Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết Đánh giá kết quả bước đầu điều trị lõm xương ức bẩm sinh bằng phẫu thuật NUSS kết hợp nội soi tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật lõm xương ức bằng phương pháp phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi hỗ trợ.
Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 49-55 Research Paper Evaluation of Initial Treatment Results of Congenital Pectus Excavatum by Thoracoscopy Assisted NUSS Procedure at the Thanh Hoa Peadiatric Hospital Nguyen Cong Hieu*, Nguyen Van Linh, Nguyen Huu Thanh Thanh Hoa Pediatric Hospital, Quang Trung, Ward Dong Ve, Thanh Hoa City, Thanh Hoa, Vietnam Received April 2022 Revised 19 April 2022; Accepted May 2022 Abstract Methods: A retrospective and descriptive study was conducted on patients with pectus excavatum who underwent pectus excavatum repair by thoracoscopy assisted Nuss procedure at the Thanh Hoa Peadiatric Hospital for 25 months (1/2019-2/2021) Results: 30 patients underwent pectus excavatum repair by thoracoscopy assisted Nuss procedure with a median age of 10±4, male 83,33%, female 16,67%, median of Haller index 3,78 ±1,21 One bar was placed in all patients (100%), no patient placed two bars Mean operation time was 51±16 minutes, the median postoperative stay was 5,3±1,3 days 100% of postoperative improvement (76,67% no PE, 23,33% improvement), patients were satisfied with treatment results (96,67%) Complication: 05 cases (16,67%), wound infections (01 case), subcutaneous emphysema (02 cases), pneumothorax (01 case), mild bar dislocation (01 case), and no death Conclusion: Nuss procedure combined with thoracoscopy for right dissection to treatment PE is effective and safe Keyword: Congenital pectus excavatum, Nuss procedure combined with thoracoscopy, Thanh Hoa Peadiatric Hospital Corresponding author E-mail address: conghieu144@gmail.com * https://doi.org/10.47973/jprp.v6i3.417 49 50 N.C Hieu et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 49-55 Đánh giá kết bước đầu điều trị lõm xương ức bẩm sinh phẫu thuật NUSS kết hợp nội soi Bệnh viện Nhi Thanh Hóa Nguyễn Cơng Hiệu*, Nguyễn Văn Linh, Nguyễn Hữu Thành Quang Trung, Phường Đơng Vệ, TP Thanh Hóa, Thanh Hóa, Việt Nam Nhận ngày tháng năm 2022 Chỉnh sửa ngày 19 tháng năm 2022; Chấp nhận đăng ngày tháng năm 2022 Tóm tắt Phương pháp: Bệnh nhân lõm xương ức phẫu thuật phương pháp Nuss kết hợp nội soi Bệnh viện nhi Thanh Hóa thời gian 25 tháng (từ tháng năm 2019 đến tháng năm 2021), sử dụng phương pháp hồi cứu, mô tả Kết quả: 30 bệnh nhân phẫu thuật phương pháp Nuss kết hợp nội soi sử dụng đường vào ngực bên phải có: tuổi trung bình 10±4, nam chiếm 83,33%, nữ chiếm 16,67%, số haller 3,78 ±1,21, đặt chiếm 100%, khơng có trường hợp đặt thanh, thời gian mổ trung bình 51±16 phút, thời gian nằm viện trung bình 5,3±1,3 ngày, 100% bệnh cải thiện lồng ngực sau mổ (76,67% hết lõm, 23,33% có cải thiện), bệnh nhân hài lịng với kết điều trị 96,67%, có 16,67% trường hợp có biến chứng sau mổ biến chứng nhẹ, trường hợp nhiễm trùng vết mổ, trường hợp tràn khí da, trường hợp tràn khí màng phổi, di lệch mức độ nhẹ xác định nhầm khoang liên sườn luồn đỡ xử lý khơng có trường hợp tử vong Kết luận: Phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ đường vào ngực bên phải điều trị lõm xương ức phương pháp hiệu quả, an toàn Từ khoá: Lõm xương ức bẩm sinh, phẫu thuật Nuss kết hợp nơi soi, Bệnh viện Nhi Thanh Hóa I Đặt vấn đề Lõm xương ức bệnh lý dị dạng lồng ngực bẩm sinh, xương sườn xương ức phát triển bất thường, lõm hình lịng chảo thành ngực trước Đây dị tật thành ngực bẩm sinh phổ biến trẻ nhỏ niên dị tật bẩm sinh thành ngực [4] Tỷ lệ mắc ước chừng khoảng Tác giả liên hệ E-mail address: conghieu144@gmail.com * https://doi.org/10.47973/jprp.v6i3.417 1/400 trẻ sinh sống với tỷ nam chiếm ưu khoảng 3/1.Trẻ bị lõm ngực nặng ảnh hưởng đến chức tim – phổi, trẻ lớn người lớn ảnh hưởng tâm lý Do đó, bệnh nhân cần phải điều trị phẫu thuật [4] Nhiều phương pháp phẫu thuật phát triển để điều trị lõm xương ức, từ năm 1949 phổ biến với phẫu thuật Ravitch [5], đến năm gần phẫu thuật Nuss (Donald Nuss 1998) [4] Phẫu thuật Nuss phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị lõm xương ức bẩm sinh, phẫu thuật thể tính ưu việt qua nâng cao chức N.C Hieu et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 49-55 51 thẩm mỹ bệnh nhân, sớm phổ sàng: X-quang ngực, CT ngực đo số biến rộng rãi toàn giới Tại Bệnh viện Haller, siêu âm tim, ĐTĐ Nhi Thanh Hóa với giúp đỡ Bệnh viện Phân loại lõm xương ức theo Hyung Joo Nhi Trung ương, phẫu thuật Nuss kết hợp nội Park [6] phân làm thể: soi đường vào ngực bên phải áp dụng * Thể I: lõm đồng tâm từ tháng năm 2019 Chúng thực - IA: lõm ngực đồng tâm khu trú nghiên cứu nhằm đánh giá kết bước - IB: lõm ngực đồng tâm dạng phẳng đầu phẫu thuật lõm xương ức phương * Thể IIA: lõm lệch tâm pháp phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi hỗ trợ - IIA1: lõm ngực lệch tâm khu trú - IIA2: lõm ngực lệch tâm dạng phẳng II Đối tượng phương pháp nghiên cứu - IIA3: lõm ngực lệch tâm tạo kênh dài Đối tượng nghiên cứu: * Thể IIB: loại lõm ngực hỗn hợp, có lồi Gồm bệnh nhân chẩn đoán lõm lõm xương ức điều trị phẫu thuật theo Chỉ định mổ lõm xương ức [4,6]; lõm phương pháp Nuss khoa Phẫu thuật Tim ngực kèm triệu chứng lâm sàng: khó thở, hạn mạch Lồng ngực Bệnh viện Nhi Thanh chế vận động thể lực, thẩm mỹ, số Haller Hóa, từ tháng năm 2019 tới tháng năm > 3,25, ảnh hưởng tới phát triển tâm sinh lý trẻ (trẻ tự ti, rụt rè, trẻ trai khơng dám cởi 2021 trần…), tính thẩm mỹ Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng: Phương pháp phẫu thuật: - Các bệnh nhân phẫu thuật điều - Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê NKQ, đo trị lõm xương ức theo phương pháp Nuss kết lại chiều ngang ngực lõm, sát khuẩn rộng hợp nội soi Bệnh viện Nhi Thanh Hóa vùng ngực - Khơng phân biệt tuổi tác, giới tính - Rạch da: Rạch da bên ngực - 3cm - Hồ sơ bệnh án đảm bảo đủ yêu cầu đường nách tương ứng với dây áo ngực nghiên cứu nữ giới vị trí dự kiến cố định đỡ Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng: - Phẫu thuật lõm xương ức kết hợp với loại phẫu thuật khác (phẫu thuật tim, thoát vị hoành…) - Bệnh nhân bị lõm xương ức, không điều trị phẫu thuật - Hồ sơ bệnh án không đảm bảo yêu cầu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả Phương pháp thực hiện: Bệnh nhân khám lâm sàng chuẩn đoán cận lâm Uốn thử theo khung lồng ngực Uốn đỡ theo uốn thử Tạo khoang lớp cân nông ngực, khối ngực hai bên Đặt trocar 10mm KLS VI đường nách trước bên phải Bơm áp lực 5mmHg, 1.5l/p Luồn dụng cụ tạo khoang sau xương ức từ (P) sang (T) quan sát camera Luồn đỡ từ ngực T sang P theo chiều cong sau Quay đỡ 1800 chiều cong trước Dùng camera quan sát xem nhu mơ phổi có bị kẹt vào đỡ không Cố định đầu (P) đỡ bừng thép (1 mũi rời) vào xương sườn, đầu bên (T) cố định vào 52 N.C Hieu et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 49-55 ngực vicryl số Cầm máu, đóng da vết mổ, đuổi khí KMP, rút trocar ngực (P) đóng mũi chữ U Giảm đau, theo dõi sau mổ: Bệnh nhân giảm đau trì morphine tĩnh mạch 2-3 ngày đầu, sau dùng Paracetamol 15mg/kg đường uống III Kết 30 bệnh nhân phẫu thuật phương pháp Nuss sử dụng đường vào nội soi ngực bên phải có kết Bảng Số lượng phải đặt N thanh Tổng Nhân xét: 100% bệnh % 30 100 0 0 nhân đặt Bảng Dẫn lưu màng phổi sau mổ N % Không 30 100 Một 0 Có Hai 0 Nhận xét: Khơng trường hợp phải đặt DLMP mổ Bảng Hình dạng lồng ngực sau mổ N Biểu đồ Tỷ lệ nam nữ nghiên cứu Bảng Phân loại thể lõm xương ức theo Hyung Joo Park Thể N % IA (Đồng tâm khu trú) 18 60.00 IB (Đồng tâm dạng phẳng) 20.00 IIA (Lệch tâm khu trú) 13,33 IIB (Lệch tâm dạng phẳng) 6,67 IIC (Lệch tâm tạo kênh dài) 0 III (Hỗn hợp có lồi lõm) 0 Chỉ số Haller trung bình 3,78±1,21, thấp 2,87, cao 4,5 Thời gian phẫu thuật trung bình 51±16 phút, dài 70 phút, ngắn 35 phút % Không cải thiện 0 Có cải thiện 23,33 Hết lõm 23 76,67 Tổng 30 100 Nhận xét: 100% bệnh nhân cải thiện tình trạng lồng ngực sau mổ Thời gian nằm viện trung bình 5,3±1,3 ngày, ngắn ngày, dài ngày Bảng Biến chứng sớm sau mổ Nhiễm trùng vết mổ Tràn khí da Tràn khí màng phổi Tràn máu màng phổi Di lệch Không biến chứng Tổng N % 1 25 30 3,33 6,67 3,33 3,33 83,34 100 N.C Hieu et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 49-55 IV Bàn luận 30 bệnh nhân lõm xương bẩm sinh điều trị phương pháp phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi hỗ trợ tai Bệnh viện Nhi Thanh Hóa thời gian từ tháng 1/2019 đến tháng 2/2021 Trong nhóm nghiên cứu tỷ lệ nam/nữ = 4,99, cao số tác giả khác Donald Nus [4], H.J Park [6], Trần Thanh Vỹ tỷ lệ nam/nữ = 4/1 [3] Một phần cỡ mẫu khơng đủ lớn tâm lý e ngại nên bé gái thường đưa khám chữa trị Tác giả Hyung Joo Park định phẫu thuật cho bệnh nhân nhỏ từ đến tuổi lứa tuổi không ảnh hưởng đến việc học tập trẻ không nhớ đến phẫu thuật dị tật mà mắc Như vậy, em không bị ảnh hưởng tâm lý sau Tác giả Nuss định mổ cho bệnh nhân từ đến 18 tuổi ơng cho lứa tuổi bệnh nhân hợp tác điều trị tốt làm hạn chế biến chứng di lệch đồng thời khung xương mềm dễ nâng mổ Tuy nhiên tác giả định mổ cho bệnh nhân tuổi người trưởng thành Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình 10 ± Nhìn chung lứa tuổi đáp ứng yêu cầu bệnh nhân hợp tác tốt trình điều trị khung xương cịn tương đối mềm Vì kỹ thuật triển khai Bệnh viên Nhi Thanh Hóa nên giai đoạn đầu chúng tơi mổ cho bệnh nhân lớn tuổi giai sau chọn bệnh nhân nhỏ tuổi bệnh viện nhi nên tuổi đến với từ 16 tuổi trở xuống Trong nghiên cứu nhận thấy thể ngực lõm đồng tâm hay gặp 60,00% Park dựa vào hình dạng lồng ngực phân thành type Cách phân loại Hyung Joo Park (Hàn Quốc) [6] giới thiệu năm 2004, 53 ứng dụng cho kỹ thuật tạo hình thành ngực theo phương pháp xâm nhập tối thiểu Donald Nuss (Mỹ), nhanh chóng áp dụng trung tâm phẫu thuật Châu Á (Việt Nam, Đài Loan, Nhật, Singapore, Ấn Độ, Trung Quốc…) Chúng áp dụng phân loại đơn giản hiệu quả, dễ nhớ góp phần định hướng cách uốn trình phẫu thuật Việc đặt hay đỡ tùy thuộc vào thể lõm ngực (thể lõm đồng tâm thường đặt thanh, thể lõm rộng tạo kênh dài thường cân nhắc đặt thanh), lứa tuổi độ cứng thành ngực trẻ (tác giả Nuss đặt bệnh nhân lớn tuổi); nâng thứ hai phía giúp cải thiện kết điều chỉnh biến dạng, mà hạn chế biến chứng di lệch sau Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% trường hợp cần đặt đỡ Trong nghiên cứu Trần Thanh Vỹ [3] số bệnh nhân phải đặt chiếm 7.8% Nguyễn Việt Anh [1] bệnh nhân đặt 96,45% Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp phải đặt nghiên cứu lõm đồng tâm chiếm 60,00%, khơng có lệch tâm tạo kênh kéo dài hay thể hỗn hợp Mặt khác khơng có bệnh nhân 16 tuổi Thời gian phẫu thuật chúng tơi trung bình: 51 ± 16 (phút), dài nhất: 70 (phút), ngắn nhất: 35 (phút) Theo tác giả Nguyễn Việt Anh [1] 44,56 ± 17,24 phút, theo Trần Thanh Vỹ [3] thời gian phẫu thuật trung bình 83 phút (45, 135) Các nghiên cứu nước thời gian phẫu thuật phương pháp Nuss rút ngắn nhiều so với phương pháp kinh điển trước (Bruner, Ravitch…) PP Bruner với thời gian trung bình: 124 ± 37 phút; PP Ravitch cải tiến với thời gian trung bình: 100 ± 10 phút Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân 54 N.C Hieu et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 49-55 thời gian mổ kéo dài, triển khai kỹ thuật nên chưa thực ca mổ lại, dị dạng xương ức sau mổ tim nên khơng thời gian gỡ dính sau xương ức Trong nghiên cứu trường hợp phải đặt DLMP sau mổ Ngơ Gia Khánh không đặt DLMP số 53 bệnh nhân nghiên cứu, số phẫu thuật viên chủ trương đặt DLMP bên để dự phòng Donald Nuss đặt DLMP 3% bệnh nhân mà ông phẫu thuật Việc có hay khơng đặt DLMP sau mổ khơng ảnh hưởng nhiều đến kết phẫu thuật nhiên không đặt DLMP tâm lý bệnh nhân bớt nặng nề thoải mái sau mổ Có vấn đề quan trọng mà tác giả nước quan tâm, kiểm sốt đau sau mổ Thơng thường sau phẫu thuật can thiệp lớn vào thành ngực, thoát mê tự thở bệnh nhân sẻ đau, điều làm hạn chế hô hấp gây tâm lý sợ hãi cho bệnh nhân Võ Thị Nhật Khuyên [2] đánh giá hiệu giảm đau sau mổ Nuss giảm đau màng cứng (bắt đầu truyền giảm đau màng cứng lúc phẫu thuật liên tục đến - ngày sau mổ Kết hợp giảm đau tĩnh mạch Paracetamol 15mg/kg Có thể thêm Ketorolac 0.5 mg/kg (tiêm tĩnh mạch cần) cho kết tốt Nhiều nghiên cứu công nhận giảm đau màng cứng phương pháp kiểm sốt đau sau mổ tốt Tuy nhiên lại có nghiên cứu cho khơng có khác biệt giảm đau màng cứng bệnh nhân tự kiểm soát đau Morphine tĩnh mạch.Trong nghiên cứu 100% bệnh nhân giảm đau sau mổ Morphine trì đường tĩnh mạch ngày đầu sau mổ, ngày thứ dùng Paracetamol 15mg/kg đường uống Bảng Thời gian nằm viện Chúng Trần Ngô Gia Thanh Vỹ Khánh Ngắn 5 Dài 8 Trung bình 5.3 6.11 5,2 Như thời gian nằm viện bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi trung bình 5.3 (ngày), tương đương tác giả khác Phẫu thuật Nuss phương pháp áp dụng nhanh chóng thay phẫu thuật kinh điển, có nhiều ưu ưu điểm hậu phẫu nhẹ nhàng, rút ngắn thời gian nằm viện Thông thường sau mổ thấy kết phẫu thuật, đặc biệt trường hợp ngực lõm đồng tâm 100% bệnh nhân chúng tơi có cải thiện tình trạng lồng ngực sau mổ 76,67% bệnh nhân hết lõm hồn tồn, số cịn lại cải thiện mức độ khác Chúng đánh giá kết phẫu thuật dựa vào: Tình trạng cải thiện triệu chứng năng, độ lõm lồng ngực, tình trạng sẹo mổ, mức độ hài lòng bệnh nhân Kết tốt tốt chiếm 93.3% phù hợp với nghiên cứu nhiều tác giả khác giới, nghiên cứu Park có tới 91.3% loại tốt Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ biến chứng sớm (trong tháng sau mổ) 16,66%, nhiễm trùng vết mổ trường hợp, trường hợp TKMP số lượng khơng phải đặt dẫn lưu, trường hợp có tràn khí da cạnh vết mổ khơng cần xử trí gì, trường hợp di lệch mức độ nhẹ xác định nhầm khoang liên sườn luồn đỡ xử trí Chúng tơi khơng gặp biến chứng nặng mổ: (tổn thương tim, tổn thương động mạch lớn ngực) sau mổ cỡ Thời gian N.C Hieu et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 49-55 55 mẫu chúng tơi cịn nhỏ chưa ghi nhận đầy Appendix No Medical Research in Ho Chi Minh City 2010:14 (in Vietnamese) đủ triển khai kỹ thuật nên chưa thực ca lõm nặng, ca [3] Vy TT Results of applying Nuss mổ lại di tật kèm theo technique to treat congenital pectus excavatum Vietnam Medical Journal, IV Kết luận Vietnam Medical Association 2008: 30 bệnh nhân lõm xương ức điều trị Vol 352, pp 590-595 (in Vietnamese) phương pháp phẫu thuật Nuss kết hợp [4] Nuss D Recent experiences with nội soi hỗ trợ đường vào ngực bên phải cho minimally invasive pectus excavatum kết ban đầu tốt, an tồn biến chứng repair “Nuss procedure” Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005;53(7):338-344 [5] Ravitch MM The Operative Tài liệu tham khảo Treatment of Pectus Excavatum [1] Anh NV Results of pectus excavatum Ann Surg 1949;129(4):429surgery by modified NUSS procedure at 444 https://dx.doi.org/10.1097% Viet Duc Hospital Vietnam Journal of 2F00000658-194904000-00002 Cardiovascular and Thoracic Surgery [6] Park HJ, Lee SY, Lee CS Complications 2018 (in Vietnamese) associated with the Nuss procedure: [2] Khuyen VTN, Chung NV, Dao NTN analysis of factors and suggested measures Study on clinical characteristics, for prevention of complications J Pediatr anesthesia, and resuscitation in Surg 2004;39(3):391-395 https://doi congenital pectus excavatum surgery org/10.1016/j.jpedsurg.2003.11.012 ... luận: Phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ đường vào ngực bên phải điều trị lõm xương ức phương pháp hiệu quả, an tồn Từ khố: Lõm xương ức bẩm sinh, phẫu thuật Nuss kết hợp nôi soi, Bệnh viện Nhi Thanh. .. Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 49-55 Đánh giá kết bước đầu điều trị lõm xương ức bẩm sinh phẫu thuật NUSS kết hợp nội soi Bệnh viện Nhi Thanh Hóa Nguyễn Cơng Hiệu*, Nguyễn Văn Linh, Nguyễn... xương ức, từ năm 1949 phổ biến với phẫu thuật Ravitch [5], đến năm gần phẫu thuật Nuss (Donald Nuss 1998) [4] Phẫu thuật Nuss phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị lõm xương ức bẩm sinh, phẫu thuật