ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt bỏ TUYẾN GIÁP TOÀN bộ có nạo HẠCH cổ TRONG điều TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG PHƯỚC TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT BỎ TUYẾN GIÁP TỒN BỘ CĨ NẠO HẠCH CỔ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ NGOẠI KHOA HUẾ - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG PHƯỚC TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT BỎ TUYẾN GIÁP TỒN BỘ CĨ NẠO HẠCH CỔ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã ngành: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ NGOẠI KHOA Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Đình Tùng HUẾ - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tơi xin cam đoan giúp đỡ cho việc thực luận văn cám ơn thơng tin trích dẫn luận văn rõ nguồn gốc Học viên Dương Phước Tuấn Lời Cám Ơn Với tất kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tơi xin chân thành cám ơn: - Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế - Ban Giám đốc Bệnh Viện Trung ương Huế - Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Huế - Trung tâm Ung Bướu Bệnh Viện Trung ương Huế - Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguy ễn Đình Tùng, Phó giám đốc trung tâm Ung bướu Bệnh vi ện Trung Ương Huế - người thầy đáng kính tận tình hướng dẫn tơi suốt q trình học tập thực đề tài Xin chân thành cám ơn BS Nguyễn Việt Dũng, BS Nguyễn Văn Phúc, BS Nguyễn Tựu, BS Lê Kim Hồng quý bạn đ ồng nghi ệp đóng góp nhiều ý kiến quý báu Xin chân thành cám ơn bố mẹ anh chị em vợ động viên giúp đỡ tơi q trình học tập thực luận văn Huế, tháng 09 năm 2016 Dương Phước Tuấn MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG 15 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ 17 ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP 1.2 GIẢI PHẪU CÁC TAM GIÁC VÙNG CÔ 1.3 HỆ THỐNG HẠCH BẠCH HUYẾT VÙNG CÔ .7 Cấu trúc mô học hạch: 1.4 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP 1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ .10 1.6 PHÂN LOẠI 10 1.6.1 UTTG thể biệt hóa: loại giải phẫu bệnh phổ biến chiếm khoảng 90%, bao gồm thể: 10 1.6.2 Ung thư biểu mơ biệt hóa vừa 11 1.6.3 UTTG thể khơng biệt hóa: (Anaplastic thyroid carcinoma - ATC) 11 1.6.4 Các loại khác 12 1.7 LÂM SÀNG 12 Ung thư tuyên giap thương tên triên âm thâm Trên lâm sang ta thương gặp tuyên giap to, co biêu nhiêu nhân, u cưng, bơ ro, bê m ặt nhăn hay gô ghê, di đ ộng theo nhip nuôt Thương co thuy bên thuy, cung co thê vung eo giap trươc giưa cô Khi u lơn co biêu hiện: .12 - Khôi u cưng, cô đinh trươc cô .12 - Khan têng, co thê kho thơ 12 - Kho nuôt chèn ép 12 - Đỏ da, sui loét, chảy mau 12 Hạch: đa sô cung bên, vung cảnh thấp, thượng đòn co co hạch goc ham, cô đôi bên Một sô it co hạch trươc tm thấy u nguyên phat M ật đ ộ răn, di đ ộng, to ch ậm, không đau [2] 12 1.8 CẬN LÂM SÀNG 12 1.8.1.Siêu âm tuyến giáp 12 Thanh phân đặc bên nôt: Cac nôt đặc phân đặc chiêm ưu thê co nguy ac tính cao cac nơt hỗn hợp phân nang chiêm ưu thê Cac nôt dạng nang va hâu la nang co khả ac tính la rất thấp Cac nôt vơi phân hỗn hợp co nguy ac tính trung bình , [32], [38] 13 1.8.2 Siêu âm hạch 13 1.8.3 Chẩn đoán hình ảnh 15 1.8.4 Chụp nhấp nháy 15 1.8.5 Chụp CTScanner cộng hưởng từ 15 1.8.6 Xét nghiệm sinh hóa 15 Định lượng FT3, FT4 TSH để chẩn đoán phân biệt Basedown [2] 15 1.9 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP 16 1.9.1 Lịch sử phẫu thuật tuyến giáp 16 Phẫu thuật cắt tuyến giáp báo cáo lần đầu tiên năm 952 sau công nguyên ở Zahra, thành phố Arab thuộc Tây Ban Nha Albucasis thầy thuốc người Moorish Sau nhiều kỷ khơng ghi nhân tiến bộ về phẫu thuật tuyến giáp 16 Năm 1742, Lorenz Heister (1683-1758), một phẫu thuật viên người Đức, lần đầu tiên mô tả cuộc phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp 16 Ở kỷ 18, phẫu thuật viên người Pháp: Pierre Desault (1744-1795) cắt bỏ tuyến giáp một phần ông cắt tuyến giáp rời khỏi khí quản .16 Sau đó, Johann August Wilhelm Hedenus (1760-1836) mổ cho bệnh nhân bướu giáp lớn chèn ép gây tắc nghẽn đường thở Một thời gian dài sau đó, phẫu thuật tuyến giáp một cuộc phẫu thuật lớn đe dọa mạng sống cho bệnh nhân những phẫu thuật viên có kinh nghiệm 16 Năm 1869, Paulsick (1836-1900) thực lần đầu tiên cắt bỏ tồn bợ tuyến giáp Timothy Holmes (1825-1907) can đảm mổ một bệnh nhân 65 tuổi để cắt bỏ mợt phình giáp to tới ngực nặng 3kg Cũng thời gian đó, Billroth thực 20 phẫu thuật cắt tuyến giáp có trường hợp tử vong 16 Sau này, một học trò Billroth Emile Theodor Kocher (1841-1971), giáo sư phẫu thuật ở Berne, Thụy Sĩ, có ảnh hưởng lớn về phẫu thuật cắt giáp Có 5000 bệnh nhân mổ dưỡng đường ơng, khoảng 4000 bệnh nhân ơng mổ Kocher thực phẫu thuật một cách tỷ mĩ tinh tế, ơng chừa lại tuyến phó giáp , tôn trọng mốc giải phẫu thần kinh hổi quản Kết tử vong phẫu thuật tuyến giáp giảm từ 50% đến số xấp xỉ 0,2% Với cơng lao đó, Kocher nhận giải Nobel năm 1909 [12] 16 1.9.2 Phẫu thật ung thư tuyến giáp 16 Có nhiều phương pháp khác để điều trị ung thư tuyến giáp tùy thuộc vào loại mơ bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng u, tình trạng xâm lấn chỡ, di cũng nhóm yếu tố nguy bệnh 16 Ung thư thể nhú: .17 Cắt toàn bộ tuyến giáp cùng bên đối với: u nhỏ 1cm, bênh nhân tḥc nhóm nguy thấp, khối u không vượt vỏ tuyến giáp, không thâm nhiễm mạch máu di 17 Cắt tuyến giáp tồn bợ: ngày ủng hợ loại ung thư tìm thấy ở hai thùy 60-80% 5-10% tái phát ở thùy bên giáp đối bên phẫu thuật cắt một thùy tuyến giáp, nghiên cứu ở Mayo Clinic với 1685 bệnh nhân, tỷ lệ tái phát sau cắt thùy giáp 22% so với 8% cắt tồn bợ tuyến giáp Phương pháp còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ I131 để theo dõi sau điều trị định lượng nồng độ Tg [44], [54] 17 Ung thư thể nang: trường hợp nên cắt tuyến giáp tồn bợ để tạo suy giáp tạm thời sau dùng I131 điều trị bổ trợ để tiêu diệt tế bào ung thư còn sót lại thể 17 Ung thư thể tủy: trường hợp nên cắt tồn bợ tuyến giáp nạo vét hạch cổ có loại ung thư có tỷ lệ xâm lấn hai bên cao thường có di hạch vùng từ giai đoạn sớm [44], [54] 17 Ung thư tế bào Hurthle: loại ung thư có tỷ lệ ở hai thùy cao (khoảng 10%) tái phát tới 50% trường hợp nên cắt tồn bợ tuyến giáp [44],[54] 17 Ung thư biểu mô tuyến giáp khơng biệt hóa: phẫu thuật định cho những u nhỏ, còn khả phẫu thuật Tuy nhiên, hầu hết loại đều không còn khả phẫu thuật ở thời điểm chẩn đoán [44], [54] 17 1.9.3 Lịch sử phẫu thuật nạo hạch cổ 17 Trước kỷ 20, có ý đến định hay kỹ thuật để điều trị di hạch cổ Năm 1880, Kocher người đầu tiên đưa khái niệm về phương pháp nạo hạch di Ơng mơ tả cắt bỏ hạch di liên quan với những thành phần tam giác dưới hàm để đánh giá ung thư lưỡi Sau đó, Kocher đề nghị di hạch nên cắt bỏ rợng qua đường rạch hình chữ Y, đoạn dài kéo từ mỏm chũm đến chỗ gặp vai móng bờ trước ức đòn chũm Cùng thời điểm này, Parkard ủng hộ khái niệm cắt bỏ hạch xung quanh đối với ung thư lưỡi 17 Sau đó, năm 1906, George Crile nghĩ di xa (theo đường máu) không thường gặp ung thư đầu cổ di xảy thường ở vùng cổ qua đường mạch bạch Ông mô tả một kỹ thuật cổ điển để nạo hạch cổ tận gốc cắt bỏ thành một khối bao gồm tất nhóm hạch cổ từ xương hàm dưới bên đến xương đòn bên dưới Đầu tiên kỹ thuật bao gồm cắt bỏ tuyến dưới hàm, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh tai lớn thần kinh XI Sau đó, Cirle đề nghị bảo tồn tĩnh mạch cảnh ức đòn chũm cho những bệnh nhân khơng có hạch sờ thấy.Hơn nữa, kỹ thuật Cirle cắt bỏ hạch vùng dẫn lưu bướu nguyên phát di không sờ thấy Xử trí giữ bởi phẫu thuật viên đầu cổ suốt nửa đầu kỷ 20 về định kỹ thuật nạo hạch cổ dựa mô tả Crile trì bởi những tác giả khác 18 Phương pháp sau Blair (1933) Martin (1941) đề xuất kỹ thuật nạo hạch cổ thành nguyên khối Đặc biệt, Martin tin vào khái niệm phẫu thuật nạo hạch ung thư không đủ không nạo tất mô hạch ở vùng cổ Các cấu trúc như: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh ức đòn chũm nên cắt bỏ tất phẫu thuật nạo hạch cổ Trong suốt thời gian ta nên nhớ xạ trị chưa phát triển một mơ thức hỡ trợ có hiệu quả, phẫu thuật tận gốc hy vọng để chữa lành 18 Năm 1953, Pietrantoni, một người ủng hộ mạnh mẽ cho việc nạo hạch cổ phòng ngừa hai bên, đề xuất việc bảo tồn thần kinh số XI, tĩnh mạch cảnh một bên Sự thay đổi đầu tiên áp dụng nạo hạch cổ phòng ngừa, sau áp dụng mở rợng nạo hạch điều trị có hạch lâm sàng còn di động 18 Khái niệm phẫu thuật bảo tồn xuất vào những năm 1960 Suarez Bocca mô tả độc lập phẫu thuật cắt bỏ tất nhóm hạch chừa lại thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh ức đòn chũm .18 Năm 1967, Bocca Pignataro mô tả một phương pháp nạo tất nhóm hạch giữ lại thần kinh số XI, tĩnh mạch cảnh ức đòn chũm 18 Năm 1975, Bocca mô tả kỹ thuật nạo hạch cổ chức năng: nạo tất hạch vùng cổ bên bao bọc bởi lớp cân cổ .19 Năm 1989, Medina đề nghị phân loại phẫu thuật nạo hạch cổ thành nhóm: tận gốc, chọn lọc mở rợng .19 Năm 1991, Robins cộng sử dụng danh pháp “ nạo hạch cổ chọn lọc” để những bệnh nhân có mợt hoặc nhiều nhóm hạch bảo tồn 19 Ngày kỹ thuật nạo hạch cổ có nhiều biến đổi (nạo hạch cổ tận gốc biến đổi, nạo hạch cổ chọn lọc…) dựa sở những hiểu biết thêm về mô bệnh học, nhằm làm giảm bớt những di chứng sau phẫu thuật không ảnh hưởng đến kết điều trị [13] 19 1.9.4 Phẫu thuật nạo hạch cổ .19 Nạo hạch cổ điều trị với hạch cổ di không còn bàn cãi nữa Di hạch cổ đại thể nạo hạch cổ tận gốc biến đổi, kiểm soát vùng tốt biến chứng Di hạch cổ âm thầm cao (80%) diễn tiến trở thành lâm sàng thấp (8%), ngày nạo hạch phòng ngừa khuyến khích 19 Nạo hạch cổ định có diện hạch cổ bệnh nhân xác định ung thư tuyến giáp, hoặc nạo hạch dự phòng trường hợp có nguy cao (thể tủy…) [13] 19 1.10 TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI 19 1.10.1 Tiên lượng 19 1.10.2 Theo dõi 19 1.11 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC .20 1.11.1 Trong nước .20 1.11.2 Ngoài nước .20 20 Chương 21 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu: 21 2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 21 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 22 - Lựa chọn bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh 22 - Đánh giá đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán bệnh 22 - Phương pháp phẫu thuật bệnh nhân 22 - Đánh giá biến chứng 22 - Theo dõi tái khám bệnh nhân 22 - Đánh giá kết theo dõi 22 - Xây dựng đường cong tiên lượng sống tồn bợ .22 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 22 2.2.3.1 Đặc điêm chung 22 2.2.3.2 Đặc điêm lâm sang, cận lâm sang 23 2.2.3.3.Điêu tri: 29 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .34 Chương 35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 35 3.1.1 Giới 35 3.1.2 Tuổi 35 36 3.1.3 Tiền sử 37 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ TUYẾN GIÁP 37 3.2.1 Vị trí u 37 37 3.2.2 Đặc điểm u 37 3.2.3 Đặc điểm hạch 38 3.2.3.1 Hạch lâm sang 38 3.2.3.2 Vi tri hạch 39 3.2.3.3 Đặc điêm chung cua hạch 39 3.2.3.4 Nhom hạch 40 3.2.4 Hình ảnh siêu âm u 40 3.2.5 Hình ảnh siêu âm hạch .40 3.2.6 Di hạch sau mổ 41 3.2.7 Phân độ TNM 41 3.2.8 Thể mô bệnh học 41 3.2.9 Giai đoạn bệnh 42 3.2.10 Tỷ lệ hạch di sau mổ so với hạch lâm sàng .42 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 43 3.3.1 Điều trị phẫu thuật 43 3.3.2 Phương pháp nạo hạch cổ 43 3.3.3 Biến chứng điều trị 44 3.4 THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG 44 3.4.1 Đặc điểm theo dõi .44 3.4.2 Thời gian theo dõi: 44 Thời gian theo dõi 44 N 44 % 44 Trung bình 44 < năm .44 10 44 30,3 .44 18,8 ± 12,8 44 [1-42] 44 Từ 1-