ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ hội CHỨNG CHÈN ép KHOANG CẲNG CHÂN SAU CHẤN THƯƠNG tại BỆNH VIỆN VIỆT đức từ 2003 2007

Tuy vậy nếukhông đợc chẩn đoán và điều trị kịp thời thì gãy xơng cẳng chân vẫn có thểgây nên nhiều biến chứng, một trong số đó là hội chứng chèn ép khoang.. Nếu không đợc chẩn đoán sớm v

Đặt vấn đề

Gãy xơng cẳng chân là một chấn thơng ngoại khoa thờng gặp, nó chiếmkhoảng 18% các loại gãy xơng dài [10] Trong 9 tháng đầu năm 2001 tại Bệnhviện Việt Đức gặp 341 cases gãy xơng cẳng chân ở Mỹ theo Thomas Arussell

và J Charles Taylor mỗi năm gặp khoảng 185.000 trờng hợp, nhiều gấp 9 lần

so với gãy xơng đùi [53]

Ngày nay việc chẩn đoán, phân loại và điều trị gãy xơng cẳng chân đã cónhiều tiến bộ, vì vậy việc phục hồi chức năng của gãy xơng cẳng chân sau

điều trị rất tốt, tỷ lệ cắt cụt chi do gãy xơng cẳng chân là rất thấp Tuy vậy nếukhông đợc chẩn đoán và điều trị kịp thời thì gãy xơng cẳng chân vẫn có thểgây nên nhiều biến chứng, một trong số đó là hội chứng chèn ép khoang Đây

là một biến chứng nguy hiểm của gãy xơng cẳng chân, theo nghiên cứu năm

2000 của M.M.Mc Queen P Gaston, C.M Court - Brort - Brown trên 113 bệnhnhân bị hội chứng khoang cấp tính (HCKCT) thì nguyên nhân do gãy xơngcẳng chân là 54 bệnh nhân chiếm 52,2% [38] Nếu không đợc chẩn đoán sớm

và điều trị kịp thời, hội chứng chèn ép khoang do chấn thơng cẳng chân khôngnhững chỉ gây các tổn hại chức năng của cơ, thần kinh mà còn có thể tiến triểnthành các biến chứng nguy hiểm hơn nh suy thận, nhiễm trùng huyết, cắt cụtchi và thậm chí là tử vong [11]; [55]

Việc chẩn đoán xác định HCK ở cẳng chân do chấn thơng ở những bệnhnhân tỉnh táo, hợp tác tốt với thầy thuốc không phải là quá khó Theo đa sốcác tác giả chỉ cần khai thác kỹ tiền sử, khám lâm sàng một cách cẩn thận, có

hệ thống cũng đủ giúp chúng ta chẩn đoán chính xác HCK [5]; [3]; [10];[13]

Đau dữ dội hơn nhiều so với đau do gãy xơng; đau tăng lên khi vận động thụ

động [14] Bắp chân căng cứng; giảm hoặc mất cảm giác Mạch ngoại vi cònhoặc yếu; mất vận động; Da thay đổi màu sắc (hồng hoặc tím) và có các nốtphỏng rộp là những triệu chứng lâm sàng điển hình của hội chứng khoang

Đối với những bệnh nhân không tỉnh táo, bệnh nhân không hợp tác tốt vớithầy thuốc, bệnh nhân là trẻ em hoặc những trờng hợp trên lâm sàng còn nghi ngờthì đo áp lực khoang bằng cột thuỷ ngân của Whitesides, siêu âm doppler, chụp

mạch đóng vai trò hết sức quan trọng, giúp chúng ta trong chẩn đoán xác định hộichứng khoang cấp tính một cách chính xác [3]; [10];[13]; [16]

Phẫu thuật rạch da và cân để giải phóng chèn ép khoang (làm giảm áplực khoang) kết hợp với điều trị căn nguyên là hai vấn đề cơ bản mang tínhnguyên tắc trong điều trị hội chứng khoang do chấn thơng ở cẳng chân [3]; [16];[41]; [47] Theo M.M.Mc Queen, Jchristie, CM Court Brown việc chẩn đoán sớm

và điều trị kịp thời đóng vai trò quyết định trong việc ngăn ngừa các biến chứngxấu của hội chứng khoang cấp tính [37] nhất là biến chứng cắt cụt chi

Tuy vậy trong thực tế hiện nay việc chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời hộichứng khoang cấp tính do chấn thơng cẳng chân ở Việt Nam vẫn còn một sốbất cập nhất là ở các tuyến cơ sở, tỷ lệ cắt cụt chi do hội chứng khoang ở cẳngchân vẫn còn rất cao, năm 1993 tại Bệnh viện Việt Đức tỷ lệ này là 30% [11];năm 2002 là 18,1% [3]

Năm 2002, trong luận văn thạc sỹ y khoa bác sỹ Trần Hùng Cờng đãphần nào đề cập tới các đặc điểm về nguyên nhân, lâm sàng, cận lâm sàng,chẩn đoán điều trị hội chứng khoang cấp tính do chấn thơng ở cẳng chân [3]

Tuy vậy từ đó tới nay y học Việt Nam và thế giới đã có nhiều tiến bộ v ợtbậc trong các lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị hộichứng chèn ép khoang nhất là Hội chứng chèn ép khoang cấp tính sau chấn th-

ơng ở cẳng chân Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tàinày với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có hội chứng chèn ép khoang cẳng chân do chấn thơng.

2 Đánh giá kết quả điều trị hội chứng chèn ép khoang do chấn thơng

ở cẳng chân

Từ kết quả nghiên cứu của đề tài này chúng tôi muốn góp một phần nhỏ

bé của mình vào việc làm phong phú thêm những hiểu biết về bệnh học, đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị Hội chứng chèn ép khoangcẳng chân do chấn thơng, một căn bệnh đang có chiều hớng ngày một gia tăngtại Việt Nam

Chơng 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Tình hình nghiên cứu hội chứng khoang trên thế giới

Trong những năm gần đây ở Việt Nam cũng nh trên thế giới, gãy xơngcẳng chân đang có chiều hớng gia tăng cùng với sự phát triển của các phơngtiện giao thông Đặc biệt là các phơng tiện giao thông tốc độ cao Vì vậy hộichứng khoang do chấn thơng cẳng chân đã đợc quan tâm nghiên cứu một cách

đầy đủ, đặc biệt trên các phơng diện: chẩn đoán, điều trị, xử lý ổ gãy và cáctổn thơng kèm theo (tổn thơng phần mềm, mạch máu, thần kinh ) cũng nhcác di chứng sau điều trị của nó

Năm 1881 Richard Vonvolkmann (Volkmann) đã mô tả tình trạng liệt và

co rút cơ xuất hiện ở các bệnh nhân bị băng bó qúa chặt ở các chi bị chấn th

-ơng [23] Ông cho rằng tình trạng liệt cơ và co rút cơ là do nguồn cung cấpmáu từ động mạch tới các mô cơ bị gián đoạn và tác hại này khởi đầu đợc quykết là do các nẹp đợc sử dụng trong bất động chỗ xơng gãy Tuy nhiên, sau đómột tác giả khác là Thomas lại báo cáo có những bệnh nhân không hề bị gãyxơng và không đặt nẹp vẫn xuất hiện hội chứng Volkmann [41]

Những lý thuyết về tắc tĩnh mạch đã bị Griffiths phê phán mạnh mẽ, tácgiả này cho rằng: Tổn thơng các động mạch kéo theo phản xạ co thắt cácnhánh bên của chúng mới chính là nguyên nhân hàng đầu của tình trạng thiếumáu cục bộ Volkmann [18]; [41]

Năm 1914 Murphy đã mô tả sự gia tăng áp lực trong một khoang cơ đợcbao bọc xung quanh bởi các cân do chảy máu hoặc phù nề chính là nguyênnhân gây thiếu máu cục bộ chèn ép Từ đó ông đề xuất giải pháp dùng các đ -ờng rạch cân để giải phóng áp lực khoang, ngăn ngừa các di chứng liệt và corút co do chèn ép gây ra [23]

Năm 1926 Jepson là ngời đầu tiên chứng minh đợc hiệu quả vợt trội củaviệc rạch cân giải phóng áp lực khoang trong điều trị và ngăn ngừa di chứngVolkmann ở những bệnh nhân bị chấn thơng [23]; [41]

Cùng với những khám phá mới của giải phẫu về các khoang cơ cũng nh

sự phát triển, tiến bộ vợt bậc của các dụng cụ đo áp suất bên trong của các

khoang cơ ngời ta đã nhận thức đợc rằng: Co cơ thiếu máu cục bộ Volkmann

là di chứng của hội chứng chèn ép khoang không đợc điều trị một cách kịpthời [41] Trên cơ sở đó, nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu về hội chứng này

và đã đa ra nhiều thông báo, quan điểm về nguyên nhân bệnh sinh, đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và phơng pháp điều trị hội chứng chèn épkhoang

Theo tuyệt đại đa số các tác giả thì nguyên nhân chính của hội chứngchèn ép khoang là các chấn thơng do tai nạn giao thông, phổ biến là do gãy x-

ơng [33] khoảng 55,1% theo Knopp W [30], trong đó đa số là gãy xơng cẳngchân [24] Trong một nghiên cứu tiến hành năm 2001, Boro C.M và LevinR.G [16] đã cho thấy rằng: trong gãy 1/3 trên xơng chày không thấu khớp, tỷ

lệ hội chứng khoang cấp tính còn cao hơn nhiều, đặc biệt là gãy kín có di lệch.Trong những năm gần đây, ngoài tai nạn giao thông ra thì hội chứng chèn épkhoang còn gặp ở các vận động viên điền kinh, các cầu thủ bóng đá, nguyênnhân là do tập luyện và thi đấu quá mức [61]

Dù nghiên cứu ở những thời điểm khác nhau, với số lợng bệnh nhân khácnhau nhng các tác giả Apleya G [15]; Mubarak S.J [40]; Milford.L [39];Mucha.P [47]; M.M Mc Queen [38] đều có một thống nhất chung là: đauquá mức ở nơi tổn thơng, đau tăng lên khi vận động thụ động, căng cứng cơ,rối loạn cảm giác, mạch ngoại vi còn hoặc yếu, da thay đổi màu sắc (hồnghoặc tím) là những triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán xác định hộichứng chèn ép khoang Khi các dấu hiệu này xuất hiện rõ ràng thì chỉ địnhrạch mở cân để giải phóng chèn ép khoang là không phải bàn cãi Vì nếu áplực khoang duy trì ở mức cao kéo dài trong nhiều giờ sẽ gây nên tình trạngthiếu máu cục bộ ảnh hởng xấu tới chức năng thần kinh, các mô cơ và hậu quả

là hoại tử mô cơ, thần kinh

Tuy nhiên trong thực tế thì không phải lúc nào trên bệnh nhân cũng xuấthiện đầy đủ và rõ ràng các dấu hiệu lâm sàng, nhất là ở những bệnh nhân bịhôn mê, những bệnh nhân không hợp tác (TE) thì việc quyết định điều trị bảotồn hay mổ cấp cứu giải phóng chèn ép khoang không phải là dễ Vì vậy cónhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu và áp dụng các phơng pháp cận lâm sàng đểtheo dõi và chẩn đoán chính xác hội chứng khoang cấp tính

Một trong những phơng pháp cận lâm sàng đợc ứng dụng sớm nhất đó là

đo áp lực khoang cơ, năm 1935 Henderson J và cộng sự áp dụng kỹ thuật

"kim mở" để đo trơng lực cơ và năm 1960 sử dụng kỹ thuật này đo áp lực cơtrong khoang Năm 1968 Scholander và cộng sự [48] đã sử dụng kỹ thuật

"catheter nòng bấc" để đo áp lực khoang Năm 1975 Whitesides và cộng sự đãcải tiến kỹ thuật "kim mở" của Hendersen J để đo áp lực cơ trong hội chứngkhoang [27], [40]

Từ năm 1974 kỹ thuật "catheter nòng bấc" đợc Mubarak S.J và Alan R.Hargens Mastsen F.A và các cộng sự cải tiến thay nòng bấc bằng đoạn chỉkhâu Dacron 1976 kỹ thuật này đợc Mubarak đa vào nghiên cứu đánh giá áplực khoang ở 250 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hội chứng khoang cấptính và kết quả đã cho thấy tính u việt của nó trong chẩn đoán và giúp thầythuốc trong quyết định nên điều trị bảo tồn hay phẫu thuật mở cân giải phóng

áp lực khoang một cách chính xác [41]

Ưu điểm của dụng cụ này là kim ít bị tắc do cục máu đông và có thể sửdụng để theo dõi áp lực khoang một cách liên tục và kéo dài [41] Năm 1980Rorabeck C.H đề xuất dùng ống thông có khía thay cho ống thông có nhiềusợi ở nòng để tăng độ chính xác áp lực mô cơ khi đo [50] Mới đây hãngMIPM (Manamendorfer Institut fur Physik und Medizin) của Đức cho ra đờimáy đo áp lực khoang với nhãn hiệu Kodiag Máy nhỏ gọn (với kích thớc 14,7 x

8 x 3,6cm) có thể theo dõi áp lực khoang liên tục trong một thời gian dài

Đo áp lực khoang liên tục là một bớc tiến vợt bậc trong việc chẩn đoánsớm và theo dõi hội chứng khoang cấp tính từ tháng 8/1996 tới tháng 10/1997,

2 tác giả H.M.J Janzing và P.L.O Broos đã tiến hành đo áp lực khoang liêntục ở 100 bệnh nhân hội chứng khoang cấp tính kết hợp với đo HA trong vòng24h đã đa ra nhận xét rằng: việc đo áp lực khoang liên tục đóng một vai trò hếtsức quan trọng trong việc chấn đoán sớm hội chứng khoang cấp tính nhất làtrong những trờng hợp nghi ngờ trên lâm sàng và những bệnh nhan bị hôn mê[29]

Theo Mubarak S J [40] áp lực sinh lý bình thờng của cơ lành mạnh trongtrạng thái nghỉ ở t thế nằm, dao động từ 0 -8mmHg Mỗi lần co cơ áp lựckhoang có thể tăng cao tới 50mmHg rồi hạ xuống 30mmHg, lúc nghỉ và sau 5phút trở về trị số áp lực sinh lý bình thờng

Vấn đề đợc nhiều tác giả nghiên cứu và tranh luận nhất từ trớc tới nay làchỉ số áp lực ngỡng để quyết định mở cân giải phóng chèn ép khoang, mỗi tácgiả đều đa ra một chỉ số áp lực ngỡng khác nhau Các tác giả nh: Mubarak S.Jnăm 1978 [46] Blick năm và Hargens năm 1989 [41] đều thống nhất tiếnhành mở cân giải phóng áp lực khoang khi chỉ số áp lực khoang > 30mmHgtrong khi đó Masten năm 1976; Koman và Hardaker năm 1981, Schwartz năm

1989 lại chỉ ra áp lực ngỡng để mở cân giải phóng áp lực khoang là 40mmHg Thậm chí Matsen và Krugnine lại cho rằng chỉ nên mở cân khi chỉ

số áp lực khoang > 45mmHg

Một số tác giả khác đề nghị phẫu thuật rạch cân giải phóng áp lựckhoang khi có sự chênh lệch giữa áp lực khoang với HA thời kỳ tâm trơngtrong khoảng từ 20 - 45mmHg Theo Rorabeck [51] Mubarak S.J [40].Mucha P [47] thì nên chỉ định mở cân nếu chênh lệch nhỏ hơn 30mmHg.Quan điểm của Mubarack ủng hộ ngỡng áp lực khoang để chỉ định phẫu thuật

mở cân là  30 mmHg cho 8 giờ bị chèn ép [41] Tuy vậy, chỉ số áp lựckhoang không phải là giá trị tuyệt đối vì trị số áp lực sẽ thay đổi khi chúng tadùng hệ thống máy đo khác nhau cũng nh thay đổi vị trí đo khác nhau, thậmchí là trong cùng một khoang ở mỗi vị trí có thể có một giá trị áp lực khácnhau Mặt khác, chỉ số áp lực ngỡng còn phụ thuộc vào các yếu tố đặc hiệu:tình trạng toàn thân, HA, các dấu hiệu lâm sàng, khả năng cộng tác và độ tincậy về hợp tác của bệnh nhân Royll S.G [52] nghiên cứu trong 40 bệnh nhângãy xơng chày thấy: 37% bệnh nhân có ALK  30mmHg,13% bệnh nhân cóALK  40mmHg, thì chỉ có 3 bệnh nhân phải điều trị bằng phẫu thuật rạchcân giải phóng áp lực khoang chiếm 1,5% số bệnh nhân có ALK  30mmHg,

tỷ lệ chiếm có 7,5% số bệnh nhân có biểu hiện của Hội chứng khoang cấp tính

do gãy xơng chày

Tóm lại việc xác định áp lực ngỡng trong hội chứng khoang cấp tính

đóng một vai trò hết sức quan trọng trong việc quyết định có phẫu thuật mởcân giải phóng áp lực khoang hay không, nhất là trong những trờng hợp bệnhnhân bị hôn mê, không hợp tác hoặc trên lâm sàng còn nghi ngờ

Tuy vậy do có những hạn chế nh: dụng cụ đo cồng kềnh, kỹ thuật đo quáphức tạp, độ chính xác phụ thuộc quá nhiều vào các yếu tố khách quan nênhiện nay việc đo áp lực khoang ít đợc các thầy thuốc sử dụng

Trong những năm gần đây siêu âm Doppler đã đợc ứng dụng rộng rãitrong theo dõi và chẩn đoán hội chứng khoang cấp tính Siêu âm Doppler cónhiều u điểm vợt trội so với phơng pháp đo áp lực khoang,nhất là trong các tr-ờng hợp bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp có kèm theo các thơng mạch máu Qua phân tích phổ Doppler chúng ta không những biết đợc sự bất thờng củahình ảnh dòng chảy, tốc độ dòng chảy mà còn biết đợc vị trí và nguyên nhânlàm ảnh hởng tới tốc độ và dòng chảy Kết quả siêu âm Doppler giúp thầythuốc lâm sàng quyết định chẩn đoán và đa ra thái độ xử lý đúng cho các bệnhnhân bị hội chứng khoang cấp tính nhất là thái độ xử lý các tổn thơng phốihợp với gãy xơng cẳng chân Apley A.G [15] và Miford L [39] đã nhấn mạnhvai trò của siêu âm Doppler trong chẩn đoán và điều trị Hội chứng khoangcấp

Song song với những tiến bộ trong chẩn đoán, những tiến bộ trong điềutrị cũng đã đợc áp dụng, hoàn thiện và đã từng bớc nâng cao chất lợng điều trịhội chứng khoang cấp tính Nhờ đó đã hạn chế đợc các biến chứng và dichứng sau điều trị cho bệnh nhân Có 3 phơng pháp phẫu thuật giải phóng áplực khoang đợc ứng dụng trong điều trị Hội chứng khoang cấp tính đó là:

* Phẫu thuật cắt bỏ xơng mác:

Phẫu thuật này phổ biến cách đây 20 năm nhng ngày nay rất ít dùng vì ngời

ta thấy xơng mác đóng vai trò quan trọng khi mà xơng chày đã bị gãy

* Phẫu thuật một đờng rạch:

Phẫu thuật này đợc Davey, Rorabeck và Flower mô tả và sử dụng [39][55] cho những bệnh nhân bị chấn thơng phần mềm nhẹ

* Phẫu thuật đờng rạch đôi:

Với đờng rạch đôi cùng với một lúc có thể giải phóng triệt để đợc áp lựccả 4 khoay ở cẳng chân Vì vậy phơng pháp này rất đợc các phẫu thuật viên trênthế giới hiện nay a dùng Các tác giả Mubarak S.J, A lan R Hargens [41], RockWood C.A [50], Apley A.G [15] đánh giá rất cao kết quả giải áp của phơng phápphẫu thuật này

Trong điều trị hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân, đa số các tác giả

đều đồng ý quan điểm cố định xơng gãy cùng với mở cân, nhng cố định xơnggãy bằng phơng pháp nào ? bằng cố định trong, bằng đinh nội tuỷ, đinh nộituỷ có chốt ngang không khoan ống tuỷ hoặc nẹp vít hay cố định ngoài bằngkhung Fessa khuy Hoppmann, hay cố định bằng bột thì cha có sự thống nhất

và đang đợc thảo luận

Theo Mubarak S J Alan R Hargans [41] thì trong bất kỳ trờng hợp gãyxơng nào cũng nên kết hợp xơng bằng phơng pháp cố định trong cùng lúc vớiphẫu thuật làm giảm áp lực khoang Gershuni D.H [25] điều trị 13 gãy xơngchày có Hội chứng khoang cấp bằng cố định trong bằng nẹp vít thấy kết quả tốt.Theo Mubrak S.J [41] và Gershuni D.H [25] thì phẫu thuật cố định có u điểm là:vết mổ dễ chăm sóc, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp, kết quả về giải phẫu và chứcnăng tốt hơn hẳn so với nhóm bó bột, thời gian nằm viện ngắn

Trong khi đó Delee và Stie sử dụng cố định ngoại vi bằng bột đối với cácbệnh nhân bị chấn thơng nặng thấy tỷ lệ viêm xơng và có tổn thơng thần kinhchiếm tỷ lệ cao, có 6 bệnh nhân bị khớp giả và liền chậm [24] Vấn đề chọnphơng pháp phẫu thuật cố định xơng gãy đã đợc nhiều tác giả nghiên cứu nh-

ng tới nay vẫn cha có tác giả nào khẳng định đợc phẫu thuật nào là tốt nhất.Theo đa số tác giả thì nên sử dụng phơng pháp kết hợp xơng cố định trong(nẹp vít, đinh nội tuỷ, đinh nội tuỷ có chốt ngang không khoan ống tuỷ) chonhững bệnh nhân gãy kín và cố định ngoài (bột, khung FESSA) cho các bệnhnhân gãy hở đến muộn có các thơng tổn thần kinh, mạch máu kèm theo

1.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Ngành chấn thơng chỉnh hình của Việt Nam trong những năm gần đâyrất phát triển và đã bắt kịp đợc với sự tiến bộ của y học thế giới Tuy vậy hộichứng khoang cấp tính do chấn thơng ở nớc ta cha đợc quan tâm nghiên cứu

đúng mức vì vậy có rất ít ý kiến, số liệu và quan điểm của các nhà nghiên cứuViệt Nam về hội chứng khoang cấp do chấn thơng

Năm 1993 trong một nghiên cứu đợc tiến hành tại bệnh viện Việt Đức,Nguyễn Đức Phúc đã thu đợc kết quả: trên 18 bệnh nhân có dấu hiệu của hộichứng khoang cấp tính ở cẳng chân thì:

Năm 2001 trong cuốn bài giảng chấn thơng chỉnh hình Nguyễn ĐứcPhúc đã nhấn mạnh tới vai trò của đo áp lực khoang và siêu âm Doppler trongchẩn đoán sớm Hội chứng khoang cấp tính do chấn thơng ở cẳng chân

Năm 2002 trong luận văn thạc sỹ y khoa, tác giả Trần Hùng Cờng đã đềcập một cách tơng đối đầy đủ các phơng diện: nguyên nhân lâm sàng, cận lâmsàng chẩn đoán và điều trị hội chứng khoang cấp ở cẳng chân do chấn thơngtại Việt Nam [3]

Xuất phát từ thực tế là các chấn thơng cẳng chân tại Việt Nam đang cóchiều hớng gia tăng và hội chứng khoang cấp tính do gãy xơng cẳng chânkhông phải là hiếm gặp Một năm ở bệnh viện Việt Đức gặp khoảng 10- 15bệnh nhân [3], các thầy thuốc tuyến dới đang gặp nhiều khó khăn trong côngtác theo dõi, chẩn đoán sớm và điều trị nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đềtài này với mong muốn góp một phần kiến thức nhỏ bé của mình để làm rõthêm các vấn đề của hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân do chấn thơng

1.3 C¬ së cña viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ Héi chøng khoang cÊp tÝnh do chÊn th¬ng ë c¼ng ch©n

1.3.2 C¸c c¬ ë c¼ng ch©n

H×nh 1.3 C¸c c¬ c¼ng ch©n (phÉu tÝch m«ng): nh×n tríc

Hình 1.4 Các cơ cẳng chân (phẫu tích mông): nhìn sau

1.3.3 Phân chia khoang ở cẳng chân:

Trên cơ sở nghiên cứu giải phẫu học về mạch máu, thần kinh và các cơ,

đại đa số các tác giả đều nhất trí phân chia cẳng chân làm 4 khoang:

- Khoang trớc

- Khoang ngoài

- Khoang sau nông

- Khoang sau sâu

Vách của các khoang là mô cân kém đàn hồi hoặc không đàn hồi Trong cáckhoang chứa đựng: các mô cân, xơng, màng liên cốt, các khối cơ dày và chắc Chính cấu trúc khép kín này đã tạo điều kiện để hội chứng chèn épkhoang cấp tính xuất hiện trong chấn thơng cẳng chân

Hình 1.5 Thiết đồ cắt ngang 1/3 giữa cẳng chân) 1.3.3.1 Khoang trớc

Bao gồm cơ chày trớc, cơ duỗi dài các ngón chân, cơ duỗi dài ngón cái

và cơ mác trớc Các cơ này làm nhiệm vụ gấp cổ chân và duỗi các ngón chân.Khoang này đợc bao bọc phía trong bởi xơng chày, phía ngoài bởi xơng mác,phía sau bởi màng liên cốt và phía trớc bởi cân nông

ĐM chày trớc và dây thần kinh mác sâu chạy trong khoang này HCK ởkhoay trớc có thể là biến chứng của gãy xơng chày hở hoặc gãy xơng chàykín Khi nguồn cung cấp ôxy của máu ĐM trong khoang này giảm xuống gâynên tình trạng thiếu máu cơ thực sự và có thể gây ra hoại tử cơ TK mác sâu cóthể bị tổn thơng do áp lực trong khoang tăng lên và nguồn cung cấp máu cho

TK bị giảm xuống [53]

1.3.3.2 Khoang ngoài

Khoang ngoài chỉ có cơ mác bên dài và cơ mác bên ngắn Dây TK mácnông chạy giữa các cơ mác và cơ duỗi dài các ngón chân Dây thần kinh này cóthể bị tổn thơng khi gãy cổ xơng mác hoặc do co kéo cẳng chân [41], [53], ở 1/3dới cẳng chân, dây thần kinh mác nông chạy gần vách liên cơ và xuyên quavách ra phía trước, cần chú ý tránh làm thơng tổn thần kinh này khi tiến hành

đờng mở cân Trớc- Ngoài [41]; [42]

1.3.3.3 Khoang sau nông

Khoang này gồm cơ sinh đôi trong, cơ sinh đôi ngoài, cơ dép, cơ khoeo

và cơ gan chân Trong khoang này không có cấu trúc động mạch nào đáng kể,

đáng lu ý là thần kinh bắp chân, TM hiển trong và TM hiển ngoài HCK có thểgặp ở khoang sau nông Giống nh khoang trớc, khi khoang này bị chèn ép cóthể dễ dàng phát hiện đợc trên lâm sàng [41], [53]

1.3.3.4 Khoang sau sâu

Khoang này gồm cơ chày sau, cơ gấp dài các ngón chân và cơ gấp dàingón cái Trong khoang này có dây thần kinh chày sau, hai động mạch chính

đó là động mạch chày sau và động mạch mác Khi gãy xơng chày dễ gây ratổn thơng bó mạch chày sau

Bó mạch mác dễ bị tổn thơng trong khi phẫu thuật hoặc khi gãy xơngmác Động mạch chày sau và động mạch mác có những nhánh nối với nhau vàvới động mạch chày trớc qua khớp cổ chân và bàn chân Chính vì vậy nhiềukhi một trong các động mạch này bị tổn thơng, do có tuần hoàn bên, trên lâmsàng có thể không biểu hiện triệu chứng nào rõ rệt [33]

Tuy nhiên sự chảy máu do các mạch này bị xé rách có thể làm tăng áplực nội xoang, cũng đủ để gây ra HCK

Dây TK chày sau chạy ngay ngoài động mạch chày sau, nó chi phối vận

động cho các cơ của khoang sau sâu, chi phối cảm giác cho gan bàn chân áplực trong khoang này tăng lên có thể đợc phát hiện khi sờ thấy căng ở vị tríranh giới giữa 1/3 giữa và 1/3 dới mặt sau cẳng chân [13]; [33]

Khu sau cẳng chân cần lu ý đặc biệt tới cơ dép Tuy thuộc nhóm cơkhoang sau nông, nhng nó lại tạo thành vành đai phía sau của khoang sau sâu

Do nguyên uỷ của cơ dép bám vào mặt sau của xơng chày và xơng mác và cócân nội cơ rất dày và chắc nên nó tạo điều kiện rất thuận lợi cho biến chứngchèn ép khoang ở khoang sau sâu

1.3.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Hội chứng khoang là thuật ngữ để chỉ tính trạng áp lực tăng cao trongmột khoang giải phẫu khép kín bởi các cân mạc, mà hậu quả của nó là làmgiảm lu thông máu dẫn tới thiếu máu cục bộ, nếu kéo dài sẽ gây nên các tổnthơng thần kinh, cơ ở trong khoang [41] Nh vậy, để xuất hiện hội chứngkhoang phải hội tụ đầy đủ 3 yếu tố [5]; [41]:

1.3.4.1 Hội chứng khoang cấp tính: là loại chèn ép khoang nặng, thờng

là hậu quả của chấn thơng, nếu áp lực trong khoang tăng cao trong một thờigian dài mà không đợc điều trị thì các thơng tổn thần kinh và mô cơ không cókhả năng tự hồi phục [5]

Theo đa số các tác giả thì nguyên nhân của hội chứng khoang cấp tínhbao gồm bốn nhóm chính l [5]; [25]; [41]: à [5]; [25]; [41]:

2 yếu tố này kết hợp thì có thể gây nên hội chứng khoang cấp tính ở chi bịbỏng [41]

* Các nguyên nhân làm tăng nội dung chứa đựng trong khoang:

- Chảy máu do chấn thơng, do tổn thơng mạch, do mắc bệnh a chảy máu,

do điều trị bằng các thuốc chống đông

- Tăng tính thấm thành mạch do phù nề sau tình trạng thiếu máu cục bộ

- Rắn độc cắn: chi bị chèn ép và bất động kéo dài

* Các nguyên nhân phối hợp tích tụ phù nề với chảy máu:

- Thơng tổn mô mềm do chấn thơng

- Gãy xơng, nhất là gãy xơng có di lệch phức tạp

- Phẫu thuật cắt xơng, phẫu thuật đục xơng sửa trục các cal xấu

- Phẫu thuật nối mạch máu

* Các nguyên nhân khác:

- Truyền dịch tĩnh mạch ra ngoài

- Viêm tấy cấp tính

- Biến chứng sau nối động mạch

Hội chứng khoang cấp tính có thể xuất hiện sau chấn thơng từ 2 giờ đến

6 ngày, chèn ép khoang nếu kéo dài qua 6 giờ là có thể gây hoại tử mô cơ vàthần kinh, vì vậy đây là mốc thời gian quan trọng đợc nhiều tác giả quan tâm

và cho rằng đây là giới hạn giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật mở cân giảiphóng áp lực khoang Theo Mubarak J.S [41] thì thời gian tối đa cho phép là8h với áp lực khoang  30mg thì phải phẫu thuật mở cơ giải áp lực khoangngay Theo một số tác giả thì áp lực khoang sẽ đạt mức cao nhất trong khoảngthời gian từ giờ thứ 15 tới giờ thứ 36 sau chấn thơng Vì vậy thời điểm tiếnhành phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang tốt nhất là khoảng thời gian

từ giờ thứ 6 đến giờ thứ 13 Nếu tiến hành phẫu thuật mở cân giải phóng áplực khoang trong khoảng thời gian này thì khả năng bảo tồn chi là rất cao Nếuphẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang càng muộn thì khả năng bảo tồnchi càng thấp

1.3.4.2 Hội chứng khoang mãn tính

Là thể loại chèn ép khoang nhẹ, căn nguyên là do các cơ hoạt động quámức thờng gặp ở các vận động viên điền kinh các cầu thủ bóng đá trong luyệntập và thi đấu

Bệnh có thể tự khỏi khi nghỉ ngơi nhng lại dễ tái phát khi hoạt động trở lại.William Turnipseed, M.D; Done Detmer, MD and Forrestgirdley, P.A trongmột nghiên cứu với 209 bệnh nhân có hội chứng khoang mãn tính thì có 187bệnh nhân là vận động viên điền kinh chiếm 89% Hầu hết các bệnh nhân này

đều có triệu chứng đau ở cẳng chân hoặc đùi khi luyện tập và thi đấu nhng khinghỉ ngơi thì dấu hiệu đau biến mất [62].

1.3.4.3 Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép khoang

Có nhiều giả thiết của nhiều tác giả về sinh lý bệnh của hội chứng chèn

ép khoang, song giả thiết "chênh áp động - tĩnh mạch" của Matsen F.A đợcnhiều ngời chấp nhận và có cơ sở hơn cả Công thức:

* Sơ đồ bệnh lý của hội chứng khoang đợc tóm tắt nh sau:

Sơ đồ 1.1 Bệnh lý của hội chứng khoang [ 15]

Khi áp lực mô cơ tăng thì độ "chênh áp động - tĩnh mạch" giảm kéo theolợng máu lu thông tới nuôi các mô cơ cũng giảm gây nên tình trạng thiếu máu

ở các tổ chức mô cơ Lúc đầu bằng cơ chế tự điều hòa của cơ thể cho phép làmgiảm sức cản thành mạch, làm tăng mức độ lu thông máu cải thiện tình trạngthiếu máu của các mô cơ Nhng nếu tình trạng giảm "chênh áp động - tĩnhmạch" cứ tiếp tục kéo dài thì cơ chế tự điều hòa của cơ thể không còn khả

Tăng áp lực khoang

- Đau

- Nhợt

- Mất mạch-Giảm cảm giác-Giảm vận động

Phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang

năng tự bù trừ đợc nữa dẫn đến tình trạng thiếu máu thực sự ở các mô cơ Lúcnày các mô cơ đáp ứng bằng cách tăng hiệu suất sử dụng ôxy và chuyển hóayếm khí Khi vợt qua giới hạn cho phép, các tế bào nội mô của các mao mạch

bị tổn thơng làm thoát dịch, protein vào khe gian bào gây nên tình trạng phù

nề trong mô cơ, làm tăng áp lực khoang Khi áp lực khoang bằng hoặc cao hơn

áp lực mao mạch sẽ làm hẹp lòng các mao mạch làm cản trở lu lợng máu trở

về tĩnh mạch, vì vậy tình trạng phù nề của các mô cơ không những không đợccải thiện mà còn tăng lên Cuối cùng khi áp lực ôxy ở các khoang gian bàogiảm xuống dới mức cho phép sẽ làm mất chức năng của các tế bào dẫn đếnhoại tử và vòng xoắn bệnh lý xuất hiện

Sự hoại tử trớc hết gây hậu quả tại chỗ, ngoài việc làm mất một phầnhoặc toàn bộ chức năng của các mô cơ, nó còn làm xơ hóa các khối cơ và làmthơng tổn chức năng của các dây thần kinh chi phối tại chỗ gây nên tình trạng

co rút các cơ và khớp ở t thế gấp nh Volkmann mô tả lần đầu tiên vào năm

1881 [41]

Khi các cơ bị tổn thơng (do chấn thơng) bị hoại tử và quá trình chuyểnhóa yếm khí (do thiếu máu) sẽ tạo ra các sản phẩm chuyển hóa trung gian, cácgốc tự do có thể gây độc toàn thân, nhất là sau khi lu thông các mạch máu đợchồi phục nó có thể gây nhiễm nên tình trạng nhiễm độc toàn thân nh: suythận, hoại tử ống thận, xuất hiện myoglobin trong nớc tiểu, trụy tim mạch,toan chuyển hóa và có thể gây tử vong

1.3.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.3.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Theo tuyệt đại đa số các tác giả nếu bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt thìchỉ cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng cũng đủ để chẩn đoán xác định hộichứng khoang cấp tính [5], [11], [40], [41]

- Đau tăng lên khi vận động thụ động:

+ Nếu đau khi duỗi ngón chân thụ động thì bị chèn ép ở các khoang sau+ Nếu đau khi gấp ngón chân thụ động thì bị chèn ép ở khoang trớc

- Nếu phù nề và căng cứng bắp chân thì bị chèn ép ở các khoang sau

ở giai đoạn đầu khi sờ nắn gây đau dữ dội cho bệnh nhân [5], [11], [40]

* Rối loạn cảm giác

Đây là dấu hiệu thực thể đáng tin cậy nhất của hội chứng khoang cấp tính

- Ban đầu là tình trạng dị cảm, bệnh nhân thấy tê tê, buồn buồn nh kiến

bò ở cẳng chân Nếu điều trị muộn thì sẽ tiến triển thành mất cảm giác [41]

- Khám thực thể cảm giác của bệnh nhân là dấu hiệu lâm sàng cực kỳhữu ích trong những trờng hợp bệnh nhân tỉnh táo và cộng tác tốt [41]

- Bao giờ cũng bắt đợc mạch ngoại vi trừ trờng hợp có thơng tổn độngmạch kèm theo, vì áp lực khoang dù có tăng gây thiếu máu cục bộ nhng vẫnkhông đủ để làm tắc động mạch [41].

- Đôi khi mạch khó bắt hoặc yếu vì chi bị sng nề

- So với chi lành thì mạch yếu hơn

- Nếu xác định mạch khó khăn thì cần làm siêu âm doppler hoặc chụp

Đau khi vận

động thụ động Căng cứng cơKhoang

trớc

Thần kinh mác

nhánh sâu

Các cơ duỗi ngón Cơ duỗi trớc

Khi gấp các ngón chân

Khi duỗi ngón chân

Vùng thấp giữa gân Achille và xơng chày

(Trích dẫn từ [13])

1.3.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* Đo áp lực khoang

Trớc đây ở Việt Nam thờng đo áp lực khoang theo phơng pháp củaWhitessides và cộng sự Nhng do có nhiều trở ngại và phiền hà trong thựchiện kỹ thuật đo kèm theo là những sai số về kết quả nên hiện nay ít sử dụng

Hình 1.6 Dụng cụ đo áp lực khoang (theo Whitesides và cộng sự [13])

- Chạc ba một đầu đợc lắp với bơm tiêm 20ml (piston ở vị trí 15ml) Hai

đầu còn lại nối với hai đoạn dây truyền A và B Đầu kia của đoạn dây truyền B

đợc nối với huyết áp kế thủy ngân, còn của đoạn dây truyền A nối với kimtiêm số 18 cắm vào lọ huyết thanh sinh lý

- Quay chạc ba sao cho chỉ có bơm tiêm thông với đoạn dây truyền Acắm vào lọ nớc muối sinh lý

- Hút nớc muối sinh lý xấp xỉ nửa chiều dài đoạn dây truyền A, sau đóquay chạc ba để tạo thành hệ kín

- Chọc kim vào khoang cần đo

- Mở chạc ba để ba đờng thông nhau, làm tăng dần áp suất trong hệ nàybằng cách đẩy nhẹ piston của bơm tiêm, đồng thời theo dõi cột nớc sinh lý.Cột thủy ngân sẽ dần năng cao cho đến khi cột huyết thanh trong đoạn dâytruyền A đột ngột di động Chính lúc đó áp lực của hệ thống này cân bằng với

áp lực khoang cần đo và đó là trị số ALK

* Siêu âm Doppler

Nhiều loại siêu âm có thể áp dụng thăm dò HCK: Doppler liên tục, siêu

âm Doppler xung, siêu âm Doppler màu, siêu âm Duplex màu

Hiện tại nhiều cơ sở đã có máy siêu âm Duplex màu cho phép xuất hiện

và theo dõi HCK với độ chính xác khá cao

Cờng độ âm thanh khi làm Doppler mạch cho ta biết lu lợng dòng máuhạ lu Trong HCK, do áp lực khoang cao gây chèn ép mạch máu, vì vậy trênhình ảnh của Doppler mạch sẽ thấy tín hiệu dòng chảy giảm Khi có tổn thơngmạch máu hoàn toàn, sẽ không có tín hiệu Doppler bên dới chỗ tắc

 Ưu điểm nổi bất của siêu âm Doppler:

- Là một kỹ thuật không gây chảy máu, không có tai biến

- Rẻ, tiến hành nhanh, làm ở mọi nơi, mọi lúc

- Có thể làm lại nhiều lần

- Không nguy hiểm cho bệnh nhân và thầy thuốc

Với những u điểm trên, siêu âm Doppler còn dùng để theo dõi điều trịHCK không phải mổ (điều trị bảo tồn) với độ an toàn khá cao

 Nhợc điểm của siêu âm Doppler:

Phụ thuộc vào máy móc và khả năng ngời làm siêu âm

1.3.6 Chẩn đoán hội chứng khoang cấp tính

1.3.6.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định hội chứng khoang cấp tính chủ yếu dựa vào các triệuchứng lâm sàng:

- Đau dữ dội ở vùng khoang bị chèn ép

- Căng cứng, sng nề

- Rối loạn cảm giác

- Rối loạn vận động

- Mạch ngoại vi còn hoặc yếu

- Da cẳng chân thay đổi màu sắc: ban đầu là màu đỏ, sau chuyển sangtím đen

Còn đối với các bệnh nhân bị hôn mê, không hợp tác hoặc còn nghi ngờtrên lâm sàng thì chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh Doppler mạch

Bảng 1.2 Các dấu hiệu lâm sàng và các tổn thơng trong HCK.

Loại tổn thơng

Dấu hiệu lâm sàng

Hội chứngkhoang cấp tính

Tổn thơng độngmạch

Tổn thơng thầnkinh

-Rối loạn cảm giác + + +

- Gần đây (1982) Hutton M; Rhodes, R.S, and Chapman G thấy truyền Manitol tĩnh mạch với tốc độ nhanh có thể làm giảm áp lực khoang từ đó đã

đề xuất dùng Manitol có thể thay thế cho phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang [41]

+ Theo dõi sát sao sự tiến triển của các dấu hiệu lâm sàng [29]

1.3.7.2 Phẫu thuật mở da và cân mạc giải phóng áp lực khoang

Đa số các tác giả đều thống nhất phải tiến hành phẫu thuật rạch mở rộng

da, cân mạc với các trờng hợp có triệu chứng lâm sàng chèn ép khoang cấp rõ

rệt hoặc các trờng hợp đe dọa chèn ép khoang cấp tính đã điều trị bảo tồn quá

6 giờ mà không có kết quả [5], [41], hoặc với các trờng hợp có chỉ số áp lựckhoang  30mmHg sau 8h [41] Trong điều trị mở cân giải phóng áp lựckhoang hiện nay các tác giả thờng sử dụng phơng pháp phẫu thuật một đờngrạch và phơng pháp phẫu thuật đờng rạch đôi

H×nh 1.7 §êng më c©n tríc ngoµi (trÝch dÉn tõ [3 ])

* Phơng pháp phẫu thuật một đờng rạch

- Rạch da ở phía ngoài cẳng chân, tơng đơng với xơng mác Kéo dài ờng rạch từ đầu trên xơng mác tới điểm phía trên của mắt cá ngoài (trên mắtcá ngoài 3 - 4cm)

đ Kéo da để bộc lộ và lần lợt mở các cân mạc, để bộc lộ giải phóngkhoang ngoài, khoang trớc và khoang sau nông vén khoang ngoài ra trớc, giảiphóng chỗ bám của cơ dép vào xơng mác khoang sau sâu - cắt cân mạc giảiphóng nốt khoang sau sâu

* Phơng pháp phẫu thuật đờng rạch đôi

+ Đờng rạch Trớc - Ngoài: để giải phóng áp lực khoang trớc và khoangngoài

- Đờng rạch da dài khoảng 20 - 25cm dọc theo đờng giữa thân xơng mác

và mào chày

- Đờng rạch này tơng ứng với vách liên cơ trớc, là ranh giới phân chiakhoang trớc và khoang ngoài ở cẳng chân

- Kéo da lên trên và xuống dới để bộc lộ cân một cách rõ ràng và rộng rãi

- Rạch ngang qua cân để nhìn thấy rõ vách liên cơ trớc

- Việc xác định vách liên cơ trớc rất quan trọng vì dây thần kinh mácnông nằm ở khoang ngoài sát với vách liên cơ

- Dùng mũi kéo mở cân khoang trớc, đẩy mũi kéo xuống dới theo hớng

về phía ngón cái và đẩy mũi kéo lên trên theo hớng xơng bánh chè

- Để mở cân khoang ngoài ta mở cân theo đờng tơng đơng với thân xơngmác Đẩy mũi kéo xuống dới tới mắt cá ngoài và hớng mũi kéo lên tới đầutrên xơng mác

- Đờng rạch cân này đi sau dây thần kinh mác nông nên không làm tổnthơng thần kinh mác nông

Hình 1.8 Đờng vào 4 khoang theo kỹ thuật "Đờng rạch đôi"

- Dùng dụng cụ kéo da và tĩnh mạch, thần kinh iểu ra phía trớc

- Rạch ngang cân để nhận biết vách liên cơ giữa khoang sau nông vàkhoang sau sâu

- Xác định gân cơ gấp dài ngón chân của khoang sau sâu và gân Achilles(gân gót) của khoang sau nông

- Mở cân khoang sau nông lên trên càng cao càng tốt và xuống dới tớiphía sau mắt cá trong

- Giải phóng khoang sau sâu bằng cách rạch cân xuống dới và lên trên ởdới cơ dép

Nếu cần có thể cắt nốt cả cân cơ dép nếu cơ này bám vào xơng chày phíadới quá nửa xơng chày

Sau khi rạch mở cân giải phóng áp lực ở cả 4 khoang chúng ta phải để hở da

- Việc cố định xơng gãy có thể sử dụng một trong các phơng pháp sau: + Bột đùi - cẳng - bàn chân rạch dọc, nới rộng

Cố định trong bằng đinh nội tủy hoặc cố định ngoài bằng khung FESSA.Nếu việc chẩn đoán và xử lý muộn lúc phẫu thuật giảm áp lực khoang một sốmô cơ có biểu hiện hoại tử thì nên cắt lọc làm sạch các tổ chức hoại tử

- Khi vết thơng sạch, tổ chức hạt mọc tốt tiến hành cắt lọc làm sạch vếtthơng và khâu da kỳ hai

Hình 1.9 Đờng mở cân sau trong (Trích dẫn từ [3 ])

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Đề tài này đợc thực hiện tại khoa phẫu thuật chấn thơng chỉnh hình bệnhviện Việt Đức từ năm 2003 đến 2007

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

Đối tợng nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân không phân biệt tuổi,giới đợc chẩn đoán xác định là hội chứng chèn ép khoang do chấn thơng cẳng

chân đợc điều trị tại Khoa phẩu thuật chấn thơng chỉnh hình Bệng viện Việt

đức từ 2003 đến 2007

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu

Loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu tất cả các bệnh nhân hội chứng chèn épkhoang không do chấn thơng cẳng chân

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng, hồi cứu trêncơ sở thống kê, xử lý, phân tích các số liệu từ đó sẽ đa ra các nhận xét và kếtluận về giá trị của mỗi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán vànhững kỹ thuật điều trị để đánh giá kế quả điều trị

2.3 Nội dung nghiên cứu

- Đau quá mức so với tổn thơng

- Đau tăng lên khi vận động thụ động

2.3.3.2: Triệu chứng căng cứng, phù nề cẳng chân 2.3.3.3 Triệu chứng cảm giác

- Yếu hoạc liệt nhẹ

- Liệt hoàn toàn

2.3.3.5 Triệu chứng mạch mu chân:

Chúng tôi chia làm 3 mức độ

- M¹ch mu ch©n b×nh thêng so víi bªn chi lµnh

- M¹ch mu ch©n yÕu h¬n so víi bªn chi lµnh

* KÕt qu¶ Doppler m¹ch b×nh thêng

* Doppler m¹ch cã dÊu hiÖu h×nh ¶nh chÌn Ðp

* Doppler m¹ch kh«ng cßn h×nh ¶nh dßng ch¶y phÝa h¹ lu

2.3.4.2 KÕt qu¶ ®o ¸p lùc khoang:

2.3.5 Nh÷ng th«ng tin vÒ chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ë tuyÕn díi

2.3.5.1 ChÈn ®o¸n ë tuyÕn díi

* Héi chøng chÌn Ðp khoang

* G·y x¬ng c¼ng ch©n

* G·y x¬ng kÌm theo tæn th¬ng m¹ch

* Cắt cụt chi kỳ đầu.

* Cắt cụt chi kỳ hai

2.3.7.2 Phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang.

* Phẫu thuật một đờng rạch

* Phẫu thuật đờng rạch đôi:

+ Khả năng hồi phục sau cắt lọc kém.

- Kết hợp xơng bằng đóng đinh nội tuỷ

+ Đinh nội tuỷ có chốt ngang

+ Đinh nội tuỷ không có chốt ngang

- Kết hợp xơng bằng khung cố định ngoài:

+ Khung Fessa + Khung Hoppmann

* Nhiễm khuẫn huyết

* Suy gan, suy thận

* Truỵ tim mạch

* Dấu hiệu mạch mu chân.

- Mạch mu chân rõ

- Mạch mu chân yếu

- Mạch mu chân không bắt đợc

* Dấu hiệu thiếu máu đầu chi:

- Không còn tình trạng thiếu máu đầu chi

- Tình trạng thiếu máu đầu chi đợc cải thiện rõ rệt

- Tình trạng thiếu máu đầu chi không đợc cải thiện

* Tình trạng vết mổ mở cân

- Vết mổ tốt không nhiễm khuẫn

- Kết quả khâu da kỳ đầu

- Kết quả khâu da kỳ hai

2.3.9 Đánh giá kết quả điều trị.

Chúng tôi dựa vào kết quả điều trị trong thời gian năm viện để phân làm

- Thời gian nằm viện điều trị > 30 ngày

* Phải cắt cụt chi:

- Điều trị bảo tồn thất bại, phải cắt cụt chi

2.4 Phơng pháp xử lý số liệu

Các biến định lợng liên tục đợc khảo sát dới dạng các giá trị trung bình

và độ lệch chuẩn Các biến định tính hoạt động đợc khảo sát dới dạng tỷ lệ %

So sánh các biến định lợng bằng test t-student và anova các biến định tínhbằng tỷ lệ % test chỉ sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05

Sử dụng phần mềm Epi info 6.0 để phân tích số liệu

3 46-60 07 18%

* Trong đó - Bệnh nhân cao tuổi nhất là 77 tuổi

- Bệnh nhân tuổi ít nhất là: 16 tuổi

3.1.3 Các nguyên nhân gây chấn thơng:

Bảng 3-3: Các nguyên nhân gây chấn thơng:

Nguyên nhân

Số lợng tỷ lệ

Tai nạngiao thông

Tai nạnsinh hoạt

3.1.4 Các loại thơng tổn ở cẳng chân

Bảng 3-4: Các loại thơng tổn:

Loại thơng tổn Vỡ Gãy x- Gãy x- Gãy xơng Tổn thơng Tổng