Nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong xác định tổn thương giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuật ung thư 1 3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển

Nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong xác định tổn thương giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuật ung thư 1/3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển

1 Bộ giáo dục đào tạo Bộ quốc phòng Học viện quân y Lê sơn Nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng xác định tổn thơng giải phẫu bệnh khả phẫu thuật ung th 1/3 dới dày giai đoạn tiến triển Chuyên ng nh: Ngoại Tiêu hóa Mà số: 62 72 07 01 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học Hà nội 2009 Công trình ho n th nh Học viện Quân y Các công trình nghiên cứu tác giả đ công bố có liên quan đến luận án Lê Thanh Sơn, Lê Trung Hải, Vũ Huy Nùng (2007) Ngời hớng dẫn khoa học: Đánh giá kết bớc đầu nội soi ổ bụng chẩn đoán ung th 1/3 dới dày Viện Quân y 103 thời gian PGS TS Lê Trung Hải PGS TS Vị Huy Nïng Ph¶n biƯn 1: PGS TS Phạm Đức Huấn Trờng Đại học Y Hà Nội từ tháng năm 2004 đến tháng năm 2006 Y häc thùc h nh, 3(566+567), tr 67-70 Lª Thanh Sơn, Lê Trung Hải, Vũ Huy Nùng, Ho ng Mạnh An, Nguyễn Văn Khoa, Đặng Việt Dũng, Phan Văn Hội (2007) Nối vị tràng có hỗ trợ nội soi điều trị Phản biện 2: PGS TS Lê Đình Roanh Trung tâm Phát ung th sớm Phản biện 3: PGS TS Trần Bình Giang Bệnh viện Việt Đức hẹp môn vị ung th biểu mô 1/3 dới dày không định mổ cắt dày kĩ thuật kết Y học thực h nh, 11(589+590), tr 79-83 Lê Thanh Sơn, Lê Trung Hải, Vũ Huy Nùng, Nguyễn Văn Xuyên, Ho ng Mạnh An, Đỗ Sơn H , Đặng Việt Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm Luận án cấp Nh nớc, họp Học viện Quân y V o hồi giờ, ng y 01 tháng năm 2009 Dịng (2007) “¸p dơng néi soi ỉ bơng chẩn đoán ung th 1/3 dới dày có hẹp môn vị phẫu thuật nối vị tràng có hỗ trợ nội soi ổ bụng cho trờng hợp không định cắt dày Ngoại khoa, 6(57), tr 26-34 Có thể tìm hiểu luận án : - Th− viÖn Quèc gia - Th− viÖn Häc viÖn Quân y 24 - Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dơng, giá trị tiên đoán âm vµ hƯ sè Kappa cđa néi soi ỉ bơng chẩn đoán di hạch 73,1%, 89,3%, 76,2%, 87,6% 0,63 Tỷ lệ chẩn đoán di gan 98,1%, di phúc mạc 100% Hệ số Kappa nội soi ổ bụng so với đánh giá giải phẫu bệnh chẩn đoán di gan di phúc mạc tơng ứng 0,92 - Tỷ lệ đánh giá giai đoạn bệnh cđa néi soi ỉ bơng lµ 82,1% Néi soi ổ bụng xác định xác khả can thiệp phẫu thuật, giúp tránh mở bụng thăm dò 5,4% số bệnh nhân nghiên cứu, giúp chủ động lựa chọn phơng pháp phẫu thuật 97,2% số bệnh nhân mổ Trong ®ã, tû lƯ néi soi ỉ bơng dù kiÕn khả cắt đợc dày 95,7%, dự kiến khả phải nối vị tràng 100% Các đánh giá tổn thơng ung th dày néi soi ỉ bơng gióp chđ ®éng xư trÝ 80,9% tổn thơng xâm lấn tạng phẫu thuật cắt dày, đồng thời giúp tránh mở bụng réng r·i cho 36 sè 112 bƯnh nh©n (32,1%) để thực phẫu thuật nối vị tràng Kết điều trị phẫu thuật ung th 1/3 dới dày giai đoạn tiến triển muộn đà khám thấy khối u vùng thợng vị có biến chứng hẹp môn vị phụ thuộc vào phơng pháp mức độ triệt để phẫu thuật Trong đó, phẫu thuật cắt dày có thời gian sống trung bình 18,7 tháng Phẫu thuật đạt mức triệt để chiếm 71,6% số bệnh nhân cắt dày với thời gian sống trung bình 25,8 tháng, tỷ lệ sống năm 54,3% Nối vị tràng có hỗ trợ nội soi ổ bụng phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, giúp bệnh nhân đau, giảm biến chứng, mau hồi phục Không có biến chứng nặng tử vong liên quan đến kĩ thuật Tất bệnh nhân sau nối vị tràng ăn uống đợc trở lại với thời gian trung bình 4,2 ngày sau mổ Chất lợng sống đợc cải thiện với 79,4% số bệnh nhân sau nối vị tràng ăn uống đợc tới lúc tử vong, trọng lợng tăng thêm đợc đạt cao 14,8% (so với trớc mổ), làm đợc việc nhẹ 44,4% tự chăm sóc thân 44,4% Thời gian sống thêm trung bình 6,24 tháng Đặt vấn đề Ung th dày (UTDD) bệnh lý ác tính hàng đầu hệ thống tiêu hoá nguyên nhân gây tử vong ung th đứng hàng thứ hai hai giới Mặc dù đà có nhiều tiến chẩn đoán nhằm phát sớm, song có nhiều bệnh nhân UTDD đến viện muộn với tổn thơng xâm lấn di rộng Việc đánh giá tổn thơng trớc mổ hạn chế Điều đà gây khó khăn cho lựa chọn phơng pháp điều trị dẫn tới hậu có từ 15% đến 30% số bệnh nhân UTDD giai đoạn tiến triển phải chịu mở bụng rộng rÃi để thăm dò can thiệp tối thiểu (nối vị tràng, mở thông nuôi dỡng) với tỷ lệ tai biến biến chứng liên quan từ 14% đến 28% Các tổn thơng xâm lấn, di nặng đợc phát thêm mổ gây nhiều khó khăn lựa chọn chiến thuật điều trị Sự phát triĨn néi soi y häc hiƯn ®· më nhiỊu øng dơng cđa néi soi ỉ bơng (NSOB) chẩn đoán điều trị UTDD Nhiều tác giả đà đề cập tới khả đánh giá xác tổn thơng xâm lấn, di UTDD, giúp tránh mở bụng thăm dò, lựa chọn phơng pháp điều trị hợp lý trình NSOB chẩn đoán Hiệu phẫu thuật nội soi điều trị UTDD ngày nâng cao phẫu thuật cắt dày nối vị tràng Việt Nam nay, số sở ngoại khoa đà bắt đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị UTDD Thực tế đặt vấn đề cần làm rõ giá trị NSOB chẩn đoán tổn thơng UTDD, vai trò NSOB xác định khả can thiệp phẫu thuật lựa chọn phơng pháp điều trị UTDD, hiệu phẫu thuật xâm nhập tối thiểu điều trị UTDD giai đoạn tiến triển muộn, ung th 1/3 dới dày thờng gặp với triệu chứng khối u vùng thợng vị có biến chứng hẹp môn vị Tổn thơng xâm lấn sâu di rộng phổ biến bệnh nhân Đây thách thức đặt công tác chẩn đoán điều trị Đề tài nghiên cứu đợc thực với mục đích ứng dụng thành tựu NSOB vào chẩn đoán điều trị ung th 1/3 dới dày giai đoạn tiến triển muộn, nhằm khắc phục hạn chế xác định tổn thơng xâm lấn, di trớc mổ góp phần làm sáng tỏ giá trị NSOB xác định mức độ tổn thơng ung th, lựa chọn phơng pháp điều trị nh kết 23 bớc đầu việc áp dụng kĩ thuật xâm nhập tối thiểu điều trÞ phÉu tht UTDD ë BƯnh viƯn 103, Häc viƯn Quân y Bảng 3.37 Tỷ lệ sống tích lũy sau cắt dày theo nhóm cắt triệt để không triệt để Các mục tiêu nghiên cứu: Xác định giá trị nội soi ổ bụng chẩn đoán mức độ tổn thơng ung th 1/3 dới d y Đánh giá giá trị nội soi ổ bụng xác định khả phẫu thuật v lựa chọn phơng pháp phẫu thuật ung th 1/3 dới d y Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung th 1/3 dới d y giai đoạn tiÕn triĨn mn Bè cơc cđa ln ¸n Ln ¸n gồm có 147 trang, với phần: ã Đặt vấn đề (2 trang) ã Chơng 1: Tổng quan tài liệu (38 trang, bảng, hình minh họa) ã Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu (21 trang, bảng, hình minh họa) ã Chơng 3: Kết nghiên cứu (34 trang, 37 bảng, biểu đồ) ã Chơng 4: Bàn luận (34 trang, bảng, hình minh họa) ã Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang); Danh mục công trình nghiên cứu có liên quan (1 trang) ã Tài liệu tham khảo (14 trang, tỉng sè 130 tµi liƯu, 32 tµi liƯu tiÕng Việt, 98 tài liệu tiếng Anh) Phần phụ lục (20 trang, 22 hình ảnh minh họa) Thời gian sau mổ (th¸ng) Th¸ng thø Th¸ng thø Th¸ng thø 12 Tháng thứ 18 Tháng thứ 24 Sống trung bình Triệt ®Ĩ (n=46) sè cßn sèng tû lƯ (%) 46 100,0 45 97,9 42 91,3 35 76,1 25 54,3 Kh«ng triƯt ®Ĩ (n=17) sè cßn sèng tû lƯ (%) 17 100,0 10 58,8 35,3 0 25,8 th¸ng 7,9 th¸ng Thời gian sống thêm trung bình sau nối vị tràng nghiên cứu 6,24 tháng (ngắn nhất: tháng, dài nhất: 30 tháng) Kết tơng tự với kết thu đợc nối vị tràng nội soi Bergamaschi R (6,2 tháng) nối vị tràng mở Doglietto G.B (7,1 tháng) Trong số bệnh nhân cắt dày, thời gian sống thêm trung bình 18,7 tháng với tỷ lệ sống sau năm 39,7% Kết liên qua tới đặc điểm tổn thơng ung th giai đoạn muộn bệnh nhân nghiên cứu Thời gian sống sau mổ cắt dày phụ thuộc vào mức triệt để phẫu thuật Thời gian sống thêm trung bình tỷ lệ sống sau năm nhóm cắt dày triệt để 25,8 tháng 54,3% Các giá trị nhóm cắt dày nhng không triệt để 7,9 tháng 0% Kết luận Qua nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng chẩn đoán điều trị 112 bệnh nhân ung th biểu mô 1/3 dới dày giai đoạn tiến triển muộn đà có biến chứng hẹp môn vị khám thấy khối u vùng thợng vị, có kết luận sau: Nội soi ổ bụng phơng pháp chẩn đoán xác tổn thơng bề mặt giai đoạn bệnh ung th 1/3 dới dày tiến triển - Chẩn đoán vị trí khối u 99,0%, kích thớc khối u 90,6%, mức xâm lấn khối u 83,6% Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dơng, giá trị tiên đoán âm hệ số Kappa nội soi ổ bụng chẩn đoán mức xâm lấn T4 tơng ứng là: 94,4%; 95,9%; 89,4%; 97,9% vµ 0,89 22 14,8% so víi tr−íc mỉ), sau giảm dần Trọng lợng trung bình bệnh nhân sau cắt dày tăng chậm nhng có xu hớng tăng liên tục thời gian tháng đầu sau mổ Khả phục hồi sức lao động Chơng 1: Tỉng quan tµi liƯu lao ng bình thư ng 100% 80% làm vi c nh 60% 40% t 20% 0% I II chăm sóc khơng t chăm sóc BiĨu đồ 3.5 Khả phục hồi sức lao động Số liƯu tõ biĨu ®å 3.5 cho thÊy: I: Nhãm nèi vị tràng (không tự chăm sóc: 11,2%; tự chăm sóc: 44,4%; làm đợc việc nhẹ: 44,4%; lao động bình thờng: 0%) II: Nhóm cắt dày (không tự chăm sóc: 1,6%; tự chăm sóc: 17,5%; làm đợc việc nhẹ: 57,1%; lao động bình thờng: 23,8%) Sự khác biệt khả phục hồi sau mổ cắt dày nối vị tràng hiển nhiên mức độ tổn thơng ung th hiệu can thiệp phẫu thuật nhóm bệnh nhân hoàn toàn khác Điều đáng lu ý phẫu thuật nối vị tràng, dù lựa chọn tình cho trờng hợp UTDD có hẹp môn vị mà cắt đợc dày đà làm cải thiện đáng kể khả lao động nh chất lợng sống cho bệnh nhân Thời gian sống thêm Bảng 3.36 Tỷ lệ sèng tÝch lịy sau mỉ Thêi gian sau mỉ (th¸ng) Th¸ng thø Th¸ng thø Th¸ng thø Th¸ng thø Th¸ng thø 12 Th¸ng thø 24 Sèng trung bình Nối vị tràng (n=38) số sống tỷ lệ (%) 34 89,4 33 86,8 26 68,4 20 52,6 13,2 2,6 Cắt dày (n=63) số sống tû lÖ (%) 63 100,0 61 96,8 60 95,2 55 87,3 48 76,2 25 39,7 6,24 th¸ng 18,7 th¸ng 1.1 Đặc điểm giải phẫu v giải phẫu bệnh Từ năm 1963, tác giả Nhật Bản đà chia dày thành phần 1/3 trên, 1/3 1/3 dới Với cách phân chia nh vậy, có từ 60% đến 82% bệnh nhân ung th 1/3 dới dày Xâm lấn ung th biểu mô dày đà đợc thống bảng phân loại UTDD giới với mức độ tuỳ theo xâm nhập tế bào ung th vào lớp thành dày Trong đó, xâm lấn T4 mức độ tổn thơng ung th đà vợt phạm vi thành dày phát triển vào quan lân cận Tế bào UTDD di theo đờng máu, bạch huyết đặc biệt theo đờng tự khoang phúc mạc tạo nên khối di buồng trứng bệnh nhân nữ giới với bệnh cảnh đợc Krukenberg mô tả lần vào năm 1896 1.2 Chẩn đoán ung th d y 1.2.1 Các phơng pháp chẩn đoán ung th d y Có nhiều phơng pháp để chẩn đoán UTDD Đó phơng pháp lâm sàng, X quang, nội soi dµy èng mỊm vµ sinh thiÕt, tÕ bµo häc (Cytology), xét nghiệm chất điểm ung th (Tumor marker) Trong đó, nội soi dày ống mềm sinh thiết đợc coi phơng pháp chẩn đoán xác có giá trị giúp cho chẩn đoán sớm UTDD 1.2.2 Chẩn đoán tình trạng xâm lấn v di ung th Có nhiều phơng pháp để đánh giá tình trạng xâm lấn di UTDD trớc mổ Bốn phơng pháp chẩn đoán hình ảnh thờng đợc sử dụng siêu âm bụng, siêu âm qua nội soi dày, chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hởng từ hạt nhân Mỗi phơng pháp nêu có giá trị định chẩn đoán mức độ xâm lấn, di UTDD Trong đó, siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hởng từ hạt nhân kĩ thuật có khả phát di gan tốt với độ nhạy 51-99% Siêu âm qua nội soi tỏ có u đánh giá mức độ xâm lấn u Tuy nhiên, kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh nêu hạn chế đánh giá di hạch (độ nhạy 34-69%) Đặc biệt, chúng khó phát di phúc mạc với độ nhạy không 25% Khoảng 15 năm gần đây, NSOB đợc áp dụng để chẩn đoán UTDD Kĩ thuật đà chứng tỏ khả đánh giá xác đồng thời loại tổn thơng UTDD xâm 21 1.3 Điều trị phẫu thuật ung th d y Phẫu thuật phơng pháp bản, có hiệu điều trị UTDD Phẫu thuật UTDD đợc chia thành nhóm: phẫu thuật triệt để không triệt để Một phẫu thuật UTDD đợc coi triệt để thoả mÃn nguyên tắc: cắt xa tổn thơng, lấy hết mạc nối lớn, nạo vét hết hạch bạch huyết di cắt hết tổn thơng xâm lấn, di Phẫu thuật không triệt để với UTDD bao gồm cắt dày nhng không lấy hết tổn thơng xâm lấn, di căn, nối vị tràng mở thông nuôi dỡng Dù lựa chọn bất đắc dĩ, song nối vị tràng chiếm tỷ lệ 12,2-17,9% số phẫu thuật không triệt để UTDD Trong thống kê Ouchi K Nhật Bản năm 1998, có tới 1/3 số UTDD có hẹp môn vị phải thực nối vị tràng Điều đáng tiếc phẫu thuật nối vị tràng UTDD tỷ lệ tử vong chiếm 8-17% biến chứng lên tới 14-25% liên quan tới tổn thơng ung th giai đoạn muộn Các nghiên cứu gần nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong biến chứng nêu Phẫu tht néi soi víi −u thÕ cđa phÉu tht xâm nhập tối thiểu đà tỏ đáp ứng đợc yêu cầu Tỷ lệ tử vong nối vị tràng nội soi đà giảm xuống 0-5,4%, biến chứng 6,720% Theo thống kê Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện K Hà Nội, có từ 4,9% đến 5,3% số bệnh nhân UTDD phải chịu mở bụng thăm dò sinh thiết có tổn thơng xâm lấn, di nặng Việc áp dụng kĩ thuật NSOB vào chẩn đoán điều trị UTDD đà mở khả đánh giá xác tổn thơng xâm lấn, di UTDD ổ bụng trớc mổ, làm sở cho việc tránh mở bụng thăm dò không cần thiết, giúp lựa chọn phơng pháp điều trị hợp lý nh mang lại giá trị phẫu thuật xâm nhập tối thiểu điều trị UTDD Khả ăn uống v cân nặng sau mổ Bảng 3.33 Tỷ lệ ăn đợc tới lúc tử vong Nối vị tràng (n=34) Phơng pháp mổ Cắt dày (n=38) Khả ăn uống ăn đợc tới lúc tử vong So s¸nh (p) 27 (79,4%) 33 (86,8%) 0,398 Tr−íc mỉ có tới 94,6% số bệnh nhân nghiên cứu không ăn uống đợc liên quan tới biến chứng hẹp môn vị Tất số bệnh nhân sau mổ ăn uống đợc trở lại Theo dõi số đà tử vong, tỷ lệ bệnh nhân ăn uống đợc qua đờng miệng trớc lúc chết 79,4% sau nối vị tràng 86,8% sau cắt dày Tuy nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê Rõ ràng, cắt dày khối u cách triệt để biện pháp tốt để tránh nguy hẹp tắc miệng nối Với nối vị tràng, tạo miệng nối đủ rộng cách xa khối u (cách u tối thiểu cm) giúp hạn chế nguy hẹp tắc miệng nối xâm lấn ung th trì khả ăn uống cho bệnh nhân tng cõn sau NVT t l % s cân tăng thêm lÊn vµ di ổ bụng Độ nhạy NSOB đánh giá mức độ xâm lấn UTDD 67-90%, chẩn đoán di hạch 65-87%, di gan 96-100% Ưu điểm bật NSOB khả phát di phúc mạc với độ nhạy đạt 94% Những u đà mang lại giá trị quan trọng NSOB giúp tránh mở bụng thăm dò 5-30% số bệnh nhân nhiều nghiên cứu giới Đồng thời, kĩ thuật làm sở để đa lựa chọn phơng pháp điều trị hợp lý cho bệnh nhân UTDD tng cân sau c t DD 16 14 12 10 t1 t2 t3 t4 t5 t6 >t6 th i gian (tháng) BiĨu ®å 3.4 Tû lƯ % số cân tăng thêm sau mổ Trọng lợng bệnh nhân có liên quan trực tiếp tới khả ăn uống sau mổ Trọng lợng trung bình bệnh nhân sau nối vị tràng tăng sau mổ đạt mức cao tháng thứ (tăng thêm 20 sau nối vị tràng nội soi ngày so với ngày sau nối vị tràng mở, thời gian nằm viện sau nối vị tràng nội soi lµ 7-8,5 ngµy so víi 10-12,5 ngµy sau mỉ mở Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian bắt đầu ăn thời gian nằm viện sau nối vị tràng có hỗ trợ NSOB 4,2 7,1 ngày, tơng đơng với kết nối vị tràng nội soi tác giả CHơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu Bảng 3.32 Kết mức triệt để sau cắt dày Các mức triệt để Triệt để Không triệt để Cộng Số lợng 48 19 67 Tû lÖ (%) 71,6 28,4 100,0 Trong sè 67 bệnh nhân mổ cắt dày, số bệnh nhân đợc đánh giá đạt triệt để 48 theo tiêu chuẩn quy định Hiệp hội chống ung th quốc tế (UICC) Số bệnh nhân phẫu thuật không đạt mức triệt để 19 (13 trờng hợp sót tế bào ung th diện cắt tạng xâm lấn, trờng hợp sót tế bào ung th diện cắt dới dày) Các kết sớm đà cho thấy hiệu mà NSOB mang lại cho phẫu thuật chủ động lựa chọn phơng pháp phẫu thuật, lờng trớc đợc khó khăn, khó khăn xâm lấn khối u trình phẫu thuật Nội soi ổ bụng yếu tố quan trọng mang lại giá trị phẫu thuật xâm nhập tối thiểu cho phẫu thuật nối vị tràng có hỗ trợ NSOB 3.4.2 Kết xa bệnh nhân đợc xác định không định phẫu thuật, đợc điều trị hỗ trợ miễn dịch Phylamin Tất số bệnh nhân không xuất biến chứng hẹp tắc đờng tiêu hóa thời gian sống thêm Nguyên nhân tử vong UTDD giai đoạn cuối có cổ trớng suy kiệt Thời gian sống thêm trung bình 59 ngày (ngắn 38 ngày, dài 92 ngày) 105 bệnh nhân sống sau mổ đợc theo dõi phiếu điều tra, gọi điện thoại tái khám định kỳ Trong đó, tin bệnh nhân (1 sau nối vị tràng, sau cắt dày), số đợc theo dõi xa sau mổ 101 Bao gồm: số theo dõi xa sau cắt dày: 63 (cắt triệt để: 46; cắt không triệt để: 17), số theo dõi xa sau nối vị tràng: 38, số đà tư vong cho tíi kÕt thóc nghiªn cøu: 72 (sau nối vị tràng: 34; sau cắt dày: 38) 2.1 Đối tợng nghiên cứu Gồm 112 bệnh nhân ung th 1/3 dới dày giai đoạn tiến triển muộn với tiêu chuẩn lựa chọn : - Đợc xác định ung th biểu mô 1/3 dới dày X quang, nội soi dày ống mềm, đánh giá đại thể mổ mô bệnh học - Đợc xác định UTDD giai đoạn tiến triển muộn có Ýt nhÊt dÊu hiÖu sau: + Cã triệu chứng khối u vùng thợng vị thăm khám + Có biến chứng hẹp môn vị, đợc chẩn đoán xác định dựa triệu chứng sau: Nôn thức ăn cũ thờng xuyên X quang dày: Thuốc cản quang không lu thông từ dày xuống tá tràng, dày dÃn to Nội soi dày ống mềm: dày bị chít hẹp u, không đa ống soi xuống tá tràng đợc - Đợc NSOB điều trị Khoa Phẫu thuật Bụng Viện quân y 103 thời gian nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: - Không đáp ứng đủ tiêu chuẩn - Bệnh nhân có rối loạn đông, chảy máu Đang chảy máu cấp tính khối u Thủng khối UTDD - Bệnh nhân có chống định gây mê nội khí quản, bơm ổ bụng - Bệnh nhân có mổ cũ vùng bụng Thể trạng suy kiệt 2.2 Phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng, theo dõi dọc 2.2.1 Phơng pháp nghiên cứu đặc điểm bệnh lý bệnh nhân Gồm tiêu lâm sàng: Tuổi, giới, thời gian bệnh, triệu chứng thực thể Các tiêu cận lâm sàng: Các xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, X quang dày, nội soi dày, siêu âm bụng 2.2.2 Phơng pháp nghiên cứu giá trị nội soi ổ bụng chẩn đoán tổn thơng ung th d y Qui trình kĩ thuật gồm bớc: - Đặt Trocar, bơm ổ bụng - Đánh giá lần lợt tổn thơng từ tầng xuống tầng dới mạc treo đại tràng ngang Trong đó: 19 + Đánh giá tổn thơng u dày gồm: vị trí, kích thớc mức độ xâm lấn khối u Dựa thống bảng phân loại mức độ xâm lấn UTDD giới, nghiên cứu chia mức xâm lấn u quan sát NSOB nh sau : Xâm lấn T4: Khi khối u đà phá vỡ lớp mạc phát triển vào quan lân cận Xâm lấn T3: Khi khối u làm biến đổi hình dáng, tính mềm mại vẻ hồng bóng bề mặt thành dày, tạo nên khối sùi, nhng giữ đợc tính liên tục lớp mạc Với khối u cha xâm lấn tới mạc nhng đà làm biến đổi hình dáng, trơng lực thành dày, phát NSOB đợc xác định xâm lấn dới mức T3 Vì bệnh nhân lựa chọn nghiên cứu giai đoạn tiến triển, nên bệnh nhân xác định có mức xâm lấn dới mức T3 nghiên cứu đợc coi xâm lấn T2 + Đánh giá tổn thơng di căn: Đánh giá di hạch dựa tiêu chuẩn chẩn đoán di hạch NSOB đợc Kevin Colon đa năm 2001 (hạch di có kích thớc 1cm có dấu hiệu xâm lấn xung quanh, tạo khối dính, vỏ hạch màu hồng bóng) Vị trí chặng hạch di đợc xác định dựa qui định Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản năm 1995 Đánh giá di gan, di phúc mạc di tới tạng khác ổ bụng với nốt, khối màu trắng, xung quanh có nhiều mạch máu tăng sinh Các kết đánh giá tổn thơng thu đợc qua NSOB đợc đối chiếu bảng phân loại giai đoạn UTDD Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản năm 1995 để xác định giai đoạn bệnh Phơng pháp đánh giá giá trị chẩn đoán nội soi ổ bụng: - Tính an toàn kĩ thuật đợc xác định tỷ lƯ tai biÕn, biÕn chøng liªn qua tíi kÜ tht NSOB chẩn đoán - Giá trị chẩn đoán tổn thơng NSOB đợc xác định dựa khả chẩn đoán vị trí, kích thớc tổn thơng, mức độ xâm lấn u, tình trạng di giai đoạn bệnh Tiêu chuẩn đối chiếu để đánh giá khả chẩn đoán NSOB đợc dựa kết nghiên cứu giải phẫu bệnh đại thể mổ mô bệnh học + Đối chiếu kết chẩn đoán NSOB với kết đánh giá giải phẫu bệnh đại thể mổ, tính toán tỷ lệ phù hợp Bảng 3.30 Tai biến, biến chứng sớm, tử vong phÉu thuËt Tai biÕn, biÕn chøng, tö vong Tai biến kĩ thuật chảy máu Biến chứng sớm nhiễm trùng vết mổ viêm phổi áp xe d rò mỏm tá trµng Céng (theo biÕn chøng) Tư vong phÉu tht Nèi vị tràng có hỗ trợ NSOB (n=36) (2,7%) (5,5%) (2,7%) 0 (10,9%) Nèi vị tràng mở (n=3) Cắt dày (n=67) Toàn bƯnh nh©n mỉ (n=106) 0 0 0 0 (1,5%) (1,5%) (3,0%) (3,0%) (3,0%) (1,5%) (0,9%) (1,9% (3,8%) (2,8%) (1,9%) (0,9%) (11,9%) 12 (11,3%) (1,5%) (0,9%) Không có tai biến liên quan tới kĩ thuật nối vị tràng có hỗ trợ NSOB Cã tr−êng hỵp tư vong nhãm mỉ cắt dày (1,5%) liên quan tới biến chứng rò mỏm tá tràng Tỷ lệ biến chứng tổng số bệnh nhân phẫu thuật 11,3% liên quan tới tổn thơng UTDD giai đoạn muộn nghiên cứu Bảng 3.31 Thêi gian phơc håi sau mỉ Thêi gian Nèi vÞ tràng có hỗ trợ NSOB (n=36) Cắt dày (n=67) Trung tiện (giờ) Bắt đầu ăn lỏng (ngày) Nằm viện sau mổ (ngày) Bắt đầu ăn đặc (ngày) 61,8 9,4 4,2 ± 0,5 7,1 ± 0,4 25,8 ± 7,3 79,9 ± 11,9 4,8 ± 1,2 7,4 ± 0,8 36,6 7,3 Đánh giá phục hồi sau mổ qua tiêu thời gian bảng 3.31 cho thấy, thời gian phục hồi sau nối vị tràng có hỗ trợ NSOB sớm đáng kể so với cắt dày mức độ can thiệp phẫu thuật khác Nối vị tràng nội soi giúp bệnh nhân sớm phục hồi so với nối vị tràng mở đà đợc Mital A Choi Y.B chứng minh Thời gian bắt đầu ăn 18 3.4 Kết điều trị 3.4.1 Kết sớm bệnh nhân đợc xác định không định mổ biến chứng liên quan tới kĩ thuật NSOB chẩn đoán (kể biến chứng rò dịch cổ trớng) Tất viện vòng 3-5 ngày sau đợc NSOB chẩn đoán đợc điều trị hỗ trợ miễn dịch nhà Phylamin 106 bệnh nhân đợc phẫu thuật, gồm có: cắt dày 67 bệnh nhân; nối vị tràng 39 bệnh nhân (36 bệnh nhân nối vị tràng có hỗ trợ NSOB với đờng mở bụng nhỏ, bệnh nhân nối vị tràng kĩ thuật kinh điển với đờng mở bụng toàn đờng trắng rốn) Đà có nhiều nghiên cứu nớc kết điều trị phẫu thuật UTDD, nhng hầu nh cha có nghiên cứu đề cập tới kết điều trị phẫu thuật UTDD tiến triển muộn Việt Nam Mặc dù lựa chọn tình cho ung th 1/3 dới dày có hẹp môn vị mà không khả mổ cắt dày, nối vị tràng chiếm tỷ lệ ®¸ng kĨ sè c¸c phÉu tht UTDD ViƯc ®¸nh giá kết nhằm xác định giá trị phẫu thuật điều trị UTDD giai đoạn tiến triển muộn hiệu bớc đầu kĩ thuật xâm nhập tối thiểu nối vị tràng đóng góp thực tiễn đặt cho đề tài nghiên cứu phơng pháp khả phù hợp chẩn đoán thông qua hệ số Kappa + Đối chiếu kết chẩn đoán NSOB với tiêu chuẩn vàng kết mô bệnh học, tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dơng, giá trị tiên đoán âm kĩ thuật NSOB chẩn đoán 2.2.3 Phơng pháp nghiên cứu xác định khả phẫu thuật v lựa chọn phơng pháp phẫu thuật dựa nội soi ổ bụng Qui định xác định khả phẫu thuật: Các bệnh nhân với tiêu chuẩn đợc lựa chọn vào nghiên cứu, sau NSOB chẩn đoán đợc xác định không định mổ khi: + Không có biến chứng hẹp tắc đờng tiêu hoá + Có dạng tổn thơng sau : Xâm lấn sâu vào vị trí quan trọng không cho phép cắt dày (xâm lấn mạch máu lớn, xâm lấn sâu vào tá tràng) Di lan tràn phúc mạc, gan kèm theo có dịch cổ trớng Các bệnh nhân lại nghiên cứu đợc xác định định mổ Qui định lựa chọn phơng pháp phẫu thuật nghiên cứu: Có phơng pháp phẫu thuật đợc áp dụng cho số bệnh nhân định mổ nghiên cứu cắt dày (kèm theo nạo vét hạch, cắt tổn thơng xâm lấn, di có) nối vị tràng cho trờng hợp không khả cắt dày Phơng pháp phẫu thuật cắt dày đợc ¸p dơng cho c¸c tr−êng hỵp: - Khèi u ch−a xâm lấn T4 cha có di xa M1 - Khối u cha có di xa M1, có xâm lấn T4, khối u quan bị xâm lấn di động đợc cắt bỏ đợc - Cha có xâm lấn T4 nhng đà di xa khu trú vào tạng cắt bỏ tạng bị di Phơng pháp phẫu thuật nối vị tràng đợc áp dụng cho trờng hợp: - Khối u có xâm lấn T4 di xa - Khối u xâm lấn T4 vào vị trí quan trọng (các mạch máu lớn) xâm lấn nhiều vào tạng lân cận tạo thành khối không di động cắt bỏ tạng bị xâm lấn đợc - Di xa vào nhiều tạng Sau đối chiếu kết đánh giá tổn thơng xâm lấn, di qua NSOB với qui định lựa chọn phơng pháp phẫu thuật, đa dự kiến phơng pháp phẫu thuật bệnh nhân Dự kiến đợc đối chiếu với thực tế phẫu thuật bệnh nhân sau mở bụng Bảng 3.29 Lợng thuốc giảm đau trung bình sau mổ nối vị tràng có hỗ trợ nội soi ổ bụng cắt dày Loại thuốc Moocphin (mg) NonSteroid (mg) Nối vị tràng có hỗ trợ NSOB (n=36) 3,8 3,5 815 109 Cắt dày (n=67) 11,4 3,8 875 516 Lợi ích giúp bệnh nhân đau phẫu thuật nối vị tràng nội soi đà đợc Bergamaschi R Choi Y.B chứng minh so sánh với nối vị tràng mở Trong nghiên cứu chúng tôi, lợng Moocphin trung bình cần dùng cho bệnh nhân sau nối vị tràng có hỗ trợ NSOB 3,8 mg, thấp đáng kể so với mổ cắt dày tơng đơng với kết thông báo tác giả 8 17 Đánh giá giá trị nội soi ổ bụng xác định khả phẫu thuật v lựa chọn phơng pháp phẫu thuật: - Giá trị NSOB xác định khả phẫu thuật đợc thể qua tỷ lệ NSOB giúp tránh mở bụng thăm dò số bệnh nhân đợc xác định không định mổ - Giá trị NSOB lựa chọn phơng pháp phẫu thuật đợc xác định dựa tỷ lệ dự kiến NSOB lựa chọn phơng pháp phẫu thuật nói chung dự kiến khả cắt đợc dày hay phải nối vị tràng số bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật nối vị tràng có hỗ trợ NSOB cho trờng hợp có định nối vị tràng Trong đó, NSOB đóng vai trò thăm dò tổn thơng để đa định mổ, xác định vị trí khâu nối dày, ruột vị trí thành bụng để mở bụng nhỏ nhng thực khâu nối thuận lợi Các bớc kĩ thuật: - Bớc 1: Xác định quai ruột nối vị trí khâu nối dày, ruột - Bớc 2: Xác định vị trí mở bụng nhỏ (1/2 chiều dài đờng trắng rốn), đa quai nối ổ bụng - Bớc 3: Khâu nối tay bên ổ bụng - Bớc 4: Kiểm tra, đóng bụng 2.2.4 Phơng pháp đánh giá kết phẫu thuật Đánh giá kết gần với tiêu: - Thời gian phÉu tht - Tai biÕn, biÕn chøng sím, tư vong phẫu thuật - Lợng thuốc giảm đau sau mổ - Thời gian phục hồi: trung tiện, khả ăn ng, thêi gian n»m viƯn - Møc ®é triƯt ®Ĩ phẫu thuật cắt dày Theo dõi kết xa với phơng pháp điều tra qua th, điện thoại tái khám Các tiêu đánh giá: - Khả phục hồi: khả ăn uống tới lúc tử vong, cân nặng, khả lao động, tình trạng đau bơng sau mỉ - BiÕn chøng mn: t¾c miƯng nèi, tắc ruột, chảy máu tiêu hoá, thủng khối u, tắc mật, di chân Trocar, di vết mổ Thời gian sèng sau mỉ 2.3 Xư lÝ sè liƯu Thùc phần mềm EPI INFO SPSS thuật toán thống kê Y học với độ tin cậy 95% 100% (36/36), dự kiến NSOB khả mổ cắt đợc dày 95,7% (67/70) Tỷ lƯ dù kiÕn ®óng nãi chung cđa NSOB vỊ lùa chọn phơng pháp phẫu thuật 97,2% (103/106) Giá trị NSOB lựa chọn phơng pháp điều trị, giúp chủ động phẫu thuật UTDD đợc nhiều tác giả đề cập tới Tỷ lệ dự kiến NSOB khả cắt đợc dày 7198,6% báo cáo Lowy A (năm 1996), Burke E.C (năm 1997), Hunerbein M (năm 1998) Dựa kết NSOB chẩn đoán nghiên cứu này, đa dự kiến xử trí tổn thơng xâm lấn tạng số mổ cắt dày Khả dự kiến NSOB giúp chủ động phẫu thuật cắt tạng xâm lấn UTDD đợc trình bày bảng sau: Bảng 3.27 Dự kiến nội soi ổ bụng xử trí xâm lấn tạng Phơng pháp xử trí Cắt tụy Cắt tụy mạc treo đại tràng ngang Cắt đại tràng ngang Cộng Dự kiến cđa NSOB 10+2a+2c KÕt qu¶ phÉu tht 10+1d Tû lƯ dù kiÕn ®óng (%) 10/14=71,4% 6 100,0% 1 100,0% 17+2a+2c 17+1d 17/21=80,9% 2a: trờng hợp đánh giá NSOB: xâm lấn tụy, khả cắt tụy dày Đánh giá đại thể mổ: xâm lấn tụy rộng, không khả cắt dày (đợc chuyển sang nối vị tràng) 2c: trờng hợp đánh giá NSOB: xâm lấn tụy, dự kiến cắt tụy Đánh giá mổ: xâm lấn tụy (xâm lấn T3) 1d: trờng hợp đánh giá NSOB: xâm lấn T3 Đánh giá đại thể mổ: có xâm lấn tụy, phải cắt tụy xâm lấn Nội soi ổ bụng dự kiến cắt xâm lấn 17 tổng số 21 bệnh nhân, đạt tỷ lệ 80,9% 16 Các nghiên cứu Asencio F, Burke E.C, Chung N.T cịng cho biÕt NSOB cã thĨ gióp tránh mở bụng thăm dò cho 5-15% số bệnh nhân UTDD Hiện nay, mô hình kết hợp NSOB chẩn đoán điều trị hóa chất đà trở thành hớng phát triển ứng dụng NSOB Trong đó, NSOB nhằm xác định trờng hợp không định phẫu thuật không khả phẫu thuật cắt dày triệt để ung th để đa vào điều trị hóa chất điều trị hóa chất nhằm làm giảm giai đoạn bệnh mở hội sau phẫu thuật cắt dày triệt bệnh nhân Với ý nghĩa nh vậy, NSOB đà giúp tránh mở bụng không cần thiết cho 1530% số bệnh nhân nghiên cứu D Ugo D.M (năm 1996), Hunerbein M (năm 1998), Yano M (năm 2000) Chơng 4: Kết Nghiên cứu bàn luận 3.3.2 Lựa chọn phơng pháp phẫu thuật dựa nội soi ổ bụng chẩn đoán Các kết đánh giá tổn thơng ung th NSOB sở để đa dự kiến phơng pháp phẫu thuật Mức độ xác dự kiến đợc kiểm chứng kết thực tế phẫu thuật số bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.26 Khả dự kiến phơng pháp phẫu thuật dựa nội soi ổ bụng Dự kiến phơng pháp mổ NSOB Nối vị tràng Cắt dày Cộng Phơng pháp mổ thực tế Nối vị tràng Cắt dày 36 (100%) 39 67 (95,7%) 67 Céng 36 70 106 (97,2%) Từ kết đánh giá xâm lấn, di căn, NSOB dự kiến 36 bệnh nhân không khả cắt dày phải nối vị tràng có biến chứng hẹp môn vị Thực tế phẫu thuật, tất số bệnh nhân phải nối vị tràng đánh giá thấy tổn thơng xâm lấn, di UTDD nặng mổ không cho phép cắt đợc dày Nội soi ổ bụng dự kiến cắt dày thực đợc 70 bệnh nhân Thực tế có 67 bệnh nhân đợc mổ cắt dày, bệnh nhân lại phải chuyển sang nối vị tràng phát thêm tổn thơng xâm lấn di nặng mổ Nh vậy, tỷ lệ dự kiến NSOB khả phải nối vị tràng 3.1 Đặc điểm bệnh lý Nghiên cứu có 112 bệnh nhân Trong đó, 106 bệnh nhân đợc phẫu thuật gồm: 67 bệnh nhân đợc mổ cắt dày, 39 bệnh nhân nối vị tràng (36 bệnh nhân nối vị tràng có hỗ trợ NSOB, bệnh nhân nối vị tràng mở nh kĩ thuật kinh điển), bệnh nhân không định mổ đợc NSOB thăm dò Nam chiếm 67%, nữ chiếm 33% Tuổi trung bình 55,3 Trong đó, có tới 81,2% ë ®é ti 41-70 Thêi gian bƯnh (tõ có triệu chứng tới đợc chẩn đoán) trung bình 10,1 tháng, kích thớc khối u trung bình 7,4 cm, liên quan tới lựa chọn bệnh nhân UTDD giai đoạn tiến triển muộn đà sờ thấy khối u vùng thợng vị có biến chứng hẹp môn vị nghiên cứu Bảng 3.2 Triệu chứng Triệu chứng Cắt dày (n=67) Nối vị tràng (n=39) đau bụng Chán ăn Gầy sút cân Nôn thức ăn cũ 67 (100%) 44 (65,7%) 66 (98,5%) 67 (100%) 37 (94,9%) 22 (56,4%) 36 (92,3%) 39 (100%) Không định mổ (n=6) 6 Toàn nghiên cứu (n=112) 110 (98,2%) 72 (64,3%) 108 (96,4%) 106 (94,6%) B¶ng 3.3 TriƯu chøng thùc thể Triệu chứng thực thể Cắt dày (n=67) Nối vị tràng (n=39) Da xanh phù dịch ổ bụng Khối u vùng thợng vị 43 (64,2%) (9,0%) (1,5%) 31 (46,3%) 29 (74,4%) (17,9%) 23 (59,0%) Kh«ng định mổ (n=6) 6 Toàn bé nghiªn cøu (n=112) 78 (69,6%) 18 (16,1%) (3,6%) 60 (53,6%) 10 15 Bảng lâm sàng cho thấy hầu hết bệnh nhân giai đoạn bệnh tiến triển muộn Các triệu chứng thờng gặp nôn thức ăn cũ (94,6%), khối u vùng thợng vị (53,6%), gầy sút cân (96,4%), đau bụng (98,2%) Đối chiếu kết đánh giá giai đoạn bệnh NSOB với đánh giá sau mổ thang đo bảng phân loại giai đoạn UTDD Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản năm 1995 cho thấy, tỷ lệ đánh giá giai đoạn bệnh NSOB 82,1% Tỷ lệ đạt cao (75-92,9%) với UTDD giai đoạn IIIB, IVA, IVB Bảng 3.6 Tổn thơng đại thể khối u (đánh giá mổ) Tổn thơng vị trí dạng đại thể kích thớc (cm) môn vị hang vị toàn hang, môn vị cộng loét không xâm lấn sùi thâm nhiƠm lt x©m lÊn céng ≤3 > 3- < 5 - < 10 10 cộng Nối vị tràng (n=39) 15 (38,5%) 24 (61,5%) 39 (100%) (7,7%) 12 (30,8%) (5,2%) 22 (56,4%) 39 (100%) 0 26 (66,7%) 13 (33,3%) 39 (100%) 9% 33% Cắt dµy (n=67) 11 (16,4%) 22 (32,9%) 34 (50,7%) 67 (100%) (1,5%) (13,4%) (7,5%) 52 (77,6%) 67 (100%) (1,5%) (13,4%) 49 (73,1%) (11,9%) 67 (100%) Toµn bé sè mỉ (n=106) 11 (10,4%) 37 (34,9%) 58 (54,7%) 106 (100%) (3,8%) 21 (19,8%) (6,6%) 74 (69,8%) 106 (100%) (0,9%) (8,5%) 75 (70,8%) 21 (19,8%) 106 (100%) g II 8% g IIIA g IIIB g IVA 29% 21% g IVB Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh Với tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu đà đề ra, hầu hết bệnh nhân giai đoạn muộn muộn Tổng tỷ lệ số bệnh nhân giai đoạn IIIB, IVA, IVB 83% 3.3 Kết nghiên cứu v vai trò nội soi ổ bụng xác định khả phẫu thuật v lựa chọn phơng pháp phẫu thuật 3.3.1 Xác định khả phẫu thuật dựa nội soi ổ bụng chẩn đoán Từ 112 bệnh nhân nghiên cứu, sau NSOB đánh giá tổn thơng ung th, có 106 bệnh nhân đợc xác định khả phẫu thuật, bệnh nhân lại không khả can thiệp phẫu thuật Bảng 3.22 Đặc điểm tổn thơng ung th nội soi ổ bụng vi thể nhóm bệnh nhân không định mổ Tổn thơng NSOB tụy + tá tràng Xâm lấn đại tràng ngang cộng phúc mạc+ gan Di phúc mạc cộng Dịch cổ tr−íng 6*: Soi t×m thÊy tÕ b o ung th dịch cổ trớng Kết vi thể 4 6* KÕt qu¶ vi thĨ (sinh thiết qua nội soi làm mô bệnh học soi tìm tế bào dịch cổ trớng) bệnh nhân không định mổ phù hợp với đánh giá NSOB Các bệnh nhân tiến hành mở bụng, NSOB đóng vai trò thăm dò sinh thiết tổn thơng Sau thủ thuật chẩn đoán, toàn số bệnh nhân đợc điều trị hỗ trợ miễn dịch Phylamin Theo dõi cho thấy, bệnh nhân số có biến chứng hẹp tắc đờng tiêu hóa, tử vong UTDD tiến triển giai đoạn cuối có cổ trớng suy kiệt Nh vậy, định không can thiệp phẫu thuật dựa kết NSOB chẩn đoán trờng hợp nêu hợp lý Nội soi ổ bụng đà giúp tránh mở bụng thăm dò cho 5,4% tổng số bệnh nhân nghiên cứu 14 11 Bảng 3.19 Khả chẩn đoán di phúc mạc nội soi ổ bụng 3.2 Kết nghiên cứu v giá trị nội soi ổ bụng chẩn đoán tổn thơng ung th d y 3.2.1 Chẩn đoán mức độ xâm lấn u NSOB (n=106) Có di Không di Cộng Tỷ lệ phù hợp, Kappa Đánh giá đại thể mổ mô bệnh học (n=106) Có di Không di 13 93 13 93 100%, Kappa: Cộng Bảng 3.11 Đối chiếu kết đánh giá độ xâm lấn khối u nội soi ổ bụng mô bệnh học (Đánh giá 67 bệnh nhân cắt dày) 13 106 Bảng kết cho thấy NSOB phù hợp hoàn toàn với đánh giá sau mổ di phúc mạc số bệnh nhân nghiên cứu Các nghiên cứu so sánh NSOB với siêu âm bụng chơp c¾t líp vi tÝnh cđa Stell D.A, Asencio F, Hunerbein M, Ozmen M khẳng định giá trị vợt trội NSOB chẩn đoán di phúc mạc UTDD so với phơng pháp chẩn đoán hình ảnh lại Độ nhạy NSOB đạt 88-100%, giá trị siêu âm 023%, chụp cắt lớp vi tính 0-8% 3.2.5 Đánh giá giai đoạn bệnh Bảng 3.21 Đối chiếu kết đánh giá giai đoạn bệnh nội soi ổ bụng với đánh giá sau mổ (đánh giá 106 bệnh nhân đợc mổ) II IIIA NSOB IIIB IVA IVB Cộng 0 10 IIIA (72,7%) 0 IIIB (55,6%) 33 IVA 0 27 (90%) 24 IVB 21 (75%) 30 Céng 11 30 28 26 (92,9%) 28 đánh giá sau mỉ II 106 (82,1%) M« bƯnh häc (n=67)* T1 T2 T3 T4 Céng T2 12 (80%) 15 NSOB (n=67) T3 27 (81,8%) 33 Céng T4 0 17 (89,5%) 19 17 32 18 67 (83,6%) *: Đánh giá mức độ xâm lấn qua vi thể lát cắt ngang qua khối u 67 bệnh nhân đợc mổ cắt d y Khả chẩn đoán độ xâm lấn khối u NSOB đợc đánh giá dựa đối chiếu với tiêu chuẩn vàng kết xét nghiệm mô bệnh học lát cắt ngang qua u 67 bệnh nhân cắt dày Tỷ lệ chẩn đoán mức xâm lấn u nói chung NSOB 83,6% Tỷ lệ tăng dần từ 80,0% với khối u xâm lấn T2 lên 89,5% với khối u xâm lấn T4 Cũng cách thức đối chiếu tơng tự, tỷ lệ chẩn đoán mức xâm lấn u siêu âm qua thành bụng nghiên cứu đạt 46,3% (đúng với T2: 40,7%; T3: 47,0%; T4: 66,7%) Để xác định khả đánh giá xâm lấn tạng (T4) cđa NSOB, chóng t«i sư dơng hai biÕn cè: cã xâm lấn tạng tơng ứng với xâm lấn T4; không xâm lấn tạng tơng ứng với xâm lấn mức T3, T2, T1 Bảng 3.12 Khả chẩn đoán xâm lấn T4 nội soi ổ bụng NSOB (n=67) Có xâm lấn T4 Không xâm lấn T4 Cộng Se, Sp, PPV, NPV, Kappa M« bƯnh häc (n=67) Céng Có xâm lấn T4 Không xâm lấn T4 17 19 47 48 18 49 67 Se: 94,4%; Sp: 95,9%; PPV: 89,4%; NPV: 97,9%; Kappa: 0,89 12 13 B¶ng đối chiếu 3.12 cho thấy NSOB phơng pháp đánh giá xác xâm lấn tạng UTDD với độ nhạy (Se): 94,4%, độ đặc hiệu (Sp): 95,9%, giá trị tiên đoán dơng (PPV): 89,4%, giá trị tiên đoán ©m (NPV): 97,9%, hƯ sè Kappa so s¸nh víi chẩn đoán mô bệnh học 0,89 Các nghiên cứu so s¸nh cđa Blackshaw G, D Ugo D.M, Ozmen M.M khẳng định u vợt trội NSOB so với siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán mức độ xâm lấn UTDD tiến triển Tỷ lệ chẩn đoán xâm lấn u NSOB đạt 67-90% Tỷ lệ không 69% với phơng pháp siêu âm bụng chụp cắt lớp vi tính Các nghiên cứu so sánh Possik R.A, Asencio F, D Ugo D.M, Stell D.A còng cho thÊy độ nhạy NSOB chẩn đoán di hạch UTDD 60,5-100%, giá trị siêu âm bụng đạt 14-65% 3.2.3 Chẩn đoán di gan Trong nghiên cứu này, sử dụng kết đánh giá di gan đại thể mổ mô bệnh học sinh thiết từ vị trí di 106 bệnh nhân đợc phẫu thuật làm tiêu chuẩn đối chiếu với kết chẩn đoán di gan NSOB Bảng 3.17 Khả chẩn đoán di gan nội soi ổ bụng 3.2.2 Chẩn đoán di hạch Trong nghiên cứu có 67 bệnh nhân đợc tiến hành cắt dày Nạo vét hạch có hệ thống đợc thực toàn số bệnh nhân với mức nạo vét tối thiểu D2 theo qui định Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản Nh vậy, bệnh nhân đợc nạo vÐt h¹ch, Ýt nhÊt nhãm h¹ch sè 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, đợc lấy làm xét nghiệm mô bệnh học Nghiên cứu sử dụng kết mô bệnh học nhóm hạch vét đợc nêu làm tiêu chuẩn để đối chiếu với kết chẩn đoán di hạch NSOB Bảng 3.16 Khả chẩn đoán di hạch nội soi ổ bụng (đánh giá sở vét hạch D2 67 bệnh nhân cắt dày) NSOB Có di Không di Cộng Se, Sp, PPV, NPV, Kappa Cộng Mô bệnh học Có di Không di 125 39 164 46 326 372 171 365 536 Se: 73,1%; Sp: 89,3%; PPV: 76,2%; NPV: 87,6%; Kappa: 0,63 B»ng việc sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán di hạch đại thể mà Kevin Colon đa năm 2001 NSOB, giá trị chẩn đoán di hạch NSOB nghiên cứu gồm: độ nhạy (Se): 73,1%; độ đặc hiệu (Sp): 89,3%; giá trị tiên đoán dơng (PPV): 76,2%; giá trị tiên đoán âm (NPV): 87,6% Khả phù hợp chẩn đoán với mô bệnh học đạt mức độ với hệ số Kappa 0,63 NSOB (n=106) Có di Không di Cộng Tỷ lệ phù hợp, Kappa Đánh giá đại thể mổ mô bệnh học (n=106) Có di Không di 15 89 16 90 98,1%, Kappa: 0,92 Céng 16 90 106 Cịng b»ng viƯc ®èi chiÕu kÕt giải phẫu bệnh di gan 106 bệnh nhân nêu với kết chẩn đoán siêu âm bụng, đà tính toán đợc tỷ lệ chẩn đoán di gan siêu âm nghiên cứu 89,6%, hệ số Kappa 0,47 Năm 1986, Rafael A Possik sư dơng kÜ tht chÈn đoán di gan UTDD NSOB, siêu âm bụng chụp nhấp nháy phóng xạ Kết cho thấy NSOB có khả chẩn đoán di gan tốt hẳn so với phơng pháp lại với độ nhạy đạt tới 94,0% 3.2.4 Chẩn đoán di phúc mạc Khả chẩn đoán di phúc mạc NSOB đợc xác định dựa đối chiếu với kết đánh giá đại thể ổ bụng mổ mô bệnh học sinh thiết từ vị trí di phúc mạc 106 bệnh nhân phẫu thuËt  ... bệnh nhân giai đoạn muộn muộn Tổng tỷ lệ số bệnh nhân giai đoạn IIIB, IVA, IVB 83% 3. 3 Kết nghiên cứu v vai trò nội soi ổ bụng xác định khả phẫu thuật v lựa chọn phơng pháp phẫu thuật 3. 3 .1 Xác. .. tiêu nghiên cứu: Xác định giá trị nội soi ổ bụng chẩn đoán mức độ tổn thơng ung th 1/ 3 dới d y Đánh giá giá trị nội soi ổ bụng xác định khả phẫu thuật v lựa chọn phơng pháp phẫu thuật ung th 1/ 3. .. < 10 10 cộng Nối vị tràng (n =39 ) 15 (38 ,5%) 24 ( 61, 5%) 39 (10 0%) (7,7%) 12 (30 ,8%) (5,2%) 22 (56,4%) 39 (10 0%) 0 26 (66,7%) 13 (33 ,3% ) 39 (10 0%) 9% 33 % Cắt dày (n=67) 11 (16 ,4%) 22 (32 ,9%) 34