Mục tiêu nghiên cứu của bài viết này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh võng mạc (VM) trẻ đẻ non (ROP) giai đoạn 4, 5. Đối tượng và phương pháp: bệnh nhân (BN) ROP giai đoạn 4, 5 được phẫu thuật tại Khoa Mắt Trẻ em, Bệnh viện Mắt TW tháng 1 - 2012 đến 12 - 2013. Thiết kế nghiên cứu can thiệp, tiến cứu, gồm 23 BN (37 mắt), 13 nam và 10 nữ.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON GIAI ĐOẠN IV, V Đỗ Như Hơn*; Phạm Thu Minh*; Trần Thu Hà* Vũ Bích Thủy*; Phạm Minh Châu*; Đồn Lê Trang* TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết phẫu thuật điều trị bệnh võng mạc (VM) trẻ đẻ non (ROP) giai đoạn 4, Đối tƣợng phƣơng pháp: bệnh nhân (BN) ROP giai đoạn 4, đƣợc phẫu thuật Khoa Mắt Trẻ em, Bệnh viện Mắt TW tháng - 2012 đến 12 - 2013 Thiết kế nghiên cứu can thiệp, tiến cứu, gồm 23 BN (37 mắt), 13 nam 10 nữ Kết bàn luận: 91,3% trẻ có tiền sử nằm lồng ấp thở oxy cao áp Cân nặng sinh trung bình 1.417 g ± 177 g, tuổi thai trung bình sinh 30 ± 1,8 tuần Tuổi trung bình BN phẫu thuật 6,6 ± 3,1 tháng Trong số 37 mắt, mắt giai đoạn 4a (5,4%), mắt giai đoạn 4b (5,4%), 33 mắt giai đoạn (89,2%) 11 BN (18 mắt = 48,6%) điều trị trƣớc phẫu thuật: 16 mắt tiêm avastin, mắt laser Về mặt giải phẫu: 11 mắt VM áp hoàn toàn, mắt VM áp phần Về mặt chức năng: BN (30,4%) mắt có khả định thị nhìn theo, BN cảm giác ST (+), 12 BN không cảm giác ánh sáng Biến chứng sớm hay gặp xuất huyết nội nhãn (3 mắt = 8,1%), mắt tăng nhãn áp (8,1%) Kết luận: phẫu thuật cắt thể thủy tinh, dịch kính màng xơ giai đoạn biến chứng, tỷ lệ thành cơng thấp 24,2% Phẫu thuật giai đoạn 4, can thiệp phẫu thuật phức tạp, VM áp tốt mắt * Từ khóa: Bệnh võng mạc trẻ đẻ non; PhÉu thuËt Results of buckle surgery and vitrectomy with peeling fibrosis membranch on treating retinopathy of prematurity stage IV, V summary Objectives: to assess results of consecutive cases of retinopathy of prematurity treated by encircling buckle and vitrectomy with lensectomy and peeling fibrosis membranch in Vietnam National Institute of Ophthalmology between 01 - 2012 to 12 - 2013 Mean time follow up was months Patients and methods: a prospective clinical trial study was done on 23 patients (37 eyes) with retinopathy of prematurity stage IV, V, included 13 males and 10 females Results: Patients selected with premature history, oxygen supply in 21 /23 patients (91.3%), weight medium 1417 ± 177 g, ages of gestation 30 ± 1.8 weeks The age of treament was 6.6 ± 3.1 months ROP stage 4: eyes ROP stage 4A (5.4%), eyes stage 4B (5.4%) and stage 5: 33 eyes (89.2%) Preoperative treatment: 11 patients (18/37 eyes) (48.6%), IVT avastin 16 eyes, * Bệnh viện Mắt TW Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thu Minh (phamthuminh@vnio.vn) Ngày nhận bài: 05/05/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/05/2014 Ngày báo đăng: 29/05/2014 161 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 laser therapy eyes Anatomical results: 12 of 37 (32.4%) cases were anatomically successful of 23 eyes (30.4%) had good visual gain while eye had un-improved vision Conclusions: vitrectomy is effective and safety among patients with ROP stage V Anatomical and functional success rates are low with advanced cases of stage - ROP (24.2%) * Key words: Retinopathy of prematurity; Surgical method ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh võng mạc (VM) trẻ đẻ non tình trạng bệnh lý mắt thƣờng gặp trẻ đẻ thiếu tháng, nhẹ cân mạch máu VM phát triển bất thƣờng Đây bệnh cần khám điều trị sớm, nhiên số trƣờng hợp điều trị tiếp tục tiến triển đến giai đoạn 4, 5, chí 23,5% teo nhãn cầu [1] Nếu đƣợc phẫu thuật sớm, đặc biệt giai đoạn 4, kết phẫu thuật tốt đạt từ 75 - 100% [2, 3] Tại Việt Nam, chƣa có nghiên cứu điều trị ROP giai đoạn 4, Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bệnh ROP giai đoạn 4, ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn: 23 BN (37 mắt) ROP giai đoạn 4, đƣợc phẫu thuật Khoa Mắt trẻ em, Bệnh viện Mắt TW từ tháng - 2012 đến 12 - 2013 khám lại theo hẹn * Tiêu chuẩn loại trừ: mắt phù đục giác mạc, tân mạch mống mắt, xuất huyết nội nhãn, teo nhãn cầu gia đình khơng đồng ý tham gia nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, so sánh dọc trƣớc sau điều trị Cách thức phẫu thuật ROP (giai đoạn 4): phẫu tích kết mạc rìa 360º, đặt đai silicon dƣới trực, khâu cố định đai 5.0, cắt dịch kính phối hợp Cách thức phẫu thuật ROP (giai đoạn 5): dùng dao 23 G tạo đƣờng vào nội nhãn qua vùng plicata, cắt thể thủy tinh, phẫu tích cắt tồn màng xơ, tổ chức tăng sinh, bơm nhày Helon trải VM Kết thúc phẫu thuật khâu đóng mép mổ nylon 10.0 * Tiêu chí đánh giá kết quả: - Đánh giá giải phẫu (dựa vào khám lâm sàng, siêu âm): + Tốt: giác mạc trong, tiền phòng sâu, VM áp hoàn toàn, nhãn cầu phát triển + Trung bình: giác mạc trong, tiền phòng tốt, VM áp phần, nhãn cầu phát triển + Xấu: giác mạc đục, tiền phòng xẹp, VM khơng áp, teo nhãn cầu - Đánh giá chức năng: + Tốt: có khả định thị, có cảm giác ánh sáng + Xấu: khơng có cảm giác ánh sáng - Đánh giá kết chung: + Tốt: VM áp hồn tồn, có khả định thị + Trung bình: VM áp phần, có cảm giác ánh sáng + Xấu: VM không áp, teo nhãn cầu, ST (-) 162 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 * Đặc điểm sinh: 91,3% trẻ có tiền sử nằm lồng ấp thở oxy cao áp BN có bệnh kèm theo nhƣ bệnh tim mạch (còn ống động mạch), suy dinh dƣỡng, xuất huyết giảm tiểu cầu, khó khăn lớn ảnh hƣởng đến gây mê điều trị sớm cho BN Trong nghiên cứu chúng tôi, cân nặng trung bình sinh trẻ 1.417 ± 177 g, thấp 1.100g cao 1.900g Tuổi thai trung bình sinh 30 ± 1,8 tuần, thấp 27 tuần, cao 34 tuần Nhƣ vậy, tuổi thai cân nặng sinh nghiên cứu tƣơng đƣơng với tác giả Jin Choi, Shah [4, 5] Cân nặng tuổi thai sinh có liên quan chặt chẽ đến ROP, điều đƣợc nhiều nghiên cứu tác giả nƣớc chứng minh KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN * Về địa lý: 23 BN, 13 nam (56,5%), 10 nữ (43,5%), đó, 37 mắt ROP giai đoạn 4, đƣợc phẫu thuật Đa phần BN ROP giai đoạn muộn, sống tỉnh khác Hà Nội (73,9%), điều chứng tỏ việc khám sàng lọc, phát điều trị sớm ROP tuyến địa phƣơng chƣa tốt 21 BN (91,3%) đến khám có dấu hiệu ánh trắng mắt, BN (8,7%) gia đình phát khả nhìn BN mắc ROP giai đoạn muộn, hầu nhƣ chức kém, tình trạng xuất từ sinh, nhƣng thƣờng khơng đƣợc phát Khi mắt có dấu hiệu ánh trắng, bệnh giai đoạn muộn, VM bong hồn tồn * Tuổi phẫu thuật: trung bình 6,6 ± 1,3 tháng (thấp tháng cao 12 tháng) Kết thấp Jin Choi (11,2 tháng) PK Shah (10,8 tháng), đa số BN chƣa đƣợc điều trị trƣớc phẫu thuật, nên bệnh thƣờng diễn tiến đến giai đoạn muộn sớm * Tình trạng mắt: số 37 mắt, mắt giai đoạn 4a (5,4%), mắt giai đoạn 4b (5,4%), 33 mắt giai đoạn (89,2%) 11 BN (18 mắt = 48,6%) điều trị trƣớc phẫu thuật: 16 mắt tiêm avastin, mắt laser Đa phần BN chƣa khám sàng lọc, chƣa đƣợc điều trị, khó khăn hay hiểu biết gia đình Tuy nhiên, 48,6% mắt điều trị trƣớc tiến triển đến giai đoạn muộn, nhƣng không theo dõi chặt chẽ nên bệnh diễn biến qua giai đoạn 4a (giai đoạn lý tƣởng cho phẫu thuật) mà không đƣợc phát để phẫu 164 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 thuật kịp thời Vì vậy, việc theo dõi BN, đặc biệt với hình thái ROP thể hãn cực sau vô quan trọng Độ dài trục nhãn cầu trƣớc phẫu thuật đa phần < 17 mm (29 mắt = 78,4%) Trong Connolly thấy trục nhãn cầu trung bình 22,9 mm, chứng tỏ mắt nghiên cứu bị bệnh nặng Kết phẫu thuật * Về mặt chức năng: BN mắt có khả định thị nhìn theo, BN cảm giác ST (+), 12 BN không cảm giác ánh sáng Kết tốt thấp nhiều so với tác giả đánh giá thị lực sau phẫu thuật, đa phần BN chƣa đƣợc điều trị trƣớc phẫu thuật Bảng 1: Kết thị lực sau phẫu thuật tác giả TÁC GIẢ Yu GIAI ĐOẠN 4, Michael [6] Nhóm nghiên cứu THỊ LỰC PHƢƠNG PHÁP MỔ Cắt dịch kính Cắt dịch kính ± T3 ± đai 4, Cắt dịch kính ± T3 ± đai ST (-) ST (+) Nhìn theo 10 % 30 % 60 % 30 % 52,2% 17,4% 30,4 % * Về mặt giải phẫu: đánh giá kết giải phẫu chủ yếu dựa vào tình trạng VM áp hay không dựa vào kết siêu âm Đánh giá sơ giải phẫu cho thấy 11 mắt tốt, VM áp hoàn toàn, mắt VM áp phần, lại VM khơng áp Giác mạc loạn dƣỡng, thối hóa mắt (5,4%), đồng tử dính 2/37 mắt (5,4%), tiền phòng xuất huyết máu lỗng mắt (10,8%,), dịch kính xuất huyết mắt (8,1%), nhƣng sau mổ, thời gian ngắn máu loãng tự tiêu Bảng 2: Tỷ lệ kết tốt tác giả TÁC GIẢ GIAI ĐOẠN PHƢƠNG PHÁP MỔ TỶ LỆ % Shah Cắt dịch kính ± T3 45,4 Michael Cắt dịch kính ± T3 45 Jin Choi 4B Cắt dịch kính 4A Yu 4B Lakhanpal 4A 4B Nhóm nghiên cứu 13,5 75 Cắt dịch kính ± để lại T3 Hubbard [7] 62 66,7 25 Cắt dịch kính để lại T3 Cắt dịch kính để lại T3 Cắt dịch kính ± T3 ± đai 86 100 92,1 29,7 Kết phẫu thuật chức giải phẫu chúng tơi thấp so với tác giả nƣớc ngồi nhiều lí Do phƣơng pháp phẫu thuật điều trị ROP đƣợc 165 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 áp dụng nên chƣa có kinh nghiệm, giai đoạn đầu, phƣơng tiện trang thiết bị thiếu thốn Tỷ lệ ROP giai đoạn cao nhiều so với tác giả khác Việc đánh giá xác kết giải phẫu mắt gặp khó khăn khám lâm sàng, thể thủy tinh giác mạc đục, nhiều trƣờng hợp phụ thuộc vào kết siêu âm Theo Michael Cusick, kết giải phẫu đƣợc cho thành cơng hồng điểm áp lại hồn tồn, thành cơng phần VM áp phần, có hồng điểm thất bại bong VM hoàn toàn Biểu đồ 1: Kết giải phẫu theo giai đoạn bệnh BN VM áp tốt thời điểm viện giai đoạn 4a Tại thời điểm tháng, kết giải phẫu tốt mắt giai đoạn 4a mắt giai đoạn 4b, bệnh giai đoạn 5, kết hồi phục giải phẫu chậm, thƣờng sau tháng kết đạt mức trung bình (VM áp phần) Phẫu thuật ROP giai đoạn muộn tỷ lệ thành công thấp giải phẫu chức Vì vậy, BN cần đƣợc điều trị kịp thời laser, tiêm avastin để tránh bệnh tiến triển đến giai đoạn muộn BN cần đƣợc theo dõi sát định phẫu thuật kịp thời phát ROP giai đoạn 4a, 4b để đạt kết giải phẫu, chức tốt (đặc biệt, hình thái ROP thể hãn cực, sau tiến đến giai đoạn nhanh vòng - tuần) * Biến chứng: biến chứng sớm hay gặp xuất huyết nội nhãn (3 mắt = 8,1%), mắt (8,1%) tăng nhãn áp Biến chứng muộn: 21 mắt teo nhãn cầu (56,8%) M Elizabeth Hartnett thấy 3/5 mắt phát có vết rách VM sau mổ nhãn cầu bị teo Trong nghiên cứu này, chƣa đƣa nhận xét chƣa đủ liệu xác KẾT LUẬN Phẫu thuật ROP giai đoạn muộn tỷ lệ thành công thấp giải phẫu chức Thành công giải phẫu: 11 mắt tốt, VM áp hoàn toàn, mắt VM áp phần Thành cơng mặt chức năng: BN mắt có khả định thị nhìn theo, BN cảm giác ST (+) Biến chứng gặp phải: giác mạc loạn dƣỡng, thoái hóa mắt (5,4%), đồng tử dính 2/37 mắt (5,4%), tiền phòng xuất huyết máu lỗng mắt (10,8%,), dịch kính xuất huyết mắt (8,1%) 166 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 TÀI LIỆU THAM KHẢO Đinh Thị Thanh Đánh giá kết điều trị bệnh VM trẻ đẻ non laser sau 05 năm Luận văn Thạc sỹ Y học trƣờng Đại học Y Hà Nội 2011 Yu YS, Kim SJ, Kim SY et al Lenssparing vitrectomy for stage and stage retinopathy of prematurity Korean J Ophthamol 2006, 20, pp.113-117 Lakhanpal RR, Sun RL, Albini TA, Holz ER Anatomic success rate after 3-port lenssparing vitrectomy in stage 4A or 4B retinopathy of prematurity Ophthalmology 2005, 112, pp 1569-1573 Jin Choi, Jeong Hun Kim, and Young Suk Yu Long-term results of lens-sparing vitrectomy for stage 4B and retinopathy of premature Korean Journal of Ophthalmology 2011 Shah PK, Narendran V, Kalpana N, Tawansy KA Anatomical and visual outcomes of stage and retinopathy of prematurity Eye 2009, 23, pp.176-180 Lisa J Faia, Michael T Tres Retinopathy of prematurity care: screening to vitrectomy International Ophthalmology clinics 2011, 1, pp.1-16 Hubbard BG III, Cherwick DH, Burian G, Len-sparing vitrectomy for stage retinopathy of premature Ophthalmology 2004, 111, pp.2274-2277 167 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 168 ... V N ĐỀ Bệnh v ng mạc (VM) trẻ đẻ non tình trạng bệnh lý mắt thƣờng gặp trẻ đẻ thiếu tháng, nhẹ cân mạch máu VM phát triển bất thƣờng Đây bệnh cần khám điều trị sớm, nhiên số trƣờng hợp điều trị. .. giải phẫu theo giai đoạn bệnh BN VM áp tốt thời điểm viện giai đoạn 4a Tại thời điểm tháng, kết giải phẫu tốt mắt giai đoạn 4a mắt giai đoạn 4b, bệnh giai đoạn 5, kết hồi phục giải phẫu chậm, thƣờng... đến giai đoạn 4, 5, chí 23,5% teo nhãn cầu [1] Nếu đƣợc phẫu thuật sớm, đặc biệt giai đoạn 4, kết phẫu thuật tốt đạt từ 75 - 100% [2, 3] Tại Việt Nam, chƣa có nghiên cứu điều trị ROP giai đoạn