Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị bước đầu bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) cấp trong 4,5 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase tại Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ.
Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 NH GI KT QU BC U IU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP TRONG 4,5 GIỜ ĐẦU BẰNG THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH ALTEPLASE TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA PHÚ THỌ Nguyễn Huy Ngọc*; Nguyễn Quang Ân* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết điều trị bước đầu bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) cấp 4,5 đầu thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, so sánh trước sau điều trị, khơng có nhóm đối chứng Kết quả: sau 24 điều trị, 75,01% BN có điểm NIHSS cải thiện giảm điểm, điểm NIHSS giảm xuống 7,12, giảm 7,22 điểm BN có kết cục lâm sàng tốt (mRS - 1) chiếm tỷ lệ 55,76% Tử vong tháng 3,84% Biến chứng chảy máu vị trí 1,92% Kết luận: thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase có hiệu điều trị NMN cấp 4,5 đầu * Từ khóa: Nhồi máu não cấp; Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch; Alteplase Evaluation of Short-Term Treatment Outcome in Patients with Ischemic Stroke Undergoing Intravenous Thrombolysis by Alteplase within 4.5 Hours at Phutho General Hospital Summary Objectives: To evaIuate initial results in treatment for acute ischemic stroke with IV - rtPA within 4.5 hours after the onset in Phutho General Hospital Methods: A prospective and comparative study before and after treatment by alteplase without controlled group Results: NIHSS score decreased over points after 24 hours in 75.01% of the patients and mean NIHSS score was 7.1 The rate of favourable clinical outcome (mRS - 1) was 55.76% The 90 - day mortality accounted for 3.84% Conclusion: IV - rtPA is effective in treatment of acute ischemic stroke within 4.5 hours after the symptom onset * Key words: Acute ischemic stroke; IV-rtPA; Intravenous thrombolysis; Alteplase ĐẶT VẤN ĐỀ Sau nghiên cứu NINDS, nhiều quốc gia giới tiến hành nghiên cứu sử dụng alteplase điều trị BN thiếu máu não cục cấp vòng đầu với hai mức liều thuốc điều trị khác Các quốc gia châu Âu châu Mỹ sử dụng liều điều trị 0,9 mg/kg xem “liều chuẩn” Trong đó, quốc gia châu Á có khuynh hướng sử dụng liều thấp 0,6 mg/kg, tiên phong Nhật Bản * Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Huy Ngọc (huyngoc888@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 21/09/2016 Ngày báo đăng: 07/10/2016 76 T¹p chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 Nhiu nghiờn cu ó cụng b vi s lượng BN tương đối lớn cho thấy sử dụng alteplase liều thấp 0,6 mg/kg cho kết hồi phục chức tốt sau tháng, tương tự liều 0,9 mg/kg nhiều nghiên cứu châu Âu châu Mỹ, tỷ lệ biến chứng, đặc biệt biến chứng chảy máu sọ thấp nhiều so với BN điều trị liều 0,9 mg/kg - Chẩn đoán NMN cấp với dấu hiệu thiếu sót thần kinh rõ ràng định lượng dựa bảng điểm NIHSS Ở Việt Nam, Bệnh viện 115, Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2007 Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 có nghiên cứu tiêu sợi huyết đầu với liều chuẩn 0,9 mg/kg liều thấp 0,6 mg/kg Kết nghiên cứu ban đầu cho thấy, BN điều trị liều thấp 0,6 mg/kg hồi phục tốt sau tháng cao rõ rệt so với liều chuẩn Đây sở để chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm: Đánh giá kết điều trị bước đầu BN NMN cấp 4,5 đầu thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ Tiến cứu, so sánh trước sau điều trị, khơng có nhóm đối chứng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 52 BN NMN cấp đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ Nghiên cứu tiến hành từ tháng 01 - 2015 đến - 2016 Khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ * Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN > 18 tuổi < 90 tuổi - Các triệu chứng khởi phát đột quỵ rõ ràng 180 phút trước dùng thuốc alteplase - Các thành viên gia đình BN và/hoặc BN đồng ý dùng thuốc * Tiêu chuẩn loại trừ: theo khuyến cáo WSO Phương pháp nghiên cứu * Xử lý phân tích số liệu: phần mềm SPSS 18.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Thay đổi thang điểm NIHSS thời điểm điều trị Bảng 1: Trước dùng Sau dùng thuốc thuốc 24 Điểm NIHSS 14,34 7,12 Điểm NIHSS sau dùng thuốc alteplase 24 giảm rõ rệt so với trước dùng thuốc, khác biệt có ý nghĩa thống kê Điểm NIHSS ban đầu thấp điểm NIHSS tác giả khác Theo Hacke CS, điểm NIHSS trung bình 15,2; Nakagawara (2010) [6] 15,0; cao kết Toni có điểm NIHSS trung bình 12,0 * Thay đổi điểm NIHSS sau 24 giờ: NIHSS giảm > điểm: 39 BN (75,01%); NIHSS tăng > điểm: BN (13,46%); NIHSS tăng, giảm điểm: BN (11,53%) Hầu hết BN điều trị thuốc tiêu sợi huyết alteplase đáp ứng tốt sau 24 77 Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 vi t l NIHSS gim trờn điểm so với ban đầu 75,01% Tuy nhiên, 13,46% BN mà NIHSS tăng > điểm so với thời điểm ban đầu Theo Muresan, BN điều trị thuốc tiêu huyết khối có điểm NIHSS giảm điểm sau điều trị thường có tiên lượng hồi phục chức thần kinh sau tháng tốt so với BN không giảm điểm NIHSS Theo tác giả, 68,2% BN đạt kết tốt với mRS = - có cải thiện điểm NIHSS sau điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase so với có 29,6% đạt kết tốt sau tháng không giảm điểm NIHSS sau Nghiên cứu Kharitonova CS có kết tương tự Qua cho thấy BN khơng cải thiện điểm NIHSS nên đánh giá tiếp để lựa chọn biện pháp điều trị thuốc tiêu huyết khối đường động mạch, can thiệp nội mạch để lấy máu đông BN cửa sổ điều trị Hiệu hồi phục lâm sàng sau tháng Bảng 2: Đánh giá hiệu hồi phục lâm sàng sau tháng Thang điểm tàn tật Rankin (mRS) Số trường hợp (n = 52) Tỷ lệ (%) mRS 08 15,38 mRS 21 40,38 mRS 04 7,69 mRS 11 21,18 mRS 04 7,69 mRS 02 3,84 mRS 02 3,84 Tất BN điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch theo dõi sau tháng để đánh giá khả hồi phục chức Trong nghiên cứu chúng tôi, kết cục lâm sàng tốt (mRS - 1) sau tháng đạt 55,76% 28,87% BN đạt kết cục lâm sàng với mức tàn phế trung bình (mRS - 3) 11,53% BN đạt kết cục lâm sàng với mức tàn phế nặng (mRS - 5) 3,84% BN tử vong vòng tháng sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết alteplase Tuy nhiên BN không liên quan đến biến chứng điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase BN biến chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, sau dùng thuốc tiêu sợi huyết thành công BN tử vong tắc động mạch thân tái phát vào ngày thứ sau dùng thuốc tiêu huyết khối thành công Bảng 3: So sánh nghiên cứu thang điểm tàn phế hiệu chỉnh Nghiên cứu Liều dùng mRS - mRS - mRS - Chúng 0,6 mg/kg 55,76% 63,45% 7,68% Mai Duy Tôn [2] 0,6 mg/kg 51,51% 65,15% 12,12% Chao 0,6 mg/kg 58,8% 18,6% 78 Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 Mori 0,6 mg/kg 62,5% Nakagawar [3] 0,6 mg/kg 33% 17% T.H.Nguyen [6] 0,62 mg/kg 56,3% 2,1% (mRS 6) Sharma 0,6 mg/kg 50,9% Kết hồi phục tốt sau tháng với điểm mRS - nghiên cứu tương tự Mai Duy Tôn [2], Nguyễn Huy Thắng [4] Sharma với alteplase liều thấp thấp nghiên cứu Mori Biến chứng chảy máu sọ (n = 52) Chuyển dạng xuất huyết: HI 1: BN; chuyển dạng xuất huyết: HI 2: BN (1,92%); chảy máu nhu mô ổ nhồi máu: PI 1: 0; chảy máu nhu mô ổ nhồi máu: PI 2: BN Biến chứng lo ngại điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch BN đột quỵ não chảy máu sọ Để hạn chế biến chứng này, điều quan trọng phải thận trọng lựa chọn BN Nhiều nghiên cứu cho thấy, yếu tố làm tăng nguy chảy máu sọ sau điều trị thuốc tiêu huyết khối, bao gồm tuổi cao, tăng huyết áp, tăng đường máu, thời gian từ khởi phát đến lúc dùng thuốc kéo dài, tổn thương lớn phim chụp CLVT sọ não, liều thuốc alteplase… Trong nghiên cứu này, gặp BN (1,92%) chảy máu sọ sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết alteplase Bảng 4: Tỷ lệ biến chứng nghiên cứu liều alteplase Nghiên cứu Liều dùng Tỷ lệ biến chứng (%) Chúng 0,6 mg/kg 1,92 Mai Duy Tôn [2] 0,6 mg/kg 1,52 Nguyen H.T [5] 0,62 mg/kg 2,1 0,9 mg/kg 5,5 Toyoda 0,6 mg/kg 3,8% Chao 0,72 mg/kg 1,7% 0,9 mg/kg 5,6% Semplicini 0,9 mg/kg 4% Nakagawar [6] 0,6 mg/kg 3,5 Mori 0,6 mg/kg Yamaguchi 0,6 mg/kg 5,8 Như vậy, tỷ lệ chảy máu nghiên cứu tương đối thấp, kết tương đương với số liệu tác giả khác dùng liều 0,6 mg/kg 79 Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 KT LUN Qua nghiờn cu 52 BN đột quỵ NMN cấp điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch liều 0,6 mg/kg, rút số kết luận: - 75,01% BN có điểm NIHSS cải thiện giảm > điểm sau 24 - Điểm NIHSS giảm xuống 7,12 sau 24 dùng thuốc, giảm 7,22 điểm - 55,76% BN có kết cục lâm sàng tốt (mRS - 1) - 3,84% BN tử vong tháng theo dõi - Biến chứng chảy máu 1,92% KIẾN NGHỊ Điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch liều 0,6 mg/kg khoa đột quỵ não bước đầu an toàn có hiệu quả, đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh Vì vậy, tiếp tục áp dụng phương pháp điều trị thời gian tới Thời gian yếu tố quan trọng định hiệu điều trị Vì vậy, cần tuyên truyền rộng rãi cho nhân viên y tế người dân biết dấu hiệu nghi ngờ đột quỵ não đưa đến bệnh viện sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Đức Hinh Chẩn đoán sớm đột quỵ não Nội san Hội Thần kinh học Việt Nam 2010 Mai Duy Tôn Nghiên cứu hiệu điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch BN 80 NMN cấp Bệnh viện Bạch Mai Luận án Tiến sỹ Y học 2012 Nguyễn Đạt Anh, Mai Duy Tôn Xử trí cấp cứu đột quỵ não Nhà xuất Thế giới 2013 Nguyễn Thị Kim Liên, Nguyễn Huy Thắng, Đàm Cẩm Linh cộng Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 105 BN đột quỵ thiếu máu não cấp Bệnh viện Nhân dân 115, Nội san Hội Thần kinh học Việt Nam 2010 Nguyen TH, Truong ATL, Ngo MB, et al Patients with thrombolysed stroke in Vietnam have an excellent outcome: results from the Vietnam Thrombolysis Registry Eur J Neurol 2010,17, pp.1188-1192 Nakagawara J, Minematsu K, Okada Y et al Thrombolysis with 0.6 mg/kg intravenous alteplase for acute ischemic stroke in routine clinical practice the Japan post-marketing Alteplase Registration Study (J-MARS) Stroke 2010, 41, pp.1984-1989 Nakagawara J, Minematsu K, Okada Y, Tanahashi N, Nagahiro S, Mori E, Shinohara Y, Yamaguchi T For J-MARS Investigators Thrombolysis with 0.6 mg/kg intravenous alteplase for acute ischemic stroke in routine clinical practice: The Japan post-marketing alteplase Registration Study (J-MARS) Stroke 2010, 41, pp.1984-1989 Nichols C, Khoury J, Brott T, Broderick J Intravenous recombinant tissue plasminogen activator improves arterial recanalization rates and reduces infarct volumes in patients with hyperdense artery sign on baseline computed tomography Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2008, 17 (2), pp.64-68 NINDS rt-PA Stroke Study Group Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke NEJM 1995, 333, pp.1581-1587 ... cứu đề tài nhằm: Đánh giá kết điều trị bước đầu BN NMN cấp 4,5 đầu thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ Tiến cứu, so sánh trước sau điều trị, khơng có nhóm... nên đánh giá tiếp để lựa chọn biện pháp điều trị thuốc tiêu huyết khối đường động mạch, can thiệp nội mạch để lấy máu đông BN cửa sổ điều trị Hiệu hồi phục lâm sàng sau tháng Bảng 2: Đánh giá. .. xuất huyết: HI 1: BN; chuyển dạng xuất huyết: HI 2: BN (1,92%); chảy máu nhu mô ổ nhồi máu: PI 1: 0; chảy máu nhu mô ổ nhồi máu: PI 2: BN Biến chứng lo ngại điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase