là 18 tuổi. Bệnh nhân đến trong tình trạng dò nước tiểu qua âm đạo, không biến chứng nhiễm khuẩn. Thận có niệu quản dò có bị trướng nước nhưng còn phân tiết thuốc.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG TỔN THƯƠNG NIỆU QUẢN DO PHẪU THUẬT Trần Ngọc Khắc Linh*, Nguyễn Trọng Hiền*, Trần Ngọc Sinh**, Chu Văn Nhuận*, Dương Quang Vũ*, Thái Minh Sâm*, Châu Quý Thuận*, Dư Thị Ngọc Thu*, Trần Trọng Trí*, Hồng Khắc Chuẩn*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Vĩnh Bình**, Trần Chung Thủy**, Cao Quốc Hưng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Dò niệu quản-âm ñạo, niệu quản-tử cung biến chứng gặp phẫu thuật sản-phụ khoa Can thiệp niệu khoa tạo hình niệu quản trước mổ mở cắm lại niệu quản vào thời ñiểm thường tháng sau mổ Trên giới có vài báo cáo ñầu tiên từ năm 2006 việc ứng dụng phương pháp mổ nội soi ổ bụng tạo hình niệu quản dò khơng cần chờ đợi sau tháng, với kết khích lệ Chúng tơi đặt vấn ñề ứng dụng phương pháp xâm hại cho sản phụ chẳng mai bị dò niệu quản Bệnh nhân: Tám bệnh nhân nữ tuổi trung bình 29,37 ± 9,98 lớn 45 tuổi nhỏ là18 tuổi Bệnh nhân đến tình trạng dò nước tiểu qua âm đạo, khơng biến chứng nhiễm khuẩn Thận có niệu quản dò có bị trướng nước phân tiết thuốc Kết quả: Phương pháp mổ cắm lại niệu quản vào bàng quang với bàng quang thăn 4/8 TH (50,00%), 3/8 TH (37,50%) cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Gregoire cải biên, 1/8 TH (12,50%) khâu lại chỗ dò niệu quản, thực qua nội soi ổ bụng (4 trocars trocars) Bệnh nhân hết xì dò xuất viện sau 10 ngày, khơng biến chứng hẹp ngược dòng bàng quang-niệu quản kiểm tra qua UIV UCR Kết luận: Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc dò niệu quản sau mổ sản phụ khoa phẫu thuật bắt ñầu kỹ thuật mổ giới Nhưng triển vọng khả quan tính xâm hại khơng phải đợi thời gian tháng để ổn ñịnh vết thương Phẫu thuật cần ñược nghiên cứu với số lượng nhiều để hồn thiện Từ khóa: dò niệu quản-âm đạo, dò niệu quản-tử cung, phẫu thuật nội soi ABSTRACT THE RESULTS OF URETERAL LAPAROSCOPIC REIMPLANTATION DUE TO IATROGENIC URETEROVAGINAL FISTULA Tran Ngoc Khac Linh, Nguyen Trong Hien, Tran Ngoc Sinh, Chu Van Nhuan, Duong Quang Vu, Thai Minh Sam, Chau Quy Thuan, Du Thi Ngọc Thu, Tran Trọng Tri,Hoang Khac Chuan, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Vinh Binh, Tran Chung Thuy,Cao Quoc Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 295 - 299 Objectives: Both iatrogenic vagino-ureteral and utero-ureteral fistula are the most difficulty in the iatrogenic urinary fistula The laparoscopic fistula repair is the new concept in the new millennium We adapt this concept in our preliminary cases in Cho ray Hospital Patient and methods: female patients with mean age of 29.37 ± 9.98 yo, hospitalized with ureteral fistula, no infection They undergone trocars laparoscopic plastic surgery Results: After a vesical dissection to create a psois bladder 4/8 cases (50.00%), a reimplantaion was performed, 3/8 cases (37.50%) reimplantaion was performed with Lich-Gregoire method and 1/8 case (12.50%) to stitch on ureteral fistula The leakage were immediately stopped The results of all patients were satisfactory * Khoa Tiêt niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ mơn Niệu, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên hệ: BS Nguyễn Trọng Hiền, ĐT: 093 757 0090, Email: tronghiennguyen83@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 295 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Discussions and conclusion: By the new concept, we can repair the fistula when the time the patient hospitalize, no waiting longer for month as before The results were acceptable, but adjuvant postoperative therapy is necessary The second is the new technology in laparoscopy,we can perform easy this plastic surgery The result were satisfactory for patient But we need the number of the operations to perfect the surgical procedure Key words: Vagino-Urteral Fistula, Uterus-Urteral Fistula, laparoscopic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU - Niệu quản bị tổn thương nhiều Phương pháp nghiên cúu lọai phẫu thuật như: -Nghiên cứu tiền cứu mơ tả,được thực + Phẫu thuật phụ khoa:0,5-1,5% (St Lezin khoa Ngọai Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy Từ năm and Stoller, 1991) 2006 ñến 2008, thực theo dõi + Phẫu thuật cắt ñại tràng: 0,3-5,7% (St Lezin ñược bệnh nhân, ñó: and Stoller, 1991) +1 bệnh nhân nam bệnh nhân nữ + Phẫu thuật niệu khoa: 21% (Selzman and +Tuổi trung bình 29,73±9,98 (nhỏ 19 Spirnak, 1996) tuổi,lớn 45) - Trong dò niệu quản ‐ âm ñạo, niệu quản +Theo nguyên nhân phẫu thuật sản khoa tử cung biến chứng gặp trường hợp, phẫu thuật phụ khoa trường hợp, tai phẫu thuật sản - phụ khoa(2,1,10) Can thiệp niệu nạn giao thông trường hợp khoa tạo hình niệu quản trước mổ mở cắm +Theo loại tổn thương dò niệu quản âm đạo lại niệu quản vào thời ñiểm thường tháng sau (37,5%), dò niệu quản tử cung (37,5%), hẹp niệu mổ(7) quản (12,5%), trường hợp ñứt niệu quản tai - Phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản nạn giao thơng phẫu thuật có nhiều tính khả thi chứng - Mức độ tổn thương niệu quản dựa vào bệnh minh ñộng vật thử nghiệm (trên lợn Fugita sử, tiền căn, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng cộng sự) Ngay sau đó, có vài báo cáo thực như: thành công người (Ehrlich et al, 1993; Reddy + Siêu âm:thận ứ nước ñộ I II and Evans, 1994; Yohannes et al, 2001+ X quang hệ niệu có cản quang hình ảnh thận Campbell)(3,6,9) ứ nước phân tiết thuốc -Phẫu thuật nội soi ngày có nhiều ưu điểm + Chụp niệu quản ngược dòng thấy hình ảnh bệnh nhân đau sau mổ, thời gian nằm ñoạn niệu quản hẹp bế tắc viện thời gian hồi phục sau mổ ñược rút + Các xét nghiệm sinh hóa máu giới hạn ngắn lại sẹo mổ nhỏ hơn(10) Hiện mổ nội soi bình thường thay mổ mở vốn ñược xem phẫu thuật (10) - Trong hầu hết trường hợp tiêu chuẩn nhiều bệnh lý niệu khoa khơng thể đưa ñược nòng niệu quản qua ñọan - Trên giới có báo cáo việc ứng dụng hẹp phương pháp mổ nội soi ổ bụng tạo hình niệu quản Tiến trình phẫu thuật dò khơng cần chờ đợi sau tháng với kết khích lệ(2,3) Tuy nhiên phẫu thuật cần nhiều kỹ -Bệnh nhân ñược gây mê nội khí quản tinh tế, kiên nhẫn phẫu thuật viên -Tư nằm ngửa, hai tay để dọc theo thân Khó khăn q trình phẫu thuật kỹ người thuật khâu nối niệu quản Cắm lại niệu quản qua -Đặt thông Foley 16F vào niệu ñạo ngã nội soi ñường tiếp cận bàng quang -Đặt trocars vào ổ bụng (hai trocar 10 mm, có lẽ phẫu thuật viên niệu khoa thích dùng, hai trocar mm), có trường hợp chúng tơi đặt điển hình phương pháp phẫu thuật Lichtrocar Trocar 10 mm vị trí rốn ln dành cho (10) Gregoir Chúng tơi đặt vấn ñề ứng dụng phương camera, trocar lại vị trí thay đổi tùy pháp xâm hại cho bệnh nhân chẳng may có vào trường hợp cụ thể niệu quản bị tổn thương trình phẫu thuật -Bóc tách đại tràng đến mạc told Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 296 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 -Niệu quản bóc tách thấy chỗ hẹp ñoạn niệu quản bị tổn thương, kẹp cắt niệu quản vị trí Mặt sau ñầu xa niệu quản ñược xẻ dọc -Bàng quang ñược ñổ ñầy với 200-250 ml nước muối ñẳng trương Bộc lộ thành sau-bên, xẻ hết lớp ñến lớp niêm mạc -Mũi khâu thứ nhất, đính hờ niệu quản vào niêm mạc bàng quang (mặt sau) Vicryl 4-0 a b Nghiên cứu Y học -Đặt thông double J, ñầu qua niệu quản ñến bể thận, ñầu vào bàng quang -Mũi khâu thứ hai, ñính niêm mạc bàng quang vào niệu quản (mặt trước), cột hai mũi khâu -Khâu bên niệu quản vào niêm mạc bàng quang 4-5 mũi rời Vicryl 4-0 -Khâu bàng quang tạo ñường hầm, ép mặt niệu quản 2-3 mũi rời Vicryl 4-0 -Dẫn lưu phúc mạc đóng lỗ trocar c d Hình 1:(a) thành bàng quang xẻ đến lớp niêm mạc, (b, c) niệu quản ñược khâu vào niêm mạc bàng quang với nong bên niệu quản, (d) tạo ñường hầm Selzman, Pranjal Chúng Theo dõi hậu phẫu Cleveland, 1996 M, 2007 Rút dẫn lưu douglas sau ngày (2-5) rút ống dẫn Rút thông niệu ñạo sau ngày lưu Thời gian nằm viện trung bình 5,7 ngày (5-10) Đau sau mổ Nhiều Ít Ít Tái khám rút thông double J sau tháng Số ngày 7-10 ngày 4-5 ngày 5-7 ngày KẾT QUẢ nằm viện Thời gian mổ trung bình: 210 phút (160-360) trung bình Lượng máu trung bình:120 ml (60-150) -Sau tháng tái khám, bệnh nhân khơng Thời gian nằm viện trung bình: 5,7 ngày (5-10) triệu chứng đau hông lưng chảy nước tiểu Không tai biến sau phẫu thuật qua âm ñạo, chất lượng sống ñược cải thiện Trên cận lâm sàng: siêu âm, chụp hệ niệu cản Bảng so sánh kết chúng tơi với báo cáo quang khơng hình ảnh tắc nghẽn, voiding trước cystography khơng thấy hình ảnh trào ngược Selzman, Pranjal Chúng Cleveland, 1996 M, 2007 Mổ mở Nội soi Nội soi Tổng số 20 case Thời gian 120 phút 210 phút 210 phút mổ trung bình Lượng máu 150 ml 60 ml 120 ml trung bình Thời gian 72-120 72-120 72-96 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 297 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 a b Nghiên cứu Y học c d Hình 2: (a) CT-Scan trước mổ, (b) UIV trước mổ, (c) UIV sau mổ tháng, (d) VCUG sau mổ tháng BÀN LUẬN Bệnh nhân thường nhập viện vào tuần lễ thứ hai với triệu chứng dò nước tiểu âm đạo, thận ứ nước hai bên thể suy yếu sau ñại phẫu Chọn phương pháp mổ cho ñơn giản, nhẹ nhàng có kết cao xu hướng ngành phẫu thuật(10) Nội soi phẫu thuật ñược ưa chuộng phẫu thuật viên người bệnh rút ngắn thời gian nằm viện, đau sau mổ bệnh nhân trở lại sinh hoạt với gia đình sớm hơn(5,6,10) Niệu quản bị tổn thương nhiều lọai phẫu thuật vùng bụng, chậu kể phẫu thuật nội soi Trong phẫu thuật sản phụ khoa chiếm tỷ lệ cao 34%(4,7) Phẫu thuật nội soi ñể tạo hình biến chứng sản khoa chưa phát triển rộng rãi, phẫu thuật viên e ngại mức độ phức tạp phẫu thuật trước(10) Theo y văn, nội soi cắm lại niệu quản ñã ñược báo cáo lần ñầu tiên vào năm 1994 -Ehrlich cộng với ca ñầu tiên thực trên trẻ em, năm Reddy Evans báo cáo người lớn(10) Những năm sau tác giả khác Nezhat CH, Andou M, Tulikangas PK, Tại Việt Nam, năm 2006 PGS.TS Trần Ngọc Sinh báo cáo hai trường hợp ñầu tiên ñược cắm niệu quản qua nội soi ổ bụng ñầu tiên bệnh viện Chợ Rẫy(10), ñến năm 2008 PGS.TS Trần Ngọc Sinh cộng báo cáo “kết cắm lại niệu quản phẫu thuật nội soi ổ bụng dò niệu quản-âm đạo”, Nguyễn Đạo Thuấn cộng báo cáo”phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi ngồi phúc mạc người lớn”(5) Cho đến đầu năm 2009, giớ có thêm vài báo cáo ñề tài vào tháng năm 2009, Casey A Seideman với ”laparoscopic ureteral reimplantation: technique and outcomes” tạp chí “the journal of urology” vol 181, trang 1742- Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 298 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học 1746(8) Hầu hết tác giả có điểm chung, nội soi cắm lại niệu quản phẫu thuật có nhiều tính khả thi tỷ lệ thành công cao Nhân tám trường hợp ñầu tiên áp dụng nội soi phúc mạc cắm niệu quản bệnh viện Chợ Rẫy cắm niệu quản vào bàng quang thăn TH (50%), TH (37,5%) cắm niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Gregoire cải biên TH (12,5%) khâu lại lỗ dò niệu quản KẾT LUẬN -Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc dò niệu quản-âm đạo, niệu quản-tử cung sau mổ sản phụ khoa phẫu thuật bắt ñầu kỹ thuật mổ giới Nhưng triển vọng khả quan tính xâm hại khơng phải đợi ba tháng để ổn định vết thương Phẫu thuật cần ñược nghiên cứu với số lượng nhiều để hồn thiện TÀI LIỆU THAM KHẢO De Cicco C, Schonman R (2008): Laparoscopic management of ureteral lesions in gynecology Jeong BC, Cheng H, Kim HH, (2006) Laparoscopic Ureteroneocystostomy with a VescicopsoasHitch: Nonrefluxing Ureteral Reimplantation Using Cystoscopy‐assisted Submucosal Tunneling Elsa 2006 in Seoul, program and abstract book The congress of Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia 2006 The 5th Gasless 2006 International The 19th Congress of the KoreanSociety of Endoscopic and Laparoscopic Surgeons FP 2003, P.149 KuldeepRavindra Wagh, Shailesh Puntambekar, Ravindra Sathe, Ajit Gurjar, Neeraj Rayate (2006) Ureteric Injuries and Their Laparoscopic management Elsa 2006 in Seoul, program and abstract book The congress of Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia 2006 The 5th Gasless 2006 International The 19th Congress of the Korean Society of Endoscopic and Laparoscopic Surgeons FP 20‐4, P 150 Lima GC., Rais-Baharami S (2005) Laparocopic ureteral reimplantation: a simplified dome advancement technique-trang 1307-1309 Nguyễn Đạo Thuấn, Vũ Lê Chuyên (2008): Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi phúc mạc người lớn-Tập chí Y-Học, trang 125-131 Pranjal M (2005): Laparoscopic ureteroneocystostomy for distal ureteral injuries-Urology 66: 751-753 Rassweiler JJ, Gozen AS (2007): Ureteral reimplantaion for management of ureteral strictures: A retrospective comparison of laparoscopic and open techniques-European Urology,trang 512-523 Seideman CA, Huckabay C (2009): Laparoscopic ureteral reimplantation: technique and outcomes-the journal of urology, vol 181, trang 1742-1746 Symons S, Kurien A (2009): Laparoscopic ureteral reimplantation:a single center experience and literature review-Journal of Endourology, volume 23, number 2, trang 269-274 10 Trần Ngọc Sinh, Chu Văn Nhuận (2008): Kết cắm lại niệu quản phẫu thuật nội soi ổ bụng dò niệu quản-âm đạo-Tập chí Y-Học TPHCM, trang 161-164 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 299 ... (37,5%), hẹp niệu mổ(7) quản (12,5%), trường hợp ñứt niệu quản tai - Phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản nạn giao thông phẫu thuật có nhiều tính khả thi chứng - Mức ñộ tổn thương niệu quản dựa vào... Sinh cộng báo cáo kết cắm lại niệu quản phẫu thuật nội soi ổ bụng dò niệu quản- âm ñạo”, Nguyễn Đạo Thuấn cộng báo cáo phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi phúc mạc người... đình sớm hơn(5,6,10) Niệu quản bị tổn thương nhiều lọai phẫu thuật vùng bụng, chậu kể phẫu thuật nội soi Trong phẫu thuật sản phụ khoa chiếm tỷ lệ cao 34%(4,7) Phẫu thuật nội soi để tạo hình biến