Hở van hai lá được định nghĩa là tình trạng phụt ngược dòng máu từ thất trái về nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu. Hở van hai lá do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó có sa lá van.
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ SỬ DỤNG DÂY CHẰNG NHÂN TẠO: PHÂN TÍCH CHỈ ĐỊNH VÀ MƠ TẢ KỸ THUẬT Nguyễn Văn Nghĩa* ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai định nghĩa tình trạng ngược dòng máu từ thất trái nhĩ trái thời kỳ tâm thu Hở van hai nhiều nguyên nhân gây ra, có sa van Tỉ lệ sa van hai chiếm 1-2.5% dân số, nhóm có 10% gây hở van hai Đối với van thối hóa, đơi phẫu thuật viên gặp khó khăn làm kỹ thuật rút ngắn dây chằng chuyển vị dây chằng van thối hóa, dây chằng mỏng manh, khó sử dụng Chính vậy, Gore-tex, hay gọi PTFE (polytetrafluoroethylene) sử dụng để thay dây chằng bị tổn thương(4) Việc sử dụng dây chằng nhân tạo tạo thay đổi lớn kỹ thuật, lựa chọn làm phương pháp mổ hiệu sửa van hai Frater nghiên cứu thay dây chằng tự nhiên dây chằng nhân tạo polytetrafluoroethylene năm 1980 Kỹ thuật sử dụng trước, sau sử dụng cho sau kết đạt tốt Gần đây, Von Oppell UO thực thay dây chằng nhân tạo phương pháp mở ngực kinh điển xâm lấn tối thiểu tính tiện lợi dây chằng nhân tạo cho kết tốt Hiện nay, có nhiều nghiên cứu so sánh kỹ thuật sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo với phương pháp kinh điển cho thấy tính tiện lợi, lâu bền, kết dài hạn dây chằng nhân tạo tốt(2) Một số trung tâm tim mạch Việt Nam thực phương pháp dây chằng nhân tạo sửa van hai ghi nhận kết tốt Chỉ định phẫu thuật sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo Bảng Kỹ thuật sửa sa van nhú Tình trạng van Kỹ thuật Kỹ thuật thay Kỹ thuật sửa sa van nhú Đứt nhú Đứt đầu nhú Cắm lại nhú Cắm lại đầu nhú Thay van Dây chằng nhân tạo Dãn nhú Làm ngắn nhú Gấp nếp nhú Bảng Kỹ thuật sửa van hai sa trước Kỹ thuật sửa van sa trước Sa diện rộng Đứt dây chằng Dãn dây chằng Vùng sa ≤1/4 diện Dây chằng thứ cấp Dây chằng thứ cấp ≤10mm ≥10mm van trước tốt trước không dùng Kỹ thuật Cắt giảm tam giác Chuyển vị dây chằng Chuyển vị dây chằng thứ Tạo hình trượt Làm ngắn dây thứ cấp trước cấp sau sang trước nhú chằng Kỹ thuật thay Cố định van sa lên dây chằng nhân tạo Làm ngắn nhú dây chằng thứ cấp Cắt giảm tam giác, chuyển vị dây chằng Dây chằng nhân tạo Tình trạng van Sa giới hạn Những kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm, mơ van hai máy * Khoa phẫu thuật – Viện Tim TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Văn Nghĩa 18 van nhiều sửa van, ảnh hưởng lớn đến hình thái chức van ĐT: 0937907568 Email: nghiajpn@yahoo.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 hai sau phẫu thuật Với trường hợp thương tổn sa trước diện rộng dãn dây chằng hay đứt dây chằng, chuyển vị dây chằng tỏ hiệu quả, mô tự thân Tuy nhiên, nhiều trường hợp thương tổn phức tạp, mô dây chằng tự thân không đủ, dây chằng nhân tạo lại Tổng Quan lần chứng minh hiệu sử dụng Kỹ thuật sửa van hai sa sau Các kỹ thuật thực sửa van hai sa sau: cắt giảm van tam giác, chuyển vị dây chằng, làm ngắn dây chằng, cắt giảm tứ giác gấp nếp vòng van, trượt van, gắn dây chằng nhân tạo Bảng Kỹ thuật sửa van sa sau Kỹ thuật sửa van sa sau Sa giới hạn Sa diện rộng 1/3 bờ tự Toàn phần van phần van phần van Cắt giảm tứ giác gấp nếp Cắt giảm tứ giác tạo hình Kỹ thuật Cắt giảm tam giác vòng van trượt van Kỹ thuật thay dây chằng Chuyển vị dây chằng Chuyển vị dây chằng dây Phối hợp kỹ thuật đứt dây chằng nhân tạo chằng nhân tạo Kỹ thuật thay dây chằng dài Làm ngắn dây chằng Làm ngắn dây chằng Phối hợp kỹ thuật dây chằng nhân tạo dây chằng nhân tạo Tình trạng van Tóm lại, sa sau với nhiều thương tổn khác nhau, có nhiều kỹ thuật sửa van hai từ đơn giản đến phức tạp phụ thuộc vào: diện sa van mô van lại thương bảo tồn mô van, giúp tăng cường cho van Kỹ thuật sửa van hai sa mép van, van phẳng van hai chủ yếu nhờ vào dây chằng Sa mép van: kỹ thuật thực cắt giảm tam giác, chuyển vị dây chằng, cắt giảm tứ giác, thay dây chằng, trượt nhú, làm ngắn nhú mô tả phần trước bờ Nếu giãn dài dây chằng bờ, hai van Sa van: phối hợp tất kỹ thuật sửa trước, sau, mép van Dài dây chằng Diện áp đầy đủ hai van ngang mặt khơng đóng kín, gây hở van Trong đó, thương tổn gặp bệnh lý thối hóa van hai lá: Giãn bờ tự van Bảng Kỹ thuật sửa van sa mép van Khiếm khuyết dây chằng Kỹ thuật sửa van sa mép van Tình trạng Sa giới Sa diện rộng van hạn Đứt dây chằng Dây chằng dài Cắt giảm Cắt giảm tứ giác Trượt nhú Kỹ thuật tam giác Kỹ thuật thay Chuyển vị dây chằng nhân Làm ngắn dây dây chằng tạo nhú chằng đứt Giãn dài trụ Đứt trụ Kỹ thuật sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo Dây chằng nhân tạo gồm vật liệu khác nhau: silk, teflon, nylon sử dụng sớm từ Các thương tổn dây chằng trụ hở van hai thối hóa năm 1969 Frater cộng ứng dụng Đứt dây chằng Bệnh van tim thối hóa có mơ van mỏng, mềm mại, Dây chằng mảnh mai, giãn dài dễ đứt Vì vậy, cần thay dây chằng bị tổn sửa van hai lá, kỹ thuật thành công lớn dây chằng nhân tạo PTFE vào người lớn trẻ em(3) Phương pháp dây chằng đa vòng Các tác giả sử dụng bìa cứng vơ khuẩn 19 Tổng Quan để tạo nên dây chằng nhân tạo đa vòng cách đơn giản hiệu chỉnh độ dài dây chằng (Hình 1) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Phương pháp điểm tham chiếu Xác định chiều dài dây chằng nhân tạo cách ước lượng với chiều dài dây chằng bình thường, sau định vị trí bút vơ khuẩn Hình Dây chằng đa vòng tác giả Changping Gan (Nguồn: Gan C, Li Y (2015), "A simple technique for preparation of artificial chordal loops with a strip of paper".Ann Thorac Surg) Phương pháp tạo dây chằng đa vòng vòng lặp tác giả Shigehiko Tokunaga Hiện tại, dây chằng nhân tạo đa vòng PTFE có nhiều loại như: vòng lặp, vòng lặp hay vòng lặp với chiều dài khác 16mm, 18mm, 20mm, 22mm 24mm giúp phẫu thuật viên tiết kiệm thời gian tạo dây chằng nhiều(1) (Hình 2) Hình Kỹ thuật dây chằng nhân tạo sợi thẳng (Nguồn: Carpentier A, (2010), "Mitral Valve Reconstruction", Carpentier's Reconstructive Valve Surgery) Phương pháp thứ hai Sử dụng thước đo để xác định chiều dài dây chằng nhân tạo, đo từ đỉnh nhú đến bờ tự van Sau xác định chiều dài dây chằng nhân tạo, khâu cố định tạm nốt buộc prolene 5.0 lên bờ tự van (Hình 4) Hình Dây chằng đa vòng vòng lặp tác giả Shigehiko Tokunaga (Nguồn: Tokunaga S, Yasuda S (2014), "Devised loop-in-loop technique in mitral valve repair".Asian Cardiovasc Thorac Ann) Kỹ thuật dây chằng nhân tạo sợi thẳng (Hình 3) Cách hiệu chỉnh độ dài dây chằng nhân tạo Khâu sợi PTFE qua đỉnh nhú tương ứng với vùng van sa, chiều dài dây chằng nhân tạo xác định hai phương pháp: 20 Hình Kỹ thuật hiệu chỉnh độ dài dây chằng nhân tạo van (Nguồn: Carpentier A, (2010), "Mitral Valve Reconstruction", Carpentier's Reconstructive Valve Surgery) Hiệu chỉnh độ dài dây chằng nhân tạo thất Trong kỹ thuật này, miếng đệm khâu PTFE qua đỉnh nhú tương ứng vùng van sa, sau qua bờ van cuối Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 khâu ngược trở lại nhú, từ tạo nhiều vòng dây chằng nhân tạo Chiều dài dây chằng điều chỉnh phù hợp với độ căng bờ tự van Ngoài phương pháp hiệu chỉnh độ dài dây chằng nhân tạo trên, tác giả Van Oppel Mohr sử dụng kỹ thuật khác để xác định chiều dài dây chằng nhân tạo dụng cụ đo Kỹ thuật ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Chiều dài dây chằng nhân tạo xác định thước dụng cụ đo khoảng X, khoảng cách xác định bờ tự van vị trí dự kiến cắm lại dây chằng nhân tạo nhú, tương ứng với khoảng cách dây chằng van bình thường Sau có khoảng cách X, sử dụng để tạo chiều dài dây chằng nhân tạo (Hình 5) Tổng Quan (a) (b) Hình (a) David năm 2004, (b) Isoda, năm 2012 Dụng cụ Hegar Cagli, Calafiore để làm dây chằng đa vòng nghiên cứu năm 2008 (Hình 7) Hình Calafiore, năm 2008 Phương pháp bơm nước vào thất trái: Kasegawa năm 1994, Adams năm 2001, Cimen thực năm 2006, Moorjani 2009, Chocron 2007, Fattouch 2007 (Hình 8) Hình Kỹ thuật đo chiều dài dây chằng nhân tạo Van Oppel Mohr (Nguồn: Von Oppell UO, Morh FW (2000) “Chordal replacement with polytetraflouroethylene sutures for mitral surgery using premeasure Gore-Tex loops”, Ann Thorac Surg) Ngoài ra, theo nghiên cứu tác giả Michael Ibrahim, Christopher Rao, Thanos Athanasiou tổng kết có khoảng 40 cách khác để xác định chiều dài dâ chằng nhân tạo điều trị phẫu thuật sửa sa van hai nguyên nhân thoái biến(7) Tác giả David tạo sợi Gore-Tex đa vòng để gắn cho bệnh nhân nghiên cứu năm 2004, sau Isoda năm 2012(5) (Hình 6) Hình Kasegawa năm 1994 Kẹp Clip làm dấu sợi đinh vị có tác giả Chan, Rankin, Chhocron năm 2007 (Hình 9) 21 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Seeburger, năm 2012 thực gắn dây chằng nhân tạo tim đập, mổ xâm lấn với dụng cụ chuyên dụng (Hình 14) Hình Chan, năm 2008 Nhiều tác giả đo chiều dài dây chằng nhân tạo thước, đại diện Tam cộng sự, năm 2006 , Mandegar thực nghiên cứu năm 2007 (Hình 10) Hình 12 Matsui, năm 2011 Hình 10 Mandegar, năm 2007 (a) (b) Hình 13 Pretre, năm 2011 Hình 11 (a) von Oppell năm 2000, (b) Iida, năm 2010 Hoặc dùng thước đo có móc nghiên cứu Matsui năm2005, Maisano năm 2011, von Oppell, Doi , Gillinov , Iida năm 2010 (Hình 11) Các tác giả Chang Kao, năm 2011, Matsui, năm 2011tiến hành cột ống nhựa với chiều dài xác định trước, dựa siêu âm trước mổ (Hình 12) Tác giả Pretre mở động mạch chủ để quan sát dây chằng nhân tạo lô nghiên cứu năm 2006 (Hình 13) Brunsting đại diện cho việc sử dụng robot để thực gắn dây chằng nhân tạo Trong đó, 22 Hình 14 Seeburger, năm 2012 Tác giả Nguyễn Văn Phan Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh áp dụng phương pháp dây chằng nhân tạo nghiên cứu với kỹ thuật sau: Đầu tiên, xác định dây chằng bị tổn thương vùng van bị sa, khâu sợi 5.0 vào bờ tự hai van vùng van bình thường kế bên Một sợi ePTFE móc vào đầu nhú hai vòng, gắn lên vùng van bị sa Kéo Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 căng sợi 5.0 để làm chiều dài chuẩn, cột ePTFE cho nơ vừa áp bề mặt van ngang với mức chuẩn Sau cùng, kết thúc mũi mặt thất van cột lần Tóm lại, có nhiều cách để thực dây chằng nhân tạo Tuy nhiên, cho dù cách phải trả lời câu hỏi chiều dài vừa đủ, không dài, khơng q ngắn Nếu dài q, van bị sa, hở Nếu ngắn quá, van bị kéo cụp xuống dưới, biến hở van hai loại thành loại TÀI LIỆU THAM KHẢO Duran CM, Pekar F (2003 ) Techniques for ensuring the correct length of new mitral chords J Heart Valve Dis.;12(2):156-161 Ellis FH, Frye RL, McGoon DC (1966), “Results of reconstructive operations for mitral insufficiency due to ruptured Chordae tendinese”, Surgery, 59, pp 165 – 166 Tổng Quan Gillenov A, Cosgrove DM, Blackstone EH, et al (1998), “Durability of mitral valve repair for degenerative disease”, J Thorac Cardiovasc Surg, 116, pp 734 – 743 Grossi EA, Galloway AC, Miller JS, et al (1998), “Valve repair versus replacement for mitral insufficiency” J Thorac Cadiovasc Surg, pp 389 – 396 Holubec T, Sundermann SH (2013), "Chordae replacement versus leaflet resection in minimally invasive mitral valve repair" Ann Cardiothorac Surg, (6), pp 809-813 McGoon DC (1960), “Repair of mitral insufficiency due to rupture chordae tendinae”, J Thorac Cadiovasc Surg, 39, pp 357 – 359 Michael I, Christopher R, Thanos A.(2012) Artificial chordae for degenerative mitral valve disease: critical analysis of current techniques Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, Volume 15, Issue 6: 1019–1032 Shibata T, Kato Y (2015), "Mitral valve repair with loop technique via median sternotomy in 180 patients" Eur J Cardiothorac Surg, 47 (3), pp 491-496 Ngày nhận báo: 12/06/2018 Ngày báo đăng: 30/06/2018 23 ... Phối hợp kỹ thuật đứt dây chằng nhân tạo chằng nhân tạo Kỹ thuật thay dây chằng dài Làm ngắn dây chằng Làm ngắn dây chằng Phối hợp kỹ thuật dây chằng nhân tạo dây chằng nhân tạo Tình trạng van Tóm... Kỹ thuật tam giác Kỹ thuật thay Chuyển vị dây chằng nhân Làm ngắn dây dây chằng tạo nhú chằng đứt Giãn dài trụ Đứt trụ Kỹ thuật sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo Dây chằng nhân tạo gồm vật liệu... nhiều kỹ thuật sửa van hai từ đơn giản đến phức tạp phụ thuộc vào: diện sa van mơ van lại thương bảo tồn mô van, giúp tăng cường cho van Kỹ thuật sửa van hai sa mép van, van phẳng van hai chủ