Phẫu thuật tim mạch trong thai kỳ: Một vài kinh nghiệm trong phẫu thuật tim hở trên phụ nữ có thai bị hẹp van 2 lá khít tại viện tim Thành phố Hồ Chí Minh

Đề tài Phẫu thuật tim mạch trong thai kỳ: Một vài kinh nghiệm trong phẫu thuật tim hở trên phụ nữ có thai bị hẹp van 2 lá khít tại viện tim Thành phố Hồ Chí Minh với mục đích nghiên cứu của nhằm tìm kiếm các biện pháp để cứu sống mẹ và giảm tỷ lệ tử vong cho thai nhi trên phụ nữ có thai bị hẹp 2 lá khít nặng.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 PHẪU THUẬT TIM MẠCH TRONG THAI KỲ: MỘT VÀI KINH NGHIỆM TRONG PHẪU THUẬT TIM HỞ TRÊN PHỤ NỮ CĨ THAI BỊ HẸP VAN LÁ KHÍT TẠI VIỆN TIM TP HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thị Q* TĨM TẮT Bệnh nhân hẹp van khít nặng ln ln dung nạp thai kỳ Trong số trường hợp, điều trị nội khoa khơng hiệu quả, cần phải can thiệp mổ tim hở để cố gắng cứu sống người mẹ.Tuy nhiên, tuần hoàn thể (THNCT) làm tăng nguy tử vong cho thai nhi Mục đích: nghiên cứu chúng tơi nhằm tìm kiếm biện pháp để cứu sống mẹ giảm tỷ lệ tử vong cho thai nhi phụ nữ có thai bị hẹp khít nặng Phương pháp nghiên cứu kết quả: Khảo sát hồi cứu 29 phụ nữ có thai bị hẹp van khít mổ Viện Tim TP HCM trường hợp (TH) mổ khẩn mẹ bị phù phổi cấp Tuổi trung bình mẹ (năm) 31,6  5,4 (22 – 38); tuổi thai trung bình (tuần): 24  5,06 (20 – 32) Diện tích van trung bình trước mổ 0,7  0,6 cm2 Áp lực động mạch phổi trung bình trước mổ 85 ± 20 mmHg Thời gian THNCT trung bình 41,12  7,23 phút; thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 30,62  4,5 phút Theo dõi gò tử cung (TC) nhịp tim thai liên tục giai đoạn chu phẫu Điều trị giảm gò TC với MgS04 và/hoặc Nifedipine, Nicardipine Kết có 04 TH phù phổi cấp; 08 TH thai chết, 21 TH sanh đủ tháng em bé khoẻ mạnh Kết luận: Mổ tim hở không khuyên bệnh nhân có thai Tuy vậy, tình trạng hẹp van khơng dung nạp tốt thai kỳ cần phải can thiệp phẫu thuật tức khắc Theo dõi gò TC tim thai giai đoạn chu phẫu điều trị gò TC tức khắc trước suy thai yếu tố quan trọng để giảm thấp tỷ lệ tử vong thai nhi Từ khóa: hẹp van khít nặng, nifedipine, nicardipine, salbutamol, tuần hoàn thể, tăng áp lực động mạch phổi, phù phổi cấp ABSTRACT CARDIAC OPERATION IN PREGNANCY: SOME EXPERIENCES OF OPEN HEART SURGERY FOR SEVERE MITRAL STENOSIS IN PREGNANT WOMEN Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 116 - 124 Patients with severe mitral stenosis usually poor-tolerated during pregnancy In some cases, medical treatment is not effective, so open heart surgery are required in an attempt to save maternal-life However the cardiopulmonary bypass (CPB) may increase the risk of fetal death Purpose: Finding out the ways to save the maternal life and reduce fetal mortality in pregnant women with severe mitral stenosis Method and Results: A retrospective study on 29 pregnant women with severe mitral stenosis operated at the Heart Institute of HCM City Four of them had been operated urgently because of pulmonary edema Maternal mean age (years): 31.6  5.4 (22 – 38); fetal mean age (weeks): 24  5.06 (20 – 32) Mean of preoperative mitral valve surface is 0.7  0.6 cm2 Mean of preoperative pulmonary artery pressure is 85 ± 20 * Khoa Gây Mê hồi sức Viện Tim TP HCM Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Thị Quý, 116 ĐT: 0913674254, Email: drngtquy@yahoo.com Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học mmHg Mean CPB time was 41.12  7.23 minutes; aortic cross clamping time was 30.62  4.5 minutes External fetal heart rate (FHR) monitoring and maternal tocodynamometry provided continuous information about the fetus and uterine tone perioperatively Tocolytic treatment with MgS04, and/or Nifedipine, Nicardipine had been used to control uterine contraction (UC) Our result have 04 cases of pulmonary edema; 08 cases of fetal death, and 21 full-term babies being in good health Conclusion: Open heart surgery is not recommended in pregnant women However, the surgical indication must be conducted promptly whenever the patient are in deterioration External FHR monitoring and maternal tocodynamometry perioperative and immediate treatment of UC before fetal depression are the important factors to lower the fetal mortality rate Key words: severe mitral stenosis, nifedipine, nicardipine, salbutamol, cardiopulmonary bypass, pulmonary artery hypertension, pulmonary oedema thành phố thất bại sau phẫu thuật tim MỞ ĐẦU kín nong van Đánh giá tình trạng hẹp van Tại nước phát triển, hẹp van lá trước mổ chủ yếu dựa vào kết siêu âm khít bệnh lý van tim hậu thấp thường gặp tim: đo diện tích van lá, độ chêch áp lực trung phụ nữ có thai Trong số trường bình nhĩ trái – thất trái, áp lực động mạch phổi hợp, hẹp van khít dung nạp thai (ALĐMP), tình trạng máy van van kỳ, đơi đe dọa đến tính mạng mẹ thai van tổn thương phối hợp khác nhi, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật cấp Chỉ định mổ tim thai kỳ lý chính: bách nhằm mục đích ưu tiên cứu sống mẹ - Diễn tiến bệnh lý tim mạch khơng cải thiện sau tiếp tục trì thai kỳ hồn điều trị nội khoa (các triệu chứng hảo sanh Stress mổ, tác dụng khó thở gắng sức, khó thở kịch phát thuốc mê ảnh hưởng khơng đêm, khó thở nghỉ ngơi, ho máu, sinh lý tuần hoàn thể (THNCT) phù phổi cấp…) người mẹ mang thai mắc bệnh tim -Theo dõi qua siêu âm cho thấy ALĐMP có thử thách lớn lao cho người bác sĩ gây mê chiều hướng gia tăng đáng kể (> 50 mmHg) vào hồi sức Do cần phải hiểu biết cách đầy khoảng đầu tam nguyệt thứ hai đủ thay đổi hệ tim mạch tác Chỉ định mổ tim hở chương trình để sửa van dụng loại thuốc mê hậu thay van trường hợp tổ thay đổi huyết động trình chức van bị tổn thương nhiều (van bị vôi phẫu thuật THNCT hóa xơ hóa nhiều), có huyết khối tiểu Mục tiêu nghiên cứu nhằm nhĩ trái nhĩ trái thực nong tìm kiếm biện pháp để cứu sống mẹ giảm van qua da Mổ khẩn trường hợp tỷ lệ tử vong thai nhi bà mẹ có thai bị nguy cấp có ảnh hưởng nặng nề đến tình trạng hẹp van khít nặng huyết động mẹ phù phổi cấp, suy tim nặng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đánh giá tình trạng tim mạch lâm sàng dựa Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh nhân theo phân độ NYHA Phương pháp vơ cảm (BN) mổ chương trình biết có bệnh tim từ gây mê toàn thân với đặt nội khí quản thơng trước từ chối việc chấm dứt thai kỳ, khí kiểm sốt Dẫn mê với midazolam 0,15 chưa biết có bệnh lý tim mạch, phát mg/kg kết hợp với fentanyl (5 - 10g/kg) có thai, có theo dõi điều trị nội sufentanil (1g/kg) vecuronium khoa trước mổ Mổ cấp cứu bệnh nhân rocuronium (0,6 mg/kg) Sau trì mê với tình trạng nguy cấp phù phổi cấp truyền liên tục fentanyl (5g/kg/giờ) chuyển đến từ trung tâm sản khoa sufentanil (0,5g/kg/giờ) suốt mổ với Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 117 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tiêm lặp lại liều bolus MZD phối hợp với isoflurane sevoflurane thuốc dãn Các phương tiện theo dõi sau mổ: huyết áp động mạch xâm lấn, huyết áp tĩnh mạch trung ương, Sp02, EtC02, nhiệt độ hậu môn thực quản, monitoring doppler theo dõi gò tử cung nhịp tim thai, khí máu động mạch Xử trí gò tử cung (TC) lúc mổ: điều trị dự phòng gò TC với MgS04 truyền tĩnh mạch, liều công ban đầu – g 10 phút, truyền liên tục liều 2g/giờ suốt mổ 24 đầu sau mổ Định lượng Magnesium/máu 15 phút sau khi hết liều công ban đầu, sau ngưng THNCT hồi sức Ngưng truyền MgS04 định lượng Magnesium/máu > mEq/L Ngoài ra, số trường hợp phải phối hợp với nicardipine (0,1 – 0,2mg) tiêm liều bolus truyền tĩnh mạch liên tục (0,5 – mg/giờ) suốt mổ tiếp tục trì hồi sức tùy theo tình trạng gò tử cung Trong trình chạy THNCT, trì HA trung bình cao > 70 mmHg, lưu lượng bơm cao bệnh nhân bình thường (4 – lít/phút), Hct khoảng 28 - 30% Hạ thân nhiệt nhẹ (35◦C) bình nhiệt Một số trường hợp BN bị phù phổi cấp, suy tim ứ huyết nặng, thực siêu lọc (hemofiltration) trước ngưng THNCT Sau ngưng THNCT, BN có biểu tình trạng CLT thấp (huyết áp thấp, áp lực đổ đầy cao, tiểu ít, co mạch ngoại biên, đầu chi lạnh…), điều trị với thuốc tăng co bóp tim (epinephrine, dobutamine, noradrenaline…), tiếp tục truyền hồi sức cai inotrope từ từ tình trạng huyết động ổn định Tại hồi sức, BN tiếp tục theo dõi gò tử cung điều trị gò TC với salbutamol (1mg/1viên) đặt hậu môn - Tiếp tục theo dõi tình trạng mẹ sau mổ tim gồm sanh thường hay sanh mổ, bé sanh đủ tháng hay sanh non, trẻ khỏe mạnh hay bị dị tật… Phân tích thống kê xử lý phần mềm SPSS mơ tả trị số trung bình ± độ lệch chuẩn So sánh kết trước sau mổ thực test T, khác biệt có ý 118 nghĩa thống kê với p< 0,05 KẾT QỦA NGHIÊN CỨU Nhóm nghiên cứu gồm 29 bệnh nhân có thai bị hẹp van khít nặng mổ tim hở để sửa van thay van Hầu hết trường hợp có tăng ALĐMP nặng, trường hợp phải mổ khẩn phù phổi cấp Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân (n=29) Tuổi mẹ (năm) Trọng lượng mẹ (kg) Tuổi thai (tuần) Trị số TB ± Độ lệch chuẩn 31,6 ± 5,4 (22 – 38) 47 ± 5,2 (40 – 52) 24 ± 5,06 (20 – 32) Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng tình trạng tim mạch Trường hợp 29 16 26/3 9/16/4 Biểu lâm sàng Khó thở gắng sức Khó thở nghĩ ngơi Ho máu Phù phổi ECG: nhịp xoang/rung nhĩ NYHA II/III/IV Bảng 3: Đánh giá tình trạng tim mạch qua siêu âm Trị số trung bình ± Độ lệch chuẩn Trước mổ: 0,7 ± 0,6 Sau mổ: 1,8 ± 0,1 Siêu âm tim Diện tích van (cm2) Độ chêch áp lực nhĩ T – thất T (mmHg) Áp lực động mạch phổi (mmHg) Trước mổ: 19,9 ± 3,9 Sau mổ: 7,7 ± 4,7 Trước mổ: 85 ± 20 Sau mổ: 57 ± 30 Bảng 4: Thời gian mổ tuần hồn ngồi thể Các thơng số chu phẫu Thời gian mổ (phút) Thời gian THNCT (phút) Thời gian kẹp ĐMC (phút) Thời gian thở máy (giờ) Trị số trung bình ± Độ lệch chuẩn 150 ± 69,89 (90 – 310) 41,12 ± 7,23 (31 – 222) 30,62 ± 4,5 (21 – 56) 30,78 66,39 (3 – 240) Bảng 5: Tình trạng mẹ sau mổ Tình trạng mẹ Phù phổi Suy thận Cung lượng tim thấp Tử vong mẹ Sửa van/thay van Xảy gò TC Trường hợp 25 20/9 28 Bảng 6: Tình trạng mẹ thai sanh Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tình trạng mẹ thai sanh Ngã sanh (âm đạo/césar) Tuổi thai sanh (tuần) Trọng lượng bé sanh (kg) Tử vong thai Sanh đủ tháng TH (%) 18/3 TH 35,2 ± 3,06 2,8 ± 0,4 TH (27%) 21 TH Tử vong thai Trong trường hợp tử vong thai có TH sanh đủ ngày bé bị đa dị tật, vàng da tử vong 10 ngày sau sanh, TH tử vong thai trước mổ mẹ bị phù phổi cấp tình trạng cung lượng tim thấp nghiêm trọng sau mổ phải dùng phối hợp nhiều thuốc tăng co bóp tim, có TH phải mổ cấp cứu bắt lúc chạy THNCT tượng thông động tĩnh mạch không ngừng THNCT TH thai chết lưu thời gian nằm trại bệnh Điều trị gò TC Trong 29 TH này, có TH khơng theo dõi monitoring gò TC nhịp tim thai TH mổ ban đầu chưa có kinh nghiệm TH cấp cứu TH điều trị gò TC sau mổ với nifédipine (Adalate) loại tác dụng ngắn, 10mg nhỏ lưỡi 20 phút, liều tối đa 40mg Sau hồi sức tiếp tục nifédipine loại thời gian tác dụng dài, 20mg uống – 23 TH có theo dõi monitoring gò TC nhịp tim thai điều trị dự phòng gò tử cung với MgS04 Trong có 1/23 TH khơng xảy gò TC suốt mổ 22/23 TH xảy gò TC từ bắt đầu chạy THNCT sau mổ 22 TH có sử dụng nicardipine (loxen) tiêm tĩnh mạch liều bolus truyền tĩnh mạch liên tục lúc mổ 24 sau mổ Sau đó, tiếp tục điều trị với Salbutamol đặt hậu mơn – tuỳ theo tình trạng gò TC BÀN LUẬN Phẫu thuật tim hở THNCT thai kỳ Mục đích quan trọng định mổ tim thai kỳ cứu sống tính mạng mẹ với cải thiện tình trạng huyết động sau mổ, giúp người mẹ hoàn tất thai kỳ cách hoàn hảo giảm nguy Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học cho mẹ lâm bồn Manohar Rathi khuyên nên hạn chế thực PT tim thai kỳ, nên tiến hành mổ tim trường hợp hẹp nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa trường hợp thai lớn vượt an toàn để nạo thai qua ngã âm đạo Zinik nhiều tác giả nhận định thời điểm mổ lý tưởng vào khoảng tuần lễ thứ 22 – 24 thai kỳ Lúc thành lập quan hoàn tất nên giảm thấp nguy sanh quái thái dị tật bẩm sinh đồng thời tránh nguy sanh non(11) Trong nghiên cứu can thiệp mổ tim trường hợp hẹp van khít có triệu chứng (như khó thở gắng sức, khó thở kịch phát đêm, phải ngồi để thở, phù phổi, ho máu) không cải thiện điều trị nội khoa, trường hợp theo dõi diễn tiến bệnh lý tim mạch siêu âm cho thấy áp lực ĐMP có chiều hướng gia tăng (> 50 mmHg) tháng thai kỳ Hầu hết trường hợp mổ khoảng tuần lễ thứ 20 đến 28 thai kỳ Đây thời điểm mổ tốt giai đoạn trọng lượng thai chưa lớn giảm bớt khó khăn cho người GM việc kê tư BN nằm lúc mổ giảm nguy sanh non tác động stress gây mê phẫu thuật thai Với tư nằm ngữa, tử cung lớn đè ép vào tĩnh mạch chủ bụng dẫn đến giảm cung lượng tim (CLT) giảm hồi lưu tĩnh mạch tim Hơn tình trạng hạn chế chức tim mẹ không đáp ứng đủ cho nhu cầu phát triển mạnh thai nhi vào tam cá nguyệt thứ ba thai kỳ dẫn đến nhiều hậu khó khăn tác động thuốc mê thay đổi huyết động lúc mổ nên việc hồi sức sau mổ gặp nhiều khó khắn Tuy nhiên trường hợp nguy cấp đe dọa đến tính mạng mẹ phù phổi cấp xảy thai kỳ chúng tơi định mổ khẩn cho dù vào thời điểm mục đích yếu lúc cứu sống tính mạng cho người mẹ 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tăng áp ĐMP nguyên nhân chủ yếu gây biến chứng tử vong hồi sức nội khoa sau mổ tim Ở BN tăng áp ĐMP xảy tăng ALĐMP phản ứng Tình trạng thiếu 02,ứ đọng C02, toan huyết, áp lực đường thở tăng cao dẫn đến tăng sức cản mạch máu phổi khởi phát tăng AL ĐMP cấp tình trạng co mạch máu phổi phản ứng Sức cản mạch máu phổi tăng dẫn đến tăng áp lực thể tích cuối tâm trương thất phải đồng thời làm giảm lưu lượng mạch vành tưới máu cho thất phải dẫn đến hậu thiếu máu tim thất phải suy tim phải nặng Tăng AL ĐMP dẫn đến tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, đẩy lệch vách liên thất qua trái dẫn đến giảm độ đàn hồi thể tích tâm trương thất trái hậu giảm cung lượng tim Hơn nữa, bệnh nhân tăng ALĐMP, phế nang ln tình trạng phù nề, sung huyết nên độ đàn hồi phế nang giảm Sự hư hại chức phổi dẫn đến thở máy kéo dài sau mổ Nếu tăng AL ĐMP không giải sớm rơi vào vòng xoắn bệnh lý làm cho tình trạng tăng AL ĐMP nặng Từ đặc điểm sinh lý này, cộng với hậu trình THNCT dẫn đến tình trạng tăng kháng lực mạch máu phổi, cung lượng tim thấp sau mổ Vì điều quan trọng gây mê cho bệnh nhân này, nên cố gắng phòng tránh yếu tố dẫn đến nguy tăng áp lực ĐMP điều trị cung lượng tim thấp sau mổ Trong nghiên cứu chúng tơi, áp lực ĐMP trung bình trước mổ 85 mmHg, AL ĐMP giảm đáng kể sau mổ, hầu hết trường hợp cần hỗ trợ thuốc tăng co bóp tim 24 – 48 đầu sau mổ Tuần hoàn thể thai kỳ Năm 1958 Dubourg báo cáo ca mổ tim THNCT phụ nữ có thai 10 tuần bị tứ chứng Fallot để PT sửa chữa hoàn toàn Sau mổ bệnh nhân hồi phục tốt bị hư thai vào tháng thứ sau thai kỳ Năm 1961 Leyse báo cáo ca mổ sữa chửa van động 120 mạch chủ bệnh nhân có thai tháng Sau mổ mẹ hồn tất thai kỳ đứa bé sanh bị chết lúc tháng tuổi bị nhiều dị tật tim bẩm sinh Trong q trình chạy THNCT có nhiều yếu tố tác động đến lưu lượng tưới máu thai tình trạng 02 thai việc pha lỗng máu, cung lượng bơm không mạch nãy, áp lực lưu lượng tưới máu cho mẹ thấp, tình trạng hạ thân nhiệt tất yếu tố có mối liên hệ mắt xích với nhau, yếu tố lệ thuộc vào yếu tố hậu dẫn đến xuất gò tử cung nhịp tim thai chậm Nếu khơng xử trí kịp thời dẫn đến suy tim thai thai chết Trong nghiên cứu này, nhận thấy hầu hết trường hợp gò tử cung nhịp tim thai chậm xảy bắt đầu chạy THNCT Sự tồn nhịp tim thai chậm biểu tình trạng suy thai thật Nhịp tim thai thay đổi tác dụng thuốc mê, tình trạng thiếu 02, giảm cung lượng tim mẹ Nhịp tim thai chậm việc sử dụng nhóm thuốc phiện liều cao thường sử dụng lúc mổ tim, thống qua hồi phục Tuy vậy, hầu hết tác giả không quan sát thấy mạch chậm xảy sau dẫn đầu GM mà lại thường thấy xảy bắt đầu chạy THNCT Tình trạng tim thai chậm tượng giảm lưu lượng máu TC lúc bắt đầu chạy THNCT Nguyên nhân chưa biết rõ dường có liên quan với tình trạng 02 mẹ, lưu lượng bơm, thăng toan kiềm tình trạng hạ thân nhiệt Nghiên cứu Kok cho thấy nhịp tim thai cải thiện lưu lượng bơm tăng từ 3100 – 3600 ml/phút/m2 Werch Lambert nhận thấy tình trạng tim thai chậm biến lưu lượng bơm tăng từ 2800 lên 4600 ml/phút/m2 Họ cho có mối liên quan trực tiếp lưu lượng bơm nhịp tim thai(10) Khảo sát 69 trường hợp mổ tim hở thai kỳ Pomini kết luận chưa đủ kiện, thông số để xác định lưu lượng bơm lý tưởng lúc chạy THNCT bệnh nhân có thai Tuy tác giả khuyên nên trì lưu lượng bơm cao > lít/phút(7) Hầu hết tác giả Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 khuyên nên trì áp lực trung bình > 70 mmHg lưu lượng bơm bệnh nhân có thai cao bệnh nhân khơng có thai để bảo đảm lưu lượng tưới máu cho thai đủ diện thai giữ vai trò tình trạng dò động – tĩnh mạch làm giảm lưu lượng bơm mẹ Điều minh hoạt cụ thể trường hợp nghiên cứu chúng tôi: tiến hành mổ tim cấp cứu cho thai phụ tình trạng phù phổi cấp giảm cung lượng tim nặng thai chết trước mổ Chúng khơng thể cai THNCT lần giảm lưu lượng bơm THNCT HA mẹ bị tụt xuống 50 mmHg cho dù sử dụng phối hợp đến thứ thuốc tăng co bóp tim (Dobutamine, epinephrine, norepinephrine) thời gian THNCT kéo dài Cuối mời ê kíp BS sản khoa đến mổ bắt khẩn lúc chạy THNCT Kết sau mổ bắt con, khơng tượng thơng động-tĩnh mạch gây nên diện thai HA mẹ cãi thiện ngay, cho phép giảm liều lượng thuốc inotrope nhiều lúc cai THNCT Golstein khảo sát vận tốc lưu lượng máu qua động mạch rốn nhịp tim thai lúc chạy THNCT cho thấy hạ thân nhiệt có tác dụng xấu thai nên tránh Hạ thân nhiệt 32◦C gây loạn nhịp tim thai nghiêm trọng dẫn đến rung thất trẻ sơ sanh Theo thống kê hiệp hội phẫu thuật viên lồng ngực cho thấy tỷ lệ tử vong thai cao hạ thân nhiệt 35◦C Trong 35 trường hợp hạ thân nhiệt 35◦C có trường hợp tử vong thai (24%) 13 trường hợp hạ thân nhiệt nhẹ > 36◦C khơng có tử vong thai Hơn hạ thân nhiệt sâu cần phải có giai đoạn sưởi ấm bệnh nhân trở lại trước ngưng THNCT Nhiều báo cáo nhận thấy giai đoạn sưởi ấm khởi phát gò TC Ngun nhân chưa biết rõ theo giải thích số tác giả phóng thích prostaglandin dẫn đến nguy cho thai Chính lý Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học nhiều tác giả khuyến cáo nên trì bình nhiệt trình chạy THNCT(3,5) Trong nghiên cứu này, chúng tơi trì lưu lượng bơm từ – lít/phút, HA trung bình > 70mmHg, hạ thân nhiệt nhẹ với nhiệt ðộ khoảng 35.5◦C Chúng nhận thấy cõn gò tử cung nhịp tim thai chậm thường xảy vào lúc bắt đầu THNCT, thống qua hồi phục lại tăng cung lượng bơm huyết áp trung bình Hầu hết trường hợp xày gò TC trình THNCT tiếp tục tồn sau mổ tần số cường độ giảm dần điều trị Nghiên cứu hồi cứu 115 TH mổ tim phụ có thai THNCT có 17 TH tử vong thai TH tử vong mẹ Báo cáo tổng kết hiệp hội phẫu thuật viên lồng ngực năm 1983, có 68 TH mổ tim hở để sửa thay van lúc có thai, tử vong mẹ TH (1,5%), thai chết 11 TH (16%) Một số tác giả khác cho bệnh nhân có thai bị rung nhĩ có tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ suy tim thuyên tắc khí cao Mendeson thống kê 117 TH có thai bị rung nhĩ, tỷ lệ tử vong mẹ 17%, tử vong thai 50% suy tim tiến triễn 52% Szekely Snaith nhận thấy 62% bệnh nhân có rung nhĩ có thai có kết hợp với suy tim Tương tự cơng trình nghiên cứu khác, tỷ lệ tử vong khơng khác bệnh nhân có thai khơng có thai mổ tim Tuy nhiên ảnh hưởng THNCT, tỷ lệ tử vong thai cao thay đổi nhiều nghiên cứu, khoảng 30 – 50%(9) Tỷ lệ tử vong nhóm nghiên cứu chúng tơi 27% Theo dõi điều trị gò TC q trình mổ tim hở Theo dõi xử trí gò tử cung sau mổ vấn đề quan trọng bệnh nhân có thai mổ tim Nguyên nhân chưa biết rõ số tác giả cho hậu việc pha loãng máu trình THNCT làm giảm nồng độ hormon mà đặc biệt progesterone làm tăng tác dụng kích thích tử 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 cung Năm 1975 Koh người báo cáo việc sử dụng monitoring gò TC nhịp tim thai mổ tim hở BN có thai Cơn gò TC thường xảy bắt đầu chạy THNCT yếu tố hàng lượng tử vong thai nhi Sự tăng trương lực TC lúc chạy THNCT dẫn đến giảm lưu lượng tưới máu TC làm chậm nhịp tim thai Do việc theo dõi nhịp tim thai gò TC doppler xuyên thành bụng lúc mổ cần thiết, giúp phát sớm gò TC để có biện pháp xứ trí tích cực trước có tác dụng phụ tình trạng giảm tưới máu thai nhịp tim thai chậm xảy Cần phải phối hợp với BS sản khoa q trình theo dõi tim thai để có chiến lược điều trị sớm gò TC xảy ra… Hơn nữa, theo dõi gò TC tim thai lúc mổ có giá trị lớn việc hướng dẫn người BS GM có biện pháp xử trí tích cực để cải thiện tình trạng huyết động mẹ thai có dấu hiệu ảnh hưởng xấu Tại Viện Tim, hầu hết trường hợp mổ tim thai kỳ, phối hợp chặt chẽ với BS sản khoa việc theo dõi xử trí gò TC Chúng tơi nhận thấy việc theo dõi monitoring điều trị gò TC sớm giúp cải thiện kết phẫu thuật cho mẹ thai nhi Việc phòng ngừa điều trị gò TC xảy lúc mổ nhiều bàn cãi Theo Chamber Clark nên bắt đầu điều trị gò TC tức khắc xuất gò TC khơng nên điều trị phòng ngừa tác dụng phụ mẹ thai Tuy nhiên theo báo cáo Nadine Kawkabani sử dụng magnesium sulfate mục đích phòng ngừa gò TC xảy lúc mổ tim THNCT cho thấy khơng có gò tử cung xảy giai đoạn chu phẫu Các thuốc ức chế calci ngăn chặn việc mở kênh điện calci ức chế di chuyển ion Ca 2+ vào tế bào trơn Tại Pháp, hai thuốc lựa chọn hàng đầu để điều trị gò TC dọa sanh non nifédipine (Adalate®) nicardipine (Loxen®) hiệu khả dung nạp Hai thuốc 122 thuộc nhóm dihydropyridine, thuộc nhóm chẹn kênh calci loại L, tác dụng dãn sợi trơn mạch máu, tử cung, bàng quang, khơng có tác dụng dẫn truyền nhĩ thất Tác dụng dãn mạch chủ yếu hệ tuần hồn động mạch hệ thống, tưới máu phổi gây dãn mạch tĩnh mạch Người ta chứng minh nhóm thuốc dihydropiridine có tác dụng dãn mạch người bệnh cao huyết áp, thường không gây thay đổi huyết áp đáng kể người huyết áp bình thường với thể tích máu bình thường Đó lý người ta sử dụng thuốc chẹn kênh calci liều cao để điều trị gò tử cung mà khơng gây tụt HA Protocol điều trị doạ sanh non Saint Etienne năm 2011 BN nhập viện thuốc lựa chọn hàng đầu Adalate uống viên 10mg 20 phút, viên Nếu ngưng gò Adalate LP viên Adalate LP viên (20mg) uống 3lần/ngày kéo dài 48 Thuốc lưa chọn thứ hai Loxen 5mg pha 50 ml dung dịch đường 5% (nồng độ 0,1 mg/ml), truyền – ml/giờ 48 thay đổi tuỳ theo triệu chứng Theo khuyến cáo thực hành lâm sàng điều trị dọa sanh non bệnh viện trường đại học Y khoa Grenoble giáo sư sản khoa phụ khoa Jean-Claude Pons(2) thuốc lựa chọn hàng đầu để giảm gò tử cung Nicardipine (Loxen®) pha lỗng với dung dịch glucose 5%, tức nồng độ 0,4 mg/ml, truyền qua bơm tiêm tự động với vận tốc từ 5ml/giờ (tương đương 2mg/giờ) 10ml/giờ (4mg/giờ), pha 250 ml dung dịch đường 5%, nồng độ 0,1mg/ml, lưu lượng truyền 20ml/giờ (tương đương 2mg) 40 ml/giờ (tương đương mg) Ở nồng độ khơng gây tụt HA Vì lý trên, Pháp nhóm thuốc chẹn kênh calci sử dụng nhiều thuốc lựa chọn hàng đầu điều trị gò tử cung dọa sinh non Thuốc điều trị gò TC lựa chọn thứ hai Salbutamol truyền tĩnh mạch, nhiên phải lưu ý chống định bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nặng (mạch vành, Wolff – Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Parkinson-White, hẹp van lá, van động mạch chủ nặng, cao huyết áp nặng, tiền sản giật…) chúng tơi lựa chọn Salbutamol điều trị gò TC lúc mổ nghiên cứu Sulfate de magnesium (MgS04) sử dụng Pháp, thường sử dụng Mỹ Cơ chế tác dụng chưa biết Một nghiên cứu ngẫu nhiên 191 bệnh nhân, so sánh hiệu MgS04 với nhóm giả dược khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa nào(6) Một nghiên cứu khác 122 bệnh nhân so sánh hiệu MgS04 với nicardipine cho thấy khơng có khác biệt thời gian sanh non Nhưng nhóm nicardipine có hiệu giảm gò TC nhanh hơn, tác dụng phụ ức chế hô hấp, ức chế tim mạch tử vong mẹ tần suất tái phát dọa sanh non thấp hơn(4) Nhiều nghiên cứu so sánh hiệu nifédipine salbutamol điều trị giảm gò TC dọa sanh non tương tự nhau(1,8), nhiên nhóm nifedipine tác dụng khơng mong muốn tim mạch, hô hấp so với nhóm salbutamol khả dung nạp tốt mẹ Trong nghiên cứu chúng tơi có TH ban đầu chưa có kinh nghiệm, khơng theo dõi điều trị gò TC lúc mổ, chúng tơi điều trị gò TC nifédipine uống sau mổ hồi sức, nên tử vong thai cao Trong 23 TH sau theo dõi điều trị dự phòng gò TC với MgS04, có TH khơng xảy gò TC, nhịp tim thai trì khoảng 120 – 150 lần/phút Còn 22 TH xảy gò tử cung q trình mổ sau mổ Mặc dầu truyền MgS04 xảy gò TC, chúng tơi điều trị nicardipine liều bolus truyền tĩnh mạch liên tục tận hồi sức Cơn gò thường giảm dần cường độ tần số vòng 24 sau mổ Sau tiếp tục điều trị gò với Salbutamol đặt hậu mơn vòng tuần sau mổ Qua nghiên cứu nhận thấy MgS04 có hiệu việc phòng ngừa điều trị gò TC Dường nicardipine nifedipine có hiệu tác dụng nhanh việc điều Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học trị gò TC giai đoạn chu phẫu KẾT LUẬN Phẫu thuật tim mạch thai kỳ thường không khuyên Tuy nhiên số tình mẹ bị phù phổi cấp, suy tim nặng, tăng áp động mạch phổi nặng tiến triển thai kỳ, tổn thương van tim xấu thực nong van qua da cần mổ tim hở THNCT nhằm mục đích ưu tiên cứu sống mẹ Thời điểm mổ tim lý tưởng tháng thai kỳ Tỷ lệ tử vong cho thai nhi cao hậu q trình THNCT Một số biện pháp để giảm thiểu nguy tử vong cho thai nhi là: Tối ưu hóa tình trạng huyết động cung lượng tim mẹ sau mổ Rút ngắn tối đa thời gian chạy THNCT Trong trình chạy THNCT trì lưu lượng bơm cao > 3lít/phút; huyết áp trung bình 70 mmHg, trì bình nhiệt Theo dõi gò tử cung nhịp tim thai suốt trình mổ 24 sau mổ để có biện pháp xử trí đắn trước dẫn đến suy thai Dường nhóm thuốc chẹn kênh calci có hiệu tác dụng phụ điều trị trị gò TC bệnh nhân nhóm nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Bracero LA, Leikin E, Kirshenbaum N, Tejamin N (1991): Comparison of nifedipine and ritordine for the treatment of preterm labor Am J prenatal; 8: 365 – Cabrol D, Goffinet F, Carbonne B, Dreyfus M, d’Ercole C (2002): Le menace d’accouchement prématuré membrane intacts Recommandations pour la pratique clinique CNGOF J Gynecol Obstet Biol Reprod, 31 suppl au n◦7 Lam MP, Ross K, Johnstone AM (1981): Fetal monitoring during open heart surgery Two cases reports Br J Obstet Gynecology; 88: 669 – 74 Larmon JE, Ross BS, May WL, Dickerson GA, Fisher KG, Morrison JC (1999): Oral nicardipine versus intravenous magnesium sulfate for the treatment of preterm labor Am J Obstet Gynecol; 81: 1432 – Levy DL, (1980): Fetal response to cardiopulmonary bypass Obstet Gynecol; 56: 112 – 115 Macon GA, Sehdow HM, Berlin M, Morgan MA, Berlin JA (1997): Evidence for magnesium sulfate as a tocolytic agent Obstet Gynecol Survey; 52: 652 – Pomini F, Mercogliano D, Cavalleth C (1996): Cardiopulmonary bypass in pregnancy Ann Thoracic Surgeey; 61: 259 – 68 123 Nghiên cứu Y học 124 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Smith CS, Woodland MB (1993): Clinical comparison of oral nifedipine and subcutaneous terbutqline for initial tocolysis Am J perinatal; 10: 280 – Ueland K, Novy M J, Peterson E, Metcalfe M.J (1969): Maternal cardiovascular dynamics IV The influence of gestational age on the maternal cardiovascular response to posture and exercise 10 11 Am J Obstet Gynecology 1969; 104: 856 – 864 Werch A, Lambert HM, Cooley B, Reed CC (1977): Fetal monitoring and maternal open heart surgery South Med J.; 70: 1024 – 1027 Zinik R.S., Brandenburg R.O., Sheldon R (1969): Pregnancy and open heart surgery Circulation, 39 (suppl 39 – 40): 257 – 266 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... pulmonary oedema thành phố thất bại sau phẫu thuật tim MỞ ĐẦU kín nong van Đánh giá tình trạng hẹp van Tại nước phát triển, hẹp van lá trước mổ chủ yếu dựa vào kết siêu âm khít bệnh lý van tim hậu thấp... gặp tim: đo diện tích van lá, độ chêch áp lực trung phụ nữ có thai Trong số trường bình nhĩ trái – thất trái, áp lực động mạch phổi hợp, hẹp van khít dung nạp thai (ALĐMP), tình trạng máy van van... tĩnh mạch, nhiên phải lưu ý chống định bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nặng (mạch vành, Wolff – Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 20 11 Parkinson-White, hẹp van lá, van