Khảo sát hiệu quả kháng đông qua chỉ số INR ở người cao tuổi được điều trị bằng Acenocoumarol sau phẫu thuật thay van tại viện tim thành phố Hồ Chí Minh

Khảo sát thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị qua chỉ số INR (International Normalised Ratio) và TTR (Time in the therapeutic range) ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được điều trị bằng acenocoumarol sau phẫu thuật thay van tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT HIỆU QUẢ KHÁNG ĐÔNG QUA CHỈ SỐ INR Ở NGƯỜI CAO TUỔI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG ACENOCOUMAROL SAU PHẪU THUẬT THAY VAN TẠI VIỆN TIM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thị Hải Yến**, Nguyễn Văn Trí*, Nguyễn Thanh Vy* TĨM TẮT Mở đầu: Thuốc kháng đơng đường uống định sau phẫu thuật thay van (sinh học, học) Việc dụng thuốc kháng đông người cao tuổi khó đạt hiệu điều trị xuất nhiều biến chứng Mục tiêu: Khảo sát thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị qua số INR (International Normalised Ratio) TTR (Time in the therapeutic range) bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên điều trị acenocoumarol sau phẫu thuật thay van Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Phương pháp: Theo dõi dọc, hồi cứu hàng loạt ca Đối tượng bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên thay van khoảng thời gian từ đầu tháng 01/2012 đến hết tháng 12/2014 Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Kết quả: Có 81 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên với tỉ lệ nam nữ gần tương đương nghiên cứu Tất thay van điều trị chống đông acenocoumarol.Sau tháng theo dõi hậu phẫu, tỉ lệ INR đạt mục tiêu điều trị tính theo kiểu truyền thống 36,2% thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị- TTR- tính theo phương pháp tuyến tính (phương pháp Rosendaal) 35,1% Tỉ lệ TTR hữu hiệu tính theo phương pháp Rosendaal 12% sau tháng theo dõi Nghiên cứu không ghi nhận biến chứng thuyên tắc huyết khối thời gian tháng theo dõi hậu phẫu Có trường hợp xảy biến chứng xuất huyết có liên quan đến kháng đơng chiếm tỉ lệ 6,2% có trường hợp xuất huyết da lan rộng, trường hợp xuất huyết tiêu hóa khơng rõ nguyên nhân, trường hợp xuất huyết u đại tràng lần phẫu thuật, trường hợp tràn máu màng tim trường hợp tràn máu màng phổi INR thời điểm xảy biến cố xuất huyết cao vượt mục tiêu điều trị (ca 1=7,02; ca 2= 6,2;ca 3= 5;ca 4= 5,63;ca 5= 4,04) Giá trị TTR vào thời điểm xảy biến cố không đạt (ca 1: 35%; ca 2: 20%; ca 3: 17%, ca 4: 16%, ca 5: 7%) Không ghi nhận trường hợp tử vong xuất huyết thời gian nghiên cứu Các biến chứng xảy khoảng thời gian tháng sau phẫu thuật Khảo sát cụ thể hơn, nghiên cứu ghi nhận giá trị TTR trung bình nhóm có biến chứng nhóm khơng biến chứng 14,67% 41,89% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,02) Kết luận: Tỉ lệ INR đạt mục tiêu điều trị bệnh nhân cao tuổi điều trị chống đông acenocoumarol thời gian tháng sau phẫu thuật thay van Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh khơng cao dù tính theo kiểu truyền thống hay theo phương pháp tuyến tính, gọi phương pháp Rosendaal Tuy khơng ghi nhận trường hợp kẹt van hay thuyên tắc huyết khối não ngoại biên suốt thời gian theo dõi, nghiên cứu ghi nhận có trường hợp có biểu xuất huyết liên quan kháng đông Nghiên cứu cho thấy INR cao yếu tố liên quan đến xuất huyết tình trạng INR khơng đạt khiến thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị thấp yếu tố xuất trường hợp có biến chứng dùng kháng đơng Vì thế, việc theo dõi điều trị kháng đông nhằm đảm bảo INR ổn định mục tiêu điều trị cần quan tâm chặt chẽ để công tác chăm sóc người bệnh cao tuổi có sử dụng kháng đông sau phẫu thuật thay van đạt kết tốt Từ khóa: người cao tuổi, phẫu thuật thay van tim, điều trị với acenocoumarol, thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị * Bộ môn Lão khoa, Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Thị Hải Yến ĐT: 0989951480 Tim Mạch Email: haiyen_nguyen2000@yahoo.com 273 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 ABSTRACT EVALUATION OF ANTICOAGULATION EFFICACY THROUGH INR VALUES IN THE ELDELY ANTICOAGULATED BY ACENOCOUMAROL AFTER VALVULAR REPLACEMENT AT HOCHIMINH HEART INSTITUTE Nguyen Thị Hai Yen, Nguyen Van Tri, Nguyen Thanh Vy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 273 - 279 Background: The oral anticoagulants are usually indicated after the valve replacement surgery The use of anticoagulants in the elderly seems difficult to achieve therapeutic effect as well as appear more complications Objectives: Evaluation of the efficacy of anticoagulation by INR (International Normalized Ration) and TTR (Time in the therapeutic range) values in patients aging 60 and above who are anticoagulated by acenocoumarol after valvular replacement at Hochiminh Heart Institute Methods: Follow-up, serial-case, retrospective study for patients aging 60 and above undergoing valvular replacement at Hochiminh Heart Institute from JANUARY 2012 to DECEMBER 2014 Results: Included in the study are 81 patients, nearly equal sexually, all of whom were anticoagulated by acenocoumarol By months after surgical intervention, TTR calculated by traditional method is 36.2% and TTR 35.1% if calculated by interpolar linear method (Roosendaal method) Besides, according to Roosendaal method, TTR efficiency- i.d percentage of TTR above 60%- is 23% and 12% by month and months after surgery, respectively Thrombosis including peripheral venous thrombosis, cerebral ischemia and prosthetic thrombosis did not happen during this period Bleeding was observed in patients (6.2%) including chest ecchymosis, lower hemorrhage with unknown origin, intra-tumoral bleeding in a patient with sigmoidal tumor, hemothorax and cardiac tamponade On further analysis, INR were all over target by the time when these complications happened (case 1=7.02; case 2= 6.2; case 3= 5; case 4= 5.63; case 5= 4.04) All the events came by month after surgical intervention TTR values by the time of complication were all below 60% (case 1: 35%; case 2: 20%; case 3: 17%, case 4: 16%, case 5: 7%) Mortality was 0% during the whole period While comparing TTR values in the hemorrhage and the non-hemorrhage group, which were respectively 14.67% and 41.89%, we found a significantly statistical difference with p=0.02 Conclusion: In summary, the percentage of INR”in target” in the elderly patients taking acenocoumarol by months after heart valve replacement at Hochiminh Heart Institute is low irrespective of the calculating method (traditional or Roosendaal) Although no thrombosis is noted, there are patients with hemorrhage induced by anticoagulation According to the study, high INR and low TTR may be risk factors for hemorrhage As a result, a close follow-up of all patients anticoagulated by vitamin K antagonist in order to maintain an” in target” INR as well as an efficient TTR is mandatory to improve post-surgical treatment in the elderly after valvular replacement Keywords: elderly, valvular replacement, acenocoumarol, time in the therapeutic range (TTR) học trừ có chống định đặc biệt Do ĐẶT VẤN ĐỀ đặc điểm đa bệnh, đa trị liệu, kèm theo chế độ Ngày nay, tuổi thọ người dân Việt Nam dinh dưỡng khó tuân thủ tình trạng suy giảm ngày cao, với cải tiến vượt bậc chức gan thận tuổi cao, việc sử dụng y học, số lượng bệnh nhân cao tuổi thuốc chống đông người cao tuổi khó đạt định can thiệp phẫu thuật ngày nhiều hiệu tối ưu xuất độ xuất huyết nội Cho đến tại, thuốc chống đông kháng sọ tăng cao so người trẻ (0,4-2% năm)(2,3,10) vitamin K định cho hầu hết trường hợp thay van bao gồm van sinh học lẫn van 274 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Nếu số INR (International Normalised Ratio) từ nhiều năm qua sử dụng để đánh giá mức độ kháng đông thời điểm mối tương quan chặt chẽ với biến cố xuất huyết thuyên tắc huyết khối, đời số TTR (Time in the Therapeutic Range) gọi Thời gian kháng đơng đạt mục tiêu điều trị, giúp nhìn tổng thể q trình điều trị kháng đơng(1,6) Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu hiệu kháng đơng qua số TTR đa số tính theo kiểu truyền thống không nghiên cứu riêng lẻ người cao tuổi Có nhiều nghiên cứu nước ngồi liên quan đến hiệu kháng đông TTR người cao tuổi chênh lệch tuổi thọ, điều kiện chăm sóc y tế, thuốc kháng đơng sử dụng (warfarin fluindione với hiệu ổn định chi phí điều trị cao so với người dân nước phát triển ) khiến áp dụng kết nghiên cứu Việt Nam(8) đến hết tháng 12/2014 Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Vì thế, nghiên cứu tiến hành nhằm mục tiêu khảo sát hiệu điều trị kháng đông người cao tuổi điều trị acenocoumarol- thuốc chống đông kháng vitamin K sử dụng phổ biến Việt Namsau phẫu thuật thay van Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Nghiên cứu hướng đến việc tính TTR theo phương pháp tuyến tính, gọi phương pháp Rosendaal mà nước phát triển sử dụng khảo sát biến chứng kháng đông mối tương quan với thời gian kháng đơng đạt mục tiêu điều trị Từ đó, chúng tơi hy vọng cung cấp số thơng tin hữu ích giúp cho bác sĩ điều trị Viện Tim nói riêng bác sĩ nội tim mạch nói chung cơng tác chăm sóc điều trị kháng đơng bệnh nhân cao tuổi sách lưu phòng kế hoạch tổng hợp ghi ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU máu bảo tồn có trường hợp ghi nhận cản âm Đối tượng nghiên cứu nhĩ trái gợi ý huyết khối nhĩ trái Hơn nửa Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên thay van khoảng thời gian từ đầu tháng 01/2012 số bệnh nhân mẫu nghiên cứu có chức Tim Mạch Thay van lần đầu Điều trị acenocoumarol Tiêu chuẩn loại trừ Có sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu Số lần thử INR < lần tháng Phương pháp nghiên cứu Mẫu chọn theo cách thuận tiện, liên tục, dựa vào danh sách bệnh nhân phòng kế hoạch tổng hợp Viện Tim cung cấp Sau tiến hành lập đề cương nghiên cứu, bắt đầu trình chọn mẫu việc tra cứu hồ sơ bệnh án theo danh sách bệnh nhân bệnh van tim, từ 60 tuổi trở lên, phẫu thuật khoảng thời gian từ tháng năm 2012 đến 31 tháng 12 năm 2014 theo danh sách phòng kế hoạch tổng hợp Viện Tim cung cấp Do danh chẩn đoán nên phải tiến hành công tác loại trừ trường hợp phẫu thuật tạo hình van Các trường hợp bệnh nhân điều trị kháng đông warfarin có sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu khơng thuộc phạm vi nghiên cứu KẾT QUẢ Có 81 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Tuổi trung bình 65,47 ±5,02 với tỉ lệ hai giới gần tương đương (35 nam 46 nữ) Đa số bệnh nhân đánh giá suy tim độ II theo NYHA (84%) Phần lớn (64,5%) không rung nhĩ trước phẫu thuật không cần sử dụng kháng đông trước mổ Hầu hết bệnh nhân có phân suất tống thận tính eGFR giảm 60ml/ phút không trường hợp 60%) theo phương pháp Rosendaal nghiên cứu 23,5%; 19,4%; 12% ba thời điểm tháng, tháng tháng hậu phẫu Sự khác biệt tỉ lệ TTR hữu hiệu khơng có ý nghĩa thống kê (p 0,09) Tỉ lệ thấp so với thiết kế nghiên cứu tương tự tác giả Lale Dinc Asarcikli với tỉ lệ TTR hữu hiệu 48%(1) Ngoài ra, theo nghiên cứu bệnh nhân rung nhĩ dự phòng đột quỵ tác giả Jeffrey S.Dlott cộng sự, tỉ lệ TTR hữu hiệu ngày tăng theo thời gian theo dõi Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê theo dõi lâu dài với tỉ lệ TTR hữu hiệu từ 47% lên 54% sau tháng Tuy nhiên, sai sót chọn mẫu, cỡ mẫu không lớn ảnh hưởng lên kết Bàn biến chứng liên quan kháng đông, gần khơng có trường hợp kẹt van ghi nhận suốt thời gian tháng theo dõi Các vấn đề thuyên tắc huyết khối ngoại biên hay nhồi máu não không ghi nhận dù tỉ lệ INR đạt mục tiêu điều trị thấp Kết gần giống nghiên cứu liên quan kháng đông số TTR tiến hành khoảng 200 bệnh nhân theo dõi điều trị kháng đông ngoại trú bệnh viện Tim Tâm Đức(2) Theo nghiên cứu bệnh viện Tâm Đức, nguyên nhân khiến bệnh nhân điều trị kháng vitamin K phòng khám phải nhập viện lại biến chứng huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc huyết khối buồng tim chiếm tỉ lệ thấp (1,5%) So với nghiên cứu tác giả Nguyễn Quốc Kính bệnh nhân thay van, tỉ lệ biến chứng thuyên tắc huyết khôi 7,5% có Tim Mạch Nghiên cứu Y học trường hợp tử vong nhồi máu não trường hợp phải mổ cấp cứu kẹt van(2) Ở số nghiên cứu nước nghiên cứu AuriculA Thụy Điển, tần suất xuất biến chứng thuyên tắc huyết khối không cao Dĩ nhiên, điều kiện theo dõi điều trị kháng đông tốt kết hợp với trình độ hiểu biết khả tự theo dõi sức khỏe thân người dân Bắc Âu, tai biến có liên quan đến điều trị kháng đông thấp nhiều so với tình hình nước(9).Tuy nhiên, thời gian nghiên cứu ngắn hạn chế cỡ mẫu, nghiên cứu bỏ sót trường hợp tai biến huyết khối có liên quan thật đến vấn đề điều trị kháng đông Không trường hợp xuất huyết não ghi nhận nghiên cứu Có trường hợp xuất huyết khối u bệnh nhân bị u đại tràng phẫu thuật nhiều năm trước Xuất huyết tháng sau phẫu thuật thay van xảy bệnh nhân nhập cấp cứu với INR lên đến 6,2 Bệnh nhân chuyển khẩn bệnh viện Chợ Rẫy để phẫu thuật sau tiêm vitamin K cầm máu Bệnh nhân này, sau phẫu thuật tiêu hóa ổn định, quay lại Viện Tim theo dõi ngoại trú tái khám Bệnh nhân có yếu tố thuận lợi số 81 trường hợp nghiên cứu nên dựa vào để đưa kết luận mà ghi nhận ca lâm sàng có biến chứng riêng lẻ Liên quan đến biến chứng xuất huyết, có trường hợp xuất huyết tiêu hóa tự cầm INR #4-5 mà khơng có thương tổn thực thể đường tiêu hóa trường hợp bầm lan rộng ngực sau phẫu thuật bệnh nhân có INR khơng ổn định thời gian hậu phẫu Trường hợp sau liên quan đến thao tác phẫu thuật kháng đông heparin sử dụng phẫu thuật sau phẫu thuật bệnh nhân nằm hồi sức Hiện tượng chảy máu chân chảy máu mũi không ghi nhận dù số ca xuất huyết da niêm thực tế nhiều thoáng qua nên thân bệnh nhân bác sĩ không lưu ý, biến chứng chảy máu 277 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Một thao tác sau phẫu thuật tim thao tác rút điện cực tạm thời gây tràn máu màng tim Tuy nhiên, không ghi nhận biến chứng nghiên cứu không trường hợp bị chèn ép tim cấp sau rút điện cực điện cực rút INR khoảng để giảm thiểu tai biến chảy máu Những trường hợp khó rút điện cực, đích thân phẫu thuật viên ca mổ rút Nếu q khó, chúng tơi thường cắt ngang gốc điện cực thay cố rút bỏ để gây xuất huyết Sau loại trừ vấn đề máu cũ màng tim, màng phổi phải dẫn lưu thường liên quan đến mổ chảy máu dùng kháng đông (bệnh nhân rút ống dẫn lưu sớm, máu cũ sót lại khoang màng tim, màng phổi gây phản ứng bệnh nhân xuất huyết giai đoạn tác dụng heparin sau phẫu thuật ), nghiên cứu nhận thấy có trường hợp phải nhập viện lại để dẫn lưu máu màng tim dẫn lưu màng phổi có liên đến kháng đông xuất muộn huyết khối thời gian theo dõi có trường hợp xảy biến chứng xuất huyết có liên quan đến kháng đông với tỉ lệ 6,2% Không ghi nhận trường hợp tử vong xuất huyết thời gian nghiên cứu.TTR trung bình nhóm có biến chứng (14,67%) thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng biến chứng (41,89%) (p=0,02) Không trường hợp xảy biến chứng xuất huyết có TTR hữu hiệu vào thời điểm xảy biến cố (ca 1: 35%; ca 2: 20%; ca 3: 17%, ca 4: 16%, ca 5: 7%).Thời điểm xảy biến cố xuất huyết ghi nhận INR cao mục tiêu điều trị (ca 1=7,02; ca 2= 6,2;ca 3= 5;ca 4= 5,63;ca 5= 4,04) Một điểm đáng lưu ý tầm soát thời điểm xảy biến chứng, nghiên cứu nhận thấy biến chứng xảy INR cao mục tiêu điều trị đa số bệnh nhân gặp biến chứng xuất huyết có TTR trung bình tỉ lệ đạt TTR thấp có ý nghĩa vào thời điểm tháng sau phẫu thuật Điều giúp khẳng định mối liên quan INR, TTR biến chứng liên quan kháng đông LỜI CÁM ƠN KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 81 trường hợp bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên điều trị acenocoumarol sau phẫu thuật thay van Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh thời gian từ tháng năm 2012 đến tháng 12 năm 2014, chúng tơi kết luận giá trị TTR trung bình mẫu nghiên cứu tính theo phương pháp Rosendaal phương pháp truyền thống 35,1% 36,2%, thấpso với nghiên cứu tương tự giới Tỉ lệ TTR hữu hiệu tính theo phương pháp Rosendaal 23% 12% sau tháng sau tháng hậu phẫu Không ghi nhận biến chứng thuyên tắc 278 Tóm lại, bác sĩ điều trị cần thận trọng chỉnh liều kháng đông bệnh nhân cao tuổi sau thay van, đặc biệt lưu ý trì ổn định số INR theo mục tiêu điều trị, để đảm bảo thời gian kháng đông đạt mục tiêu- TTR- hữu hiệu nhằm nâng cao hiệu điều trị kháng đông tránh tai biến Chúng xin chân thành cảm ơn Viện Tim bác sĩ bệnh viện Viện Tim Tp Hồ Chí Minh hỗ trợ chúng tơi hồn thành đề tài nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO AsarcıklıLale D, Taner Ş, Esra İ, et al (2013)”Time in Therapeutic Range (TTR) Value of Patients who use Warfarin and Factors which Influence TTR”, Journal of American College of Cardiology, 62(18-S2):C127-C128 Hylek EM (2003),”Complications of oral anticoagulant therapy: bleeding and nonbleeding, rates and risk factors”, Seminar of Vascular Medecine, 3(3):271-8 Katherine WP, Jack A (2008),”Outpatient managementof oral vitamin K antagonist therapy: Defining and measuring highquality management”, Expert Revision Cardiovascular Therapy, 6(1):57-70 Nguyễn Quốc Kính, Lê Ngọc Thành (2006),”Bước đầu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn xử trí tắc nghẽn van tim học huyết khối", Y học Việt nam- tập 323- số 6- năm 2006 Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011),”Đánh giá hiệu điều trị thuốc chống đông kháng Vitamin K bệnh nhân sau thay van tim học”, Tạp chí Y học Việt Nam số Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJM, et al (1997),”A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulation therapy”, Thrombosis and Haemostasis 69 (3) 236239 Sotelo MM, Rich MW, Harper GM (2014),”Valvular disease”, Geriatrics Current Diagnosis and Treatment, LANGE 2nd edition April 15, 2014:213-221 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 10 Tsuyoshi K and Sary FA (2013),”Anticoagulation for Prosthetic Valves”, Thrombosis, Volume 2013, Article ID 346752 Wieloch M1, Själander A, Frykman V, et al (2011),”Anticoagulation control in Sweden: reports of time in therapeutic range, major bleeding, and thrombo-embolic complications from the national quality registry AuriculA”, European Heart Journal, 32(18):2282-9 Yazdanyar A, Anne BN, (2009),”The Burden of Cardiovascular Disease in the Elderly: Morbidity, Mortality, and Costs”, Clinical Geriatric Medecine, 25(4): 563–vii Tim Mạch Nghiên cứu Y học Ngày nhận báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 17/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 279 ... biến chứng liên quan kháng đông LỜI CÁM ƠN KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 81 trường hợp bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên điều trị acenocoumarol sau phẫu thuật thay van Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh thời gian... phố Hồ Chí Minh Vì thế, nghiên cứu tiến hành nhằm mục tiêu khảo sát hiệu điều trị kháng đông người cao tuổi điều trị acenocoumarol- thuốc chống đông kháng vitamin K sử dụng phổ biến Việt Namsau... ổn định số INR theo mục tiêu điều trị, để đảm bảo thời gian kháng đông đạt mục tiêu- TTR- hữu hiệu nhằm nâng cao hiệu điều trị kháng đông tránh tai biến Chúng xin chân thành cảm ơn Viện Tim bác