đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật cắt dịch kính bóc màng xơ điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn 4 và 5

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh võng mạc trẻ đẻ non BVMTĐN là một tình trạng bệnh lý của mắtthường gặp ở những trẻ đẻ thiếu tháng, nhẹ cân do sự phát triển bất thườngcủa mạch máu võng mạc và là nguyên nh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) là một tình trạng bệnh lý của mắtthường gặp ở những trẻ đẻ thiếu tháng, nhẹ cân do sự phát triển bất thườngcủa mạch máu võng mạc và là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở các nướcđang phát triển nếu bệnh không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời [1], [2] Vào cuối những năm 1950 khi máy soi đáy mắt gián tiếp trở nên phổbiến, việc thăm khám đáy mắt ở những trẻ đẻ non trở nên dễ dàng hơn vàchính xác hơn Các tổn thương ở đáy mắt được mô tả theo từng giai đoạnkhác nhau và được gọi với một thuật ngữ mới “bệnh võng mạc trẻ đẻ non”[3]

Ở Việt Nam, chương trình khám sàng lọc BVMTĐN đã được triển khaitại một số thành phố lớn từ năm 2001 Đã có nhiều nghiên cứu như NguyễnXuân Tịnh [4], Nguyễn Thị Hà [5], Đinh Thị Thanh [6], về đặc điểm tổnthương của BVMTĐN và đánh giá hiệu quả của laser đối với BVMTĐN giaiđoạn sớm thu được kết quả rất khả quan.Tuy nhiên một số trường hợp vẫn tiếptục tiến triển đến giai đoạn 4 và 5, gây bong võng mạc ảnh hưởng đến chứcnăng thị giác của trẻ Việc điều trị bệnh ở giai đoạn 4, 5 xẽ khó khăn phức tạp vàcần những can thiệp phù hợp mới có hy vọng hạn chế mù lòa cho trẻ

Khi BVMTĐN tiến triển sang giai đoạn 4, 5 thì việc điều trị không dừnglại ở laser hay lạnh đông mà cần phối hợp cắt dịch kính hoặc ấn độn củngmạc.Theo Hirose và cộng sự, ở những mắt được điều trị BVMTĐN giai đoạn

5 bằng cắt dịch kính có 58,2% số mắt nhận dạng được đồ vật, số còn lại thịlực chỉ ở mức bóng bàn tay hoặc cảm giác sáng tối [7 ].Tỷ lệ thành công củacắt dịch kính có khác nhau giữa các tác giả [ 8], [ 9]

Ở Việt Nam, cho đến thời điểm này vẫn chưa có công trình nghiên cứunào đi sâu về đánh giá đặc điểm lâm sàng BVMTĐN giai đoạn 4, 5 vàphương pháp điều trị bệnh Năm 2012, Viện mắt Trung Ương đã được trang

bị đầy đủ máy, thiết bị cần thiết và bắt đầu tiến hành điều trị BVMTĐN giaiđoạn 4 và 5 bằng phương pháp phẫu thuật cắt dịch kính bóc màng xơ Để cócái nhìn sơ bộ về đặc điểm lâm sàng bệnh ở giai đoạn 4, 5 và kết quả phẫuthuật cắt dịch kính, chúng tôi đã tiến hành công trình nghiên cứu đề tài nàynhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng BVMTĐN giai đoạn 4 và 5 được phẫu thuật.

2 Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật cắt dịch kính bóc màng xơ điều trị BVMTĐN giai đoạn 4 và 5.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Phôi thai học sự hình thành của nhãn cầu

Sự hình thành mắt bắt đầu vào tuần thứ 3 của thời kỳ phôi thai, được đánhdấu bằng sự xuất hiện của rãnh thị giác, sau sự phát triển của ống thị giác

Sự phân bố mạch máu bào thai

Ngay tuần thứ 3 của thời kỳ bào thai, sự xuất hiện của mạng lưới mạchmáu đầu tiên dưới dạng động mạch hyaloid tại khe thị giác ở mặt dưới của đàithị giác Động mạch này xuất phát từ cực sau thủy tinh thể tương lai trongmột tuần, phát triển ở mặt sau và trở thành lớp màng mạch sau của thủy tinhthể Trong cùng khoảng thời gian này phát triển lớp màng mạch ngoài dẫnđến sự hình thành vòng mạch xích đạo thủy tinh thể và phân nhánh ra phíatrước Hai mạng lưới mạch sẽ nối thông nhau hoàn toàn ra phía trước, pháttriển mạch máu của thủy tinh thể Từ mạng lưới mạch này, sẽ phân nhánh rasau, vào dịch kính nguyên thủy và ra trước, vào màng mạch trước của thủytinh thể và màng đồng tử

Kết thúc 4 tuần đầu của thời kỳ bào thai, dịch kính nguyên thủy đượchình thành Trong giai đoạn này dịch kính nguyên thủy được phân bố mạch vàđục Sự kiện tiếp theo, dịch kính thứ phát trong suốt sẽ lấp đầy buồng nhãn cầu

và mạng lưới mạch sẽ bị nén ép vào trung tâm dưới dạng ống cloquet Mạchmáu của võng mạc bắt đầu xuất hiện vào tuần thứ 16 của thời kỳ thai nghén Từđĩa thị các mạch máu phát triển dần ra phía trước Sự phát triển này kết thúc ởvõng mạc phía mũi vào khoảng tuần thứ 35, còn các mạch máu của võng mạcphía thái dương vẫn tiếp tục phát triển cho đến khi trẻ được đủ tháng

Trong những tháng cuối cùng của thai kỳ, tất cả mạch máu phải biến mấthoàn toàn bởi sự thoái triển dần dần từ sau ra trước Sự tồn tại một phần của hệthống phôi thai có thể dẫn đến tất cả các loại bất thường của dịch kính hoặc tiềnphòng và có thể kèm theo sự xuất hiện đục thủy tinh thể bẩm sinh [TDT 4].

1.2 Bệnh sinh của bệnh võng mạc trẻ đẻ non

1.2.1 Sự phát triển bình thường của mạch máu võng mạc.

Mắt được hình thành vào tuần thứ tư của thời kỳ phôi thai Mạch máucủa võng mạc bắt đầu xuất hiện vào tuần thứ 16 của thời kỳ thai nghén Từđĩa thị các mạch máu phát triển dần ra phía trước, sự phát triển này kết thúc ởvõng mạc phía mũi vào khoảng tuần thứ 35, còn các mạch máu của võng mạcphía thái dương vẫn tiếp tục phát triển cho tới khi trẻ được đủ tháng

1.2.2 Sự phát triển của mạch máu võng mạc trong BVMTĐN

Ở một số trẻ đẻ non quá trình phát triển bình thường của mạch máu võngmạc bị dừng lại giữa chừng, vùng võng mạc phía trước chưa có mạch máu gọi

là vùng võng mạc vô mạch Giữa vùng võng mạc đã có mạch máu ở phía sau

và vùng võng mạc vô mạch ở phía trước hình thành một đường ranh giới.Người ta cho rằng chính vùng võng mạc phía trước đường ranh giới nàykhông đựơc cung cấp đủ oxy và có lẽ đã tiết ra quá nhiều yếu tố phát triển nội

mô mạch máu (VEGF - vascular endothelial growth factor) kích thích sự pháttriển của tân mạch Khi các tân mạch phát triển sẽ hình thành nên các thông(shunt) động - tĩnh mạch ở tại vị trí đường ranh giới trên bề mặt của võngmạc Các chỗ nối này ngày một lớn lên, trở nên dày hơn và nhô lên trên bềmặt võng mạc Các nguyên bào xơ phát triển cùng với tân mạch hình thànhnên một gờ tổ chức xơ và mạch máu bám vào võng mạc và dịch kính, có khi

gờ xơ lan rộng toàn bộ chu vi 360 độ của mặt trong nhãn cầu, phát triển ra tớitận cực sau của thể thuỷ tinh Khi tổ chức xơ này co kéo vào võng mạc sẽ gâybong võng mạc [TDT 5]

1.2.3 Vai trò oxy và cơ chế bệnh sinh của BVMTĐN.

Campbell (1951), đã quan sát thấy mối liên quan của BVMTĐN với thởoxy Patz và cộng sự cũng đã xác nhận vai trò của oxy trong một nghiên cứu

có đối chứng tại một khoa sơ sinh [10] Năm 1956, Kinsey đã khẳng định oxy

có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của BVMTĐN dựa trên kết quả nghiêncứu được tiến hành đồng thời tại 18 bệnh viện [11] Nghiên cứu thực nghiệmtrên động vật cho thấy rằng võng mạc chưa trưởng thành rất nhạy cảm với độctính của oxy Trên thực nghiệm người ta có thể tạo ra ở võng mạc mèo con,chuột, thỏ các tổn thương gần giống với BVMTĐN giai đoạn sớm ở người Qua nghiên cứu các tác giả nhận thấy rằng hiệu ứng ban đầu của oxy lênvõng mạc chưa trưởng thành của động vật thực nghiệm là co mạch võng mạc,hiện tượng co mạch này có thể phục hồi Tuy nhiên, các mạch máu võng mạc

ở ngoại vi có thể bị tắc vĩnh viễn khi phân áp oxy động mạch tăng cao chỉtrong một khoảng thời gian 10-15 giờ Sau khi duy trì phân áp oxy động mạchcao một thời gian, người ta cho động vật thực nghiệm vào môi trường khôngkhí bình thường và thấy có hiện tượng tăng sinh các hạt ở nội mô trong cácmạch máu còn sót lại liền kề với các mao mạch đã bị tắc và hình thành nêncác tân mạch Các tân mạch này rất giống với các mạch máu trong bệnh võngmạc tăng sinh, xuyên qua lớp màng ngăn trong và tăng sinh ở trên bề mặtvõng mạc [TDT 4]

Theo tác giả N.X.Tịnh khi so sánh thời gian thở oxy trung bình ở từngnhóm bệnh nhân tác giả nhận thấy số ngày thở oxy trung bình ở nhóm bệnhnhân không bị bệnh là 6 ngày, ở nhóm bị bệnh là 15,7 ngày

Ngày nay, ở các nước đang phát triển, do thiếu thốn về trang thiết bị y tếnên việc xác định độ bão hòa oxy trong máu không phải lúc nào cũng thựchiện được Tình trạng trẻ đẻ non được thở oxy thiếu sự kiểm soát rất phổ biến,

vì vậy người ta thấy ở các nước đang phát triển BVMTĐN gặp với tỷ lệ caohơn, bệnh nặng hơn so với các nước phát triển

1.3 Bệnh võng mạc trẻ đẻ non.

1.3.1 Đặc điểm về cân nặng và tuổi thai khi sinh của trẻ.

Qua nghiên cứu, tất cả các tác giả đều nhận thấy rằng cân nặng và tuổithai khi sinh của trẻ có liên quan chặt chẽ đến BVMTĐN[12][13] Cân nặng

và tuổi thai khi sinh càng thấp thì trẻ càng có nguy cơ mắc bệnh, bệnh càngnặng và càng có khả năng phải điều trị.Theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thếgiới , tất cả các trẻ đẻ non có cân nặng khi sinh dưới 1500g và tuổi thai dưới

31 tuần cần được khám sàng lọc để phát hiện bệnh [14].Theo Nguyễn XuânTịnh ở Việt Nam tiêu chuẩn khám sàng lọc thích hợp cho trẻ đẻ non là cânnặng khi sinh dưới 2000g và tuổi thai khi sinh dưới hoặc bằng 34 tuần

1.3.2 Đặc điểm tổn thương tại mắt BVMTĐN

Bệnh võng mạc trẻ đẻ non tiến triển qua nhiều giai đoạn khác nhau, mỗigiai đoạn đều có những tổn thương đặc trưng riêng Phân loại quốc tếBVMTĐN đã mô tả chi tiết đặc điểm tổn thương của bệnh theo giai đoạn, vịtrí và phạm vi tổn thương trên võng mạc Phân loại quốc tế BVMTĐN làthành quả của hội nghị quốc tế về BVMTĐN tổ chức vào năm 1983 tại Mỹ với

sự tham gia của 23 nhà nhãn khoa đến từ 11 nước trên thế giới dưới sự chủ trìcủa John Flynn và công bố lần đầu năm 1984, được sửa lại năm 1987 và được

bổ sung thêm năm 2005

Phân loại quốc tế BVMTĐN căn cứ vào các yếu tố như vị trí, phạm vitổn thương, giai đoạn tiến triển của bệnh và mức độ giãn của mạch máu võngmạc ở hậu cực

1.3.2.1 Phân loại theo giai đoạn

BVMTĐN là một bệnh tiến triển theo thời gian, bắt đầu bằng những thayđổi nhẹ của mạch máu và có thể tiếp tục tiến triển với những thay đổi nặng

hơn Dựa vào mức độ tiến triển của bệnh người ta phân chia bệnh ra làm 5giai đoạn với những đặc điểm tổn thương sau:

Giai đoạn 2

Đường ranh giới đã nhìn thấy rõ và phát triển khỏi bề mặt võng mạc,trở nên rộng và cao, tạo thành một đường gờ màu trắng hoặc hồng Mạch máuvõng mạc có thể vượt ra khỏi bề mặt võng mạc tới tận đỉnh của đường gờ Cóthể thấy các búi mạch máu bất thường, rải rác sau đường gờ nhưng khôngdính vào đường gờ tạo ra hình ảnh giống như lõi ngô (popcorn)

Giai đoạn 3

Từ bề mặt của đường gờ, tổ chức xơ mạch tăng sinh phát triển lan rộng raphía sau theo bề mặt võng mạc hoặc phát triển ra trước, vuông góc với bình diệnvõng mạc vào trong buồng dịch kính Đồng thời các mạch máu võng mạc ngaysau gờ xơ có sự tăng lên về kích thước và trở nên cương tụ hơn

Tuỳ theo mức độ phát triển của tổ chức xơ và thay đổi của mạch máuvõng mạc mà người ta phân chia BVMTĐN giai đoạn 3 làm ba hình thái nhẹ,vừa và nặng

Giai đoạn 4 và 5

Mặc dù laser quang đông và đặc biệt gần đây là Avastin tỏ ra có hiệu quảtrong phần lớn các trường hợp BVMTĐN đến ngưỡng nhưng vẫn có một số

lượng đáng kể những mắt này tiến triển đến bong võng mạc Bong võng mạcthường xuất hiện ở vùng sau xích đạo (phần sau của vùng II hoặc vùng I).

Cơ chế Bong võng mạc

Do sự co kéo của tân mạch dọc theo gờ xơ và phát triển phủ lên dịchkính, thường có trước bong võng mạc co kéo Sự cô đặc của dịch kính thành dải,màng đóng vai trò chống đỡ giúp cho sự lan rộng của tổ chức xơ mạch Sự cokéo dọc theo bề mặt võng mạc và sự co của màng hyaloid sau góp phần làm biếndạng cấu trúc vùng hậu cực Hình dạng của bong võng mạc trong BVMTĐNphụ thuộc trước hết vào vị trí gờ xơ và hướng vectơ của dải xơ co kéo dịch kínhvõng mạc [15], [16] Lực co kéo đã tác động theo các hướng sau:

- Bản chất bên trong của võng mạc: là quá trình tăng sinh bên trong gờ

xơ Đây là hướng vectơ co kéo không thể di chuyển được bằng phẫu thuật Sự

co kéo theo chu vi võng mạc dẫn đến nếp gấp võng mạc

- Lực co kéo từ gờ xơ đến mặt sau thể thủy tinh: đây là hướng co kéo

phổ biến, thường gặp nhất nhưng có thể loại bỏ hoàn toàn bằng phẫu thuật.Dải xơ thường trải ra theo chu vi võng mạc xuất phát từ gờ xơ và hướng đếnvùng giữa chu biên của thể thủy tinh

- Lực co kéo từ gờ xơ đến gờ xơ: vectơ này mở rộng giống như một dảimàng vắt ngang qua miệng bong võng mạc dạng phễu

- Lực co kéo từ gờ xơ đến thể mi: sự co kéo này bắt nguồn từ gờ xơ ra

phía trước đến thể mi

- Lực co kép từ gờ xơ đến võng mạc: hướng vectơ co kéo xuất phát từ

gờ xơ đến phần võng mạc ở phía trước vị trí đầu tiên của gờ xơ

- Sự co kéo xuất phát từ đĩa thị: có 3 loại tăng sinh xơ xuất phát từ đĩa thị

+ Thứ nhất: là dải màng trước võng mạc kéo dài, dọc theo bề mặt võng mạcđến gờ xơ Dạng này khá điển hình, bám rất chặt vào võng mạc và thườngthấy ở những mắt có gờ xơ ở phía sau nhiều so với xích đạo

+ Thứ 2: dải xơ phát triển trong buồng dịch kính đến bám vào gờ xơ thườngthấy ở những mắt có gờ xơ ở vùng xích đạo

+Thứ 3: co kéo từ buồng dịch kính đến bám vào dải màng từ gờ xơ – gờ xơthường gặp ở mắt có gờ xơ khu trú ở phía trước vùng xích đạo Một vài hoặc tất

cả các thành phần trên có mặt trong BVMTĐN có kèm theo bong võng mạc Hình dạng của vùng bong được xác định bởi hướng vectơ tổng hợp từcác thành phần co kéo trên và được chia làm 2 giai đoạn 4 và 5

Giai đoạn 4: Bong võng mạc chưa hoàn toàn.

Khi tổ chức xơ phát triển mạnh vào trong buồng dịch kính sẽ gây co kéovào võng mạc và làm cho một phần võng mạc bị bong ra khỏi thành nhãn cầu Dựa vào vị trí võng mạc bị bong đã lan tới vùng hoàng điểm chưa đểphân ra giai đoạn 4A và 4B:

- Giai đoạn 4A là bong võng mạc còn khu trú, chưa lan tới vùng hoàngđiểm, chức năng mắt có thể chưa bị tổn hại nhiều

- Giai đoạn 4B là bong võng mạc rộng hơn lan tới cả võng mạc vùnghoàng điểm và khi đó chức năng thị giác bị giảm một cách rõ rệt

Hình 1.1 : BVMTĐN giai đoạn 4A Hình 1.2: BVMTĐN giai đoạn 4B

Hình 1.3: BVMTĐN giai đoạn 5 Giai đoạn 5: Bong võng mạc toàn bộ và cuộn lại có dạng hình phễu Mắt ở

giai đoạn 5 thường không còn thị lực thậm chí ngay cả sau phẫu thuật điều trịbong võng mạc

1.3.2.2 Phân theo vị trị tổn thương

Để khu trú tổn thương người ta phân chia võng mạc làm 3 vùng

Vùng I: là vùng võng mạc xung quanh gai thị có bán kính bằng 2 lầnkhoảng cách từ gai thị đến trung tâm hoàng điểm

Hình 1.4: Sơ đồ phân chia võng mạc theo 3 vùng và theo số múi giờ

- Vùng II: là vùng võng mạc kế tiếp vùng I, có hình vành khăn đồng tâmvới vùng I tới tận bờ trước của võng mạc (ora serrata) phía mũi, và vàokhoảng võng mạc xích đạo của nhãn cầu phía thái dương

- Vùng III: là vùng võng mạc hình lưỡi liềm còn lại phía thái dương Đâythường là vùng võng mạc cuối cùng mà các mạch máu sẽ phát triển đến vàcũng là vùng thường bị tổn thương nhất

Việc phân chia võng mạc thành 3 vùng như trên có ý nghĩa thực tiễn rấtlớn trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị

1.3.2.3 Phân theo phạm vi tổn thương

Phạm vi tổn thương được mô tả bằng số múi giờ đồng hồ võng mạc bịtổn thương Căn cứ vào tiêu chuẩn trong nghiên cứu CRYO- ROP, chia phạm

vi tổn thương theo 4 mức độ sau:

- Phạm vi tổn thương hẹp: dưới 5 múi giờ

- Phạm vi tổn thương vừa: thường từ 5- 8 múi giờ

- Phạm vi tổn thương rộng : tổn thương từ 9- 11 múi giờ

- Tổn thương toàn bộ chu vi võng mạc: 12 múi giờ

BVMTĐN giai đoạn 4 và 5 gặp ở hai phạm vi tổn thương sau

1.3.2.4 Một số hình thái tổn thương đặcbiệt

Bệnh võng mạc cộng (plus disease): là bệnh võng mạc trẻ đẻ non thông

thường, ngoài các tổn thương đặc trưng ở vùng võng mạc ngoại vi, còn cóthêm một dấu hiệu quan trọng ở vùng hậu cực là hiện tượng giãn và ngoằnngoèo của mạch máu võng mạc xung quanh gai thị Ngoài ra, có thể còn cóthêm các dấu hiệu khác như giãn các mạch máu trên bề mặt của mống mắt, bờđồng tử có màu đỏ, đồng tử giãn kém hoặc mất phản xạ và vẩn đục dịch kính

Bệnh võng mạc trẻ đẻ non thể hung hãn ở cực sau: đặc trưng bởi vị trí tổn

thương ở vùng I, có thể sang cả phần sau vùng II, kèm theo dấu hiệu bệnhvõng mạc cộng nặng, khó phân biệt giữa động mạch và tĩnh mạch, có thể kèmtheo xuất huyết ở vùng ranh giới giữa vùng võng mạc có mạch với vùng võngmạc vô mạch, bệnh tiến triển rất nhanh chóng dẫn đến bong võng mạc

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt

- Ung thư võng mạc: đồng tử trắng hay dấu hiệu “mắt mù mèo” kinh điển

là ánh phản chiếu của khối u qua đồng tử Đây là dấu hiệu thường gặp nhất và

có giá trị trong chẩn đoán, dị sắc mống mắt cũng là biểu hiện khá hay gặpthường là do tân mạch mống mắt gây ra Siêu âm, chụp cắt lớp cho phép taxác định vị trí, kích thước của khối u

- Tồn lưu và tăng sinh dịch kính nguyên thủy: hay gặp ở một mắt, đặctrưng bởi sự tồn tại của những tế bào trung phôi trong buồng dịch kính, códấu hiệu đồng tử trắng nhưng không có sự phát triển bất thường của mạchmáu võng mạc

- Bệnh Coats: vô căn, hay gặp ở bé trai, có dấu hiệu đồng tử trắng, mạch máuvõng mạc bị rò rỉ dẫn đến tình trạng ứ đọng dịch và lipid ở dưới lớp võng mạc

1.4 Điều trị Bệnh võng mạc trẻ đẻ non

1.4.1 Chỉ định điều trị

Quan điểm về điều trị BVMTĐN đã thay đổi trong những năm gần đây.Trước kia BVMTĐN được coi là có nguy cơ gây mù và cần phải điều trị chỉkhi bệnh đã đến ngưỡng Từ khi nghiên cứu điều trị sớm BVMTĐN đượccông bố là có kết quả tốt, nhiều tác giả đã chỉ định điều trị BVMTĐN ngay từgiai đoạn tiền ngưỡng Khi bệnh nặng, có nguy cơ gây mù dù đến ngưỡnghoặc chưa đến ngưỡng sẽ được chỉ định điều trị bằng laser, lạnh đông [17],

[18] [19] Gần đây trên thế giới có nhiều nghiên cứu báo cáo kết quả của việc

sử dụng Avastin tiêm nội nhãn điều trị hình thái bệnh nặng [20], [21] Ưuđiểm lớn nhất của phương pháp điều trị này là có thể thực hiện được ở tất cảnhững mắt bị đục môi trường trong suốt mà không thể điều trị được bằnglaser Các phương pháp trên có hiệu quả khi bệnh ở giai đoạn sớm còn khibệnh đã sang giai đoạn muộn (giai đoạn 4 và 5), phương pháp điều trị lúc này

là cắt dịch kính hoặc phối hợp ấn độn củng mạc nhằm làm cho võng mạcbong áp lại và duy trì chức năng thị giác

1.4.2 Các phương pháp điều trị giai đoạn 4 và 5

Đai củng mạc

Đai củng mạc được chỉ định khi bệnh đã sang giai đoạn muộn Quanđiểm trước đây cho rằng ở giai đoạn 4A bong võng mạc có thể vẫn ổn địnhthậm chí là tự áp trở lại được nên những mắt được chỉ định cho kỹ thuật ấnđộn củng mạc thường phải ở vào giai đoạn 4B hoặc giai đoạn 5 Tuy nhiêntrên thực tế, khi BVMTĐN đã chuyển sang giai đoạn 4B hoặc 5 thì kết quả vềthị lực thường kém cho dù võng mạc vùng hoàng điểm áp tốt sau phẫu thuật.Ngược lại, nếu kỹ thuật ấn độn củng mạc được chỉ định ngay khi bệnh còn ởgiai đoạn 4A, trước khi có bong ở hoàng điểm, kết quả thị lực có thể đạt đượccao hơn Đây là điều khiến các tác giả gần đây đã mở rộng chỉ định điều trịđai củng mạc cho những bệnh nhân có BVMTĐN ở giai đoạn 4A [22]

Phẫu thuật cắt dịch kính

Khi BVMTĐN tiến triển sang giai đoạn 4 thì việc điều trị không dừnglại ở laser hay lạnh đông mà cần phải phối hợp cắt dịch kính hoặc ấn độncủng mạc Ở giai đoạn này kỹ thuật điều trị khó khăn hơn và kết quả cũng hạnchế hơn Theo Prenner và cộng sự thì phẫu thuật cắt dịch kính điều trịBVMTĐN ở giai đoạn 4A có thể giúp võng mạc áp lại 100% và thị lực có thểđạt tối thiểu là 1/10 [23 ] Theo Hubbard và cộng sự thì tỷ lệ võng mạc áp sau

phẫu thuật ở giai đoạn 4 là 86% và 78% trẻ sau điều trị có thể định thị hoặcnhìn theo đồ vật [24 ]

Quan điểm mới hiện nay chứng minh sự cần thiết của phẫu thuật cắt dịchkính khi bệnh tiến triển sang giai đoạn 4A với bong võng mạc một phần vàhoàng điểm vẫn chưa bị bong Số liệu nghiên cứu của CRYO- ROP về quátrình diễn biến tự nhiên cho thấy BVMTĐN giai đoạn 4A thường tiến triểnsang giai đoạn 4B và 5 Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc doBVMTĐN được các nhà nhãn khoa thực hiện từ cuối những năm 70 đến nayvới nhiều kỹ thuật khác nhau như cắt thể thuỷ tinh, cắt dịch kính; cắt dịchkính lộ thiên, cắt dịch kính để lại thể thuỷ tinh, cắt dịch kính với 3 đường vào

có dùng đèn soi nội nhãn

Cho dù với kỹ thuật nào đi nữa thì kết quả của phẫu thuật phụ thuộc rấtnhiều vào giai đoạn của bệnh Khi bệnh ở vào giai đoạn V thì kết quả phẫuthuật rất hạn chế.Theo một báo cáo của Michael Trese [25] trong số 40 mắt bịtăng sinh xơ sau thể thuỷ tinh được phẫu thuật cắt dịch kính, kèm theo có cắtthể thuỷ tinh, bóc màng xơ và có cả đai củng mạc Với thời gian theo dõi ítnhất là 6 tháng, kết quả chung về giải phẫu chỉ có 45% số mắt được phẫuthuật võng mạc áp sau điều trị 30% số mắt được xem là phẫu thuật thànhcông về chức năng chỉ đạt thị lực ở mức trẻ có thể nhình theo được ánh sánghoặc có thể nắm bắt được đồ vật

Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh phẫu thuật cắt dịch kính bảo tồnthể thủy tinh (lens- sparing vitrectomy) đối với giai đoạn sớm của bong võngmạc là sự lựa chọn hiệu quả để đạt được sự tái áp hoàn toàn của võng mạcbong, không gây xoắn vặn hậu cực và bảo tồn được thể thủy tinh Phẫu thuật

có vai trò quan trọng trong duy trì chức năng mạc du có thể là khả năng địnhthị Theo Yu và công sự ở Seoul, Hàn Quốc [26 ], tỷ lệ võng mạc áp sau phẫuthuật cắt dịch kính để lại thể thuỷ tinh ở những mắt bị bệnh ở giai đoạn 5 là

25%, trong khi đó tỷ lệ này ở giai đoạn 4A là 75% và giai đoạn 4B là 66,7%.Kết quả về chức năng của 10 mắt có võng mạc áp sau phẫu thuật và bao gồm

6 mắt nhận biết được đồ vật, 3 mắt có thể nhận thức được ánh sáng và 1 mắt

mù hoàn toàn

Hubbard và cộng sự [27], được báo cáo năm 2004 trên 37 mắt bịBVMTĐN giai đoạn 4 đã được phẫu thuật bằng kỹ thuật cắt dịch kính để lạithể thuỷ tinh, với thời gian theo dõi trung bình 13 tháng, tỷ lệ thành công vềmặt giải phẫu võng mạc áp hoàn toàn sau điều trị đạt 86% Tỷ lệ thành công

về chức năng ở mức thị lực sau điều trị có thể định thị và nhìn theo đồ vật đạt78% Các tác giả cho rằng đây là một kỷ thuật có thể áp dụng để điều trịBVMTĐN giai đoạn muộn và tốt nhất là ở giai đoạn 4 Kỹ thuật cắt dịch kính

để lại thể thuỷ tinh tỏ ra ưu việt và cho kết quả thành công cả về giải phẫu lẫnchức năng, cao hơn nhiều so với kỹ thuật cắt thể thuỷ tinh và cắt dịch kínhtrước đây

Đối với bong võng mạc co kéo lan qua hoàng điểm (BVMTĐN giai đoạn4B), phẫu thuật cắt dịch kính được thực hiện nhằm hạn chế đến mức thấp nhất

sự biến dạng võng mạc và dự phòng bong võng mạc toàn bộ (giai đoạn 5).Phẫu thuật được đặt ra đối với BVMTĐN lúc này là cố bảo tồn thị lực còn lại

để giúp bệnh nhân có thể đi lại được Đối với một số nghiên cứu trước đâycho rằng kết quả về mặt thị lực đối với bong võng mạc sau giai đoạn 4Athường rất tồi Tuy nhiên nhiều báo cáo mới đây lại cho thấy phẫu thuật cắtdịch kính giai đoạn 5 vẫn giúp bệnh nhân bảo tồn và có được mức thị lực cóích [28], [29], [30] Trong khoảng thời gian những năm 1970- 1980, phẫuthuật cắt dịch kính kính bầu trời mở ra đời và được lựa chọn cho BVMTĐNgiai đoạn 5 Nghiên cứu của Hiroses và cộng sự cho thấy tỷ lệ thành công khiphẫu thuật ở giai đoạn này về giải phẫu đạt 39.2% nhưng kết quả về mặt chứcnăng rất hạn chế, chỉ có 7.3% bệnh nhân đạt được mức thị lực 20/ 200

Hirose và cộng sự, khi đánh giá thị lực trên những mắt đã được điều trịBVMTĐN giai đoạn 5 bằng phẫu thuật cắt dịch kính lộ thiên ngay cả khivõng mạc áp sau phẫu thuật, kết quả thị lực tối đa chỉ là nhận dạng được đồvật ở 58,2%, số mắt còn lại thị lực chỉ ở mức bóng bàn tay hoặc cảm giácsáng tối.

Phẫu thuật cắt dịch kính kín so với phương pháp trên có ưu điểm là ít gâychấn thương lên nhãn cầu, cho phép kiểm soát nhãn áp trong quá trình phẫuthuật Đối với mắt bị BVMTĐN giai đoạn 5 đã được điều trị bằng laser hoặclạnh đông và vùng võng mạc chu biên vẫn áp hoặc bong võng mạc hậu cực,thì kỹ thuật cắt dịch kính kín được lựa chọn đầu tiên và có thể bảo tồn đượcthể thủy tinh Do những ưu điểm trên nên phương pháp cắt dịch kính kín dầnhoàn thiện về mặt kỹ thuật Trên thế giới vào những năm 90 đã phổ biến kỹthuật cắt dịch kính 3 đường với dao chọc củng mạc 20 G

Tất cả các phương pháp điều trị đối với những mắt BVMTĐN đều tậptrung đánh giá theo hai tiêu chí là chức năng và giải phẫu Đối với nhóm trẻnày hầu hết đều chưa biết nói và sự phối hợp rất kém do vậy về kết quả chứcnăng chỉ tập trung vào thu thập kết quả thị lực và ngay thị lực cũng là vấn đềlớn cho nhóm đối tượng này Điều này cũng được Cusick M, Tresse MT,Prener… đề cập

Vấn đề thị lực: hầu hết kết quả đánh giá về chức năng đối với BVMTĐN

được đánh giá là thị lực và tất cả các báo cáo đều cho thấy các mắt BVMTĐNđược điều trị dù bằng các phương pháp đều có thị lực kém thường ở mức độkhiếm thị hoặc mù Đánh giá thị lực ở các lứa tuổi khác nhau hoàn toàn khácnhau và phải sử dụng nhiều phương pháp như ở trẻ sơ sinh là định hướng theoánh sáng, trẻ chưa biết nói phải thử theo bảng Lea Gratings Với những trẻ từ

6 tháng đến 12 tháng tuổi việc đánh giá thị lực bằng bảng thị lực thông

thường không thực hiện được nên người ta đánh giá chức năng thị giác bằngbảng thử thị lực dành cho trẻ chưa biết nói – bảng Lea Gratings.

Bộ thử thị lực này gồm các bảng có hình giống vợt bóng bàn Trong đó

có một bảng có màu xám không có kẻ sọc, còn lại các bảng khác trên mặt incác kẻ sọc đen trắng đều nhau Kích thước đường kẻ ở các bảng nhỏ dần Mỗibảng tương ứng với một mức thị lực của trẻ và được đánh giá bằng số chu kỳcặp kẻ đen trắng trên 1 cm dài

Vấn đề giải phẫu: đối với nhóm đối tượng BVMTĐN kết quả giải phẫu sẽ

đánh giá mặc dù nhiều trường hợp phải đánh giá trong tình trạng gây mê.Ngoài những trang thiết bị thông thường như máy soi đáy mắt, bộ soi bóngđồng tử gần đây các phương tiện hiện đại rất có giá trị trong chẩn đoán nhưsiêu âm, máy chụp ảnh đáy mắt Retcam đã đưa ra những kết quả rất rõ ràng

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Mặc dù lạnh đông và laser cho thấy có hiệu quả tốt đối với BVMTĐNnhưng tỷ lệ thành công theo các tác giả nước ngoài chỉ đạt khoảng 80% vànhư vậy tỷ lệ không thành công còn khá cao khoảng 20% số mắt mặc dù đãđược điều trị ngay ở giai đoạn sơ sinh [31], [32]

Trong nước nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tịnh kết quả của laser thànhcông là 81,7% khi 3 tháng, 80,3% khi 6 tháng và 1 năm là 79,2% tỷ lệ thành

công có chiều hướng giảm tuy chưa có sự thống kê nhưng điều đó cho thấyvẫn còn khoảng 20% số mắt có chiều hướng chuyển sang giai đoạn 4 và 5.Một nghiên cứu trong nước gần đây của Đinh Thị Thanh khi tổng kếtnhóm trẻ BVMTĐN đã được điều trị laser sau 5 năm tỷ lệ mắt ở giai đoạn 4,5trên 20%, trong đó chủ yếu là giai đoạn 5.

Đối với những mắt có hình thái đặc biệt mặc dù đã sử dụng Avastin tiêmnội nhãn nhưng tỷ lệ thành công tại thời điểm sau tiêm khoảng 6 tuần theo tácgiả cũng chỉ đạt 95 % [33]

Tỷ lệ thất bại của laser, tiêm Avastin đối với BVMTĐN vẫn còn đángquan tâm và do vậy cần thiết tìm ra các giải pháp cho giai đoạn muộn (4 và 5)gần đây rất nhiều nghiên cứu báo cáo kết quả của phương pháp cắt dịch kínhbóc màng xơ cho những mắt BVMTĐN giai đoạn 4 và 5

Đầu năm 2000 các tác giả Andres K và cộng sự [34] đã thực hiện cắtdịch kính bóc màng xơ trong điều trị BVMTĐN giai đoạn 4,5 có bong võngmạc co kéo cho thấy tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu khá cao tới 90% đốivới BVMTĐN giai đoạn 4A trong khi đó của Christine là 73% [35]

Các nghiên cứu gần đây chứng minh rằng, phẫu thuật cắt dịch kính bảotồn thể thủy tinh đối với giai đoạn sớm của bong võng mạc là sự lựa chonhiệu quả để đạt được sự tái áp hoàn toàn của võng mạc bong, không gây xoắnvặn hậu cực và bảo tồn được thể thủy tinh Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫukhá cao thay đổi từ 82- 97% tùy theo từng nghiên cứu Hơn nữa, kết quả vềmặt thị lực khá ấn tượng sau cắt dịch kính bảo tồn thể thủy tinh đối vớiBVMTĐN giai đoạn 4A đã được báo cáo tới 70% các trường hợp có thị lựctốt hơn 20/ 80 và gần một nửa các trường hợp đạt được thị lực 20/ 40 hoặchơn Năm 2005 Lakhanpal [36], cho thấy kỹ thuật cắt dịch kính với 3 đườngvào và để lại thể thuỷ tinh (3 port lens sparing vitrectomy) để điều trị bong

võng mạc co kéo giai đoạn 4A và 4B của BVMTĐN sau 1 lần phẫu thuật duynhất, có tỷ lệ võng mạc áp 1 phần hoặc toàn bộ đạt 94,4%, với thời gian theodõi trung bình 32 tháng (6-48 tháng ) Toàn bộ 32 mắt 100% bị bệnh ở giaiđoạn 4A có võng mạc áp hoàn toàn và 70/76 mắt ( 92,1%) bị bệnh giai đoạn4B võng mạc áp một phần hoặc toàn bộ Qua nghiên cứu, các tác giả nhậnthấy rằng cần cắt dịch kính điều trị BVMTĐN từ giai đoạn 4A để tránh bongvõng mạc lan rộng tới hoàng điểm, còn khi bệnh đã sang giai đoạn 5 thì phẫuthuật rất ít có kết quả

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng: nghiên cứu được tiến hành tại Khoa mắt trẻ em Bệnh viện

Mắt TW thời gian từ 1/2012- 6/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn 4, 5được phẫu thuật cắt dịch kính bóc màng xơ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những hồ sơ không đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu

- Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, mô tả cắt ngang

- Dụng cụ ấn củng mạc.

- Máy chụp ảnh kỹ thuật số

- Máy chụp ảnh đáy mắt Retcam II

- Thuốc giãn đống tử Mydrin- P (phối hợp 2 thuốc giãn đồng tửTropicamide 0,5% và Phenylephrine hydrochloride 0,5%)

- Thuốc gây tê bề mặt (Dicain 1%)

- Bảng thử thị lực Lea Gratings dùng cho trẻ chưa biết nói

- Bảng thử thị lực hình

- Máy siêu âm B

2.2.3.2 Dụng cụ phẫu thuật

- Máy sinh hiển vi phẫu thuật

- Máy cắt dịch kính (Accurus, Alcon Surgical, Fort Worth, TX)

- Máy laser Diode xách tay nhãn hiệu Iridex với bước sóng 810nm

- Bộ dụng cụ vi phẫu (pince giác mạc, kéo Vanas,vành mi dành cho trẻ

sơ sinh )

- Bộ dụng cụ phẫu thuật cắt dịch kính 23- hoặc 25- gauge: Dao chọccủng mạc 23/ 25G, đầu cắt dịch kính 23/25G, đèn nội nhãn endoscope, lăngkính phẳng, nghiêng, đinh nước 23/25G

- Pince bóc màng xơ

- Dây Silicon đai độn củng mạc

- Chất nhầy Healon

Backflude 23-g Pince bóc màng 23-g

Hình 2.1 Dụng cụ phẫu thuật

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

2.2.4.1 Thu thập thông tin

- Mỗi bệnh nhân khám có một phiếu nghiên cứu để thu thập các thông tincần thiết về lí do đến khám bệnh, tuổi thai, giới tính, cân nặng khi sinh, tìnhtrạng bệnh lần điều trị trước cũng như cách thức điều trị và kết quả

- Hỏi và lấy các thông tin từ hồ sơ cũ về:

+ Lý do vào viện

+ Tiền sử tuổi thai và cân nặng

+ Các yếu tố nguy cơ khác về bệnh toàn thân, có thở oxy

+ Tiền sử bệnh về mắt? Được chẩn đoán BVMTĐN và điều trị bằng phương pháp gì?

+ Tuổi thai khi điều trị trước, điều trị kết quả ra sao, có được theo dõi liên tục không

- Thị lực (TL): đo thị lực tưng mắt nhìn xa và thị lực hai mắt bằng bẳngthị lực Snellen, bảng hình (đối với trẻ nhỏ) Đánh giá thị lực bằng bảng LeaGratings là đánh giá khả năng đáp ứng về thị giác của trẻ nhỏ chưa biết nóivới các kẻ sọc đen trắng trên bảng thị lực

- Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Maclakop

- Giác mạc: trong, đục, sẹo, loạn dưỡng giác mạc

- Tiền phòng bình thường , nông

- Mống mắt: tình trạng tân mạch, dính hay thoái hóa

- Đồng tử: tròn, méo, phản xạ ánh sáng

- Thể thủy tinh: trong, đục

- Dịch kính: trong, đục, tăng sinh xơ

- Đáy mắt: tổn thương võng mạc, gai thị, mạch máu và hoàng điểm

- Tình trạng nhãn cầu: bình thường hay teo

- Tình trạng vận nhãn: lác, rung giật nhãn cầu

- Siêu âm B xác định vị trí, mức độ bong võng mạc, tình trạng tăng sinh

- Tiến hành cắt dịch kính, cắt màng tăng sinh giữa gờ xơ và thể thủy tinh,giữa gờ xơ và đĩa thị, giữa gờ xơ và nền dịch kính, và sự co kéo dọc theo chu

vi gờ xơ, giải phóng võng mạc bong khỏi tổ chức xơ co kéo Không dẫn lưudịch dưới võng mạc, cắt thủy tinh thể nếu đục

- Bơm Helon trải võng mạc

- Thận trọng không gây ra rách võng mạc trong quá trình phẫu thuật

- Rút đường truyền, đầu cắt dịch kính và đèn nội nhãn sau phẫu thuật vàkhâu đóng vết mổ bằng chỉ vicryl 8-0

* Đai củng mạc: độn củng mạc, đặt đai Silicon

- Tra Betadin 5% và mỡ Oflovid vào mắt sau phẫu thuật

- Băng mắt kết thúc phẫu thuật

- Sau khi kết thúc phẫu thuật, bệnh nhân được lưu lại phòng mổ 2- 3 giờ.Nếu bệnh nhân tự thở được thì sẽ chuyển về khoa điều trị nằm và tiếp tụcđược theo dõi về nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim và toàn trạng

Theo dõi sau điều trị: 1 tuần, 1 tháng, 3 ,6 và 12 tháng để đánh giá tình trạng

chức năng và giải phẫu của mắt đặc biệt là khả năng trải áp của võng mạc vàcác biến chứng

2.2.5.4 Đánh giá kết quả điều trị: sau phẫu thuật, bệnh nhân được hẹn khám

lại sau khi ra viện 1tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng để đánh giá

Về giải phẫu:

Tốt: võng mạc bong áp tốt

Trung bình:

- Võng mạc bong áp không hoàn toàn

- Tổ chức xơ tiếp tục phát triển co kéo võng mạc bong

Xấu: Bong võng mạc tái phát hoặc teo nhãn cầu

Về chức năng: thị lực đánh giá theo các mức độ:

- Không phân biệt được sáng tối

- Phân biệt được sáng tối, bóng bàn tay

- Mắt có định thị nhìn theo đồ vật

Biến chứng muộn sau phẫu thuật.

- Bong võng mạc tái phát do co kéo

- Đục thủy tinh thể sau phẫu thuật

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh, phát hiệnsớm BVMTĐN giai đoạn 4 và 5 để đưa ra phương pháp điều trị đúng, kịpthời nhằm hạ thấp tỷ lệ mù lòa ở trẻ em

- Bố mẹ bệnh nhân được giải thích rõ về tình hình bệnh và công việccủa phương pháp nghiên cứu Gia đình bệnh nhân đồng ý, tự nguyện xin đượckhám và điều trị cho bệnh nhân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Theo kết quả thu được có 23,3% BN sống ở Hà nội, 76,7% sống ở các tỉnh khác xa nhất là Đắc Lắc

87,5% số BN chưa được điều trị gì trước đó

Chưa có sự khác biệt về tỷ lệ được điều trị giữa BN ở Hà Nội và các

28 BN đến khám vì có dấu hiệu ánh trắng trong mắt chiếm 93,3%

2 BN được gia đình phát hiện là khả năng nhìn của BN kém.

93,3%

Ánh đồng tử trắng Nhìn mờ

Biểu đồ 3.1 Lí do đến khám

3.1.3 Đặc điểm theo tuổi và giới khi sinh

Bảng 3.3 Theo tuổi và giới khi sinh

Theo cân nặng khi sinh

Bảng 3.4 Theo cân nặng khi sinh

Cân nặng khi sinh (g) n (BN) Tỷ lệ %

Trong nhóm 55 mắt nghiên cứu có 26 mắt đã được điều trị trước

(47,3% ) trong đó có 21 mắt tiêm Avastin và 5 mắt điều trị bằng laser

3 1.4 Tuổi sau sinh khi điều trị lần đầu

Bảng 3.5 Tuổi sau sinh khi điều trị lần 1 Tuổi (tuần) n (BN) Tỷ lệ (%)

3.1.5 Đặc điểm hiện tại

Tuổi phẫu thuật

Bảng 3.6 Tuổi phẫu thuật

Tuổi (tháng) BN Tỷ lệ (%)

25 BN bị bệnh cả hai mắt và cả hai mắt đều ở giai đoạn 4 hoặc 5 (83,3%).

5 BN bị bệnh một mắt, 5 mắt còn lại đều có bệnh nhưng thoái triển

Trong 55 mắt nghiên cứu có 45 mắt ở giai đoạn 5 (81,1%) và 10 mắt ởgiai đoạn 4.Toàn bộ số mắt ở giai đoạn 4 là 4B mà không có mắt nào ở giaiđoạn 4A.

Trong nhóm nghiên cứu có 10 mắt không phân biệt được sáng tốichiếm 18,2%.

91,8% số mắt còn chức năng trong đó phân biệt được sáng tối chiếm72,7% và có khả năng định thị và nhìn theo vật là 9,1%

Giải phẫu

Để đánh giá tình trạng giải phẫu BVMTĐN cần phải đánh giá nhiềuthành phần và chi tiết tuy nhiên trong nghiên cứu chúng tôi chỉ tập trung đánhgiá vào một số các thành phần giải phẫu chính sau:

Bảng 3.11 Tình trạng giải phẫu khi vào viện Giải phẫu n (mắt) Tỷ lệ %

Tiền phòng tốt: 13 mắt (23,6% )Tiền phòng nông và xẹp : 42 mắt (76,4% )Thể thủy tinh:

Thể thủy tinh trong: 34 mắt (61,8%) Thể thủy tinh đục hoàn toàn : 17 mắt (30,9% )

Thể thủy tinh đục không hoàn toàn : 4 mắt (7,3% )Dịch kính: đục 54 mắt (98,2 %)

Độ dài trục nhãn cầu dưới 17mm chiếm 69,1%

23,6 % mắt độ dài trục nhãn cầu từ 17mm đến dưới 19mm

3.2.1.1 Kết quả về chức năng

Kết quả thị lực theo thời gian

Trong 45 mắt được mổ, càng thời gian theo dõi lâu dài thì số mắt được khám lại càng ít: thời gian theo dõi 3 tháng có 20 mắt và thời điểm đánh giá sau 12 tháng chỉ còn 14 mắt khám lại

Bảng 3.14 Theo dõi lâu dài thị lực sau mổ Thị lực XV 3 tháng 6 tháng 12 tháng

ST (+) 40 88,8 19 95 15 93,8 7 50

Định thị và nhìn theo 5 11,1 1 5 1 6,2 7 50

TS 45 100 20 100 16 100 14 100

3 2.1.2 Kết quả giải phẫu

Đánh giá kết quả giải phẫu chủ yếu dựa vào tình trạng võng mạc áp haykhông và dựa vào kết quả siêu âm Võng mạc áp tốt tương đương với kết quảtôt Kết quả trung bình khi võng mạc áp một phần

Tuy nhiên ở nghiên cứu này một số ca chúng tôi không thể đánh giáđược kết quả giải phẫu trên siêu âm vì có dầu Silicon

Trong 45 mổ có 30 mắt được mổ CDK và lấy thể thủy tinh phối hợp vàkết quả đánh giá sơ bộ về giải phẫu như sau:

Kết quả tốt: 13,3%

Kết quả trung bình: 53,3 %

24,4

6,7 0

60

10 25

5

56,3

25

12,5 6,2

57,1

21,4 14,3 7,2

Biểu đồ 3.3 Kết quả chung sau phẫu thuật

Kết quả chung của phẫu thuật như sau:

Kết quả tốt:10 đạt 22,2% Kết quả trung bình: đạt 40%

Kết quả kém: đạt 37,8%

3.2.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả