Đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa

Bài viết tiến hành nghiên cứu tiền cứu mô tả, mổ nắn – kết hợp xương gãy đầu dưới đùi bằng nẹp vít khóa, tập vật lý trị liệu và theo dõi sau mổ. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI BẰNG NẸP VÍT KHĨA Trương Trí Hữu*, Nguyễn Thanh Huy** * BV CTCH TP HCM ** Trường ĐH YD Cần Thơ Email: truongtrihuu08@gmail.com Ngày nhận: 28 - - 2014 Ngày phản biện: 20 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TĨM TẮT Mở đầu: Kết hợp xương bên vùng gãy lồi cầu đùi nhiều thách thức Kết hợp xương vùng theo thời gian qua tiến từ đương mổ chuẩn chuyển sang mổ nhỏ xâm nhập Nẹp khóa đầu xương đùi sử dụng cho đường mổ nhỏ xâm nhập cố định xương vững theo cấu trúc giải phẫu xương vùng Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết bước đầu điều trị gãy đầu xương đùi nẹp vít khóa Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu Từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2013, tổng số 34 bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xương (03 BN bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ 31 BN Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP HCM) Bệnh nhân theo dõi tối thiểu 12 tháng đánh giá theo tiêu chuẩn Schatzker Lambert Kết quả: Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu: có 16 nam, 18 nữ Tuổi trung bình 48 (từ 17 tuổi đến 84 tuổi) Thời gian theo dõi trung bình 14 tháng (nhỏ 12 tháng, lớn 19 tháng) Kết lành xương 97,1% Kết điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker Lampert: Tốt 76,5%, 14,7%, Trung bình bệnh nhân (2,9%), Kém bệnh nhân (5,9%) Kết luận: Điều trị gãy đầu xương đùi nẹp vít khóa bước đầu có kết khả quan Nẹp vít khóa kết hợp hầu hết loại gãy đầu xương đùi bệnh nhân loãng xương Từ khóa: nẹp vít khóa đầu xương đùi Truong Tri Huu, Nguyen Thanh Huy ABSTRACT Introduction: internal Fixation of distal femoral fractures remains a challenge The fiaxation of distal femoral fractures has undergone several changes during the past century, from standard-operative techniques to more recently minimally-invasive internal fixation The The locking compression plates for distal femur ( LCP DF) is an internal fixation plate that combines Less Invasive Stabilisation System (LISS) of the distal femur using an anatomically pre-contoured plate with stable locking screws Objective: To evaluate initial results of the treatment of distal femoral fracture with the locking compression plates for distal femur ( LCP DF) Methods: A perspectively descriptive study was employed to carry out this research from January, 2012 to December, 2013.; 34 patients (including at Cantho Central Hospital and 31 at Ho Chi Minh City Orthopedics Hospital) were operated to be observed and evaluated for at least 12 months- follow up by Schatzker and Lambert criteria Results: Of the 34 patients, there were 16 males and 18 females The average age was 48 (from the age of 17 to 84) The average observation time was 14 months (minimally 12 months and maximally 19 months) The rate of bone union was 97.1% Using the Schatzker and Lambert criteria to evaluate, we attained good results with 76.5%, fair with 14,7%, average with 2,9% (1 patient) and poor results with 5.9% (2 patients) Phản biện khoa học: PGS TS Nguyễn Xuân Thùy 178 Conclusion: The treatment of distal femoral fractures initially achieved high success rate Locking plates united almost all kinds of distal femoral fractures, even in patients with osteoporosis Key words: The locking compression plates for distal femur (LCP DF) I ĐẶT VẤN ĐỀ: Gãy đầu xương đùi chiếm khoảng 7% loại gãy xương đùi[16] Gãy lồi cầu đùi gãy phạm khớp, co kéo tứ đầu đùi, chân ngỗng sinh đôi làm cấp kênh mặt khớp, biến dạng gập góc lệch trục học chi Mục tiêu điều trị phục hồi ngắn mặt khớp để phục hồi lại chức bình thường khớp gối, giữ trục học bảo tồn hệ thống gấp duỗi gối Bệnh nhân gãy lồi cầu đùi không chỉnh sửa mặt khớp trục chi thường gặp biến chứng gập góc, cấp kênh mặt khớp, cứng gối dẫn đến hư khớp Đến nay, tác giả đồng ý mổ điều trị tối ưu cho gãy đầu xương đùi kết hợp xương vững sớm giúp tập sớm[13] Nhưng việc lựa chọn dụng cụ kết hợp xương điều trị gãy đầu xương đùi thử thách cho người thầy thuốc Các dụng cụ dùng riêng cho gãy xương vùng đầu đùi như: Nẹp lồi cầu hình chữ L 95o (95o Condylar Blade Plate), nẹp nâng đỡ lồi cầu (Condylar buttress plate), nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw) sử dụng có hạn chế riêng Nẹp vít khóa LCP (Locking compression Plate) xuất gần coi bước tiến điều trị gãy xương vùng đầu xương đùi có ưu điểm dễ áp dụng đương mổ nhỏ xâm nhập nắn kết hợp xương giải phẫu vững Trên giới có số nghiên cứu dùng nẹp vít khóa điều trị gãy đầu xương đùi.Cantu R.V,Cornell C.N , Kolb W., Kao F.C., Kregor P.J, Ricci A.R [3,4,7,814] Nẹp vít khóa lồi cầu đùi bước đầu sử dụng Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM Bệnh viện khác nước gần Vấn đề cần thiết phải có tổng kết kết điều trị kết hợp xương gãy đầu xương đùi nẹp vít khóa II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: HCM BV Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ có 34 bệnh nhân Thời gian theo dõi tối thiểu 12 tháng, thời gian nghiên cứu trung bình 14 tháng Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu mô tả, mổ nắn – kết hợp xương gãy đầu đùi nẹp vít khóa, tập vật lý trị liệu theo dõi sau mổ Phương pháp phẫu thuật: * Chuẩn bị trước mổ: - Vệ sinh bệnh nhân vùng cần mổ - Dặn nhịn ăn uống mổ cấp cứu hướng dẫn ăn thức ăn dễ tiêu ngày trước mổ mổ chương trình - Chuẩn bị tâm lý bệnh nhân - Dự trù máu truyền tùy vào tình trạng bệnh nhân tính chất xương gãy * Kháng sinh dự phịng: thường dùng nhóm Cephalosporin hệ trước mổ khoảng 30 phút, trì sau mổ ngày * Tư bệnh nhân mổ: nằm ngửa, kê gối gấp * Ga rô hơi: đùi sát bẹn, áp lực từ 300 – 350mmHg, thời gian ngắn 90 phút, thời gian mổ lớn 90 phút phải xả ga rơ sau 90 phút * Kỹ thuật mổ: Đường mổ: đường bên ngồi, đặt nẹp phía bên lồi cầu ngồi Bệnh nhân gãy hở thường có rách tứ đầu trước đó, cắt lọc làm vết thương trước mở rộng theo đường rách vào ổ gãy, mở bao khớp phía trước ngồi hay trước tùy vị trí vết thương để mổ nắn cố định xương gãy Nếu phạm khớp nắn, cố định mặt khớp tạm kim K và/ kèm theo vít xốp Dùng màng hình tăng sáng kiểm tra mổ xem nắn hết di lệch mặt khớp Vị trí đặt kim K vít xốp khơng làm cản vị trí đặt nẹp (hình 1) Mở vết thương tối thiểu đặt nẹp luồn cơ, dùng C-arm kiểm tra Chú ý không làm hẹp mặt khớp lồi cầu, với gãy loại C3 Đánh giá kết bước đầu điều trị gãy đầu xương đùi nẹp vít khóa III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu thực từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2013 BV Chấn Thương Chỉnh Hình TP Hình 1: Vị trí bắt vít xốp kim K Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 179 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Cố định mặt khớp gãy vào thân xương nẹp vít khóa, đặt mặt ngồi Chiều dài nẹp tùy vào đường gãy phía hành xương thân xương Lưỡi nẹp cách mặt khớp trước mặt khớp từ 1-1,5cm Thân nẹp thẳng với trục xương đùi Nẹp thiết kế riêng cho bên trái bên phải nên cần chọn nẹp cho phù hợp Sau đặt nẹp ta khoan bắt vít theo kỹ thuật nhà sản xuất.[2] Sau bắt vít xong cần kiểm tra lại mặt khớp có phục hồi bất động vững khơng Kiểm tra đầu vít có phạm vào khớp hố lồi cầu Làm động tác gập duỗi gối thụ động kiểm tra mảnh gãy có bất động vững, khớp gối vận động có nhẹ nhàng khơng? Nếu xương nhiều hành xương ghép xương tăng cường cho vững Có thể kiểm tra lúc mổ kết nắn xương mặt khớp C-arm Đặt ống dẫn lưu đóng vết mổ lớp theo giải phẫu: đóng rộng giữa, túi tứ đầu bao khớp, sau lớp nông Kháng sinh hỗ trợ trước, sau mổ : thường dùng cephalosporin hệ thứ ba, phối hợp kháng sinh nhóm aminoglycoside tùy gãy kín hay hở, tổn thương mơ mềm nhiều hay ít, thời gian mổ lâu hay mau Có thể bất động thêm nẹp Zimmer xương gãy nát nhiều cảm nhận nẹp bất động không vững Đánh giá kết điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker Lambert [15]: + Đau gây cho dù hình ảnh X-quang tốt IV KẾT QUẢ: Với 34 bệnh nhân mổ kết hợp xương đầu xương đùi nẹp vít khóa theo dõi chúng tơi có số liệu sau: Tuổi: trung bình 48 tuổi (từ 17 tuổi đến 84 tuổi) Giới: 16 nam 18 nữ Nguyên nhân: Biểu đồ 2: phân bố BN theo nguyên nhân Phân độ gãy: 27 gãy kín, gãy hở (3 độ I, độ II, độ IIIA) Phân loại gãy theo AO: - Tốt: duỗi hoàn toàn + Mất gấp gối 10 độ + Không biến dạng khép hay dạng gối, không di lệch xoay + Không đau + Mặt khớp tốt - Khá: không thiếu tiêu chuẩn sau: + Không ngắn nhiều 1cm + Biến dạng khép hay dạng gối 10 độ + Mất gấp gối không 20 độ + Đau - Trung bình: tiêu chuẩn - Xấu: tiêu chuẩn sau đây: + Gấp gối 90 độ hay + Biến dạng khép hay dạng gối 15 độ + Cấp kênh mặt khớp 180 Biểu đồ 2: phân bố BN theo phân loại gãy AO Lành xương: 33 bệnh nhân lành xương (97,1%), có bệnh nhân không lành (2,9%) Thời gian lành xương: thời gian lành xương trung bình 13 tuần Kết gấp gối: Kết gấp gối trung bình 1230 (gấp gối nhỏ 450, gấp gối lớn 1400) Kết duỗi gối: Kết duỗi gối trung bình 2,20 (duỗi gối nhỏ -100, duỗi gối lớn 50) Biến chứng: Biến chứng Số BN Tỉ lệ % Không lành xương 2,9 Ngắn chi 8,8 Kênh mặt khớp 2,9 Vẹo gối 2,9 Nhiễm trùng 0 Di lệch thứ phát sau mổ 0 Gãy nẹp 0 Hình 2:X-quang trước mổ Hình 3: X-quang sau mổ V BÀN LUẬN Tuổi trung bình nghiên cứu 48 tuổi Tuổi nhỏ 17 Tuổi lớn 84 Tuổi từ 18 đến 60 có 22 bệnh nhân ( chiếm tỉ lệ 64,7%) Đây độ tuổi lao động tham gia giao thông nhiều nên khả bị tai nạn gãy xương chiếm tỉ lệ cao Nguyên nhân tai nạn giao thông chủ yếu nghiên cứu chúng tôi: 27 tổng số 34 bệnh nhân ( tỉ lệ 79,5%) Nguyên nhân tai nạn giao thơng ngun nhân nghiên cứu Nguyễn Quốc Trị[12], Hàn Khởi Quang[5], Lê Nguyên Khải[9] Nguyễn Phương Nam[2] Vì thế, tai nạn giao thông gánh nặng cho xã hội nói chung cho ngành chấn thương chỉnh hình nói riêng Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu, gãy loại C 30/34 bệnh nhân (tỉ lệ 88,2%) Trong loại gãy C1 6, C2 14 C3 10 gãy loại C chiếm đa số nghiên cứu gãy đầu xương đùi Lực chấn thương gây gãy đầu xương đùi thường lớn nên xương thường gãy phức tạp Kết điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker Lambert: Kết Quả Số BN Tỉ Lệ % Tốt 26 76,5 Khá 14,7 Trung bình 2,9 Kém 5,9 Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam 61 tuổi, gãy liên lồi cầu đùi T, loại C3 Hình 4: X-quang can xương sau 12 tuần Hình 5: Phục hồi chức gối Qua điều trị kết hợp xương 34 bệnh nhân gãy đầu xương đùi nẹp vít khóa, có 33 bệnh nhân lành xương bệnh nhân không lành xương ( tỉ lệ 2,9%) Bệnh nhân không liền xương nghiên cứu trường hợp gãy hở độ IIIA, phân loại C3 Bệnh nhân cắt lọc kết hợp xương khung cố định khoảng ngày trước mổ kết hợp xương nẹp vít khóa Trong q trình phẫu thuật đặt nẹp vít khóa, bệnh nhân có xương vết thương khơng tốt nên khơng có ghép xương Nếu bệnh nhân ghép xương sớm có khả kết lành xương tốt Trong 33 bệnh nhân lành xương: thời gian lành xương trung bình 13 tuần Thời gian lành xương nhiều khoảng từ 12 đến 14 tuần có 22/33 chiếm tỉ lệ 66,67% Cá biệt có bệnh nhân lành xương sau 26 tuần Bệnh nhân nữ, gãy loại C3, lớn tuổi có lỗng xương, địa bệnh nhân nhỏ con, q trình phẫu thuật khơng có ghép xương Thời gian lành xương theo phân loại gãy AO nhóm C3 có thời gian lành xương trung bình dài 15,67 tuần Và Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 181 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 so sánh thời gian lành xương nhóm C3 với nhóm khác cho kết khác biệt có ý nghĩa thơng kê (p60 tuổi, thời gian lành xương 12 tuần, phim X- Quang kiểm tra phát nẹp đặt thấp nên có vít phạm vào khớp nên vận động bị cản trở Bệnh nhân phát vít phạm vào khớp chụp X-Quang kiểm tra sau mổ có định mổ lại gia đình bệnh nhân khơng đồng ý Sau đó, bệnh nhân có qua bệnh viện khác kiểm tra chưa xử lý gì, xương bệnh nhân lành tốt thời gian theo dõi 13 tháng Hiện tư vấn bệnh nhân mổ lấy dụng cụ sớm để khắc phục tầm vận động khớp tránh ảnh hưởng gây thối hóa khớp Bệnh nhân thứ hai 30 tuổi, thời gian theo dõi 10 tháng bệnh nhân không liền xương Biên độ duỗi gối trung bình nghiên cứu chúng tơi 2,20 Số bệnh nhân duỗi gối từ 00 đến 50 32/34 bệnh nhân (tỉ lệ 94,11%) Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu duỗi gối hoàn toàn, trừ bệnh nhân hạn chế duỗi gối khoảng 50 bệnh nhân hạn chế khoảng 100 Hai bệnh nhân bị hạn chế duỗi gối hai bệnh nhân gấp gối 450 Với bệnh nhân bị vít phạm vào khớp, mổ lấy dụng cụ tập lại gối tình trạng cải thiện tốt gấp duỗi gối Cịn bệnh nhân khơng liền xương sau ghép xương xương lành, tập vật lý trị liệu khơng cịn đau cải thiện bệnh nhân hạn chế nhẹ Kết điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker Lambert: Tốt : có 26/34 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 76,5% Khá: có 5/34 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 14,7% Trung bình: có 1/34 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 2,9% Kém: có bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 5,9% Như vậy, tỉ lệ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn tốt nghiên cứu 91,2 % Đây kết khả quan điều trị gãy đầu xương đùi VI KẾT LUẬN Nẹp vít khóa dùng để kết hợp xương tất loại gãy đầu xương đùi (ngoại trừ gãy mảnh nhỏ phía sau lồi cầu trong, dạng B3), gãy kín, gãy hở độ I, II, IIIA phẫu thuật sớm Sử dụng nẹp vít khóa điều trị gãy đầu xương đùi cho kết liền xương kết điều trị cao: lành xương 97,1%, kết điều trị đạt khátốt 91,2% Bệnh nhân tập vận động khớp gối sớm di lêch thứ phát Kết hợp xương nẹp vít khóa nguy nhiễm trùng vết thương: khơng trường hợp bị nhiễm trùng mẫu nghiên cứu Kết hợp xương nẹp vít khóa cho gãy đầu xương đùi giúp bất động xương vững: khơng có trường hợp bị di lệch xương thứ phát, bung hay gãy nẹp Tài liệu tham khảo Anglen J., Kyle R F., Marsh J L (2009), "Locking plates for extremity fractures" J Am Acad Orthop Surg, 17(7), pp 465-472 Hàn Khởi Quang (2000), Điều trị phẫu thuật gãy đầu xương đùi tuyến tỉnh, Luận văn chuyên khoa cấp II Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh AO Foundation- Synthes (2000) "Technique guide for Less Invasive Stabilization System (LISS)" In Original Instuments and implants of the Association for the study of internal fixation - AO ASIF Cantu R V., Koval K J (2006), "The use of locking plates in fracture care" J Am Acad Orthop Surg, 14(3), pp 183-190 Kao F C., Tu Y K., Su J Y (2009), "Treatment of distal femoral fracture by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis: comparison between the dynamic condylar screw and the less invasive stabilization system" J Trauma, 67(4), pp.719-726 Kolb W., Guhlmann H., Windisch C (2008), "Fixation of distal femoral fractures with the Less Invasive Stabilization System: a minimally invasive treatment with locked fixed-angle screws" J Trauma, 65(6), pp 1425-1434 182 Cornell C N., Ayalon O (2011), "Evidence for success with locking plates for fragility fractures" HSS J, 7(2), pp 164-169 8 Kregor P J., Stannard J A., Zlowodzki M (2004), "Treatment of distal femur fractures using the less invasive stabilization system: surgical experience and early clinical results in 103 fractures" J Orthop Trauma, 18(8), pp 509-520 Lê Nguyên Khải, (2009), Kết bước đầu điều trị phẫu thuật gãy nát đầu xương đùi hai nẹp, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 10 Müller M E., Nazarian J, Koch P (1990) Classification of fractures of distal femur, In The comprehensive classification of fractures of long bones Springer-Verlag, Berlin 11 Nguyễn Phương Nam, (2013), Kết điều trị gãy đầu xương đùi sử dụng nẹp khóa kết hợp xương bệnh viện Bà Rịa Kỷ yếu hội nghị khoa học thường niên lần thứ XX, Hội chấn thương chỉnh hình TP.HCM, tr 84-90 12 Nguyễn Quốc Trị (2003), Cắt lọc kết hợp xương cấp cứu điều trị gãy hở đầu xương đùi Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 13 O'Brien P.J M R N., Blachut P A, (2001) "Fracture of the Distal femur" In Rockwood and Green's Fractures in Adults 14 Ricci A R., Yue J J., Taffet R (2004), "Less Invasive Stabilization System for treatment of distal femur fractures" Am J Orthop (Belle Mead NJ), 33(5), pp 250-255 15 Schatzker J., Lambert D C (1979), "Supracondylar fractures of the femur" Clin Orthop Relat Res(138), pp 77-83 16 Schatzker J (1998), "Fractures of the distal femur revisited" Clin Orthop Relat Res(347), pp 43-56 Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 183 ... % Đây kết khả quan điều trị gãy đầu xương đùi VI KẾT LUẬN Nẹp vít khóa dùng để kết hợp xương tất loại gãy đầu xương đùi (ngoại trừ gãy mảnh nhỏ phía sau lồi cầu trong, dạng B3), gãy kín, gãy hở... dụng nẹp vít khóa điều trị gãy đầu xương đùi cho kết liền xương kết điều trị cao: lành xương 97,1%, kết điều trị đạt khátốt 91,2% Bệnh nhân tập vận động khớp gối sớm di lêch thứ phát Kết hợp xương. .. đặt nẹp (hình 1) Mở vết thương tối thiểu đặt nẹp luồn cơ, dùng C-arm kiểm tra Chú ý không làm hẹp mặt khớp lồi cầu, với gãy loại C3 Đánh giá kết bước đầu điều trị gãy đầu xương đùi nẹp vít khóa