Kết quả bước đầu điều trị gãy xương gót phạm khớp bằng kết hợp xương nẹp khóa

Bài viết trình bày đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa điều trị gãy xương gót phạm khớp. Phẫu thuật kết hợp xương gót bằng nẹp khoá là một lựa chọn điều trị phù hợp, với kết quả phục hồi chức năng khớp cổ chân sau mổ tốt cho các gãy xương gót phạm khớp.

JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2019 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG GÓT PHẠM KHỚP BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHĨA Đặng Hồng Anh1, Lê Quang Đạo1, Phạm Đăng Ninh1, Nguyễn Đăng Long1 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa điều trị gãy xương gót phạm khớp Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu 18 BN với 22 xương gót gãy kín phạm khớp (theo phân loại Essex - Lopresti), điều trị kết hợp xương nẹp khóa Bệnh viện Quân y 103 từ 03/2017 đến 06/2018 Kết quả: 90,9% liền vết mổ kỳ đầu 9,1% hoại tử bờ mép vết mổ, liền kỳ hai Kết nắn chỉnh sau mổ: 50% nắn chỉnh tốt, 36,4% chấp nhận được, 13,6% nắn chỉnh chưa đạt yêu cầu Đánh giá kết sau mổ 12 tháng 18 BN, thấy: 100% liền xương ổ gãy Góc Bohler tăng đáng kể so với trước mổ Kết theo điểm AOFAS 44,4% kết tốt, 33,3% đạt khá, 11,1% đạt trung bình, 11,1% đạt kết Trung bình điểm AOFAS bệnh nhân 77,6 (từ 48- 97) Kết luận: Phẫu thuật kết hợp xương gót nẹp khố lựa chọn điều trị phù hợp, với kết phục hồi chức khớp cổ chân sau mổ tốt cho gãy xương gót phạm khớp Từ khóa: Gãy xương gót, nẹp khóa xương gót ABSTRACT: RESULT INITIAL TREATEMENT OF INTRAARTICULAR CALCANEAL FRACTURE BY OSTEOSYNTHESIS WITH LOCKING PLATE Objective: To evaluate result initial of osteosynthesis by locking calcaneal plate for intrarticular calcaneus fracture Subjects & Methods: Prospetive observational study of 18 patients with 22 intraarticular calcaneal fracture(Essex - Lopresti’classification), were treated by locking calcaneal plate fixation at 103 Military Hospital from March 2017 to June 2018 Results: 90,9% healing incision of the first period, 9,1% having necrosis at incision site healed of second period Results of operative reduction: excellent in 50%, fair in 36,4%, and poor in 13,6% of the fractures Bohler’s angle was significantly higher after 12 months of followup when compared with preoperative x-ray According to the AOFAS, Ankle–Hind foot Scale outcome score results were excellent in 44,4 % of the patients, good in 33,3%, fair in 11,1%, and poor in 11,1% of patients The mean AOFAS score was 77,6 (Range 48 - 97) Conclusion: Osteosynthesis by locking calcaneal plate to treat intraarticular calcaneal fracture were accordant choice provided good results with good results of rehabilitation of ankle post-operation Key words: Calcaneal fracture, locking calcaneal plate I ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương gót gãy xương hay gặp xương tụ cốt cổ chân Có khoảng 70% trường hợp gãy xương gót gãy phạm khớp [1] Cơ chế chấn thương chủ yếu ngã cao theo chiều đứng dọc, thường có kèm theo lún xẹp thân đốt sống Các chế khác chấn thương tai nạn giao thông tai nạn lao động thường gãy xương hở [1], [2], [3] Xương sên bị đẩy xuống xương gót lực tải dọc trục tạo đường gãy chạy qua mặt khớp sau, chia xương gót thành mảnh gãy trước mảnh gãy sau Mảnh gãy mỏm chân đế sên giữ chỗ có dây chằng mạnh chằng giữ Mảnh gãy sau quan trọng chứa diện khớp sau Essex – Lopresti mơ tả đường gãy phụ tạo kiểu gãy mỏ chim kiểu gãy lún khớp Đường gãy phụ mở rộng lồi củ gót tạo kiểu gãy mỏ chim, kết thúc sau diện khớp sau tạo kiểu gãy lún khớp [4] Lịch sử điều trị gãy xương gót có hai phương pháp gồm điều trị không phẫu thuật, phẫu thuật kết hợp xương đóng cứng khớp sên gót Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm khác Điều trị khơng phẫu thuật trường hợp gãy xương gót phạm khớp khó phục hồi hình thể gải phẫu xương gót, thường dẫn đến Bệnh viện Quân y 103 Ngày nhận bài: 26/09/2019 34 SỐ (53) - Tháng 11-12/2019 Website: yhoccongdong.vn Ngày phản biện: 02/10/2019 Ngày duyệt đăng: 10/10/2019 EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC biến dạng tương quan bề mặt khớp [1], [3], làm tăng bề rộng gót, làm ảnh hưởng đến độ trượt gân mác bên Phẫu thuật đóng cứng khớp sên gót chủ yếu sử dụng trường hợp kết xương thất bại BN đau nhiều, hồi phục chức khớp cổ chân Phẫu thuật nắn chỉnh mở cố định bên nẹp khóa điều trị gãy xương gót áp dụng từ 2002 nước Âu, Mỹ mang lại kết đáng khích lệ Ở VN, có số sở CTCH tiến hành kết xương gót nẹp vít nói chung nẹp khố nói riêng thu kết khả quan Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa điều trị gãy xương gót II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 18 BN gãy kín xương gót, điều trị băng phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa thời gian từ 03/2017 đến 06/2018, Bệnh viện Quân y 10, lựa chọn nghiên cứu theo cách lấy mẫu thuận tiện * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - BN từ 17 tuổi trở lên - Chẩn đốn gãy kín xương gót phạm khớp theo phân loại gãy xương gót Essex -Lopresti - BN gia đình đồng ý phẫu thuật * Tiêu chuẩn loại trừ: - Gãy xương bệnh lý - Có dị tật vùng cổ chân ảnh hưởng đến đánh giá kết - BN không hợp tác 2.2 Phương pháp nghiên cứu: * Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang loạt ca bệnh, không đối chứng * Quy trình nghiên cứu: - Thăm khám đánh giá gãy xương gót tình trạng phần mềm chỗ, tổn thương liên quan, tình trạng tồn thân, bệnh lý mạn tính - Đánh giá, phân loại tổn thương gãy xương X-quang quy ước - Chỉ định mổ kết xương nẹp khóa - Tư vấn, giải thích điều trị phẫu thuật để BN thân nhân yên tâm - Tiến hành phẫu thuật - Theo dõi, chăm sóc sau mổ - Đánh giá kết nắn chỉnh, cố định ổ gãy X-quang sau mổ - Đánh giá kết phục hồi chức năng, biến chứng sau 12 tháng phẫu thuật * Kỹ thuật kết hợp xương nẹp khóa: - Phương pháp vơ cảm: Tê tủy sống - Tiến hành phẫu thuật + BN nằm nghiêng, chân lành dưới, chân gãy trên, ga rơ 1/3 đùi + Rạch da hình chữ “L” mặt bàn chân, đoạn ngang song song viền da gan chân + Bộc lộ ổ gãy + Nắn chỉnh ổ gãy: Kiểm tra C-Arm + Cố định ổ gãy: Đặt nẹp, bắt vít qua nẹp cố định ổ gãy xương gót + Rửa vết mổ, mở ga rô cầm máu bổ sung, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ lớp - Chăm sóc sau mổ: BN cố định bột cẳng bàn chân từ - tuần, kê cao chân giá Braun, dùng kháng sinh -7 ngày Tập vận động sớm khớp tự * Đánh giá nắn chỉnh, cố định ổ gãy: - Đánh giá kết nắn chỉnh dựa vào tham số X-quang sau mổ: + Nắn chỉnh tốt (loại 1): Góc Bưhler ≥ 250,góc Gissane có độ lớn 1200 - 1450, mảnh lồi củ gót không di lệch di lệch không đáng kể, trục xương gót thẳng, mặt khớp sên gót sau khơng di lệch + Nắn chỉnh đạt yêu cầu (loại 2): Các trường hợp khơng đạt nắn chỉnh tốt, góc Bưhler >100, trục xương gót thẳng, mặt khớp sên gót sau khơng di lệch + Nắn chỉnh chưa đạt yêu cầu (loại 3): Khi có yếu tố sau: ◦ Góc Bưhler 100; vẹo ngồi >200) ◦ Có di lệch mặt khớp sên gót sau * Đánh giá kết chung: Theo hệ thống điểm AOFAS * Xử lý số liệu: Bằng phần mềm thống kê y học MedCalc (version 18.2.1) 2.3 Hạn chế nghiên cứu: Số lượng BN chưa nhiều thời gian theo dõi ngắn Cần có nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng đa trung tâm với thời gian theo dõi dài để thấy ưu việt phẫu thuật kết hợp xương gót nẹp khố so với nẹp xương gót thơng thường III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Tuổi: Tuổi trung bình 18 BN là: 38,5 tuổi (17 - 65 tuổi) - Nguyên nhân gãy xương (n = 18) SỐ (53) - Tháng 11-12/2019 Website: yhoccongdong.vn 35 2019 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE + Ngã cao: 17BN (94,4%) + Tai nạn giao thông: BN (5,6%) + Nguyên nhân khác: BN - Đặc điểm gãy xương gót: + Có 12 bệnh nhân gãy xương gót bên, 06 bệnh nhân gãy xương gót hai bên, số bệnh nhân mổ kết xương nẹp khóa hai bên, 02 BN kết xương bên, bên lại cố định bột cẳng bàn chân + Ổ gãy chân phải ổ gãy chân trái có tỉ lệ - Độ lớn góc Bưhler: Trung bình độ lớn góc Bưhler trước mổ: 0,550 (-80 ÷ 150) - Phân loại gãy xương gót phạm khớp theo Essex -Lopresti Bảng 3.1: Phân loại theo Essex -Lopresti (n = 22) Kiểu gãy Số lượng Tỷ lệ (%) Kiểu mỏ chim 22,7 Lún khớp 17 77,3 - Các tổn thương kết hợp + Chấn thương cột sống thắt lưng: 03 BN + 01 BN xẹp L2 vững, mổ cố định cột sống sau chấn thương 03 ngày, trước mổ xương gót 13 ngày + 01 BN xẹp L1 vững, trượt L5 trước mổ cố định cột sống sau chấn thương 04 ngày, trước mổ xương gót 14 ngày + 01 BN xẹp nhẹ D12 định điều trị bảo tồn + Gãy khung chậu: BN + Tổn thương khác: 01 BN gãy kín xương gót P, sai khớp liên đốt 1-2 ngón chân T 3.2 Thời điểm phẫu thuật, tình trạng phần mềm vùng gót: - Thời điểm mổ: Sau chấn thương trung bình: 6,8 ngày (4 – 23 ngày) - 100% BN nghiên cứu, thời điểm mổ, vùng gót giảm nề, mặt ngồi gót có nếp nhăn da Các tổn thương khác điều trị ổn định 3.3 Đường mổ: - 100% BN nghiên cứu phẫu thuật kết xương qua đường mổ mặt mở rộng - Khơng BN mổ đường mổ mặt ngồi mở rộng kết hợp với đường mổ khác 3.4 Phương tiện kết hợp xương: Loại nẹp khóa sử dụng: + 19 nẹp khóa xương gót đa trục Interkus (IEC) + nẹp khóa xương gót cỡ (Thành An) 3.5 Tập vận động sau mổ: - 100% BN tập vận động sớm sau mổ - 100% BN hướng dẫn tập phục hồi biên độ vận động cổ - bàn chân sau bỏ nẹp cố định - 100% BN dặn dò tập tỳ nén X - quang có can xương nối hai đầu xương gãy 3.6 Kết điều trị: * Kết gần: - Liền vết mổ (n = 22) + Liền kỳ đầu: 20 BN (90,9%) + Liền kỳ hai: BN (9,1%) - Biến chứng sớm (n = 22) + Hoại tử bờ mép vết mổ: TH (4,5%) + BN (11,1%) tê bì, giảm cảm giác sờ mó bờ ngồi bàn chân từ xương bàn V đến ngón V - Kết nắn chỉnh X-quang sau mổ: Góc Bưhler có độ lớn trung bình: 21,80 (3 ÷ 350) - Phân loại gãy xương kết nắn chỉnh: Bảng 3.2: Phân loại gãy xương kết nắn chỉnh (n = 22) Kiểu gẫy Phân loại theo Essex-Lopresti Cộng 36 Kết nắn chỉnh Loại Loại Loại Cộng Kiểu mỏ chim - Lún khớp 17 Số lượng 11 22 Tỷ lệ (%) 50 36,4 13,6 100 SỐ (53) - Tháng 11-12/2019 Website: yhoccongdong.vn EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC * Kết sau 12 tháng: Chúng khám kiểm tra 18BN (100%) - Kết liền xương (n = 22) + Liền xương: 22TH (100%) + Khớp giả: - Sự trì kết nắn chỉnh: + Độ lớn trung bình góc Bưhler: 20,30 (-50 ÷ 310) + Đánh giá kết nắn chỉnh thời điểm kiểm tra so với sau mổ Bảng 3.3: Kết nắn chỉnh thời điểm kiểm tra so với sau mổ (n = 22) Kiểu gẫy Phân loại theo Essex-Lopresti Cộng Kết nắn chỉnh Loại Loại Loại Cộng Kiểu mỏ chim - Lún khớp 17 Số lượng 09 10 22 Tỷ lệ (%) 40,9 45,5 13,6 100 - Di lệch thứ phát: Có 02 ổ gãy giảm độ lớn góc Bưhler 100 X-quang chụp xương gót nghiêng thời điểm kiểm tra so với X-quang chụp sau mổ - Kết theo hệ thống điểm AOFAS: trung bình 77,6 ( từ 48- 97) Bảng 3.4: Kết AOFAS nghiên cứu tác giả khác Kết AOFAS Nghiên cứu Jain S et al., [6] Weber M et al., [5] Tốt 44,4% - 38% Khá 33,3% 86% 46% Trung bình 11,1 7,7% 12% Kém 11,1 3,7% 4% IV BÀN LUẬN Nắn chỉnh mở kết hợp xương bên nẹp khóa cho trương hợp gãy xương gót phạm khớp di lệch giúp trì tương quan diện khớp làm giảm tỷ lệ đau thối hố khớp sên gót Đường mổ mặt ngồi mở rộng hình chữ “L” bộc lộ rõ ràng mảnh gãy diện gãy, tạo thuận lợi cho nắn chỉnh xương gãy đặt nẹp Trong nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình 38,5 (17- 65) Jain S cộng nghiên cứu 30 BN với tuổi trung bình 31,6 (24-49) [6] Nghiên cứu chúng tơi có số lượng ổ gãy chân phải số lượng ổ gãy chân trái Nguyên nhân chấn thương phổ biến ngã cao với 17 BN (94,4%) 01 BN TNGT Zeman P cộng gặp nguyên nhân ngã cao 27 BN (93,1%) [7], Jain S cộng 21/30 BN [6] Phân loại gãy xương, gặp 17 (77.3%) BN gãy lún khớp, 05 (22.7%) BN gãy kiểu lưỡi Pendse A cộng gặp 21/29(70%) trường hợp gãy lún khớp Mostafa M.F cộng 12/18 ổ gãy lún khớp [4] Thời điểm mổ trung bình 6,8 ngày (4-23) Jain S cộng 9,2 ngày [6], Zeman P cộng 11,7 ngày [7] Kết chung theo thang điểm AOFAS là: điểm trung bình 77,6 (từ 48- 97) Trong dó 8/18 (44,4%) BN đạt kết tốt, 6/18BN (33,3%) đạt kết khá, 2/18 (11,1%) BN đạt kết trung bình, 2/18 BN (11,1%) BN đạt kết Kết AOFAS so sánh với giả khác: trung bình 86,3 Jain S et al [6] Góc Bohler góc quan trọng dự đốn kết gãy xương Mất góc Bohler (bình thường có độ lớn 250 – 400) liên quan với kết nắn chỉnh tốt mang lại kết phục hồi chức tốt Trong nghiên cứu chúng tơi, góc Bohler trước phẫu thuật giảm xuống với độ lớn trung bình 0,550 (-80 ÷ 150), sau phẫu thuật tăng SỐ (53) - Tháng 11-12/2019 Website: yhoccongdong.vn 37 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE lên đạt trung bình 21,80 (3 ÷ 350) Sau 03 tháng thấy góc Bohler phục hồi 22 bàn chân tương đương với tác giả Haddad M cộng ghi nhận phục hồi góc Bohler 74% trường hợp [8] , Jain S cộng 86,6% [6] Các biến chứng gặp là: có trường hợp bị toác vết mổ hoại tử bờ mép vạt phần mềm Jain S cộng gặp trường hợp bị hoại tử vạt [6] Weber cộng gặp trường hợp bị toác vết mổ [5] 2019 IV KẾT LUẬN Dựa kết thu được, phẫu thuật kết hợp xương gót nẹp khố lựa chọn điều trị phù hợp, với kết phục hồi chức khớp cổ chân sau mổ tốt cho gãy xương gót phạm khớp di lệch Nẹp khóa xương gót nên coi lựa chọn hàng đầu phương tiện kết xương gãy xương gót phạm khớp có di lệch TÀI LIỆU THAM KHẢO Fitzgibbons TC, McMullen ST, Mormino MA Fractures and dislocations of the calcaneus In: Bucholz RW and Heckman JD Eds Rockwoodand Green’s Factures in adults, Vol.3, 5th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 2133-79 Murphy GA Fractures and dislocations of foot In: Canale ST Ed Campbell’s operative Orthopaedics, Vol.4, 10th ed Philadelphia: Mosby Inc., 2003: 4231-83 Ray makers JTFJ, Dekkers GHG, Brink PRG Results after operative treatment of intra-articular calcaneal fractures with a minimum follow-up of years.Injury;1998:29(8):593-99 Mostafa MF, El-Adl G, Hassanin EY, Abdellatif MS Surgical treatment of displaced intra-articular calcaneal fracture using a single small lateral approach Strategies Trauma Limb Reconstr 2010;5(2):87–95 Weber M, Lehmann O, Sägesser D, Kraus F Limited open reduction and internal [12]fixation of displaced intraarticular fractures of the calcaneum J Bone Joint Surg [Br] 2008;90-B:1608-16 Jain S, Jain AK, Kumar I Outcome of open reduction and internal fixation of [13]intraarticular calcaneal fracture fixed with locking calcaneal plate Chinese J of Traumatology 2013;16(6):355-60 Zeman P, Zeman J, Matejka J, Koudela K Long-term results of calcaneal fracture treatment by open reduction and internal fixation using a calcaneal locking compression plate from an extended lateral approach Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2008;75(6):457-64 Haddad, M, Horesh Z, Soudry M, Rosenberg N Surgical Treatment of Calcaneal Comminuted Intrarticular Fractures: Long-Term Follow-Up Open Journal of Clinical Diagnostics 2014;4:117-22 38 SỐ (53) - Tháng 11-12/2019 Website: yhoccongdong.vn ... giá kết bước đầu phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa điều trị gãy xương gót II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 18 BN gãy kín xương gót, điều trị băng phẫu thuật kết hợp xương. .. IV KẾT LUẬN Dựa kết thu được, phẫu thuật kết hợp xương gót nẹp khố lựa chọn điều trị phù hợp, với kết phục hồi chức khớp cổ chân sau mổ tốt cho gãy xương gót phạm khớp di lệch Nẹp khóa xương gót. .. mổ đường mổ mặt mở rộng kết hợp với đường mổ khác 3.4 Phương tiện kết hợp xương: Loại nẹp khóa sử dụng: + 19 nẹp khóa xương gót đa trục Interkus (IEC) + nẹp khóa xương gót cỡ (Thành An) 3.5 Tập