Đánh giá kết quả điều trị hồi sức sau phẫu thuật thay van hai lá tại đơn vị phẫu thuật tim mạch lồng ngực bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - Phòng Đào tạo Sau đại học, trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Em học viên Vũ Trọng Hoàn, học viên lớp chuyên khoa II khóa 11 chuyên ngành Nội khoa – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Em xin cam đoan cơng trình nghiên cứu mà em tham gia Các số liệu luận văn hoàn toàn trung thực, khách quan chưa đăng tải tài liệu khoa học Thái Nguyên, ngày… tháng 05 năm 2018 Học viên Vũ Trọng Hoàn DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI VHL : Van hai VBL : Van ba VĐMC : Van động mạch chủ VĐMP : Van động mạch phổi ĐMP : Động mạch phổi ĐMC : Động mạch chủ NMCT : Nhồi máu tim HHL : Hẹp hai HoHL : Hở hai HoBL : Hở ba TLT : Thông liên thất TLN : Thông liên nhĩ ĐMV : Động mạch vành HA : Huyết áp động mạch LL : Liều lượng THA : Tăng huyết áp NKQ : Ống nội khí quản CVP : Áp lực tĩnh mạch trung tâm ECG : Điện tâm đồ XQ : X-quang ĐGĐ : Điện giải đồ APTT : Thời gian thromboblastin AL : Áp lực BN : Bệnh nhân DL : Dẫn lưu CO : Cung lượng tim ALMM : Áp lực mao mạch TM : Tĩnh mạch CPB : Tuần hoàn thể BTĐ : Bơm tiêm điện NT : Nhĩ trái RN : Rung nhĩ KSĐ : kháng sinh đồ KS : kháng sinh TC : Tiểu cầu TMC : Tiêm tĩnh mạch chậm NNTT : Nhịp ngoại tâm thu TKMP : Tràn khí màng phổi ĐTĐ : Đái tháo đường MỤC LỤC MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1.Khái niệm 1.2 Cấu tạo hoạt động máy van hai .3 1.2.1 Vòng van hai 1.2.2 Hai van 1.2.3 Dây chằng cột (Tổ chức van) 1.2.4 Lỗ van hai .6 1.2.5 Động lực van hai 1.3 Sinh lý bệnh bệnh van hai .7 1.3.1 Hẹp van hai .7 1.3.2 Hở van hai 1.4 Chẩn đoán bệnh van hai 10 1.4.1 Chản đoán hẹp van hai lá[9] .10 1.4.2 Chẩn đoán hở van hai lá[10] 17 Chương 42 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.2 Địa điểm nghiên cứu thời gian nghiên cứu 42 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 42 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 42 2.2.3 Kế hoạch nghiên cứu 42 2.3 Phương pháp nghiên cứu 42 2.3.1 Phương pháp thiết kế nghiên cứu 42 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 43 2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 43 2.4 Các tiêu nghiên cứu 43 2.4.1 Thông tin chung 43 2.4.2 Các tiêu để mô tả rối loạn thường gặp 44 2.4.3 Các tiêu đánh giá kết điều trị .45 2.4.4 Các tiêu ảnh hưởng đến kết điều trị .45 2.5 Xử lý số liệu 46 2.6 Đạo đức nghiên cứu 46 Chương 47 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .47 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .47 3.1.1 Đặc điểm tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 47 3.1.2 Đặc điểm giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu 47 3.1.3 Tình trạng suy tim trước mổ .47 3.1.4 Đặc điểm loại phẫu thuật phương pháp phẫu thuật 47 3.2 Các rối loạn thường gặp 48 3.2.1 Thời gian thở máy 48 3.2.2 Rối loạn Toan – Kiềm .48 3.2.3 Suy tim sau mổ 49 3.2.4 Chức thận rối loạn điện giải 51 3.2.5 Tình trạng suy đa tạng sau mổ 52 3.2.6 Rối loạn nhịp tim sau mổ 52 3.2.7 Nhiễm trùng sau mổ 53 3.3 Đánh giá KQĐT phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến KQĐT 53 3.3.1 Thời gian thở máy 53 3.3.2 Rối loạn Toan – Kiềm .54 3.3.3 Suy tim sau mổ 56 3.3.4 Rối loạn điện giải sau mổ 56 3.3.5 Rối loạn nhịp sau mổ 57 3.3.6 Tình trạng nhiễm trùng sau mổ 57 3.3.7 tình trạng suy tạng sau mổ 58 3.4 Đánh giá tổng thể thời điểm kết thúc điều trị hồi sức 58 Chương 59 BÀN LUẬN .59 Chương 60 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ .60 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1.Khái niệm 1.2 Cấu tạo hoạt động máy van hai .3 1.2.1 Vòng van hai 1.2.2 Hai van 1.2.3 Dây chằng cột (Tổ chức van) 1.2.4 Lỗ van hai .6 1.2.5 Động lực van hai 1.3 Sinh lý bệnh bệnh van hai .7 1.3.1 Hẹp van hai .7 1.3.2 Hở van hai 1.4 Chẩn đoán bệnh van hai 10 1.4.1 Chản đoán hẹp van hai lá[9] .10 1.4.1.1 Lâm sàng hẹp van haai 10 1.4.1.2 Cận lâm sàng hẹp van hai 12 1.4.1.3 Chản đoán hẹp van hai 14 1.4.1.4 Điều trị hẹp van hai .14 1.4.2 Chẩn đoán hở van hai lá[10] 17 1.4.2.1 Lâm sàng hở van hai 17 1.4.2.2 Cận lâm sàng hở van hai 18 1.4.2.3 Điều trị hở hai 20 Chương 42 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.2 Địa điểm nghiên cứu thời gian nghiên cứu 42 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 42 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 42 2.2.3 Kế hoạch nghiên cứu 42 2.3 Phương pháp nghiên cứu 42 2.3.1 Phương pháp thiết kế nghiên cứu 42 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 43 2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 43 2.4 Các tiêu nghiên cứu 43 2.4.1 Thông tin chung 43 2.4.2 Các tiêu để mô tả rối loạn thường gặp 44 2.4.2.1 Các tiêu đánh giá tình trạng rối loạn toan kiềm 44 2.4.2.2 Các tiêu đánh giá tình trạng suy tim sau mổ 44 2.4.2.3 Các tiêu đánh giá tình trạng rối loạn nhịp 44 2.4.2.4 Các tiêu đánh giá tình trạng rối loạn điện giải .44 2.4.2.5 Các tiêu đánh giá tình trạng nhiễm trùng sau mổ 44 2.4.2.6 Các tiêu đánh giá tình trạng suy đa tạng sau mổ 44 2.4.3 Các tiêu đánh giá kết điều trị .45 2.4.3.1 Tiêu chí đánh giá kết điều trị tốt 45 2.4.3.2 Tiêu chí đánh giá kết điều trị không tốt 45 2.4.3.3 Tiêu chí đánh giá kết điều trị chung 45 2.4.4 Các tiêu ảnh hưởng đến kết điều trị .45 2.5 Xử lý số liệu 46 2.6 Đạo đức nghiên cứu 46 Chương 47 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .47 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .47 3.1.1 Đặc điểm tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 47 3.1.2 Đặc điểm giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu 47 3.1.3 Tình trạng suy tim trước mổ .47 3.1.4 Đặc điểm loại phẫu thuật phương pháp phẫu thuật 47 3.2 Các rối loạn thường gặp 48 3.2.1 Thời gian thở máy 48 3.2.1.1 Thời gian thở máy sau mổ theo nhóm tuổi 48 3.2.1.2 Thời gian thở máy theo đặc điểm bệnh nhân 48 3.2.2 Rối loạn Toan – Kiềm .48 3.2.3 Suy tim sau mổ 49 3.2.3.1 Huyết động suy tim sau mổ 49 3.2.3.2 Mức độ suy tim sau mổ[14] 50 3.2.3.3 Sử dụng vận mạch .50 3.2.4 Chức thận rối loạn điện giải 51 3.2.5 Tình trạng suy đa tạng sau mổ 52 3.2.6 Rối loạn nhịp tim sau mổ 52 3.2.7 Nhiễm trùng sau mổ 53 3.3 Đánh giá KQĐT phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến KQĐT 53 3.3.1 Thời gian thở máy 53 3.3.2 Rối loạn Toan – Kiềm .54 3.3.3 Suy tim sau mổ 56 3.3.3.1 ảnh hưởng tuổi lên kết điều trị .56 3.3.3.2 ảnh hưởng phẫu thuật phối hợp lên kết điều trị .56 3.3.3.3 ảnh hưởng suy tim trước mổ đến kết điều trị .56 3.3.4 Rối loạn điện giải sau mổ 56 3.3.5 Rối loạn nhịp sau mổ 57 3.3.6 Tình trạng nhiễm trùng sau mổ 57 3.3.7 tình trạng suy tạng sau mổ 58 3.4 Đánh giá tổng thể thời điểm kết thúc điều trị hồi sức 58 Chương 59 BÀN LUẬN .59 Chương 60 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ .60 DANH MỤC HÌNH MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1.Khái niệm 1.2 Cấu tạo hoạt động máy van hai .3 1.2.1 Vòng van hai 1.2.2 Hai van 1.2.3 Dây chằng cột (Tổ chức van) 1.2.4 Lỗ van hai .6 1.2.5 Động lực van hai 1.3 Sinh lý bệnh bệnh van hai .7 1.3.1 Hẹp van hai .7 1.3.2 Hở van hai 1.4 Chẩn đoán bệnh van hai 10 1.4.1 Chản đoán hẹp van hai lá[9] .10 1.4.1.1 Lâm sàng hẹp van haai 10 1.4.1.2 Cận lâm sàng hẹp van hai 12 1.4.1.3 Chản đoán hẹp van hai 14 1.4.1.4 Điều trị hẹp van hai .14 1.4.2 Chẩn đoán hở van hai lá[10] 17 1.4.2.1 Lâm sàng hở van hai 17 1.4.2.2 Cận lâm sàng hở van hai 18 1.4.2.3 Điều trị hở hai 20 Chương 42 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.4.3 Các tiêu đánh giá kết điều trị 2.4.3.1 Tiêu chí đánh giá kết điều trị tốt * Thời gian thở máy rối loạn toan kiềm: - Kết xét nghiệm khí máu trở bình thường - Rút ống NKQ vòng 48h, thời gian thở máy trung bình 48h * Các tiêu đánh giá tình trạng suy tim sau mổ - Tình trạng suy tim cải thiện lâm sàng: Bệnh nhân hết phù, khơng khó thở, phổi hết rale, huyết động ổn định, CVP từ 8-12, giảm liều cắt vận mạch - Các xét nghiệm: Đánh giá chức tim EF, ProBNP cải thiện bình thường - Mức độ suy tim theo NYHA[14] * Các tiêu đánh giá tình trạng rối loạn nhịp - Bệnh nhân khơng cịn tình trạng rối loạn nhịp * Các tiêu đánh giá tình trạng rối loạn điện giải - Bệnh nhân hết tình trạng rối loạn điện giải, xét nghiệm điện giải trở bình thường * Các tiêu đánh giá tình trạng nhiễm trùng sau mổ - Lâm sàng bệnh nhân hết sốt - CLS: số (bạch cầu máu ngoại vi, CRP, PCT) trở bình thường * Các tiêu đánh giá suy đa tạng sau mổ - Theo thang điểm SOFA[15] 2.4.3.2 Tiêu chí đánh giá kết điều trị khơng tốt Ngược lại với tiêu đánh giá kết tốt tiêu không tốt 2.4.3.3 Tiêu chí đánh giá kết điều trị chung - Thời gian nằm điều trị hồi sức trung bình: khoảng thời gian kể từ bệnh nhân khỏi phòng mổ phòng hồi sức đến bệnh nhân kết thúc điều trị hồi sức (Ngày) - Bệnh nhân hết rối loạn 2.4.4 Các tiêu ảnh hưởng đến kết điều trị - Tuổi 45 - Giới tính - Các bệnh kèm theo (THA - ĐTĐ) - Nhiều phẫu thuật (Phẫu thuật kèm theo với thay van hai lá) - Thời gian tuần hoàn thể 2.5 Xử lý số liệu - Các kết thu thập được nhập phần mềm epidata 3.1 phân tích theo phương pháp thống kê y học phần mềm IPSS 18,0 với p < 0,05 có ý nghĩa thống kê - Thuật toán t – test: dùng để so sánh hai giá trị trung bình biến định lượng - Test ANOVA dùng để so sánh ≥ giá trị trung bình biến định lượng phân bố liệu chuẩn Test Kruskal wallis phân bố liệu không chuẩn (Phân bố liệu phân định so sánh độ lệch độ gù thông qua kiểm định Skewness/Kurtorsis test) - Test χ2 (khi bình phương): so sánh khác biệt biến định tính 2.6 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành sau Hội đồng khoa học thẩm định đề cương nghiên cứu, lãnh đạo Nhà trường (Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên) duyệt cho phép tiến hành triển khai đề tài nghiên cứu thực tiễn Đề tài thông qua hội đồng khoa học hội đồng Y đức trường Đại học Y Dược Thái nguyên - Nghiên cứu triển khai tiến hành sau báo cáo thảo luận nội dung nghiên cứu với lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú thọ, lãnh đạo Trung tâm Tim mạch lãnh đạo Đơn vị phẫu thuật Tim mạch lồng ngực thuộc bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, Ban Lãnh đạo Bệnh viện, trung tâm, đơn vị cho phép thực - Mọi thơng tin thu thập có liên quan đến đối tượng nghiên cứu giữ bí mật - Đối tượng nghiên cứu biết rõ mục đích, yêu cầu, lợi ích nghiên cứu, chấp thuận, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu có quyền từ chối tham gia có bất đồng quan điểm - Các số liệu phục vụ cho mục đích nghiên cứu chăm sóc sức khỏe bệnh nhân, khơng phục vụ cho mục đích khác 46 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1.1: Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu Nhóm tuổi (năm) < 60 ≥60 ± SD Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Tối thiểu – Tối đa Nhận xét: 3.1.2 Đặc điểm giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1.2: Đặc điểm giới bệnh nhân nghiên cứu Giới Nam Nữ Tổng Nhận xét: Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) 3.1.3 Tình trạng suy tim trước mổ Bảng 3.1.3 Tình trạng suy tim trước mổ Suy tim trước mổ Suy tim Không suy tim Tổng Nhận xét: Số bệnh nhân Tỉ lệ(%) 3.1.4 Đặc điểm loại phẫu thuật phương pháp phẫu thuật Bảng 3.1.4: Đặc điểm loại phẫu thuật bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Bệnh van hai đơn thuần(N1 ) Van hai + tổn thương van khác(N2) 47 Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Tổng Nhận xét: 3.2 Các rối loạn thường gặp 3.2.1 Thời gian thở máy 3.2.1.1 Thời gian thở máy sau mổ theo nhóm tuổi - BN sau hồi sức tiếp tục thở máy với thơng số trì phịng mổ theo mode thở SIMV Vt: 10ml/kg, TS: 14 l/p FiO2: 60%, PEEP:5 Sau điều chỉnh theo khí máu động mạch Bảng 3.2.1.1: Thời gian thở máy sau mổ theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Thời gian thở máy ngắn Thời gian thở máy dài Thời gian thở máy trung bình 95 HCO3- – 2,5 BE Nhận xét: Bảng 3.2.2.b Tình trạng rối loạn toan kiềm Rối loạn Bệnh nhân Tỷ lệ Toan CH Toan HH Kiềm CH Kiềm HH Nhận xét: 3.2.3 Suy tim sau mổ 3.2.3.1 Huyết động suy tim sau mổ Bảng 3.2.3.1.a: tình trạng suy tim sau mổ Bệnh nhân (n) Tỷ lệ Phù Khó thở HATĐ CVP Pro BNP Phân số tống máu 49 (EF) Nhận xét: Bảng 3.2.3.1b:Tình trạng suy tim sau mổ theo nhóm tuổi Suy tim sau mổ Bệnh nhân Tỷ lệ Ghi < 60 ≥60 Tổng Nhận xét: Bảng 3.2.3.1c: Tình trạng suy tim sau mổ theo nhóm bệnh Suy tim sau mổ Bệnh nhân Tỷ lệ PT van hai đơn PT van hai phối hợp Tổng Nhận xét 3.2.3.2 Mức độ suy tim sau mổ[14] Mức độ suy tim Bệnh nhân Tỷ lệ NYHA I NYHA II NYHA III NYHA VI Tổng Nhận xét: 3.2.3.3 Sử dụng vận mạch A, Theo nhóm tuổi Bảng 3.2.3.3a: Sử dụng vận mạch theo nhóm tuổi Vận mạch 60 có nhiều phẫu thuật phối hợp - Theo tuổi: Bảng 3.3.1.b: Ảnh hưởng tuổi lên thời gian thở máy kết Tốt Không tốt p n TL(%) n TL(%) Nh tuổi >60 tuổi < 60 tuổi Tổng Nhận xét: -Theo phẫu thuật phối hợp Bảng 3.3.1.c: Ảnh hưởng phẫu thuật phối hợp lên thời gian thở máy Kết Tốt Không tốt n TL p n TL Nhóm bệnh PT van hai đơn PT van hai phối hợp Tổng Nhận xét: 3.3.2 Rối loạn Toan – Kiềm * Kết điều trị: Với tiêu chí khí máu ĐM bình thường sớm trước 72h Bảng 3.3.2.a Kết điều trị RL toan – kiềm Bệnh nhân Tỷ lệ Tốt Chưa tốt Tổng Nhận xét: *Các yếu tố ảnh hưởng: thời gian tuần hoàn thể ngắn 80 phút 54 Bảng 3.3.2.b: ảnh hưởng THNCT lên RL toan kiềm Kết TG THNCT Ngắn(80’) Tổng Nhận xét: Tốt n TL 55 Không tốt n TL p 3.3.3 Suy tim sau mổ * Kết điều trị: với tiêu chí giảm cắt vận mạch Bảng 3.3.3: KQĐT suy tim sau mổ SLBN KQĐT Tốt Chưa tốt Tổng Bệnh nhân Tỷ lệ Nhận xét: *Các yếu tố ảnh hưởng: tuổi, nhiều loại PT kèm theo, Suy tim trước mổ 3.3.3.1 ảnh hưởng tuổi lên kết điều trị Kết Nh tuổi >60 tuổi < 60 tuổi Tổng Tốt n Không tốt n TL(%) TL(%) p 3.3.3.2 ảnh hưởng phẫu thuật phối hợp lên kết điều trị Kết Tốt Không tốt n TL p n TL Nhóm bệnh PT van hai đơn PT van hai phối hợp Tổng Nhận xét 3.3.3.3 ảnh hưởng suy tim trước mổ đến kết điều trị Kết Tốt Không tốt p n TL n TL Suy tim trước mổ Suy tim Không suy tim Tổng Nhận xét: 3.3.4 Rối loạn điện giải sau mổ * Kết điều trị: Với tiêu chí hết tình trạng rối loạn điện giải 56 SLBN KQĐT Tốt Chưa tốt Tổng Bệnh nhân Tỷ lệ Nhận xét: *Các yếu tố gây RL điện giải: Nguồn cung cấp không đủ, dùng thuốc lợi tiểu thải Kali (Furocemide) Xét nghiệm điện giải đồ 4-6h/lần để bù sớm 3.3.5 Rối loạn nhịp sau mổ * Kết điều trị: Với tiêu chí hết tình trạng rối loạn nhịp SLBN KQĐT Tốt Chưa tốt Tổng Bệnh nhân Tỷ lệ Nhận xét: *Các yếu tố có nguy gây rối loạn nhip bệnh nhân sau phẫu thuật thay van hai nói riêng phẫu thuật tim hở nói chung bao gồm: bệnh tim trước mổ, tình trạng rối loạn nhịp tim trước mổ, cách thức thao tác phẫu thuật phẫu thuật viên mổ, tình trạng rối loạn điện giải…Việc điều trị rối loạn nhịp vào kiểu rối loạn xem xét yếu tố nguy để điều chỉnh cho phù hợp theo phác đồ rối loạn nhịp 3.3.6 Tình trạng nhiễm trùng sau mổ * Kết điều trị nhiễm trùng sau mổ: Với tiêu chí hết sốt, xét nghiệm marker nhiễm trùng giới hạn bình thường, cấy máu âm tính SLBN KQĐT Tốt Chưa tốt Tổng Bệnh nhân 57 Tỷ lệ *Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị nhiễm trùng sau mổ gồm mức độ kháng thuốc kháng sinh vi khuẩn chất lượng kháng sinh 3.3.7 tình trạng suy tạng sau mổ * Kết điều trị: tiêu chí đánh giá theo thang điểm SOFA giảm hoạc hết tình trạng suy đa tạng SLBN KQĐT Tốt Chưa tốt Tổng Bệnh nhân Tỷ lệ *Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị suy tạng: tuổi, nhiễm trùng - ảnh hưởng tuổi đến kết điều trị Kết Tốt n TL Nhóm tuổi