Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa. Nghiên cứu thực hiện từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2012, tổng số 34 bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xương.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU KẾT HỢP XƯƠNG GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI BẰNG NẸP VÍT KHĨA Trương Trí Hữu*, Nguyễn Thanh Huy** TÓMTẮT Mở đầu: Kết hợp xương bên vùng gãy lồi cầu đùi nhiều thách thức Kết hợp xương vùng theo thời gian qua tiến từ đương mổ chuẩn chuyển sang mổ nhỏ xâm nhập Nẹp khóa đầu xương đùi sử dụng cho đường mổ nhỏ xâm nhập cố định xương vững theo cấu trúc giải phẫu xương vùng Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết bước đầu điều trị gãy đầu xương đùi nẹp vít khóa Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu Từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2012, tổng số 34 bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xương (03 BN bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ 31 BN Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP HCM) Bệnh nhân theo dõi tối thiểu 12 tháng đánh giá theo tiêu chuẩn Schatzker Lambert Kết quả: Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu: có 16 nam, 18 nữ Tuổi trung bình 48 (từ 17 tuổi đến 84 tuổi) Thời gian theo dõi trung bình 14 tháng (nhỏ 10 tháng, lớn 19 tháng) Kết lành xương 97,1% Kết điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker Lampert: Tốt 76,5%, 14,7%, Trung bình bệnh nhân (2,9%), Kém bệnh nhân (5,9%) Kết luận: Điều trị gãy đầu xương đùi nẹp vít khóa bước đầu có kết khả quan Nẹp vít khóa kết hợp hầu hết loại gãy đầu xương đùi bệnh nhân lỗng xương Từ khóa: Nẹp vít khóa đầu xương đùi ABSTRACT PRIMARY OUTCOMES OF LOCKED PLATING OF DISTAL FEMORAL FRACTURE Truong Tri Huu, Nguyen Thanh Huy Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 67 - 72 Background: Internal Fixation of distal femoral fractures remains a challenge The fiaxation of distal femoral fractures has undergone several changes during the past century, from standard-operative techniques to more recently minimally-invasive internal fixation The The locking compression plates for distal femur (LCP DF) is an internal fixation plate that combines Less Invasive Stabilisation System (LISS) of the distal femur using an anatomically pre-contoured plate with stable locking screws Objectives: To evaluate initial results of the treatment of distal femoral fracture with the locking compression plates for distal femur ( LCP DF) Methods: A perspectively descriptive study was employed to carry out this research from January, 2012 to December, 2012; 34 patients (including at Cantho Central Hospital and 31 at Ho Chi Minh City Orthopedics Hospital) were operated to be observed and evaluated for at least 12 months- follow up by Schatzker and Lambert criteria Results: Of the 34 patients, there were 16 males and 18 females The average age was 48 (from the age of 17 to 84) The average observation time was 14 months (minimally 10 months and maximally 19 months) The rate * Khoa Chi Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM, ** Trường đại học Y Dược Cần Thơ Tác giả liên lạc: TS.BS Trương Trí Hữu ĐT: 0918591576 Email: truongtrihuu08@gmail.com Chấn Thương Chỉnh Hình 67 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 of bone union was 97.1% Using the Schatzker and Lambert criteria to evaluate, we attained good results with 76.5%, fair with 14.7%, average with 2.9% (1 patient) and poor results with 5.9% (2 patients) Conclusion: The treatment of distal femoral fractures initially achieved high success rate Locking plates united almost all kinds of distal femoral fractures, even in patients with osteoporosis Key words: The locking compression plates for distal femur ( LCP DF) điều trị kết hợp xương gãy đầu xương ĐẶT VẤNĐỀ đùibằng nẹp vít khóa Gãy đầu xương đùi chiếm khoảng 7% Mục tiêu nghiên cứu loại gãy xương đùi(16) Gãy lồi cầu đùi gãy Đánh giá kết lâm sàng X quang điều phạm khớp, co kéo tứ đầu đùi, trị kết họp xương gãy đầu xương đùi chân ngỗng sinh đôi làm cấp kênh mặt khớp, nẹp vít khóa biến dạng gập góc lệch trục học chi ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Mục tiêu điều trị phục hồi giải phẫu mặt khớp để phục hồi lại chức khớp gối, giữ Nghiên cứu thực từ tháng 01 năm trục học bảo tồn hệ thống gấp duỗi 2012 đến tháng 12 năm 2012 Bệnh viện Chấn gối(13) Nếu không chỉnh sửa mặt khớp Thương Chỉnh Hình TP HCM Bệnh viện Đa trục chi có biến chứng gập góc, cấp kênh mặt Khoa Trung Ương Cần Thơ có 34 bệnh nhân khớp, cứng gối dẫn đến hư khớp Thời gian theo dõi tối thiểu 12 tháng, thời gian nghiên cứu trung bình 14 tháng Đến việc lựa chọn dụng cụ kết hợp xương điều trị gãy đầu xương đùi thử thách cho người thầy thuốc Các dụng cụ dùng riêng cho gãy xương vùng đầu đùi như: Nẹp lồi cầu hình chữ L 95o (95o Condylar Blade Plate), nẹp nâng đỡ lồi cầu (Condylar buttress plate), nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw) sử dụng có hạn chế riêng Nẹp vít khóa LCP (Locking compression Plate) xuất gần coi bước tiến điều trị gãy xương vùng đầu xương đùi có ưu điểm dễ áp dụng đương mổ nhỏ xâm nhập nắn kết hợp xương giải phẫu vững Trên giới có số nghiên cứu dùng nẹp vít khóa điều trị gãy đầu xương đùi Cantu R.V, Cornell C.N, Kolb W., Kao F.C., Kregor P.J, Ricci A.R(3,4,7,8,14) Nẹp vít khóa lồi cầu đùi bước đầu sử dụng Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM Bệnh viện khác nước gần Vấn đề cần thiết phải có tổng kết kết 68 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả Phương pháp phẫu thuật Chuẩn bị trước mổ Dự trù máu truyền tùy vào tình trạng bệnh nhân tính chất xương gãy Kháng sinh dự phòng Thường dùng nhóm Cephalosporin hệ 1,2 trước mổ khoảng 30 phút, trì sau mổ ngày Tư bệnh nhân mổ Nằm ngửa, kê gối gấp Ga rô Trên đùi sát bẹn, áp lực từ 300 – 350mmHg, thời gian ngắn 90 phút lần Kỹ thuật mổ Đường mổ: đường bên ngoài, đặt nẹp phía bên lồi cầu ngồi Bệnh nhân gãy hở thường có rách tứ đầu trước đó, cắt lọc làm vết thương trước mở rộng theo đường rách vào ổ gãy, mở bao khớp phía trước ngồi hay trước tùy vị trí vết thương để mổ nắn cố Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 định xương gãy Nếu phạm khớp nắn, cố định mặt khớp tạm kim K và/hoặc kèm theo vít xốp Dùng màng hình tăng sáng kiểm tra mổ xem nắn hết di lệch mặt khớp Vị trí đặt kim K vít xốp khơng làm cản vị trí đặt nẹp (hình 1) Mở vết thương tối thiểu đặt nẹp luồn cơ, dùng C-arm kiểm tra Nghiên cứu Y học + Mất gấp gối khơng 20 độ + Đau Trung bình: tiêu chuẩn Xấu: tiêu chuẩn sau đây: + Gấp gối 90 độ hay + Biến dạng khép hay dạng gối 15 độ + Cấp kênh mặt khớp + Đau gây cho dù hình ảnh X-quang tốt KẾT QUẢ Hình 1: Vị trí bắt vít xốp kim K(1) Cố định mặt khớp gãy vào thân xương nẹp vít khóa, đặt mặt ngồi Chiều dài nẹp tùy vào đường gãy phía hành xương thân xương Lưỡi nẹp cách mặt khớp trước mặt khớp từ 1-1,5cm Thân nẹp thẳng với trục xương đùi Nẹp thiết kế riêng cho bên trái bên phải nên cần chọn nẹp cho phù hợp Sau đặt nẹp ta khoan bắt vít theo kỹ thuật nhà sản xuất(1) Kiểm tra lúc mổ kết nắn xương mặt khớp C-arm Đặt ống dẫn lưu đóng vết mổ lớp theo giải phẫu: đóng rộng giữa, túi tứ đầu bao khớp, sau lớp nơng Có thể bất động thêm nẹp Zimmer xương gãy nát nhiều cảm nhận nẹp bất động không vững Với 34 bệnh nhân mổ kết hợp xương đầu xương đùi nẹp vít khóa theo dõi chúng tơi có số liệu sau: Tuổi Trung bình 48 tuổi (từ 17 tuổi đến 84 tuổi) Giới 16 nam 18 nữ Phân độ gãy 27 gãy kín, gãy hở (3 độ I, độ II, độ IIIA) Phân loại gãy theo AO Đánh giá kết điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker Lambert(15) Tốt: duỗi hoàn toàn + Mất gấp gối 10 độ + Khơng biến dạng khép hay dạng gối, không di lệch xoay + Không đau + Mặt khớp tốt Khá: không thiếu tiêu chuẩn sau: + Không ngắn nhiều 1cm + Biến dạng khép hay dạng gối 10 độ Chấn Thương Chỉnh Hình Biểu đồ 1: phân bố BN theo phân loại gãy AO Lành xương 33 bệnh nhân lành xương (97,1%), có bệnh nhân không lành (2,9%) Thời gian lành xương Thời gian lành xương trung bình 13 tuần Kết gấp gối Kết gấp gối trung bình 1230 (gấp gối nhỏ 450, gấp gối lớn 1400) 69 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Kết duỗi gối BÀNLUẬN Kết duỗi gối trung bình 2,20 (duỗi gối nhỏ -100, duỗi gối lớn 50) Tuổi trung bình nghiên cứu 48 tuổi Tuổi từ 18 đến 60 có 22 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 64,7%) Đây độ tuổi lao động tham gia giao thông nhiều nên khả bị tai nạn gãy xương chiếm tỉ lệ cao Bảng 1: Biến chứng Biến chứng Số BN Tỉ lệ % Không lành xương 2,9 Ngắn chi 8,8 Kênh mặt khớp 2,9 Vẹo gối 2,9 Nhiễm trùng 0 Di lệch thứ phát sau mổ 0 Gãy nẹp 0 Bảng 2: Kết điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker Lambert Kết Quả Số BN Tỉ Lệ % Tốt 26 76,5 Khá 14,7 Trung bình 2,9 Kém 5,9 Ca lâm sàng Bệnh nhân nam 61 tuổi, gãy liên lồi cầu đùi T, loại C3 Hình 2: X-quang trước sau mổ Hình 3: X-quang can xương sau 12 tuần phục hồi chức 70 Nguyên nhân tai nạn giao thông chủ yếu nghiên cứu 27 tổng số 34 BN (tỉ lệ 79,5%) Nguyên nhân tai nạn giao thơng làngun nhân nghiên cứu Nguyễn Quốc Trị(12), Hàn Khởi Quang(5), Lê Nguyên Khải(9) Nguyễn Phương Nam(11) Đây chế có lượng cao gây thương tổn xương mô mềm nặng Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu, gãy loại C 30/34 bệnh nhân (tỉ lệ 88,2%) Trong loại gãy C1 6, C2 14 C3 10 gãy loại C chiếm đa số nghiên cứu nên xương thường gãy phức tạp Qua điều trị kết hợp xương 34 bệnh nhân gãy đầu xương đùi nẹp vít khóa, có 33 bệnh nhân lành xương bệnh nhân không lành xương (tỉ lệ 2,9%) Bệnh nhân không liền xương trường hợp gãy hở độ IIIA, loại C3 Bệnh nhân cắt lọc kết hợp xương khung cố định khoảng ngày trước mổ kết hợp xương nẹp vít khóa Trong q trình phẫu thuật đặt nẹp vít khóa, bệnh nhân có xương vết thương không tốt nên ghép xương Cần ghép xương bổ sung cho BN Trong 33 bệnh nhân lành xương: thời gian lành xương trung bình 13 tuần Thời gian lành xương nhiều khoảng từ 12 đến 14 tuần có 22/33 chiếm tỉ lệ 66,67% Cá biệt có bệnh nhân lành xương sau 26 tuần Bệnh nhân nữ, gãy loại C3, lớn tuổi có lỗng xương, địa bệnh nhân nhỏ con, trình phẫu thuật khơng có ghép xương Thời gian lành xương theo phân loại gãy AO nhóm C3 có thời gian lành xương trung bình dài 15,67 tuần Và so sánh thời gian lành xương nhóm C3 với nhóm khác cho Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 kết khác biệt có ý nghĩa thơng kê (p60 tuổi, thời gian lành xương 12 tuần, phim XQuang kiểm tra phát nẹp đặt thấp nên có vít phạm vào khớp nên vận động bị cản trở Bệnh nhân phát vít phạm vào khớp chụp X-Quang kiểm tra sau mổ có địnhmổ lại gia đình bệnh nhân khơng đồng ý Sau đó, bệnh nhân có qua bệnh viện khác kiểm tra chưa xử lý gì, xương bệnh nhân lành tốt thời gian theo dõi 13 tháng Bệnh nhân thứ hai 30 tuổi, thời gian theo dõi 10 tháng bệnh nhân không liền xương Biên độ duỗi gối trung bình nghiên cứu 2,20 Số bệnh nhân duỗi gối từ 00 đến 50 32/34 bệnh nhân (tỉ lệ 94,11%) Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu duỗi gối hoàn toàn, trừ bệnh nhân hạn chế duỗi gối khoảng 50 bệnh nhân hạn chế khoảng 100 Hai bệnh nhân bị hạn chế duỗi gối hai bệnh nhân gấp gối 450 Với bệnh nhân bị vít phạm vào khớp, mổ lấy dụng cụ tập lại gối tình trạng cải thiện tốt gấp duỗi gối Còn bệnh nhân khơng liền xương sau ghép xương xương lành, tập vật lý trị liệu khơng đau cải thiện bệnh nhân hạn chế nhẹ Kết điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker Lambert: Tốt : có 26/34 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 76,5% Khá: có 5/34 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 14,7% Trung bình: có 1/34 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 2,9% Kém: có bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 5,9% Như vậy, tỉ lệ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn tốt nghiên cứu chúng Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học tơi 91,2 % Đây kết khả quan điều trị gãy đầu xương đùi KẾT LUẬN Nẹp vít khóa dùng để kết hợp xương tất loại gãy đầu xương đùi (ngoại trừ gãy mảnh nhỏ phía sau lồi cầu trong, dạng B3), gãy kín, gãy hở độ I, II, IIIA phẫu thuật sớm Sử dụng nẹp vít khóa điều trị gãy đầu xương đùi cho kết liền xương kết điều trị cao: lành xương 97,1%, kết điều trị đạt khá-tốt 91,2% TÀI LIỆU THAMKHẢO 10 11 Allgower M (2000) Technique guide for Less Invasive Stabilization System (LISS) In: Muller ME Original Instuments and implants of the Association for the study of internal fixation - AO ASIF pp: 12-31, 3rd edition SpringerVerla, Berlin Anglen J, Kyle RF, Marsh JL (2009) Locking plates for extremity fractures J Am Acad Orthop Surg, 17(7), pp 465472 Cantu RV, Koval KJ (2006) The use of locking plates in fracture care J Am Acad Orthop Surg, 14(3), pp 183-190 Cornell CN, Ayalon O (2011) Evidence for success with locking plates for fragility fractures HSS J, 7(2), pp 164-169 Hàn Khởi Quang (2000) Điều trị phẫu thuật gãy đầu xương đùi tuyến tỉnh,Luận văn chuyên khoa cấp II Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Kao FC, Tu YK, Su JY (2009) Treatment of distal femoral fracture by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis: comparison between the dynamic condylar screw and the less invasive stabilization system J Trauma, 67(4), pp.719-726 Kolb W, Guhlmann H, Windisch C (2008) Fixation of distal femoral fractures with the Less Invasive Stabilization System: a minimally invasive treatment with locked fixed-angle screws J Trauma, 65(6), pp 1425-1434 Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M (2004) Treatment of distal femur fractures using the less invasive stabilization system:surgical experience and early clinical results in 103 fractures J Orthop Trauma, 18(8), pp 509-520 Lê Nguyên Khải (2009) Kết bước đầu điều trị phẫu thuật gãy nát đầu xương đùi hai nẹp Luận án chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Müller ME, Nazarian J, Koch P (1990) Classification of fractures of distal femur, In:Muller ME The comprehensive classification of fractures of long bones, pp 56-58 SpringerVerlag, Berlin Nguyễn Phương Nam (2013) Kết điều trị gãy đầu xương đùi sử dụng nẹp khóa kết hợp xương bệnh viện Bà Rịa Kỷ yếu hội nghị khoa học thường niên lần thứ XX, Hội chấn thương chỉnh hình TP.HCM, tr 84-90 71 Nghiên cứu Y học 12 13 14 72 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nguyễn Quốc Trị (2003) Cắt lọc kết hợp xương cấp cứu điều trị gãy hở đầu xương đùi Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh O'Brien PJ, Blachut PA (2001) Fracture of the Distal femur In: Bucholz RW Rockwood and Green's Fractures in Adults Vol 2, Sixth edition pp:1916-1935, Lippincott Williams& Wilkin,United States Ricci AR, Yue JJ, Taffet R (2004) Less Invasive Stabilization System for treatment of distal femur fractures Am J Orthop (Belle Mead NJ), 33(5): 250-255 15 16 Schatzker J, Lambert DC (1979) Supracondylar fractures of the femur Clin Orthop Relat Res, 138: 77-83 Schatzker J (1998) Fractures of the distal femur revisited Clin Orthop Relat Res, 347: 43-56 Ngày nhận báo: 4/9/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 9/9/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... DF) điều trị kết hợp xương gãy đầu xương ĐẶT VẤNĐỀ đùibằng nẹp vít khóa Gãy đầu xương đùi chiếm khoảng 7% Mục tiêu nghiên cứu loại gãy xương đùi( 16) Gãy lồi cầu đùi gãy Đánh giá kết lâm sàng... % Đây kết khả quan điều trị gãy đầu xương đùi KẾT LUẬN Nẹp vít khóa dùng để kết hợp xương tất loại gãy đầu xương đùi (ngoại trừ gãy mảnh nhỏ phía sau lồi cầu trong, dạng B3), gãy kín, gãy hở... lọc kết hợp xương khung cố định khoảng ngày trước mổ kết hợp xương nẹp vít khóa Trong q trình phẫu thuật đặt nẹp vít khóa, bệnh nhân có xương vết thương không tốt nên ghép xương Cần ghép xương