ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ hội CHỨNG NGỦ NGÁY ở TRẺ EM có VIÊM v a và HOẶC VIÊM AMIĐAN mạn TÍNH QUÁ PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT

Hầu hết các mối quan tâm mới này đều có liên quan đến lĩnhvực chuyên ngành tai mũi họng, điều mà người ta tập trung vào nhiều nhất làtình trạng ngủ ngáy và nặng hơn là ngưng thở khi ngủ

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

THÁI BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGỦ NGÁY Ở TRẺ EM CÓ VIÊM V.A VÀ HOẶC VIÊM AMIĐAN MẠN TÍNH QUÁ PHÁT BẰNG PHẪU

THUẬT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HUẾ - 2018

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG

Mã số: CH2016147

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS LÊ THANH THÁI ThS.BSCKII PHAN VĂN DƯNG

Trong suốt thời gian học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu và tận tình của quý Thầy Cô, đồng nghiệp cùng các cơ quan đoàn thể Cho phép tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:

- Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế.

- Ban Giám Đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.

- Ban Giám Đốc Bệnh viện Trung ương Huế.

- Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Dược Huế.

- Ban Chủ nhiệm, Quý Thầy Cô Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học

- Ths.BSCKII Phan Văn Dưng, Trưởng khoa TMH-M-RHM, BV Trường Đại học Y Dược Huế đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ cho tôi về chuyên môn cũng như những kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu.

- PGS.TS Đặng Thanh, Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng và Ths BSCKII Phan Văn Dưng, Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế những người đã trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn và cung cấp cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn và lâm sàng.

Tôi xin chân thành cảm ơn Quý Thầy Cô, Anh Chị Bác sĩ, bạn bè đồng nghiệp đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi cũng xin cảm ơn những bệnh nhân đã hợp tác với tôi trong suốt quá trình nghiên cứu này.

Huế, tháng 9 năm 2018

Thái Bình

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, chínhxác và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nàokhác Nếu có gì sai sót, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Huế, tháng 9 năm 2018

Tác giả luận văn

Thái Bình

BMI :Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN : Bệnh nhân

ĐHYD Huế : Đại học Y Dược Huế

ĐM : Động mạch

ESS : Epworth Sleepiness Scale

LAUP : Chỉnh hình họng màn hầu bằng laser CO2

(Laser Assisted Uvulopalatopharyngoplasty )

PT : Phẫu thuật

TMH-M-RMH : Tai Mũi Họng - Mắt - Răng Hàm Mặt

TW Huế : Trung ương Huế

UPPP : Chỉnh hình họng màn hầu (Uvulopalatopharyngoplasty)V.A : Végétation Adénoide, Amiđan vòm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngáy là biểu hiện đầu tiên và thường gặp của rối loạn giấc ngủ Ở cácnước phát triển ngáy là một vấn nạn Có tới 30% trường hợp ngáy có ngưngthở lúc ngủ Khi người ngủ hít thở một luồng không khí vào bị xoáy và tắcmột phần, kết quả là âm thanh được tạo ra từ dao động của các phần mô lỏnglẽo, chùng dãn ở vùng họng, người ta gọi đó là ngáy [8]

Trong thập kỷ qua, vấn đề giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ đã được quantâm đáng kể Hầu hết các mối quan tâm mới này đều có liên quan đến lĩnhvực chuyên ngành tai mũi họng, điều mà người ta tập trung vào nhiều nhất làtình trạng ngủ ngáy và nặng hơn là ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA)gây ngưng hô hấp lặp đi lặp lại trong khi ngủ, từ đó làm giảm oxy và tăng khícarbonic trong máu, gây hậu quả xấu cho người bệnh [31]

Rối loạn thở khi ngủ ở trẻ em bao gồm ngủ ngáy và ngưng thở lúc ngủ.Trong dân số tỉ lệ trẻ em ngủ ngáy 3% - 12%, trong khi hội chứng ngưng thởkhi ngủ do tắc nghẽn chiếm tỉ lệ khoảng 1% - 4% [8], [23] Nguyên nhânphổ biến nhất của ngủ ngáy và ngưng thở lúc ngủ ở trẻ em thường là V.A vàamiđan quá phát [14], [25], [54] Hậu quả của ngưng thở khi ngủ khôngđược điều trị bao gồm: không tăng trưởng bình thường, rối loạn sự tập trungchú ý, các vấn đề về hành vi, kết quả học tập ở trường kém và biến chứngtim mạch [23]

Trong những năm gần đây, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, cùng với

sự phát triển của khoa học, có nhiều phương pháp đã được áp dụng trongphẫu thuật điều trị ngủ ngáy như: Năm 2011, Đặng Vũ Thông và các cộng sựtiến hành đánh giá hiệu quả điều trị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằngthông khí áp lực dương liên tục đã cho thấy chỉ số ngưng thở giảm thở cảithiện ngay sau khi điều trị [30] Năm 1996, Hoàng Gia Thịnh và các cộng sự

đã tiến hành phẫu thuật chỉnh hình họng màn hầu và đạt được kết quả ngay 1

tuần sau phẫu thuật: không còn bệnh nhân ngáy độ IV, 9 bệnh nhân ngáy độIII, 25 bệnh nhân ngáy độ II (nhẹ), 2 bệnh nhân không còn ngáy Sau 3 tháng,bệnh đã giảm một cách rõ rệt: chỉ còn 6 bệnh nhân ngáy độ II (16,7%), 30bệnh nhân không còn ngáy 83,3% [29].

Để điều trị ngủ ngáy ở trẻ em chúng ta cần phải điều trị nguyên nhân gâynên ngáy Viêm V.A và viêm amiđan quá phát chiếm tỷ lệ khá cao gây nênhội chứng ngủ ngáy ở trẻ em [7] Việc điều trị bằng phẫu thuật nạo V.A vàhoặc cắt amiđan thường được chỉ định Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào tạiHuế đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị này Từ thực tế đó chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị hội chứng ngủ ngáy

ở trẻ em có viêm V.A và hoặc viêm amiđan mạn tính quá phát bằng phẫu thuật”

Với 2 mục tiêu sau:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng ở trẻ em có viêm V.A và hoặc viêm amiđan mạn tính quá phát có ngủ ngáy.

2 Đánh giá kết quả điều trị hội chứng ngủ ngáy ở trẻ em bằng phẫu thuật nạo V.A và hoặc cắt amiđan.

Chương 1 TỔNG QUAN

Năm 2000, Powell, N B đã ứng dụng năng lượng sóng cao tần cắt bỏ

mô mềm vùng lưỡi, mục đích mở rộng đường hô hấp vùng hầu họng Kết quảnghiên cứu đã cho thấy sự rối loạn hô hấp trước phẫu thuật là 39,6 so với sauphẫu thuật là 17,8 [53]

Năm 2000, Stuck Boris A đã tiến hành phẫu thuật chỉnh hình họng mànhầu kết hợp cắt amiđan trong điều trị ngủ ngáy [57]

Năm 2006, Hofmann T điều trị ngủ ngáy bằng phẫu thuật giảm khốilượng mô vùng khẩu cái mềm bằng sóng cao tần và phẫu thuật chỉnh hìnhhọng màn hầu đơn thuần [48]

Năm 2007, Bassiouny, A đã đưa ra phẫu thuật chỉnh hình màn hầu bằngdao điện lưỡng cực cắt đốt cao tần [39]

Năm 2009, Back, L J.đã đánh giá hiệu quả của việc chỉnh hình màn hầubằng sóng cao tần trong điều trị ngủ ngáy [36]

1.1.2 Việt nam

Năm 2003, Hoàng Gia Thịnh và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứuphẫu thuật chỉnh hình họng màn hầu tại Bệnh Viện TMH - TP.Hồ Chí Minhvới tỷ lệ thành công là (83,3%) [29]

Năm 2011, Nguyễn Thị Hồng Anh đã đánh giá độ bão hòa oxy liên tụctheo mạch đập trong chẩn đoán hội chứng ngưng thở khi ngủ tại Bệnh ViệnChợ Rẫy Theo tác giả, 100% bệnh nhân đều than phiền về ngủ ngáy và buồnngủ ban ngày quá mức [1].

Năm 2011, Đặng Vũ Thông và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánh giáhiệu quả của thông khí áp lực dương liên tục không xâm lấn trong điều trịngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn [30]

Năm 2013, Nguyễn Anh Tuấn, Lâm Huyền Trân đã tiến hành đánh giáhiệu quả nạo VA trong điều trị ngưng thở lúc ngủ và ngáy ở trẻ em Tác giả

đã cho thấy tỷ lệ sau khi nạo VA trẻ ngủ hết ngáy chiếm tỷ lệ 88%, trẻ ngủyên giấc và không có cơn ngưng thở khi ngủ [23]

Năm 2013, Đậu Nguyễn Anh Thư đã xác định giá trị của thang điểmEpworth, thang điểm ngáy và BMI (Body Mass Index) trong chẩn đoánngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn [31]

Năm 2014, Huỳnh Ngọc Luận nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quảđiều trị ngáy bằng phẫu thuật chỉnh hình màn hầu kết hợp với cắt amiđan tạikhoa TMH-M-RHM, Bệnh viện trường ĐHYD Huế, khoa TMH Bệnh viện

TW Huế và khoa TMH, Bệnh viện Đà Nẵng đã cho thấy kết quả tốt chiếm tỷ lệ51,4%, khá chiếm tỷ lệ 36,4%, trung bình và không cải thiện chiếm cùng tỷ lệ6,1% Vậy kết quả phẫu thuật bao gồm: tốt và khá tổng cộng là 87,8% đượccho là thành công [13]

1.2 NGỦ NGÁY

1.2.1 Định nghĩa

Ngủ ngáy hay còn gọi là ngáy khi ngủ, là triệu chứng xảy ra tronglúc ngủ: vùng họng sau bị hẹp lại Có tới 30% trường hợp ngáy có ngưng thởlúc ngủ [8] Khi người ngủ hít thở, một lượng khí vào, nhưng do đi qua mộtvùng hẹp hơn làm các niêm mạc mô xung quanh rung lên tạo nên mộtloại âm thanh mà người ta gọi đó là ngáy Vùng hẹp đó có thể ở vùng mũi,

miệng hoặc là họng Những âm thanh này thường gây khó chịu cho nhữngngười xung quanh, tuy nhiên trẻ ngủ ngáy lại thường không nghe và biếtviệc đó [13].

Ngáy là dấu hiệu sự tắc nghẽn một phần đường hô hấp trên trong lúc ngủ,nhưng không phải tất cả ngủ ngáy đều có triệu chứng ngưng thở khi ngủ nhưngngáy là một triệu chứng điển hình của hội chứng ngưng thở khi ngủ Thuật ngữngủ ngáy (đơn thuần) được dùng để chỉ ngủ ngáy mà không đi kèm với các triệuchứng ngưng thở khi ngủ, giảm sự thông khí hoặc các hoạt động gắng sức trongkhi ngủ Tuy nhiên ngủ ngáy ở một vài người không có ngưng thở khi ngủ lại cóliên quan đến rối loạn giấc ngủ, triệu chứng ngáy được cho là hội chứng cản trởđường hô hấp trên và đặc trưng với sự thức tỉnh liên tục trong lúc ngủ do sức cảnđường hô hấp trên mà không có dấu hiệu của sự ngưng thở [13]

1.2.2 Nguyên nhân và bệnh sinh

Ngủ ngáy ngày nay được cho là do 2 yếu tố sau đây: cấu trúc giải phẫu

và những yếu tố gây rối loạn chức năng, nhưng bất thường về cấu trúc giảiphẫu quan trọng hơn nhiều

Về cấu trúc, đường thở họng là ống cơ - niêm mạc dài theo một trụcxương bao gồm: xương cuốn mũi, xương khẩu cái cứng, xương hàm dưới,xương móng, cột sống cổ và có các mô mềm bao quanh là lưỡi, màn hầu, lưỡi

gà, V.A., amiđan và các trụ, cơ, niêm mạc và mô mỡ Trước tiên ngủ ngáy vàngưng thở lúc ngủ sẽ phát sinh khi có sự mất cân đối mô mềm với các cấutrúc xương, cấu trúc xương bị hẹp mà mô mềm phát triển thái quá

Sự phát triển mô mềm quá mức (quá phát) làm tăng khối lượng mô mềmquanh ống họng đưa đến thu hẹp khẩu kính của đường thở họng: V.A., amiđanquá phát, màn hầu dài và mảnh, lưỡi to, mỡ bên họng dày ở người béo phì,

Tắc mũi do vẹo vách ngăn, phù nề và quá phát niêm mạc mũi do viêm

và dị ứng làm tăng trở kháng trong khoang mũi làm gia tăng áp lực âm ở phíadưới và hậu quả tăng cơ chế xẹp họng [8]

1.2.3 Điều trị ngủ ngáy

Điều trị ngủ ngáy là điều trị phối hợp toàn diện và giải quyết nguyên

nhân Có một số dược phẩm được giới thiệu nhưng hiệu quả rất hạn chế Giảiquyết các bệnh gây nghẹt mũi, viêm mũi, phù nề niêm mạc mũi, nạo V.A., cắt

bỏ amiđan quá phát, chỉnh hình màn hầu nếu màn hầu dài và mềm mõng Cóthể đốt bằng sóng radio (Radio frequency) hoặc đặt trụ chất tổng hợp vào mànhầu để tăng độ cứng của nó Đặc biệt, đặt trụ nâng (Pillar) bằng chấtPolyethylene terephthatate vào màng hầu là một thủ thuật đơn giản, ít xâm lấnmới được nghiên cứu và áp dụng gần đây cho thấy thời gian phục hồi sau thủthuật rất nhanh, dung nạp tốt, an toàn và hiệu quả cao trong điều trị ngủ ngáy Phẫu thuật treo xương móng hoặc khâu cố định đáy lưỡi ra phía trướcxương hàm nếu nguyên nhân ngủ ngáy và ngưng thở tắc nghẽn do đáy lưỡi và

hạ họng

Về thiết bị chống ngủ ngáy dùng hàng ngày lúc đi ngủ gồm có: mặt nạthông khí áp lực dương và dụng cụ đặt trong miệng Tuy nhiên có nhiều phiềnphức nên chưa được đưa vào sử dụng thường quy ở nước ta [8]

1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ V.A VÀ AMIĐAN

1.3.1 Sơ lược về giải phẫu

V.A và amiđan đều là cấu trúc lympho thuộc vòng bạch huyếtWaldeyer Amiđan nằm ở hai bên đáy lưỡi ngang tầm với lưỡi gà và là 2 khốilympho lớn nhất trong vòng Waldeyer V.A là bộ phận ở vòm họng gần vớicửa mũi sau V.A chiếm vùng vòm và xếp thành lá để diện tiếp xúc của V.A.với không khí thở vào lớn hơn [18], [19]

1.3.1.1 Cấu trúc của V.A và amiđan

Vị trí và hình dạng: V.A là khối mô lympho hình tam giác nằm ở phía sautrên của họng mũi dày khoảng 2 mm Đỉnh của khối V.A khởi đầu ở điểm gầnvách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hết vòm họng và phát triển dần xuốngthành sau họng mũi [7] Amiđan là một khối lympho có hình bầu dục như hạnh

nhân (nên còn gọi là hạnh nhân khẩu cái) Hạnh nhân khẩu cái có kích thướckhoảng 20mm chiều dài, 15mm chiều rộng, 12mm bề dày, nặng khoảng 1,5g.

Có 2 cực trên dưới, hai bờ trước sau, hai mặt trong và ngoài, nằm trong mộtkhoảng tam giác gọi là hố amiđan [7], [17] Hố amiđan gồm có ba loại cơ: cơkhẩu cái lưỡi, là cơ chính của trụ trước amiđan, cơ khẩu cái họng đây là cơchính của trụ sau amiđan và cuối cùng là cơ siết họng trên, áp sát với thànhngoài của amiđan [20]

Hình 1.1 Vị trí của V.A và amiđan [16]

Về phôi thai học: V.A được tạo thành từ tháng thứ 3 – 7 ở thai nhi vàkhi sinh ra đã hình thành đầy đủ và trở thành nơi cư trú của vi khuẩn ngay từtuần lễ đầu tiên của trẻ sơ sinh V.A to lên trong thời kỳ phát triển đầu tiêncủa bé (cho tới sau 7 tuổi) để đáp ứng với các thách thức kháng nguyên baogồm siêu vi, vi khuẩn, dị nguyên và các chất kích thích lẫn trong thức ăn vàkhí thở Sau đó ở đa số trường hợp, V.A thoái triển dần và trước dậy thìthường là teo nhỏ lại [7] Còn amiđan phát triển từ túi họng thứ 2, nằm trongmột xoang do trụ trước và trụ sau tạo thành Trụ trước và trụ sau có nguồngốc từ cung mang thứ 2 Lõm trên bề mặt amiđan ngày càng sâu xuống về sautạo nên các hốc Bề mặt các hốc được niêm mạc che phủ, còn phía ngoài khối

Amiđan vòm (V.A.)

Amiđan khẩu cáiAmiđan đáy lưỡi

mô amiđan được các sợi liên kết bọc lại về sau hình thành bao amiđan Mầmamiđan xuất hiện rất sớm trong bào thai và đến tháng thứ 4 đã có thể nhìnthấy amiđan Sự phát triển amiđan khẩu cái được nghiên cứu trên bào thai thỏ,nhưng điều khác biệt ở bào thai người là amiđan có nhiều vết lõm trên bề mặt

và phát triển sâu xuống thành các hốc Các hốc phát triển từ tuần lễ thứ 12,còn vỏ bao ở ngoài có từ tuần thứ 20 [7], cũng giống như V.A., amiđan pháttriển ở giai đoạn trẻ nhỏ và thiếu nhi rồi teo nhỏ dần ở người lớn [26]

Về cấu trúc mô học: V.A là khối mô lympho dày khoảng 2 mm, trên bềmặt có phủ một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thànhnhiều nếp [7] Amiđan có 3 phần gồm mô liên kết, nang lympho, vùng giữacác nang Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ

mô cơ bản, cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh.Nang lympho là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lympho non vàtrưởng thành tạo nên những trung tâm mầm Vùng giữa các nang có nhiều tếbào lympho phát triển và hoạt hóa ở các giai đoạn khác nhau

1.3.1.2 Mạch máu, bạch huyết và thần kinh

V.A được cấp máu từ các nguồn: Động mạch hầu lên, động mạch khẩu cáilên, động mạch ống chân bướm, nhánh amiđan của động mạch mặt Tĩnh mạchđược dẫn lưu về đám rối họng rồi đổ về tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh trong.Bạch huyết của V.A đổ về các hạch ở khoang sau họng và bên họng [7], [22].Động mạch vào nuôi amiđan đi vào từ cực trên hoặc cực dưới củaamiđan Bình thường có 3 động mạch chui vào cực dưới của amiđan: nhánhamiđan của động mạch lưỡi trước, nhánh động mạch khẩu cái lên, nhánhamiđan của động mạch mặt Ở cực trên ta có động mạch họng lên và độngmạch khẩu cái thứ yếu Nhánh amiđan của động mạch mặt là nhánh to nhất Ngoài ra, còn hệ thống tĩnh mạch đi từ nhu mô amiđan vào hố amiđan xuyênqua bao Nhánh tĩnh mạch này đi vào tĩnh mạch lưỡi và tĩnh mạch hầu, tất cảchui vào tĩnh mạch cảnh trong [20], [22]

Hình 1.2 Các động mạch cung cấp máu cho amiđan [16]

Máu từ amiđan dẫn lưu qua tĩnh mạch quanh amiđan và các tĩnh mạch

đổ về đám rối họng hoặc qua các tĩnh mạch nhỏ xuyên qua cơ xiết họng đếntĩnh mạch mặt, sau đó có sự thông nối với đám rối chân bướm rồi đi vào hệthống tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh trong Còn bạch mạch nhận bạchhuyết từ amiđan rồi xuyên qua cân quanh họng đến nhóm hạch cổ sâu trên vàđặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân [22]

Thần kinh chi phối cho amiđan gồm có: Nhánh amiđan của thần kinhlưỡi họng, thần kinh này đi vào amiđan từ cực dưới Ngoài ra còn nhánh thầnkinh khẩu cái thứ đi từ hạch bướm khẩu cái Nguyên do của đau tai là do ảnhhưởng của nhánh này [20]

1.3.2 Sơ lược về chức năng của V.A và amiđan

Trong họng chúng ta có rất nhiều tổ chức lympho nằm rải rác ở khắp niêmmạc, một phần trong đó thì tập trung lại thành từng khối xếp theo một vòngtròn ở mặt trước họng gọi là vòng bạch huyết Waldeyer Vòng bạch huyếtWaldeyer bao gồm các mô bạch huyết ở đáy lưỡi, hai amiđan khẩu cái, V.A và

amiđan vòi nằm ở lỗ vòi Eustachi hai bên Tổ chức lympho ở vùng họng này làhàng rào đầu tiên của hệ thống miễn dịch với các kháng nguyên trong khôngkhí và thức ăn đi vào cơ thể qua đường mũi và đường miệng [22], [27]

Bình thường V.A dày khoảng 2 mm, không cản trở đường thở, V.A tuymỏng nhưng xếp thành nhiều nếp nên diện tiếp xúc rất rộng Amiđan bìnhthường có kích thước khoảng 20 mm chiều dài, 15 mm chiều rộng, 12 mm bềdày, nặng khoảng 1,5 gam và có 10 - 30 hõm amiđan, đáy mỗi hõm có nhiềuhốc amiđan [7], [17]

Trong quá trình lớn lên và trong đời sống hàng ngày, con người luônphải đối mặt với các vi sinh gây bệnh cũng như rất nhiều yếu tố dị nguyên vàcác chất kích thích của môi trường Ngay từ 6 tháng tuổi trở đi, cơ thể của trẻ

em phải tự tạo ra khả năng đề kháng chống lại các tác nhân gây bệnh đột nhậpvào cơ thể V.A và amiđan, là những cơ quan lympho ngoại biên, ở một vị trí

lý tưởng có thể kiểm soát được thức ăn khi đưa vào dạ dày và khí thở trướckhi đưa vào phổi để chống lại các tác nhân gây bệnh đi theo Tại họng mũi vàhọng miệng, cửa ngõ đầu vào của đường ăn và đường thở, tế bào lympho sẽnhận dạng các loại kháng nguyên, ghi nhớ chúng và sản xuất ra các kháng thểđặc hiệu cũng như kích thích các thực bào tiêu diệt chúng Và như thế tạihọng mũi và họng miệng cơ thể đã mở đầu một đáp ứng miễn dịch, cứ nhưthế diễn ra một quá trình học tập (làm quen) miễn dịch [7]

Do thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn nên V.A và amiđan hay bị viêm,nhưng thường là viêm nhẹ Tuy nhiên, nếu sức đề kháng giảm, vi khuẩn trànngập quá nhiều sẽ xâm nhập toàn bộ V.A và amiđan Lúc này bạch cầukhông đủ sức bắt tất cả vi khuẩn, chúng sẽ bám và cư trú tại V.A và các hốcamiđan, phát triển và gây viêm bệnh lý

Thể tích V.A và amiđan to lên nếu viêm kéo dài hoặc viêm tái hồi gâytăng sản nhu mô, làm trẻ có cảm giác ngứa vướng ở họng và nuốt vướng, cóthể có khò khè đêm ngủ ngáy to [10]

Nếu viêm kéo dài thể tích V.A và amiđan quá phát gây nên bít tắcđường hô hấp trên ở trẻ em thường gặp gây ngưng thở lúc ngủ ở trẻ em.Nghiên cứu về lịch sử bệnh thấy đêm cháu phải thở miệng, ngủ ngáy, haythức giấc ban đêm, giấc ngủ không say, đái dầm, ác mộng, thành tích học tậpkém, rối loạn phát âm Tắc nghẽn hô hấp kéo dài do quá phát V.A, amiđan sẽảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ Nếu tình trạng nghẹt mũi kéo dài, vikhuẩn cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vi khuẩn gây bệnh Nước mũi trongtrở thành nước mũi đục và chảy ra rất nhiều gây biến chứng của viêm họngmũi và V.A quá phát bít tắc lỗ thông vào tai giữa, gây viêm tai giữa ứ dịch,viêm xoang, áp xe sau họng, viêm thanh quản, sự tăng trưởng sọ mặt liênquan đến V.A quá phát bít tắc đường hô hấp trên kéo dài [9], [10]

Nếu viêm lâu, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụng nên qua nhiềunăm chóp mũi trở nên nhỏ hơn (mũi tẹt), miệng luôn há, trán dô, khẩu cáicong lên, xương hàm trên không phát triển đúng, nhỏ hơn bình thường, răngtrên mọc trên một xương hàm thiếu chỗ nên mọc lởm chởm Đó là bộ mặt đặctrưng của trẻ viêm V.A [5], [9], [10], [21]

1.4 BỆNH HỌC VIÊM V.A VÀ AMIĐAN

1.4.1 Nguyên nhân viêm V.A và amiđan

1.4.1.1 Viêm nhiễm

Do bị lạnh, các vi khuẩn và virus có sẵn trong mũi họng trở nên gâybệnh Vi khuẩn bội nhiễm thường là liên cầu và tụ cầu, đặc biệt là liên cầu βtan huyết nhóm A (loại liên cầu này có khả năng gây biến chứng toàn thânnhư viêm cầu thận cấp, thấp tim, viêm khớp cấp)

Sau các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấp trên như cúm, sởi, hogà Do những trẻ sống tập thể (nhà trẻ, mẫu giáo) dễ lây cho nhau [26], [27]

1.4.1.2 Tạng bạch huyết

Có một số trẻ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh Nhiều hạch ở

cổ, ở họng quá phát rất dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêmV.A và amiđan [26], [27]

1.4.1.3 Do cấu trúc và vị trí

V.A và amiđan có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển V.A.nằm ở vòm mũi họng, là cửa ngõ đường thở ở trẻ em và amiđan nằm trên ngã tưđường ăn, đường thở là cửa ngõ cho vi khuẩn, virus xâm nhập vào [26], [27]

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng của viêm V.A.

Ở hài nhi và trẻ dưới 3 tuổi, khi nghĩ tới viêm V.A cấp, nên chẩn đoán chođúng hơn là: viêm họng mũi cấp Vì thực sự không có viêm V.A cấp đơn thuần ởlứa tuổi này Còn khi nói viêm V.A có nghĩa là nói đến viêm V.A mạn Bệnhthường gặp ở trẻ đã có nhiều đợt viêm họng mũi cấp Sau nhiều lần bị viêm, V.A.hết dần vai trò miễn nhiễm Khi viêm trở lại, V.A cũng không to thêm lên mà chỉloét sùi, trở thành ổ chứa vi khuẩn Khi cơ thể trẻ bị yếu (thường do cảm lạnh), vikhuẩn lại bùng phát thành những đợt viêm cấp hoặc gây biến chứng [21]

1.4.2.1 Triệu chứng toàn thân

Trẻ bị viêm V.A có thể có thể sốt vừa 38 - 390C, đôi khi sốt cao đến

400C hoặc không sốt, nghẹt mũi, sổ mũi, ho, hơi thở hôi

Trẻ chậm phát triển thể chất và tinh thần, biếng ăn, bỏ bú hoặc bú ngắtquãng, khó ngủ, nghiến răng khi ngủ, ngủ ngáy, ngủ không yên giấc, thườnggiật mình, đái dầm, trường hợp nặng có thể xuất hiện những cơn ngưng thởtrong lúc ngủ, ban ngày trẻ trở nên chậm chạp, lừ đừ, kém hoạt bát, kém năngđộng, trẻ nói hoặc khóc giọng mũi Có thể sưng hạch góc hàm [21], [27]

1.4.2.2 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng chính là ngạt mũi và cũng là triệu chứng đầu tiên Lúc đầunghẹt ít, về sau nghẹt nhiều, cả hai bên đều ngạt dẫn đến triệu chứng khó thở,trẻ thường há miệng thở, thở khụt khịt, khóc hoặc nói giọng mũi kín…

Chảy mũi ra trước và xuống họng: Lúc đầu trong về sau đục, lượng nướcmũi tùy theo khối V.A chèn ép, V.A càng to thì nghẹt mũi và chảy mũi càngnhiều Viêm V.A phát triển lâu ngày thường dẫn đến chảy mũi thường xuyên,màu vàng hoặc xanh

Ho: Do khô miệng vì trẻ thường xuyên thở miệng hoặc do dịch chảyxuống từ vòm mũi họng gây viêm họng.

Rối loạn tiêu hóa: Nôn trớ, tiêu chảy

Nghe kém (nhưng thường không được chú ý) [21], [27]

1.4.2.3 Triệu chứng thực thể

Có thể có bộ mặt V.A nếu viêm lâu ngày: Thường xuyên thở miệng,mũi tẹt, trán dô, vòm khẩu cái lõm sâu, hàm răng trên vẩu, vẻ mặt kém nhanhnhẹn Đây là hậu quả của thở miệng kéo dài trong thời kỳ khuôn mặt trẻ đangphát triển Tuy nhiên, những dấu hiệu này không phải lúc nào cũng đầy đủ.Khám mũi: Các khe và hốc mũi đọng dịch mũi, niêm mạc mũi nề đỏ Ởtrẻ lớn nếu soi được mũi sau gián tiếp sẽ thấy vòm nhiều dịch mũi bám, V.A.sùi to và các khe bám đầy mủ

Khám họng: Niêm mạc họng đỏ, thành sau họng có dịch mũi hoặc dâymũi đọng đặc dính chảy từ trên vòm xuống Vòm họng đầy ra phía trước, khitrẻ khóc, hoặc phát âm “A” thì vòm không dính sát được vào thành sau họng.Khám tai: Màng nhĩ đục, mất tam giác sáng, hơi lõm, hoặc ứ dịch hòmnhĩ nếu có viêm tai giữa [21], [27]

Sờ vòm: Khó thực hiện vì trẻ thường phản ứng, ở trẻ lớn có thể sờ đượcV.A như búi dâu, mềm Vòm họng hẹp lại Tuy nhiên cách khám này hiệnnay ít được áp dụng vì sờ vòm ở một em bé không phải dễ mà lại gây cho em

bé đau đớn và sợ hãi mặc dầu có xịt thuốc tê [19], [22]

1.4.3 Đặc điểm lâm sàng của viêm amiđan

1.4.3.1 Viêm amiđan cấp

Viêm amiđan cấp là viêm sung huyết và xuất tiết hoặc viêm mủ củaamiđan, thường do virus hoặc vi khuẩn gây nên Nếu do virus thường là nhẹ,nếu do vi khuẩn thì nặng hơn, đặc biệt là do liên cầu β tan máu nhóm A thìcàng nặng Là bệnh rất hay gặp đặc biệt là trẻ em và thiếu niên

- Triệu chứng toàn thân:

+ Bệnh bắt đầu đột ngột với cảm giác rét và gai rét rồi sốt 38 - 390C.Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng Người mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn,nước tiểu đỏ

- Triệu chứng cơ năng:

+ Nuốt đau, nuốt vướng

+ Cảm giác khô rát và nóng ở trong họng, ở vị trí amiđan Sau ít giờbiến thành đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên khi nuốt và khi ho

+ Thở khò khè, ngáy to

+ Viêm nhiễm có thể lan xuống thanh khí phế quản gây nên ho từngcơn có đờm nhầy, khàn tiếng và đau tức ngực

- Triệu chứng thực thể:

+ Lưỡi trắng bẩn, miệng khô

+ Nếu là do virus thì toàn bộ niêm mạc họng đỏ rực và xuất tiết trong,amiđan sưng to và đỏ, các tổ chức bạch huyết thành sau họng cũng sưng to và

đỏ Có thể kèm theo các triệu chứng khác như chảy mũi, ho, khàn tiếng, viêmkết mạc Thường không có hạch dưới góc hàm

+ Nếu là do vi khuẩn thì thấy amiđan sưng to và đỏ, trên bề mặtamiđan có những chấm mủ trắng hoặc mảng bựa trắng Thường có hạch dướigóc hàm sưng đau Cần phân biệt thể này với bạch hầu và phải lấy giả mạc soitươi, cấy vi khuẩn [19]

1.4.3.2.Viêm amiđan mạn tính

Là hiện tượng viêm đi viêm lại của amiđan Là bệnh rất hay gặp ở trẻ em

và tuổi thanh thiếu niên, quá trình viêm có thể có sự phản ứng của cơ thể làmamiđan to ra đó là thể quá phát Ngược lại ở người lớn tuổi, viêm đi viêm lạilàm amiđan xơ teo đi

- Triệu chứng toàn thân: Thường nghèo nàn, có khi không có gì ngoàinhững đợt tái phát cấp tính Người bệnh có thể có tình trạng gầy yếu, da xanhhay sốt vặt.

- Triệu chứng cơ năng:

+ Cảm giác ngứa vướng và rát trong cổ, nuốt vướng, thỉnh thoảng phảikhạc nhổ do xuất tiết

+ Hơi thở hôi do chất mủ chứa trong các hốc của amiđan

+ Ho khan từng cơn nhất là về buổi sáng lúc mới thức dậy Giọng nóimất trong, thỉnh thoảng khàn nhẹ

+ Nếu amiđan viêm mạn tính quá phát có thể thở khò khè, đêm ngủngáy to Những trường hợp amiđan quá to có thể cản trở đường ăn, uống, thở

và đặc biệt có thể gây nên hội chứng ngưng thở khi ngủ ở trẻ nhỏ

- Triệu chứng thực thể: Ở trẻ em thường gặp thể quá phát Hai amiđan tonhư hai hạt hạnh nhân ở hai bên thành họng, vượt qua hai trụ trước và sau, cókhi gần chạm vào nhau ở đường giữa Niêm mạc họng đỏ nhẹ, trụ trước đỏsẫm Trong các hốc có khi có ít mủ trắng [26]

1.4.4 Biến chứng của viêm amiđan và viêm V.A.

1.4.4.1 Biến chứng của viêm V.A.

- Biến chứng gần: Viêm tai giữa cấp, viêm mũi họng, viêm xoang…

- Biến chứng xa: Viêm thanh, khí phế quản, viêm đường ruột…

- Bộ mặt V.A [2]

1.4.4.2 Biến chứng của viêm amiđan

- Biến chứng tại chỗ: Áp xe amiđan, viêm tấy quanh amiđan, áp xequanh amiđan

- Biến chứng gần: Viêm thanh khí phế quản, viêm mũi, viêm xoang,viêm tai giữa, viêm tấy hạch dưới hàm, viêm tấy hoặc áp xe thành bên họng

- Biến chứng xa: Viêm thận, viêm khớp, viêm tim, cá biệt có thể nhiễmtrùng huyết.

- Biến chứng toàn thân: Hội chứng ngưng thở khi ngủ ở trẻ nhỏ

- Amiđan quá lớn gây ảnh hưởng đến nuốt, hô hấp và phát âm [26]

1.5 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

1.5.1 Phương pháp phẫu thuật nạo V.A.

Có 2 phương pháp nạo V.A.:

- Nạo V.A gây tê, tư thế ngồi, dùng dụng cụ Moure hoặc La Force, ngàynay ít được sử dụng

- Nạo V.A gây mê nội khí quản qua đường họng, tư thế nằm ngửa dùng gương soi thanh quản(hoặc dụng cụ nội soi cứng) quan sát vòm, với dụng cụ Moure hoặc La Force, hoặc đốt hút [2], [19]

1.5.2 Phương pháp phẫu thuật cắt amiđan

Phương pháp vô cảm hiện nay chủ yếu dùng phương pháp gây mê nội khí quản Phương pháp phẫu thuật cắt amiđan đang được sử dụng hiện nay khá phong phú gồm:

- Phẫu thuật cắt amiđan bằng phương pháp bóc tách

- Phẫu thuật cắt amiđan bằng dao điện: Dao điện đơn cực, lưỡng cực

- Phẫu thuật cắt amiđan bằng Microdebrider

- Phẫu thuật cắt amiđan bằng dao siêu âm

- Phẫu thuật cắt amiđan bằng Laser

- Phẫu thuật cắt amiđan bằng Coblation

1.5.3 Chống chỉ định phẫu thuật nạo V.A và hoặc cắt amiđan

- Bệnh về máu, có rối loạn đông chảy máu

- Đang mắc một bệnh cấp tính hoặc mạn tính đang tiến triển như: lao,

viêm thận Hoặc cơ thể quá suy nhược, thiếu máu, gầy yếu

- Đang viêm nhiễm cấp ở vùng mũi họng

- Khi địa phương đang có dịch lưu hành theo đường hô hấp như cúm,sởi, hoặc dịch sốt xuất huyết [12], [28]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Xác định đối tượng nghiên cứu

Gồm 49 bệnh nhân trẻ em được chẩn đoán là có ngủ ngáy có viêm V.A

và hoặc viêm amiđan mạn tính quá phát gây hội chứng ngủ ngáy, được phẫuthuật bằng phương pháp nạo V.A và hoặc cắt amiđan tại khoa TMH-M-RHM, Bệnh viện trường ĐHYD Huế

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 03/2017 đến tháng 06/2018

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa TMH-M-RHM, Bệnh viện trường ĐHYD Huế

2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Những bệnh nhân ≤ 15 tuổi được chẩn đoán có tiền sử viêm V.A vàhoặc viêm amiđan mạn tính quá phát, ghi âm có tiếng ngáy hoặc người nhàkhai bệnh nhân có ngủ ngáy

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin cần thiết cho yêu cầu nghiên cứu

- Người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu sau khiđược bác sỹ giải thích

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc bệnh toàn thân không thể phẫu thuật

- Bệnh án không có các tiêu chí theo yêu cầu nghiên cứu.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, có can thiệp.

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

2.2.2.1 Dụng cụ khám

- Bộ khám TMH thông thường

- Bộ nội soi mềm hoặc bộ nội soi cứng

- Bộ dụng cụ phẫu thuật cắt amiđan, nạo V.A gồm : banh miệng Davis

- Boies, Bourgeois, các kelly cầm máu, kéo, Allis, kẹp khuỷu, spatule, chỉbuộc cầm máu Vicryl 2/0

Hình 2.1 Bộ dụng cụ nạo V.A và cắt amiđan

- Máy hút và dây hút: Máy hút có bình chứa chia vạch

- Máy và lưỡi dao điện: Máy dùng được cho cả lưỡi dao đơn cực vàlưỡng cực

- Phiếu nghiên cứu chuẩn bị trước, ghi nhận các triệu chứng lâm sàngkhi thăm khám, sau phẫu thuật và tái khám sau 3 tháng

Hình 2.2 Máy và lưỡi dao đơn cực 2.2.2.3 Trang thiết bị nghiên cứu

- Máy ghi âm ghi tiếng ngáy (điện thoại di động)

- Máy chụp ảnh kỹ thuật số (điện thoại di động)

- Máy vi tính để lưu trữ và xử lý số liệu

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu theo các bước từ khi bệnh nhân đến khám nhập viện, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân ra viện và sau 3 tháng được tiến hành theo các bước như sau:

- Ghi nhận phần hành chính

- Hỏi bệnh: Lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử

- Khám: Ghi nhận các triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực thể

- Chẩn đoán: Viêm V.A và hoặc viêm amiđan mạn tính quá phát gây biến chứng ngủ ngáy

- Chọn bệnh nhân phù hợp vào nhóm nghiên cứu

- Đánh giá trước phẫu thuật: Khám lâm sàng, đánh giá chỉ định, kiểm tra các kết quả các xét nghiệm tiền phẫu bình thường

- Thực hiện phẫu thuật nạo V.A và hoặc cắt amiđan

- Theo dõi hậu phẫu, ghi nhận các triệu chứng lâm sàng và các biến chứng xảy ra trong thời gian nằm viện

- Hướng dẫn bệnh nhân xuất viện và hẹn tái khám

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Phẫu thuật nạo V.A và hoặc cắt amiđan

Đánh giá khi ra viện và sau 3 tháng

Phân tích kết quả theo 2 mục tiêu nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám

Chẩn đoán có viêm V.A và hoặc viêm amiđan mạn tính quá phát gây ngủ ngáy

Khám lâm sàngXét nghiệm tiền phẫu bình thường

Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nạo V.A và hoặc cắt amiđan

Giải thích đồng ý tham gia

nghiên cứu

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu và đánh giá

2.2.4.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm V.A và hoặc viêm amiđan mạn tính

+ Triệu chứng toàn thân:

● Sốt tái phát: Bệnh nhân có những đợt sốt tái diễn ≥ 4 lần/năm

● Ngủ ngáy: Đêm ngủ ngáy to, thở khò khè

● Thở khụt khịt, hay nôn khi ăn, chán ăn

● Cơn ngưng thở khi ngủ: một lần ngưng thở lúc ngủ được địnhnghĩa là tình trạng không có luồng không khí lưu thông qua mũi hoặc quamiệng từ 10 giây trở lên, riêng đối với nhũ nhi là ≥ 15 giây [8], [21]

Chúng tôi áp dụng bộ câu hỏi của Epworth Sleepiness Scale (ESS) đểđánh giá mức độ ngáy khi ngủ Cho người nhà tự đánh giá theo thang điểmquy định sẵn vào bảng khảo sát một cách chủ quan Dựa vào đó đánh giá mức

độ ngáy trước và sau khi phẫu thuật

 Phân độ ngủ ngáy:

Chia làm 4 mức độ theo Epworth Sleepiness Scale [13], [31]:

 Độ 0: Không ngáy

 Độ 1: Ngáy nhỏ, không thường xuyên

 Độ 2: Ngáy vừa, không làm thức giấc người ngủ chung

 Độ 3: Ngáy to, ảnh hưởng người lân cận.

+ Triệu chứng cơ năng:

● Đau họng: Cảm giác nuốt đau trong họng nhất là trong nhữngđợt viêm cấp Đau họng tái phát khi bệnh nhân có những đợt đau họng táidiễn ≥ 4 lần/năm

từ bờ trên của cửa mũi sau tới trần vòm mũi họng [59]:

* V.A quá phát độ 1: V.A < 25%

* V.A quá phát độ 2: V.A chiếm > 25% - 50% cửa mũi sau

* V.A quá phát độ 3: V.A chiếm > 50% - 75% cửa mũi sau

* V.A quá phát độ 4: V.A ≥ 75% cửa mũi sau

Hình 2.3 V.A quan sát qua nội soi đường mũi

● Amiđan quá phát: Thường gặp ở trẻ em, hai amiđan to như haihạt hạnh nhân ở hai bên thành họng, vượt qua trụ trước và trụ sau, có khi gần

chạm vào nhau ở đường giữa Trong các hốc có khi có ít mủ trắng, trụ trướcamiđan đỏ sẫm Niêm mạc họng đỏ, các tổ chức bạch huyết thành sau họngcũng sưng to và đỏ [10] Đánh giá mức độ quá phát của amiđan dựa theo mức

độ thu hẹp eo họng của Brodsky, Leove và Stanievich

Phân độ theo Brodsky, Leove và Stanievich có 4 độ [43]:

2.2.4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nạo V.A và hoặc cắt amiđan

Trong phần điều trị ngoại khoa này chúng tôi chỉ tập trung mô tả các phẫuthuật can thiệp tại vùng họng mũi và họng miệng cụ thể là V.A và hoặc amiđan

- Chỉ định của phẫu thuật nạo V.A.: Khi có một trong các chỉ địnhdưới đây [2], [19]:

+ Viêm V.A tái đi tái lại nhiều lần trong năm: ≥ 4 lần/ 1năm

+ V.A quá phát gây bít tắc cửa mũi sau, cản trở hô hấp, đêm ngủ ngáyto V.A quá phát ảnh hưởng tới chức năng tai: ngễnh ngãng, nghe kém

+ V.A gây biến chứng gần (Viêm tai giữa cấp, viêm mũi họng, viêmxoang…) và biến chứng xa (Viêm thanh, khí phế quản, viêm đường ruột…)

- Chỉ định phẫu thuật cắt amiđan: Khi có một trong các chỉ định dướiđây [18]:

+ Viêm amiđan đợt cấp tái đi tái lại nhiều lần: ≥ 4 lần/một năm

+ Viêm amiđan mạn tính gây các biến chứng gần: Viêm thanh khí phếquản, viêm mũi họng, viêm tai giữa, biến chứng xa: Viêm thận, viêm khớp,viêm tim

+ Amiđan quá phát làm bít tắc vùng họng miệng, cản trở hô hấp gâyngủ ngáy

- Thực hiện phẫu thuật nạo V.A.:

+ Phương pháp vô cảm: Tất cả bệnh nhân đều được gây mê nội khíquản

+ Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn

mổ được đặt nội khí quản qua đường họng Phẫu thuật viên chính đứng bênphải bệnh nhân (nạo V.A dưới hướng dẫn nội soi) hoặc đứng trên đầu bệnhnhân (nạo qua gương)

- Các thì phẫu thuật:

+ Thì 1: Đặt banh miệng

+ Thì 2: Đưa dụng cụ nội soi qua đường mũi (00) tìm hình ảnh V.A.trên màng hình hoặc dùng gương qua đường miệng khảo sát đánh giá V.A

+ Thì 3: Dùng thìa nạo Moure đưa qua đường miệng đến V.A., nạoV.A., ép bông cầu cầm máu

+ Thì 4: Kiểm tra chảy máu với dụng cụ nội soi trên màn hình hoặcquan sát thành sau họng Nếu còn chảy máu, ép bông cầu [19]

- Sau đó tiến hành phẫu thuật cắt amiđan khi có chỉ định nạo V.A và cắtamiđan đồng thời:

+ Thực hiện phẫu thuật cắt amiđan: Tất cả bệnh nhân phẫu thuật cắtamiđan đều theo phương pháp bóc tách bằng dao điện với gây mê nội khí quản

+ Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên: Bệnh nhân nằm ngửa, lót gốivai để đầu ngửa ra sau, phẫu thuật viên đeo đèn Clar ngồi ở phía đỉnh đầubệnh nhân sao cho dễ quan sát và thuận tiện thao tác

Hình 2.5 Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên

- Các thì phẫu thuật, chúng tôi sử dụng phương pháp phẫu thuật cắtamiđan bằng dao điện đơn cực, lưỡng cực:

+ Thì 1: Bộc lộ trụ trước amiđan Dùng Allis kẹp amiđan kéo nhẹ vàotrong để trụ trước lộ rõ hơn

+ Thì 2: Cắt đốt điện trụ trước và cực trên amiđan Dùng dao điện cắttrụ trước từ cực trên đến cực dưới, cách bờ tự do của trụ trước khoảng 2mm.Cắt rất nhẹ, chỉ ảnh hưởng đến niêm mạc mà thôi Ở dưới là bao amiđan Bóctách bằng đốt điện theo sát bao amiđan đến cực trên

+ Thì 3: Cắt đốt điện mặt bên và trụ sau amiđan Bắt đầu từ đây, đốtđiện dần dần vừa mặt bên amiđan vừa trụ sau amiđan đến sát cực dưới Giảiphóng amiđan từ cực trên ra hố amiđan và trụ sau Sau bước này amiđan chỉcòn dính cực dưới vào hố amiđan mà thôi

+ Thì 4: Cắt đốt điện cực dưới amiđan Dùng dao điện cắt đốt cựcdưới amiđan, đem amiđan ra ngoài

+ Thì 5: Kiểm tra hố mổ và cầm máu Kiểm tra hố mổ với ống húthoặc bông Nơi nào chảy máu thì đốt điện cầm máu [18]

Hình 2.6 Hình ảnh amiđan trước và ngay sau khi phẫu thuật

2.2.5 Biến chứng của phẫu thuật nạo V.A và hoặc cắt amiđan

- Chảy máu sau phẫu thuật: Đánh giá chảy máu sau phẫu thuật gồm cóchảy máu sớm (trong vòng 24h sau phẫu thuật) và chảy máu muộn (sau phẫuthuật 48h)

- Các loại biến chứng khác:

 Viêm phù nề lưỡi gà, nhiễm trùng

 V.A quá phát trở lại

2.2.6 Đánh giá kết quả điều trị

- Thời gian đánh giá: Trước phẫu thuật, khi ra viện và sau 3 tháng

- Các tiêu chí đánh giá:

+ Phân độ ngủ ngáy theo ESS [13], [31]: Chia làm 4 mức độ:

 Độ 0: Không ngáy

 Độ 1: Ngáy nhỏ, không thường xuyên

 Độ 2: Ngáy vừa, không làm thức giấc người ngủ chung

 Độ 3: Ngáy to, ảnh hưởng người lân cận

+ Phân độ V.A theo hiệp hội nhi khoa thế giới [59]:

Chia làm 4 độ:

 Độ 1: V.A < 25%

 Độ 2: V.A chiếm > 25% - 50% cửa mũi sau

 Độ 3: V.A chiếm > 50% - 75% cửa mũi sau

 Độ 4: V.A ≥ 75% cửa mũi sau

+ Phân độ Amiđan theo Brodsky, Leove và Stanievich [43]:

+ Mức độ đau (chỉ đánh giá ngày đầu sau phẫu thuật đến khi ra viện)được đánh giá theo thang điểm Wong – Baker được chia từ 1 đến 10 dùng đểngười nhà bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau dựa trên những hình vẻ mặtngười được cung cấp trên phiếu thông tin:

Hình 2.7 Đánh giá thang điểm đau Wong – Baker [45].

 10: Đau không thể chịu được

+ Đánh giá và xếp loại kết quả phẫu thuật [3], [32]:

 Tốt: Hết triệu chứng thực thể, hết triệu chứng cơ năng

 Khá: Triệu chứng giảm rõ rệt nhưng chưa hết hẳn

 Trung bình: Hết triệu chứng thực thể, giảm triệu chứng cơ năng

 Kém: Không hết triệu chứng thực thể, còn triệu chứng cơ năng

- Đánh giá lại các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân sau 3 tháng phẫuthuật nạo V.A và hoặc cắt amiđan

+ Triệu chứng toàn thân:

● Chán ăn ● Cơn ngưng thở khi ngủ

+ Triệu chứng cơ năng:

 Rất hài lòng: Các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật hết hoàn toàn

 Hài lòng: Các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật có cải thiệnnhưng chưa hết hoàn toàn

 Không hài lòng: Các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật không cải thiện

Các biến định lượng được hiển thị dưới dạng phần trăm (%)

So sánh các giá trị trung bình theo T - test (Student)

So sánh các tỷ lệ theo phương pháp khi bình phương (Chi - square).Xác định yếu tố nguy cơ có ý nghĩa tiên lượng bằng thuật toán hồi quylogistic đơn biến và đa biến

Tính nguy cơ tương đối (Risk ratio) với khoảng tin cậy (Confidenceinterval) 95% bằng thuật toán hồi qui đơn biến và đa biến

Giá trị p được lấy là 0.05, các mức p < 0.05 được xem là khác biệt có ýnghĩa thống kê khi kiểm định hai phía.

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu

Trong nghiên cứu này chúng tôi luôn đặt quyền lợi của bệnh nhân lêntrên hết, đảm bảo luôn thực hiện được:

- Sự đồng ý hợp tác của người nhà bệnh nhân

- Được hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đạihọc Y Dược Huế thông qua