Đánh giá kết quả bước đầu kỹ thuật bắt vít khối bên C1 qua cung sau C1 trong phẫu thuật cố định C1-C2

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá độ an toàn, chính xác và hiệu quả của việc đặt vít vào khối bên C1 qua cung sau. Đối tượng nghiên cứu là 12 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật cố định C1-C2 theo phương pháp của Harms (24 vít đặt vào khối bên C1 qua cung sau) tại Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện TWQĐ 108 từ 1 - 2014 đến 6 - 2016.

Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU KỸ THUẬT BẮT VÍT KHỐI BÊN C1 QUA CUNG SAU C1 TRONG PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH C1-C2 Nguyễn Trọng n*; Phạm Hòa Bình* TĨM TẮT Mục đích: đánh giá độ an tồn, xác hiệu việc đặt vít vào khối bên C1 qua cung sau Đối tượng phương pháp: hồi cứu 12 bệnh nhân (BN) phẫu thuật cố định C1-C2 theo phương pháp Harms (24 vít đặt vào khối bên C1 qua cung sau) Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện TWQĐ 108 từ - 2014 đến - 2016 Kết quả: 12 BN vững C1-C2 nguyên nhân: chấn thương (9/12 BN = 75%); 2/12 BN (16,7%) viêm khớp dạng thấp BN lao Lượng máu mổ trung bình 180 ml (từ 100 - 330 ml) Tất vít đặt vào khối bên C1 vị trí Chiều dài vít trung bình 2,67 cm (từ 2,4 - 3,2 cm) Không BN bị tổn thương động mạch đốt sống tổn thương tủy trình mổ Kết luận: đặt vít vào khối bên C1 qua cung sau kỹ thuật thực với độ an tồn, xác cao Ưu điểm kỹ thuật tránh bộc lộ bao khớp C1-C2, hạn chế lượng máu liên quan đến đám rối tĩnh mạch C1 C2, tổn thương rễ C2 trình mổ * Từ khóa: Cố định C1-C2; Vít khối bên C1; Cung sau C1 Evaluating the Initial Results of the C1 Lateral Mass Screw Insertion Technique via C1 Posterior Arch for C1-C2 Fixation Summary Objectives: To evaluate the safety, accuracy and effect of the C1 lateral mass screw insertion via C1 posterior arch Subjects and methods: Retrospective study on 12 patients who were treated by Harms’s technique (24 screws were inserted to C1 lateral mass via posterior arch) at Neurosurgery Department, 108 Hospital from - 2014 to - 2016 Results: 12 C1-C2 instability patients caused by trauma (9/12 patients = 75%); rheumatoid (2/12 patients = 16.7%) and one tuberculosis patient The average blood loss was 180 mL (range 100 - 330 mL) All screws were exactly inserted in patients with lateral mass The average of the screw long was 2.67 cm (range 2.4 - 3.2 cm) There was no veterbral artery or spinal injury in operative proceess Conclusion: The screw placement into patients with lateral mass was available technique with high safety and accuracy The advance of this technique was avoid exposure of the C1-C2 joint capsule, reduces bleeding associated with the venous plexus between C1 and C2, and avoid injury C2 root in operative proceed * Key words: C1-C2 fixation; C1 lateral mass screw; C1 posterior arch ĐẶT VẤN ĐỀ Mất vững khớp đội - trục (Atlanto-axial instability) gây hậu nghiêm trọng ảnh hưởng đến tính mạng chức khơng điều trị thích hợp Nguyên nhân gây nên vững khớp đội - trục thường gặp bao gồm: * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trọng Yên (yen_trongnguyen@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 04/01/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 23/02/2017 Ngày báo đăng: 01/03/2017 159 Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 bẩm sinh, chấn thương (thường gãy mỏm nha), viêm khớp… [1, 2] Có nhiều phương pháp phẫu thuật cố định khớp đội - trục như: buộc vòng dây thép (wiring technique), đặt vít qua khối mấu khớp C1-C2 (C1-C2 interarticularis) Hiện nay, phương pháp phẫu thuật áp dụng phổ biến bắt vít vào khối bên C1 cuống đốt C2 Kỹ thuật Geol Harms người khởi xướng Kỹ thuật bắt vít vào khối bên C1 kinh điển đòi hỏi phải bộc lộ rõ bao khớp C1-C2 động mạch đốt sống Theo nhiều nghiên cứu, bất thường động mạch đốt sống gặp 20% trường hợp Việc bộc lộ bao khớp C1-C2 gây chảy máu tổn thương đám rối tĩnh mạch (venous plexus) gây tổn thương rễ thần kinh C2 [4] Để khắc phục nhược điểm này, số tác giả như: Menger, Storey, Yeom… tiến hành bắt vít khối bên C1 qua cung sau C1 Theo nhiều tác giả, việc bắt vít vào khối bên C1 qua cung sau không cần thiết phải bộc lộ hoàn toàn bao khớp C1-C2 Bên cạnh đó, kỹ thuật thực an tồn tăng sáng (fluoroscopy) [4, 6] Qua phân tích 24 vít (12 BN vững khớp đội - trục) bắt vào khối bên C1 qua cung sau, kết hợp điểm y văn, muốn nêu lên ưu điểm hạn chế việc áp dụng kỹ thuật ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 24 vít (cho 12 BN vững khớp đội - trục) bắt vào khối bên C1 qua cung sau Tất BN mổ Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện TWQĐ 108 từ - 2014 đến - 2016 Trước mổ, BN 160 chụp X quang thường quy, cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy (320 dãy) có dựng hình động mạch đốt sống thân đốt Việc lập kế hoạch bắt vít dựa phim chụp trước mổ Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả * Các tiêu thống kê: nguyên nhân gây vững khớp đội - trục, tình trạng thần kinh trước sau mổ, lượng máu mổ, độ dài vít bắt vào khối bên C1, tai biến mổ (tổn thương động mạch đốt sống, tổn thương rễ thần kinh C2), mức độ xác vít * Mức độ xác vít xác định theo tiêu chuẩn: - Kiểu I: vít hồn tồn nằm xương - Kiểu II: vít gây thủng màng xương < 1/2 đường kính vít - Kiểu III: vít gây tổn thương động mạch đốt sống tủy sống * Kỹ thuật bắt vít: Đặt BN tư nằm sấp, đầu cố định khung Mayerfield Bộc lộ cung sau C1 C2 theo kỹ thuật thường quy kinh điển; bảo tồn bao khớp C1-C2 Dưới kính hiển vi phẫu thuật, dùng lóc xương nhỏ, cùn bộc lộ mặt khối bên C1 Xác định điểm đặt vít điểm cách nơi giao (chuyển tiếp) cung sau khối bên C1 khoảng mm, bờ cung sau khoảng mm (hình 1) Dùng mũi khoan tạo lỗ vào Dùng khoan dâu đường kính mm, khoan dẫn đường với tốc độ thấp, khoảng 12.000 - 15.000 vòng/phút Hướng mũi khoan vào khoảng 10 - 15o Dưới tăng sáng, bình diện nghiêng, mũi khoan hướng tới vị trí 1/3 củ trước cung sau C1 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2017 Trong quỏ trỡnh khoan dẫn bắt vít, ln dùng lóc xương nhỏ, cùn đặt bờ khối bên để bảo vệ động mạch đốt sống (hình 1) Trên CLVT chụp kiểm tra sau mổ, 100% vít nằm khối bên Trong đó, độ xác vít kiểu I: 21/24 vít (87,5%), kiểu II: 3/24 vít (12,5%) BÀN LUẬN Hình 1: Q trình bắt vít hướng dẫn C-arm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ - 2014 đến - 2016, 24 vít đặt vào khối bên C1 qua cung sau (12 BN có vững khớp đội - trục) Tất BN mổ cố định khối bên C1, cuống đốt C2 nẹp vít, có ghép xương Xương ghép xương mào chậu tự thân, số trường hợp có sử dụng thêm xương sinh học Trong số 12 BN: đa phần nguyên nhân vững chấn thương (9/12 BN); 2/12 BN viêm khớp dạng thấp BN lao Lượng máu mổ trung bình 180 ml (từ 100 330 ml) Tất vít bắt vào khối bên C1 thành cơng, khơng có trường hợp thất bại phải chuyển phương pháp mổ Trong mổ, khơng có BN bị tổn thương động mạch đốt sống tổn thương tủy Vít sử dụng có đường kính 4,0 mm Chiều dài vít trung bình 2,67 cm (từ 2,4 3,2 cm) Trải qua nhiều thập kỷ, kỹ thuật cố định C1-C2 Goel Harms khởi xướng nhận ủng hộ đa số phẫu thuật viên, tỷ lệ liền xương cao cột sống vững tất bình diện Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng, việc bộc lộ để xác định điểm vào kỹ thuật Harms có số hạn chế, hạn chế lớn phải bộc lộ rõ bao khớp C1-C2 Điều thường gây máu tổn thương đám rối tĩnh mạch vùng tổn thương rễ thần kinh C2 Đã có nhiều cải tiến để hạn chế nhược điểm này, có kỹ thuật đặt vít vào khối bên qua cung sau C1 Hình 2: Điểm bắt vít vào khối bên C1 (A Điểm vào qua cung sau; B Điểm vào khối bên kinh điển theo Harms) Có nhiều cách xác định điểm vào khối bên qua cung sau C1 Menger, Storey số tác giả xác định điểm vào khối bên qua cung sau C1 điểm phía bên cách đường khoảng cm bờ cung sau C1 khoảng mm [3, 5] 161 T¹p chí y - dợc học quân số 3-2017 Chỳng sử dụng điểm vào Yoem điểm cách chỗ tiếp nối cung sau khối bên C1 với khoảng mm Điểm nằm phía bờ cung sau C1 khoảng mm Có thể xác định điểm vào trước mổ phim CLVT đa dãy có dựng hình Điểm lại y văn thực tế lâm sàng qua 12 BN đặt vít vào khối bên qua cung sau C1, chúng tơi có số vấn đề bàn luận: Độ an toàn Một số tác giả cho rằng, việc bắt vít vào khối bên C1 kinh điển với điểm vào trung tâm khối bên nguy gây tổn thương động mạch đốt sống đặt qua cung sau C1 Tuy nhiên, Yeom CS việc bắt vít qua cung sau C1 tiến hành thường quy an toàn [6] Thomas CS nghiên cứu 26 BN bắt vít vào khối bên qua cung sau C1 với hiệu lâm sàng tốt [4, 6] Không trường hợp tổn thương động mạch đốt sống bắt vít khối bên C1 qua cung sau [8] Hầu hết tác giả khuyên, trình khoan dẫn nên dùng lóc xương nhỏ đặt mặt khối bên C1 Việc làm có tác dụng: 1/ Kiểm sốt bảo vệ động mạch đốt sống 2/ Xác định phạm vi khối bên để định hướng vít vào phù hợp Trong trình khoan dẫn, hướng mũi khoan xác định điều chỉnh thơng qua hình ảnh tăng sáng Theo tất nghiên cứu, tăng sáng phương tiện thiếu để thực kỹ thuật Những trở ngại khác việc bắt vít vào khối bên qua cung sau C1 tương tự kỹ thuật kinh điển Harm, tổn thương dây thần kinh lưỡi 162 (hypoglossal nerve), tổn thương động mạch cảnh đau thần kinh chẩm Tuy nhiên, kết nhóm nghiên cứu tác giả khác công bố chưa gặp trường hợp Tan CS điểm vào khối bên tối ưu (optimal entry point) qua cung sau bờ cung sau mm [9] Mặt cung sau C1 thường có nhiều thay đổi khơng dùng để đặt vít Điểm vào Yoem, có phần điểm chỗ lõm khuyết cung sau C1 phía bên, nơi tiếp nối cung sau khối bên C1 Chính nhờ phần điểm này, việc bắt vít vào khối bên C1 khơng đòi hỏi phải bộc lộ rộng để lộ rõ khối bên C1 Theo nhiều tác giả, việc làm giúp hạn chế lượng máu biến chứng đau dây thần kinh chẩm Tuy nhiên, có ngoại lệ phát sinh ca bệnh [6] Lin CS cho điều quan trọng phải đánh giá cẩn thận thay đổi giải phẫu thành phần phía sau đốt đội đốt trục thơng qua phim CLVT trước mổ để xác định vị trí bắt vít an tồn [10] Yoem nhấn mạnh đến điểm phải lưu ý việc bắt vít vào khối bên qua cung sau C1, xuất cầu xương bất thường Trong trường hợp này, khơng xác định cầu xương, điểm bắt vít qua cung sau C1 thường lên cao, dễ gây tổn thương động mạch đốt sống Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, BN có cầu xương bất thường Việc xác định cầu xương bất thường thấy rõ phim X quang thường quy (tư nghiêng), đặc biệt phim CLVT đa dãy dựng hình (hình 3) Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 nghiêm trọng vít xác định nằm khối bên C1 Yeom CS có phân tách theo chiều dọc khơng ảnh hưởng đến chỗ bám vít đường gãy không kéo dài đến khối bên [6] Hiệu lâm sàng Kỹ thuật hạn chế lượng máu (< 300 ml tất BN) Lượng máu trung bình cho phẫu thuật cố định C1-C2 khoảng 180 ml Khơng có BN đau dây thần kinh chẩm sau phẫu thuật Khơng có trường hợp phải bộc lộ vén rễ C2 Khơng BN có động mạch đốt sống bị tổn thương có thiếu hụt thần kinh sau phẫu thuật Điều phù hợp với nghiên cứu Yeom CS Hình 3: Hình cầu xương Độ xác Kết nghiên cứu cho thấy: phim CLVT chụp kiểm tra sau mổ, 100% vít nằm khối bên Trong đó, 21/24 vít (87,5%) nằm hồn tồn khối xương xốp, khơng có tổn thương thành xương Một khó khăn bất thường nhiều tác giả nhấn mạnh dùng kỹ thuật cung sau C1 phải có kích thước xương đủ rộng để chứa vít có đường kính 3,5 - mm Theo số nghiên cứu, chiều cao cung sau C1 trung bình từ 3,95 - 4,8 mm [5, 6] Tuy nhiên, theo nhiều tác giả, sai lệch đơn độc lên xuống không gây ảnh Thất bại kỹ thuật: có lẽ số lượng nghiên cứu ít, nên chúng tơi chưa gặp trường hợp thất bại kỹ thuật Tuy nhiên, nghiên cứu Thomas CS: thất bại 3/52 vít (7,65%) Những trường hợp thất bại có chiều cao cung sau < 4,0 mm Chính vậy, tác giả khuyên cần cẩn thận phải dựa vào phim CLVT trước mổ Cơ sinh học (biomechanical) Một số nghiên cứu sinh học cho thấy, việc bắt vít vào khối bên qua cung sau C1 khỏe đặt vít vào trực tiếp khối bên C1 Lý tác giả nhấn mạnh là: chiều dài vít nằm xương bắt qua cung sau vào khối bên thường dài vít bắt trực tiếp vào khối bên Chiều dài trung bình vít nhóm nghiên cứu 2,67 cm Theo Yang, nhóm vít bắt vào khối bên qua cung sau C1 có độ dài trung bình 28,55 mm; nhóm bắt vít trực tiếp vào khối bên C1 theo kỹ thuật kinh điển 22,15 mm [6] 163 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2017 Mt s tỏc gi khuyên nên bắt vít qua hai vỏ xương cứng (một vỏ xương cung sau, lớp vỏ xương phía trước cung trước C1) Việc xuyên qua hai vỏ xương (bicortical) chắn qua vỏ xương (unicortical) Zarro CS chứng minh điều thông qua thử nghiệm trực tiếp dùng lực để rút vít bắt vào khối bên C1 Kết cho thấy có khác biệt rõ lực, 1.403 N (đối với vít qua vỏ xương) so với 821 N (vít qua vỏ xương) Neurosurgery 2010, Mar, 66 (3 Suppl), pp.184-192 KẾT LUẬN Ma X.Y, Yin Q.S, Wu Z.H, Xia H, Liu J.F, Zhong S.Z Anatomic considerations for the pedicle screw placement in the first cervical vertebra Spine 2005, Jul 1, 30 (13), pp.1519-1523 Qua 24 vít bắt vào khối bên C1 (điều trị cho 12 BN) qua cung sau, kết hợp điểm y văn, nhận thấy: - Việc bắt vít vào khối bên C1 qua cung sau không cần bộc lộ rộng bao khớp C1-C2 kỹ thuật kinh điển Điều hạn chế việc máu tổn thương đám rối tĩnh mạch ống sống Bên cạnh hạn chế tổn thương rễ thần kinh C2 - Việc bắt vít vào khối bên qua cung sau có tác dụng cố định khỏe so với bắt vít vào khối bên phương pháp kinh điển, độ dài vít nằm xương thường dài - Việc bắt vít vào khối bên qua cung sau gây tổn thương động mạch đốt sống trường hợp xuất cầu xương Chính vậy, cần lập kế hoạch bắt vít cẩn thận dựa phim (đặc biệt phim CLVT có dựng hình) trước mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Finn M.A, Apfelbaum R.I Atlantoaxial transarticular screw fixation: update on technique and outcomes in 269 patients 164 Jacobson M.E, Khan S.N, An H.S C1-C2 posterior fixation: indications, technique, and results Orthop Clin North Am 2012, Jan, 43 (1), pp.11-18, vii Mummaneni P.V, Haid R.W Atlantoaxial fixation: overview of all techniques Neurol India 2005, Dec, 53 (4), pp.408-415 Thomas J.A, Tredway T, Fessler R.G, Sandhu F.A An alternate method for placement of C1 screws J Neurosurg Spine 2010, Apr, 12 (4), pp.337-341 J Harms R.P.M Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation Spine 2001, 26 (22), pp.2467-2471 Yeom J.S, Kafle D, Nguyen N.Q, Noh W, Park K.W, Chang B.S et al Routine insertion of the lateral mass screw via the posterior arch for C1 fixation: feasibility and related complications Spine J Off J North Am Spine Soc 2012, Jun, 12 (6), pp.476-483 Mummaneni P.V, Lu D.C, Dhall S.S, Mummaneni V.P, Chou D C1 lateral mass fixation: a comparison of constructs Neurosurgery 2010, Mar, 66 (3 Suppl), pp.153-160 Tan M, Wang H, Wang Y, Zhang G, Yi P, Li Z et al Morphometric evaluation of screw fixation in atlas via posterior arch and lateral mass Spine 2003, May, 1, 28 (9), pp.888-895 10 Lin J.M, Hipp J.A, Reitman C.A C1 lateral mass screw placement via the posterior arch: a technique comparison and anatomic analysis Spine J Off J North Am Spine Soc 2013, Nov, 13 (11), pp.1549-1555  ... việc bắt vít vào khối bên qua cung sau C1 khỏe đặt vít vào trực tiếp khối bên C1 Lý tác giả nhấn mạnh là: chiều dài vít nằm xương bắt qua cung sau vào khối bên thường dài vít bắt trực tiếp vào khối. .. pp.1519-1523 Qua 24 vít bắt vào khối bên C1 (điều trị cho 12 BN) qua cung sau, kết hợp điểm y văn, nhận thấy: - Việc bắt vít vào khối bên C1 qua cung sau không cần bộc lộ rộng bao khớp C1- C2 kỹ thuật kinh... mạch đốt sống đặt qua cung sau C1 Tuy nhiên, Yeom CS việc bắt vít qua cung sau C1 tiến hành thường quy an toàn [6] Thomas CS nghiên cứu 26 BN bắt vít vào khối bên qua cung sau C1 với hiệu lâm sàng